Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Care Medicine para el soporte hemodinámico del shock séptico soporte hemodinámico del shock séptico ahora se aborda a nivel
pediátrico y neonatal institucional y no solo a nivel del profesional con una coordinación
bien planificada entre la familia, la comunidad, el prehospitalario, el
Conclusiones: la recomendación más importante en la actualización departamento de emergencias, el hospital y la UCI . Las nuevas
de 2014 es considerar el uso específico de la institución de 1) un directrices recomiendan que cada institución implemente sus propios
"paquete de reconocimiento" que contiene una herramienta paquetes adoptados o de producción nacional que incluyen lo
desencadenante para la identificación rápida de pacientes con shock siguiente:
séptico , 2) un "paquete de reanimación y reanimación" para ayudar
a la adherencia a los principios de mejores prácticas, y 3) un "paquete 1) paquete de reconocimiento que contiene una herramienta de
de desempeño" para identificar y superar las barreras percibidas para activación para la identificación rápida de pacientes con sospecha de
la búsqueda de los principios de mejores prácticas. shock séptico en esa institución,
Muchos estudios han probado las observaciones y recomendaciones 3) paquete de rendimiento para supervisar, mejorar y mantener el
de las pautas de 2002 y 2007. Los estudios en entornos ricos en cumplimiento de esa mejor práctica.
recursos, donde los respiradores mecánicos, las bombas de infusión
intravenosa, los medicamentos inotrópicos y la monitorización de Las nuevas pautas de 2014 proporcionan ejemplos de cada paquete (
cuidados intensivos están disponibles, han favorecido Fig. 1 ) para su consideración y revisión por parte del comité de
uniformemente el uso de las pautas de soporte vital avanzado (PALS) expertos de cada hospital.
de ACCM / pediátrico . Han y otros mostró una asociación entre el uso Figura 1
temprano de la práctica consistente con las guías de 2002 en el
hospital comunitario y mejores resultados en recién nacidos y niños Paquete de reconocimiento (ver ejemplo de la herramienta de
(tasa de mortalidad del 8% frente al 38%, número necesario para disparo de AAP figura 2)
tratar = 3,3). Cada hora que transcurría sin restaurar la presión - Examinar al paciente por shock séptico usando una herramienta
sanguínea normal para la edad y el llenado capilar inferior a 3 de activación institucional.
segundos se asociaba con un aumento de dos veces en la odds ratio - Evaluación del médico dentro de los 15 minutos para cualquier
de mortalidad ajustada ( 10 ). Ninis et al ( 11 ) informaron de manera paciente con pantallas positivas en la herramienta de activación
similar una asociación entre el retraso en la reanimación inotrópica y - Iniciar el paquete de reanimación dentro de los 15 minutos para
un odds-ratio de mortalidad ajustado 22.6 veces mayor en el shock el paciente identificado por la herramienta de activación, a quien
séptico meningocócico , lo que condujo a la nueva recomendación en el médico evaluador confirma la sospecha de choque séptico
2007 de que los inotrópicos se inicien mediante infusión periférica en Paquete de reanimación (ver algoritmo figura 3 y 4)
niños con fluidos. choque séptico refractariohasta que se alcance el - Obtener acceso IV / IO en 5 minutos
acceso central. Ventura et al ( 12 ) probaron esta recomendación de - Se inició una resucitación de líquidos apropiada en 30 minutos
2007 en un ensayo aleatorizado y encontraron que el uso de infusión - Inicio de antibióticos empíricos de amplio espectro en 60 meses
de adrenalina periférica reducía la mortalidad al 7% en comparación - Comience la terapia de perfusión inotrópica periférica o central
con el 20% con el uso de infusión de dopamina periférica hasta que para el líquido - choque refractario dentro de los 60 minutos
se alcanzaba el acceso central. de Oliveira et al ( 13 ) informaron en Paquete de estabilización
un ensayo aleatorizado que el uso de las guías 2002 con - Utilice la monitorización multimodal para optimizar las terapias
monitorización continua de saturación de oxígeno venosa central líquida, hormonal y cardiovascular para alcanzar objetivos
(ScVO 2 ) y terapia dirigida al mantenimiento de ScVO 2 mayor que hemodinámicos
70%, mortalidad reducida de 39% a 12% (NNT = 3.6) en comparación - Confirmar la administración de la terapia antimicrobiana
con la terapia dirigida solo a la presión arterial y el llenado capilar. apropiada y el control de la fuente
Sankar y otros ( 14) corroboró este hallazgo en un estudio de cohorte Paquete de rendimiento
en una población de niños indios que muestra que dirigir la terapia a - Mida la adherencia al gatillo, resucitación y paquetes de
ScVO 2 se asoció con un mejor resultado con un número necesario estabilización.
