DERRAME PLEURAL

MATERIA: CIRUGIA DE TÓRAX

DOCENTE: DR. RENE BURGOS
ESTUDIANTES: SARAI COTRINA ROJAS 17044
VICTORIA ACHACOLLO COLQUE 17126
JHOSELIN CAPRILES 16151

GRUPO: P-20
FECHA: 07/09/2017

COCHABAMBA-BOLIVIA
 DERRAME PLEURAL
Es la acumulación anormal del líquido dentro del espacio pleural, en general cuando
la tasa de producción de líquido es mayor que la absorción de este, siempre se
presentara el derrame pleural.

FISIOPATOLOGIA

El movimiento del líquido entre las hojas parietal y visceral está determinado
principalmente por:

Presión hidrostática: este mecanismo tiene especial importancia cuando se

elevan las presiones capilares de la circulación pulmonar, tal es el caso de la
insuficiencia cardiaca y otras causas menos frecuentes como pericarditis
constrictiva, taponamiento pericárdico o sobrecarga de volumen

Descenso de la presión oncotica en la microcirculación: Es poco habitual

debido a la gran capacidad de reabsorción de la circulación linfática, que puede
reabsorber hasta 30 veces el volumen de líquido pleural formado diariamente, es el
mecanismo de los derrames pleurales secundarios al síndrome nefrótico,
destrucción o hepatopatías crónicas.

Aumento de la presión negativa del espacio pleural: Ocurre de forma exclusiva

cuando hay una atelectasia pulmonar masiva, es dudoso que por sí solo de lugar a
un gran derrame sin que exista causa sobreañadida.

Aumento de permeabilidad en la microcirculación: Este mecanismo se produce

sobre todo cuando la pleura está implicada en el proceso patológico da lugar a
exudados.

Deterioro del drenaje linfático: Es uno de los principales mecanismos

responsables de la persistencia del derrame pleural.

Movimiento de fluido desde el peritoneo: Este se produce a través de los

linfáticos diafragmáticos y de defectos diafragmáticos de pequeño tamaño.

ETIOPATOGENIA

El líquido puede tener dos orígenes distintos, puede ser el resultado de un exudado
o un trasudado.

TRASUDADOS: Causas osmóticas hidráulicas.

 Aumento de la presión hidrostática.

 Insuficiencia cardiaca izquierda, derecha o global.
  Síndromes de pericarditis constructiva y obstrucción de la vena cava
superior.
 Disminución de la presión osmótica (hipoalbuminemia).
 Síndrome nefrótico.
 Cirrosis hepática.

EXUDADOS: Por enfermedad pleural.

Infecciones

 Bacterianas
 Tuberculosas
 Micóticas
 Virus y micoplasmas
Neoplasias

 Cáncer broncogénico
 Carcinomas metástasis
 Linfomas y leucemias
 Neoplasias de la pared torácica
Embolia de pulmón

Enfermedades de tejido conectivo

 Lupus eritematoso sistémico

 Artritis reumatoide
Enfermedades intraabdominales

 Absceso subfrenico
 Pancreatitis
Hemitorax

Quilotorax

Seudoquilotorax

Otras causas :

 Fiebre mediterránea familiar

 Mixedema
 Idiopáticas

NEOPLASIAS:
El 40% de los derrames pleurales son neoplásicos. Sus causas más frecuentes son:

CANCER BRONCOGENICO: es la neoplasia maligna que más produce derrame

pleural unilateral por dos mecanismos:

 Por invasión directa de la pleura o por

 Obstrucción del drenaje linfático
CARCINOMAS METASTASICOS: Provocan derrame bilateral, el que lo hace con
mayor frecuencia es el carcinoma de mama, seguido por los carcinomas de ovario,
riñón, estómago y páncreas.

LINFOMAS Y LEUCEMIAS:

MESOTELIOMAS MALIGNOS: Son raros más frecuente en hombres de edad

avanzada

EMBOLIA DE PULMON

El derrame pleural es una manifestación que acompaña a la embolia de pulmón con

o sin infarto suelen ser uní o bilaterales en ocasiones se expresan como trasudado

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

El 70% de los pacientes tienen alteraciones pleurales como pleuritis y derrame

pleural.

El 2 a 5 % de los pacientes con artritis reumatoidea tienen derrame, la AR es más

frecuente en mujeres pero el derrame lo es más en varones.

HEMOTORAX

Es la presencia de sangre en el espacio pleural, la mayoría de las veces es de origen

traumático, aunque puede ser secundario a un trastorno hematológico.

QUILOTORAX

Es un derrame pleural por filtración de linfa del conducto torácico dentro del espacio
pleural, el 50% de los casos se debe a su lesión traumática, los restantes son de
etiología tumoral maligna, en general linfomas.

SEUDOQUILOTORAX

El derrame es de larga data tiene alto contenido de colesterol, estos derrames son
bastante característicos de la TBC y la artritis reumatoide.

OTRAS CAUSAS
  Fiebre mediterránea familiar
 Mixedema
 Idiopáticos
MANIFESTACIONES CLINICAS

Los derrames pleurales suelen ser asintomáticos, los principales síntomas de

presentación son:

 DISNEA: es proporcional al tamaño del derrame.