para tratar igual a cinco. En un estudio antes y después, Karapinar et - Realizar análisis de causa raíz para identificar las barreras a la
al ( 15 ) informaron que la implementación de las guías 2002 en un adherencia
centro terciario de EE. UU. Logró el resultado de mejores prácticas - Proporcionar un plan de acción para abordar las barreras
con un shock refractario a los líquidos, mortalidad a los 28 días del 3% identificadas
y mortalidad hospitalaria del 6% (3 % en niños previamente sanos, 9%
en niños con enfermedades crónicas). Este resultado coincidió con los
"mejores resultados de la práctica" a los que se aplicaron las pautas REVISIÓN DE LITERATURA Y BUENAS PRÁCTICAS
de 2002 ( 3-5 ). Similar a la experiencia del St. Mary's Hospital antes
de 2002 ( 4), Sophia Children's Hospital en Rotterdam también Diferencias de desarrollo en la respuesta hemodinámica a la sepsis
informó una reducción en la tasa de mortalidad por púrpura y sepsis en recién nacidos, niños y adultos: La causa predominante de
severa del 20% al 1% después de la implementación de la terapia mortalidad en el shock séptico en adultos es la parálisis vasomotora.
basada en pautas en 2002 en el centro de referencia, el sistema de Los adultos tienen una disfunción del miocardio que se manifiesta
transporte y los establecimientos de atención terciaria ( 16 ). Ambos como una fracción de eyección disminuida; sin embargo, el gasto
centros también utilizaron la terapia de reemplazo renal continuo de cardíaco (GC) generalmente se mantiene o aumenta por dos
alto flujo (CRRT) y la infusión de plasma fresco congelado dirigida al mecanismos: taquicardia y dilatación ventricular. Los adultos que no
objetivo de la relación normalizada internacional normal (tiempo de desarrollan este proceso adaptativo para mantener el CO tienen un
protrombina [PT]). mal pronóstico. " Shock séptico pediátrico "Típicamente se asocia con
hipovolemia grave, y los niños con frecuencia responden bien a la
Principales nuevas recomendaciones en la actualización de 2014 reanimación con volumen agresivo; sin embargo, la respuesta
hemodinámica de los niños resucitados con fluidos parece diversa en
Debido al éxito de las pautas de 2002 y 2007 ( 1 , 2), la compilación de comparación con los adultos. Contrariamente a la experiencia adulta,
la actualización de 2014 y la discusión de la nueva literatura se el bajo CO, la baja resistencia vascular sistémica (RVS), se asocia con
dirigieron a la pregunta de qué cambios, de haberlos, deberían la mortalidad en el choque séptico pediátrico. El logro del objetivo
implementarse en la actualización. Se preguntó a los miembros del terapéutico de CI 3.3-6.0 L / min / m 2 puede mejorar la supervivencia.
comité si existen prácticas clínicas que las "mejores prácticas de También, contrariamente a los adultos, una reducción en el
resultado" están utilizando en 2014 y que no se recomiendan en las suministro de oxígeno en lugar de un defecto en la extracción de
pautas de 2002 y 2007, y deberían recomendarse en las directrices de oxígeno es el principal determinante del consumo de oxígeno (VO 2 )
2014. "Los cambios recomendados fueron pocos. Lo que es más en los niños. El logro de la meta terapéutica de VO 2 superior a 200
importante, no hubo cambios en el énfasis entre las directrices de ml / min / m 2 también se puede asociar con un mejor resultado.
2002 y la actualización de 2014. El énfasis continuo se dirige a 1)
reanimación con líquidos de primera hora y terapia inotrópica dirigida No fue sino hasta 1998 que los investigadores informaron el resultado
a objetivos de frecuencia cardíaca umbral, presión arterial normal y del paciente cuando la reanimación con volumen agresivo (60 ml / kg
recarga capilar menor o igual a 2 segundos con evaluación específica de líquido en la primera hora) y terapias dirigidas a objetivos (objetivo
después de cada bolo para detectar signos de sobrecarga de = IC, 3.3-6.0 L / min / m 2 y presión de oclusión de la arteria pulmonar
líquidos,2 más del 70% y el índice cardíaco (IC) 3.3-6.0 L / min / m 2 normal [PAOP]) se aplicaron a los niños con shock séptico. Ceneviva y
con una cobertura adecuada de antibióticos y control de la fuente ". otros informaron 50 niños con shock refractario a líquidos (≥ 60 ml /
kg en la primera hora), shock resistente a la dopamina. La mayoría
(58%) mostraron un bajo CO / alto nivel de RVS, y 22% tenían bajo CO ciclo de 7 días de hidrocortisona redujo la necesidad de inótropos en
y baja resistencia vascular. Los estados hemodinámicos progresaron recién nacidos de MBPN con shock séptico ( 67-69) Los mecanismos
con frecuencia y cambiaron durante las primeras 48 horas. El shock inmaduros de la termogénesis requieren atención al calentamiento
persistente ocurrió en el 33% de los pacientes. Hubo una disminución externo. Las reservas reducidas de glucógeno y la masa muscular para
significativa en la función cardíaca a lo largo del tiempo, que requirió la gluconeogénesis requieren atención para mantener la
la adición de inótropos y vasodilatadores. Aunque la disminución de concentración de glucosa sérica. Prácticas estándar en la reanimación
la función cardíaca representó la mayoría de los pacientes con shock de bebés prematuros en choque sépticoemplean un enfoque más
persistente, algunos mostraron un cambio completo desde un estado graduado para la reanimación volumétrica y terapia vasopresora en
de salida bajo a un estado de RVS de alto rendimiento / bajo. comparación con la resucitación de neonatos a término y niños. Este
Inotropes, vasopressors, y vasodilatadores fueron dirigidos para enfoque más prudente es una respuesta a informes anecdóticos de
mantener IC y SVR normales en los pacientes. Mortalidad por choque que los bebés prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular
séptico resistente a la dopamina refractario a los fluidosen este (<30 semanas de gestación) pueden desarrollar hemorragia después
estudio (18%) se redujo marcadamente en comparación con la de cambios rápidos en la presión arterial; sin embargo, algunos ahora
mortalidad en el estudio de 1985 (58%) ( 30 ), en el que la reanimación cuestionan si los resultados neurológicos a largo plazo están
con líquidos agresivos no pudo realizarse en parte debido a que el relacionados con la leucomalacia periventricular (un resultado de la
acceso intraóseo vascular aún no se utilizaba habitualmente y al perfusión prolongada bajo) más que con la hemorragia
acceso intravascular en la bahía de resucitación fue difícil. Más intraventricular. Otro factor de complicación en los niños VLBW es la
recientemente, los investigadores en el Reino Unido confirmaron persistencia del PDA. Esto puede ocurrir porque los músculos
estas observaciones utilizando ultrasonido Doppler para medir el CO. inmaduros son menos capaces de contraerse. La mayoría de los bebés
Descubrieron que los niños previamente sanos con sepsis adquirida con esta condición se tratan médicamente con indometacina o, en
en la comunidad a menudo tenían un CO bajo con una tasa de algunos casos, con ligadura quirúrgica.
mortalidad más alta, mientras que el CO era alto y la tasa de
mortalidad era baja en el choque séptico relacionado con las Un ensayo de control aleatorizado de un único centro informó un
infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter. mejor resultado con el uso de infusiones diarias de pentoxifilina de 6
horas en niños muy prematuros con sepsis ( 70 , 71 ). Este compuesto
" Shock séptico neonatal"Puede complicarse por la transición es a la vez vasodilatador y agente antiinflamatorio. Un análisis
fisiológica de la circulación fetal a la neonatal". En el útero, el 85% de Cochrane está de acuerdo en que esta prometedora terapia merece
la circulación fetal pasa por los pulmones a través del ductus arterioso una evaluación en el entorno de ensayo multicéntrico ( 72 ).
permeable (PDA) y el foramen oval. Este patrón de flujo se mantiene
mediante resistencia vascular pulmonar supra sistémica en el período ¿Qué signos clínicos y variables hemodinámicas se pueden utilizar
prenatal. Al nacer, la inhalación de oxígeno desencadena una cascada para dirigir el tratamiento del shock pediátrico y del recién nacido ?
de eventos bioquímicos que finalmente resultan en la reducción de la
El shock puede definirse por variables clínicas, variables
resistencia vascular pulmonar y la presión arterial y la transición de la
hemodinámicas, variables de utilización de oxígeno y / o variables
circulación fetal a la neonatal con flujo sanguíneo que ahora se dirige
celulares. Sin embargo, después de la revisión de la literatura, el
a través de la circulación pulmonar. El cierre del PDA y el foramen oval
comité continúa eligiendo definir el choque séptico solo por variables
(que puede ocurrir mucho más tarde) completan esta transición. La
clínicas, hemodinámicas y de utilización de oxígeno.
resistencia vascular pulmonar y las presiones arteriales pueden
permanecer elevadas y el ductus arterioso puede permanecer abierto Idealmente, el choque séptico debe ser diagnosticado por signos
durante las primeras 6 semanas de vida. mientras que el foramen oval clínicos, que incluyen hipotermia o hipertermia, alteración del estado
puede permanecer patente durante años. La acidosis e hipoxia mental y vasodilatación periférica (choque térmico) o
inducidas por la sepsis pueden aumentar la resistencia vascular vasoconstricción con relleno capilar mayor de 2 segundos (shock frío)
pulmonar y la presión arterial y mantener la permeabilidad del antes de que ocurra la hipotensión. Las frecuencias cardíacas de
conducto arterioso, lo que da como resultado la hipertensión umbral (HR) asociadas con un aumento de la mortalidad en niños
pulmonar persistente de la arteria pulmonar.Recién nacido (PPHN) y críticamente enfermos (no necesariamente sépticos) son una HR
circulación fetal persistente. El choque séptico neonatal con HPPRN inferior a 90 o superior a 160 latidos / min, y en niños una HR inferior
se asocia con un aumento en el trabajo del ventrículo derecho. A a 70 o superior a 150 latidos / min ( 73 ). Las terapias del
pesar del condicionamiento en el útero, el ventrículo derecho departamento de emergencia deben dirigirse hacia la restauración
engrosado puede fallar en presencia de presiones de la arteria del estado mental normal, el umbral de FC, la perfusión periférica
pulmonar sistémica. La insuficiencia ventricular derecha (relleno capilar <3 s), los pulsos distales palpables y la presión arterial
descompensada puede manifestarse clínicamente por regurgitación para la edad ( 10) Carcillo et al (74) informaron que anomalías
tricuspídea y hepatomegalia. Los modelos en animales recién nacidos hemodinámicas específicas en el servicio de urgencias se asociaron
del shock por estreptococos y endotoxinas del grupo B también han con aumento progresivo de la mortalidad (%): eucariota (1%) menor
documentado reducción de la concentración de oxígeno y aumento que taquicardia / bradicardia (3%) menor que hipotensión con relleno
de la respuesta pulmonar, mesentérica y de RVS ( 45-48 ). Las terapias capilar menor de 3 segundos (5%) menos que la normotensión con
dirigidas a la reversión de la falla del ventrículo derecho, a través de relleno capilar por más de 3 segundos (7%) menos que la hipotensión
la reducción de la presión de la arteria pulmonar, son comúnmente con relleno capilar por más de 3 segundos (33%). La reversión de estas
necesarias en recién nacidos con shock refractario a líquidos y PPHN. anomalías hemodinámicas con la terapia ACCM / PALS recomendada
se asoció con una reducción del 40% en la odds ratio de mortalidad
La respuesta hemodinámica en recién nacidos prematuros de muy
independientemente del estadio de la anomalía hemodinámica en el
bajo peso al nacer (MBPN) con shock séptico (<32 semanas de
momento de la presentación ( 74 ).