 TOS: Es seca e irritativa y se atribuye a la inflamación de la pleura.
 DOLOR: Es intenso y localizado tipo puntada de costado, empeora con la
tos, el estornudo, la respiración profunda o los movimientos bruscos.

DIAGNOSTICO

ANAMNESIS: Puede ser muy útil para orientar hacia el proceso etiológico, se
deberá preguntar sobre:

 Disnea
 Ortopnea
 Palpitaciones
 Edema en los miembros inferiores
 Contacto con tuberculosos
 Antecedentes de tabaquismo
 Pérdida de peso
 Dolores articulares
 Ingesta de fármacos
 Varices en los miembros inferiores
 Antecedentes de traumatismo en el tórax
EXAMEN FISICO

Los hallazgos dependen de la magnitud del derrame, cuando es muy pequeña es

muy difícil detectar semiológicamente y cuando adquiere mayor volumen presenta
las siguientes características.

INSPECCION:

 El hemitorax afectado presenta menos movilidad

 Respiración superficial
 Taquipnea e hipopnea
PALPACION:

 puede haber frote si existe pleuritis y el derrame es pequeño

  abolición de las vibraciones vocales
PERCUSION:

 matidez del hemitorax comprometido puede desplazarse con la postura

(signo del desnivel)
AUSCULTACION

 ausencia del murmullo vesicular

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 RADIOGRAFIA DE TORAX: Se observa una opacidad homogénea que

borra el contorno diafragmático y tiene una concavidad superior
 ECOGRAFIA PLEURAL: Permite detectar derrames loculados o de muy
escasa cuantía
 TC TORACICA: útil para distinguir entre lesiones parenquimatosas y
pleurales

EL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL

 Lo primero que se realiza es diferenciar si es un exudado o un trasudado.
 Si tenemos un exudado tenemos que realizar una valoración más completa.
 Trasudado pleural es por perdida del equilibrio entre la presión osmótica y la
hidrostática.
 Exudado se produce por factores locales que inducen una mayor
permeabilidad.
El volumen y la composición de líquido pleural se mantienen constantes en
condiciones fisiológicas, esto puede alterarse:
 Variación de presiones que aumentan el gradiente y posibilite a la
acumulación de líquidos.
 Perdida de la integridad del capilar.
 Bloqueo de linfáticos parietales.
Uno de los exámenes complementarios más utilizados en el diagnóstico etiológico
de derrame pleural es la TORACOCENTESIS (punción del tórax), puede ser
utilizada de forma terapéutica también (derrames voluminosos que ocasionan
disnea).
ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURAL
 COLOR Y ASPECTO: Color amarillo claro es característico de los
trasudados, en cambio sí es un líquido turbio u opaco indica la presencia de
abundantes células, aumento de lípidos, proteínas y leucocitos; esto
frecuente en los exudados. La presencia de pus con olor fétido, color
 blanquecino característico de un empiema con anaerobios. En los derrames
hemáticos es de color rojizo estos se observa en procesos neoplásicos, TEP,
traumatismos o una tuberculosis. Aspecto lechoso sugiere un quilotórax.
 PROTEINAS: observamos PROTEINAS TOTALES V/N: 7.1g/dl 6-8g/dl,
albumina 3.5-5g/dl, interesa el cociente de las proteínas del plasma.
 LACTATO DESHIDROGENASA (LDH): V/N: 100-200 UI/L, indica un valor
absoluto mayor a este.
 LEUCOCITOS: Más de 10000 sugestivo de un exudado, más de 25000
empiema.
 HEMATIES: recuento mayor de 100000/mm sugiere origen traumático,
neoplasia o TEP. Un hematocrito mayor 50% indica un hemotórax.
 GLUCOSA: Disminución por debajo de 60mg/dl.
 PH: Inferior a 7,3 indica exudado.
 LIPIDOS: Triglicéridos aumento por encima de 115mg/dl; colesterol elevado
mayor a 1g/dl.
 GRAM, CULTIVO Y EXAMEN FRESCO: Identificación de líquido pleural,
esto para distinguir los gérmenes aeróbicos y anaeróbicos.
 CITOLOGIA: Debe analizarse grandes volúmenes de líquido recién extraído
y centrifugado.
 ESTUDIOS INMUNOLOGICOS: Anticuerpos antinucleares y factor
reumatoide.
 CRITERIOS DE LIGHT:

OTRAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

 ADA: Enzima adenosina-desaminasa valor normal 33U/L nos ayuda en el
diagnóstico de una pleuritis tuberculosa.
  ACIDO HIALURONICO: Aumento superior a 1mg/ml en pacientes con
mestelioma.
 PCR: Para detectar mico bacterias en la sangre, líquido cefalorraquídeo y
liquido pleural.
 BIOPSIA PLEURAL: Se sospecha un origen tuberculoso tumoral de
derrame.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PACIENTE CON TRASUDADO:

PACIENTE CON EXUDADO:

BIBLIOGRAFIA:
Libro Argente Alvares SEMIOLOGIA MÉDICA
Libro Clínica Laboratorio BALCELLS
Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernández Blasco L, de Pablo Gafas A, Pérez
Rodríguez
Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions:the diagnostic
separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972; 77:507-13.