gestación, <1,000 g) es menos conocida. La mayoría de la información
hemodinámica se deriva solo de la evaluación ecocardiográfica, y hay Tanto en neonatos como en niños, el shock debe evaluarse más y el
pocos estudios de choque séptico en esta población. Los tratamiento de reanimación guiado por variables hemodinámicas,
investigadores de neonatología suelen doblar a los pacientes con incluida la presión de perfusión (MAP - CVP) y el CO. El monitoreo
shock séptico en "síndrome de dificultad respiratoria" y "shock" en invasivo de la presión arterial proporciona un reflejo más preciso del
lugar de realizar un shock sépticoestudios solos Por lo tanto, la estado vasomotor. Históricamente, el shock se ha dividido en cálido y
evidencia clínica disponible sobre la respuesta hemodinámica en frío según el examen clínico, lo que implica una vasodilatación o
bebés prematuros en su mayor parte es en bebés con síndrome de vasoconstricción basada en fenotipos cálidos y fríos,
dificultad respiratoria o shock de etiología no descrita. En las primeras respectivamente. Se ha demostrado que esta categorización está
24 horas después del nacimiento durante la "fase de transición", el plagada de errores. De hecho, se observó que hasta el 66% de los
corazón neonatal debe ajustarse rápidamente a un alto estado de niños juzgados por médicos experimentados en "shock frío" se va-
resistencia vascular en comparación con la placenta de baja sodilatan en la monitorización invasiva ( 75 ). El flujo sanguíneo ( Q )
resistencia. El CO y la presión arterial pueden disminuir cuando varía directamente con la presión de perfusión (ΔP) e inversamente
aumenta la resistencia vascular ( 49 ). Sin embargo, la literatura indica con la resistencia ( R) Esto se matemáticamente representado por Q
que los bebés prematuros con choque pueden responder a terapias =? P / R . Para la circulación sistémica, esto se representa por CO =
volumétricas e inotrópicas con mejoras en el volumen sistólico (SV), MAP - CVP / SVR. Esta relación es importante para la perfusión de
la contractilidad y la presión arterial ( 50-63 ). órganos. En el riñón, por ejemplo, flujo sanguíneo renal = presión
arterial renal media (mRAP) - presión venosa renal media / resistencia
Varias otras consideraciones de desarrollo influyen en la terapia de
vascular renal. Algunos órganos (incluidos el riñón y el cerebro) tienen
choque en el bebé prematuro. Se han notificado deficiencias iniciales
autorregulación vasomotora, que mantiene el flujo sanguíneo en
relativas en los ejes de la hormona tiroidea y paratiroidea y pueden
estados de presión arterial baja (MAP o RAP); sin embargo, en algún
dar lugar a la necesidad de reemplazo de hormona tiroidea y / o calcio
punto crítico, la presión de perfusión se reduce por debajo de la
( 64 , 65 ). La hidrocortisona se ha examinado en esta población
capacidad del órgano para mantener el flujo sanguíneo.
también. Desde 2002, los ensayos controlados aleatorios mostraron
que el uso profiláctico de hidrocortisona en el día 1 de vida redujo la
proporción de pacientes con hipotensión en esta población ( 66 ) y un
Por lo tanto, el objetivo del tratamiento de choque es mantener la aumento relativo de la DBP. El enfoque efectivo para estos niños es la
presión de perfusión por encima del punto crítico por debajo del cual terapia vasodilatadora con volumen adicional de carga a medida que
el flujo sanguíneo no se puede mantener efectivamente en órganos se expande la capacidad vascular. La terapia con vasodilatadores
individuales. Kumar et al ( 76 ) demostraron en niños con infecciones reduce la poscarga y aumenta la capacidad vascular. Esto cambia la
graves del SNC y sepsis que las terapias dirigidas a la preservación de curva de cumplimiento venoso para que pueda existir más volumen
una presión mínima de perfusión cerebral (CPP) en lugar de la presión en el ventrículo derecho e izquierdo a una presión más baja. En esta
intracraneal (ICP) redujeron la mortalidad del 38.2% en el grupo configuración, dar volumen para restaurar la presión de llenado da
control ICP al 18.2% en el grupo de preservación CPP. La presión como resultado un aumento neto del volumen telediastólico (es decir,
arterial media en el grupo objetivo de CPP fue el percentil 90 para la precarga) y un mayor CO a la misma o menores presiones de llenado.
edad que apoya el objetivo de una presión arterial media mayor que El uso eficaz de este enfoque da como resultado una disminución de
el percentil 50 para la edad ( 76) El riñón recibe el segundo flujo la FC y una mejor perfusión. Esto cambia la curva de cumplimiento
sanguíneo más alto en relación con su masa de cualquier órgano en venoso para que pueda existir más volumen en el ventrículo derecho
el cuerpo, y la medición de la producción de orina (con la excepción e izquierdo a una presión más baja. En esta configuración, dar
de pacientes con estados hiperosmolares como hiperglucemia que volumen para restablecer la presión de llenado da como resultado un
conduce a la diuresis osmótica) y el aclaramiento de creatinina aumento neto del volumen telediastólico (es decir, precarga) y un
pueden usarse como indicador de presión de perfusión adecuada. Se mayor CO a la misma o menores presiones de llenado. El uso eficaz
ha demostrado que el mantenimiento de MAP con norepinefrina de este enfoque da como resultado una disminución de la FC y una
mejora la producción de orina y el aclaramiento de creatinina en la mejor perfusión. Esto cambia la curva de cumplimiento venoso para
sepsis hiperdinámica ( 77 , 78 ). Producir un MAP supranormal por que pueda existir más volumen en el ventrículo derecho e izquierdo a
encima de este punto probablemente no sea beneficioso ( 78 ) y en una presión más baja. En esta configuración, dar volumen para
realidad puede disminuir el CO al aumentar la poscarga por encima restablecer la presión de llenado da como resultado un aumento neto
de la capacidad del miocardio para compensar. del volumen telediastólico (es decir, precarga) y un mayor CO a la
misma o menores presiones de llenado. El uso eficaz de este enfoque
Además, la reducción en la presión de perfusión por debajo del punto da como resultado una disminución de la FC y una mejor perfusión.
crítico necesario para la adecuada perfusión esplácnica del órgano
también puede ocurrir en estados de enfermedad con aumento de la En el otro extremo del espectro, también se necesita un umbral
presión intraabdominal (PIA) como edema de la pared intestinal, mínimo de FC porque si el FC es demasiado bajo, entonces el CO será
ascitis o síndrome compartimental abdominal. Si este IAP demasiado bajo (CO = HR × SV). Esto se puede lograr usando un
incrementado no se compensa con un aumento de MAP, la presión inotropo que también es un cronótropo. Además del umbral de
de perfusión esplácnica disminuye. La reducción terapéutica de IAP recursos humanos, también se debe prestar atención al DBP. Si la
(medida por la presión intrabárica) usando diuréticos y / o drenaje DBP-CVP es demasiado baja, entonces se requerirá la adición de un
peritoneal para IAP superior a 12 mm Hg, y descompresión quirúrgica agente inotropo / vasopresor como norepinefrina para mejorar el
para más de 30 mm Hg, da como resultado la restauración de la flujo sanguíneo coronario diastólico. Por el contrario, si el estrés de la
presión de perfusión y se ha demostrado que mejora la función renal pared es demasiado alto debido a una mayor presión ventricular
en niños con shock por quemaduras ( 79 ). telediastólica secundaria a la sobrecarga de líquidos, entonces se
puede requerir un diurético para mejorar el SV moviéndose hacia la
Los valores normativos de presión sanguínea en el recién nacido izquierda en la curva de función de Starling sobrellenado. La
VLBW han sido reevaluados. Un MAP de menos de 30 mm Hg se efectividad de estas maniobras se evidenciará de manera similar por
asocia con un resultado neurológico y supervivencia deficientes y se una mejora en el índice de choque de FC / PAS, CO y SVR junto con
considera la presión arterial mínima tolerable absoluta en el bebé pulsos distales mejorados, temperatura de la piel y relleno capilar.
extremadamente prematuro ( 51 ). Dado que la presión arterial no
refleja necesariamente el CO, se recomienda que el flujo normal de Además, la descarga debe tratarse de acuerdo con las medidas de
CO y / o vena cava superior (VCS), medido mediante ecocardiografía utilización de oxígeno. La medición del consumo de CO y oxígeno se
Doppler, también sea un objetivo principal ( 80-90 ). propuso como beneficiosa en pacientes con shock persistente porque
un IC entre 3.3 y 6.0 L / min / m 2 y consumo de oxígeno mayor a 200
Aunque la presión de perfusión se usa como un marcador sustituto ml / min / m 2 se asocia con una mejor supervivencia ( 29 ) . El bajo
del flujo adecuado, la ecuación anterior muestra que el flujo nivel de CO está asociado con la mortalidad en el choque séptico
sanguíneo del órgano ( Q ) se correlaciona directamente con la pediátrico ( 29-38 ). En un estudio, los niños con shock refractario a
presión de perfusión, pero indirectamente con la resistencia vascular. los medicamentos resistentes a la dopamina fueron tratados con
Si el ventrículo está sano, una elevación de la RVS da como resultado terapia dirigida a objetivos (IC,> 3.3 y <6 L / min / m 2 ) y se
hipertensión con mantenimiento de CO. Por el contrario, si se reduce encontraron mejores resultados en comparación con los informes
la función ventricular, la presencia de presión arterial normal con alta históricos ( 38) Debido a que el bajo CO se asocia con una mayor
resistencia vascular significa que el CO se reduce. Si la elevación en la extracción de oxígeno ( 30 ), la saturación de ScVO 2 se puede utilizar
resistencia vascular está marcada, la reducción en el flujo sanguíneo como un indicador indirecto de si el CO es adecuado para satisfacer la
resulta en shock. Un IC entre 3.3 y 6.0 L / min / m 2 se asocia con demanda metabólica del tejido. Si la entrega de oxígeno del tejido es
mejores resultados en pacientes con shock séptico ( 29 , 39 , 40 ) en adecuado, a continuación, suponiendo una SaO normal de 2 de 100%,
comparación con pacientes sinshock séptico para el que un IC la saturación venosa mixta es mayor que 70%. Suponiendo una
superior a 2,0 l / min / m 2 es suficiente ( 91) El logro de este objetivo concentración de hemoglobina de 10 g / dL y una saturación arterial
CO a menudo depende de alcanzar el umbral de recursos humanos. de oxígeno del 100%, un IC mayor de 3,3 L / min / m 2 con un VO 2
Sin embargo, si la FC es demasiado alta, entonces no hay suficiente normal de 150 ml / min / m 2 (consumo de oxígeno = CI × [oxígeno
tiempo para llenar las arterias coronarias durante la diástole, y la arterial] contenido - contenido de oxígeno venoso]) resulta en una
contractilidad y el CO disminuirán. La perfusión coronaria se puede saturación venosa mixta de más de 70%: 150 ml / min / m 2 = 3.3 L /
reducir aún más cuando la presión de llenado de la arteria coronaria min / m 2× (1,36 × 10 g / dL + PaO 2 × 0,003) × 10 × (1-0,7). Desde
transmural desfavorable es causada por la baja presión arterial 2002, de Oliveira et al ( 13 ) realizaron un ensayo controlado
diastólica (PAD) y / o la presión ventricular alta telediastólica. En este aleatorizado en niños con shock séptico que muestra una reducción
escenario, se deben realizar esfuerzos para mejorar la presión de en la mortalidad del 39% al 12% cuando dirigían el tratamiento al
perfusión coronaria e invertir la taquicardia dando volumen si el objetivo de saturación de ScVO 2 superior al 70% (NNT, 3.6) ( 93 )
volumen telediastólico es bajo, o un inotropo si la contractilidad es Sankar et al ( 14 ) observaron una asociación con una mortalidad
baja. Debido a que CO = HR × SV, las terapias dirigidas a aumentar el reducida del 54% al 33,3% (NNT, 5) y una menor disfunción orgánica
SV a menudo reducirán de forma reflexiva la FC y mejorarán el CO. con un objetivo similar de saturación de ScVO 2 superior al 70%. Por
Esto será evidente en la mejora del índice de choque (FC / presión el contrario, saturaciones supranormales de ScVO 2 superiores a 80-
arterial sistólica [PAS]) ( 92)), así como CO. Los niños tienen una 85% que reflejan una reducción angosta de la arteriovenosa en
reserva de recursos humanos limitada en comparación con los oxígeno (AVDO 2) el contenido puede reflejar una disfunción
adultos porque ya están comenzando con altos niveles basales de mitocondrial, un estado alto de CO o una reanimación demasiado
recursos humanos. Por ejemplo, si SV se reduce debido a la disfunción agresiva ( 94 ). En este estrecho estado de shock AVDO 2 , los médicos
cardíaca inducida por endotoxinas, un adulto puede compensar la deberían incorporar en sus evaluaciones seriales de pacientes otros
caída en SV aumentando la frecuencia cardíaca dos veces de 70 a 140 marcadores de suministro y utilización adecuados de oxígeno tisular
latidos / min, pero un bebé no puede aumentar de 140 a 280 latidos y perfusión de órganos, como lactato sérico y producción de orina.
/ min. . Aunque la taquicardia es un método importante para
mantener el CO en bebés y niños, cuanto más joven sea el paciente, De forma aislada, cualquiera de los parámetros clínicos o
es más probable que esta respuesta sea inadecuada y el CO hemodinámicos anteriores puede subestimar o sobreestimar la
disminuya. En este contexto, la respuesta compensatoria a la caída de verdadera gravedad de la enfermedad, lo que puede dar lugar a una
SV y la contractilidad es vasoconstrict para mantener la presión falsa tranquilidad y a una baja resucitación o una sobreresolución. La
arterial. El aumento de la resistencia vascular se identifica monitorización multimodal se refiere al uso de múltiples variables y
clínicamente por pulsos distales ausentes o débiles, extremidades sus cambios a lo largo del tiempo para determinar mejor el estado
frías, llenado capilar prolongado y presión de pulso estrecha con un hemodinámico subyacente. El índice de choque (HR / SBP) ( 92 ) y el
análisis de variabilidad de FC ( 95 ) aprovechan el valor agregado de evaluación salina versus prueba de albúmina adulta (SAFE) que
evaluar combinaciones de variables y sus tendencias en el tiempo y comparó la reanimación con cristaloides versus fluidos con albúmina
se han sugerido como superiores a cualquier parámetro individual informó una tendencia de generación de hipótesis hacia un mejor
solo para diagnosticar el shock sépticoy evaluar la respuesta a la resultado ( p <0,1) en pacientes con shock séptico que recibieron
terapia. Al combinar la información de los signos clínicos, la albúmina ( 123 ). Se dio preferencia para el uso exclusivo de la
monitorización arterial invasiva y los ecocardiogramas de cabecera en reanimación coloidal en un artículo de posición de práctica clínica de
serie, Ranjit et al ( 75 ) pudieron valorar las terapias hemodinámicas un grupo que informó resultados clínicos sobresalientes en la
de forma más precisa y lograr resultados de mortalidad equivalentes reanimación del shock séptico meningocócico.(5% de mortalidad),
a las UCIP usando monitorización de CO continua más invasiva. ambos usaron 4% de albúmina exclusivamente (20 ml / kg de bolos
durante 5-10 minutos) e intubaron pacientes que requerían más de
Marcadores de laboratorio de la función cardíaca y el aporte de 40 ml / kg ( 4 ). En un ensayo indio de reanimación con líquidos de
oxígeno: el equilibrio de utilización incluye troponina y lactato. Las choque séptico pediátrico , no hubo diferencias en el resultado con la
concentraciones de troponina en sangre se correlacionan bien con la gelatina comparada con la cristaloide ( 124 ). En la serie de casos
función cardíaca deficiente y la respuesta al soporte inotrópico en clínicos iniciales que popularizó el uso de reanimación de volumen
niños con shock séptico ( 96-98 ). El lactato se recomienda en los agresivo para la reversión del shock séptico pediátrico , se utilizó una
paquetes de pruebas de laboratorio de choque séptico en adultos combinación de terapias con cristaloides y coloides ( 125). ) Varias
para el diagnóstico y la monitorización posterior de las respuestas investigaciones nuevas examinaron tanto la viabilidad de la
terapéuticas. Sin embargo, la mayoría de la literatura para adultos recomendación de la guía de 2002 de reanimación con fluidos rápidos
continúa definiendo el shock por hipotensión y recomienda el uso de como la necesidad de eliminación de líquidos en pacientes con
la concentración de lactato para identificar el shock en adultos oliguria posterior a la reanimación con líquidos. La guía de 2002
normotensos. En estudios pediátricos , los niveles iniciales elevados recomendó bolillas rápidas de 20 ml / kg durante 5 minutos, seguidas
de lactato se han correlacionado con una mayor mortalidad, y la de una mejor perfusión o sobrecarga de líquidos, como lo demuestran
disminución de las tendencias de lactato a lo largo del tiempo parece los nuevos estertores, el aumento del trabajo respiratorio y la
correlacionarse con la recuperación ( 99-103) Sin embargo, cada uno hipoxemia por edema pulmonar, hepatomegalia o disminución de
de estos estudios ha sido limitado por pequeños números. La MAP-CVP. Los investigadores de medicina de emergencia informaron
elevación del lactato por razones distintas a la hipoxia celular nubla que 20 ml / kg de cristaloide o coloide se pueden empujar durante 5
aún más la utilidad del uso de lactato para predecir el resultado o minutos, o se pueden administrar a través de una bolsa de presión
rastrear la respuesta al tratamiento ( 104 ). Por ahora, el comité durante 5 minutos a través de un catéter IV periférico y / o central (
recomienda el reconocimiento temprano del shock séptico pediátrico 126 ). Ranjit et al ( 127 ) informaron un mejor resultado del dengue y
mediante el examen clínico, no pruebas bioquímicas. Sin embargo, bacterianoshock séptico cuando implementaron un protocolo de
dada la amplia adopción de lactato en las guías para adultos y los reanimación con líquidos agresivos seguido de la eliminación de
datos sugestivos en pediatría pequeñaestudios, las mediciones de líquidos con diuréticos y / o diálisis peritoneal si se producía oliguria.
lactato si son altas en la medición inicial pueden ser útiles para juzgar En este sentido, Foland et al. ( 128 ) informaron de manera similar que
la resolución del shock. El lactato temprano elevado (de una muestra los pacientes con insuficiencia orgánica múltiple que recibieron TRRC
que fluye libremente) puede llamar la atención del médico, cuando cuando tenían menos de 10% de sobrecarga de líquido tuvieron
los signos clínicos son difíciles de descifrar, es barato, de fácil acceso mejores resultados que aquellos que tenían más del 10% de
y con el tiempo funciona bien como indicador de shock y su sobrecarga de líquido. De manera similar, dos mejores prácticas de
resolución. Debido a que los signos clínicos de shock compensado y resultado informaron el uso rutinario de CRRT para prevenir la
descompensado están siempre presentes en los niños, mientras que sobrecarga de líquidos mientras corrigieron la INR prolongada con
el lactato alto no es común ( 12 , 13 ), hacemos hincapié en el infusión de plasma en pacientes con púrpura y shock séptico ( 4 , 16
reconocimiento temprano con signos clínicos, no lactato. ).
En los lactantes con MBPN, la medición del flujo sanguíneo de la VCS El uso de sangre como un expansor de volumen se examinó en dos
derivada de ultrasonido fue útil según se informa para evaluar la pequeños estudios pediátricos , pero los investigadores no dieron
efectividad de las terapias de choque. El flujo de SVC se aproxima al recomendaciones ( 129 , 130 ). En el estudio previamente
flujo sanguíneo del cerebro. Un valor superior a 40 ml / kg / min se mencionado por de Oliveira et al ( 13 ) que informaba un mejor
asocia con mejores resultados neurológicos y supervivencia ( 86-90 ). resultado con el uso de las guías ACCM 2002 y la monitorización
La saturación de ScVO 2 se puede utilizar en recién nacidos de bajo continua de saturación de ScVO 2 , el grupo de tratamiento recibió
peso al nacer, pero puede ser engañosa en presencia de derivación más transfusiones de sangre dirigidas a la saturación de ScVO 2 a más
de izquierda a derecha a través del PDA. del 70% ( 40% vs 7%). Aunque los miembros del grupo de trabajo usan
objetivos conservadores para transfusiones de sangre en
Acceso intravascular
enfermedades críticas estables (Hgb> 7 g / dl sin compromiso
El acceso vascular para la reanimación con líquidos y la infusión cardiopulmonar) ( 131 ), la observación de que los pacientes que
inotrope / vasopresores es más difícil de lograr en recién nacidos y tienenel choque séptico con un ScVO 2 inferior al 70% y un Hgb
niños en comparación con los adultos. Los dispositivos portátiles de inferior a 10 g / dL tuvieron mejores resultados cuando se
imagen infrarroja cercana pueden ayudar con la colocación del acceso transfundieron a un objetivo Hgb mayor de 10 g / dL que apoya un
vascular periférico ( 105 , 106 ). Para facilitar un acceso rápido al objetivo de hemoglobina más alto en esta población.
acceso vascular en bebés y niños críticamente enfermos, la American
La mejor manera de iniciar la infusión de líquidos es con bolos de 20
Heart Association y la Academia Estadounidense de Pediatría
ml / kg, titulados para asegurar una presión arterial adecuada y
desarrollaron el Programa de Resucitación Neonatal (NRP) y las
monitores clínicos de CO que incluyen FC, calidad de pulsos
pautas PALS para el establecimiento de emergencia de apoyo
periféricos, relleno capilar, nivel de conciencia y producción de orina.
intravascular ( 107-110 ). Las diferencias esenciales específicas por
Los requisitos de reanimación de volumen inicial pueden ser 0 ml / kg
edad incluyen el uso del catéter de la arteria umbilical (UAC) y el
si están presentes estertores o hepatomegalia, pero comúnmente son
acceso del catéter venoso umbilical en los recién nacidos y el uso
40-60 ml / kg ( 41 , 125 , 132-138).) Los pacientes que no responden
rápido del acceso intraóseo en los niños ( 108-114).) La guía por
rápidamente a los bolos de fluidos iniciales, o aquellos con reserva
ultrasonido facilita la colocación de catéteres centrales en niños, pero
fisiológica insuficiente, deben considerarse para la monitorización
depende del técnico ( 113-119 ).
hemodinámica invasiva. Monitorear las presiones de llenado puede
Terapia de fluidos ser útil para optimizar la precarga y, por lo tanto, el CO. La
observación de pequeños cambios en la CVP en respuesta a un bolo
Los ensayos de reanimación con fluidos se realizaron desde 2002. de fluido sugiere que el sistema de capacitancia venosa no está
Varios ensayos aleatorizados mostraron que cuando los niños con sobrellenado y que se indica más fluido. La observación de que un
mayor etapa III (presión de pulso estrecho / taquicardia) y algún aumento de CVP se cumple con MAP-CVP reducido sugiere que se ha
estadio IV (hipotensión) shock de dengue de clasificación de la administrado demasiado líquido. No se ha demostrado que grandes
Organización Mundial de la Salud recibieron reanimación con líquidos volúmenes de líquido para la estabilización aguda en niños aumenten
en el servicio de urgencias, hubo cerca del 100% de supervivencia la incidencia de SDRA o edema cerebral ( 13 , 138).) El aumento de los
independientemente de la composición de fluido utilizada ( 3 , 17 , requerimientos de líquidos puede ser evidente durante varios días
120 , 121 ). En un ensayo controlado aleatorizado, Maitland et al. ( debido a la pérdida de líquido del compartimento intravascular
122 ) demostraron una reducción en la mortalidad por choque séptico cuando hay una fuga capilar profunda ( 17 ). Las opciones de líquidos
de malaria del 18% al 4% cuando se utilizó albúmina en comparación incluyen cristaloides (solución salina normal o solución de Ringers
con cristaloides. Por el contrario, Maitland et al ( 18) posteriormente lactato) y coloides (dextrano, gelatina o albúmina al 5%) ( 139-144 ).
demostraron daño en el ensayo Expansión de fluidos como terapia de El plasma fresco congelado se puede infundir para corregir los valores
apoyo (FEAST) cuando se administraron bolos de líquidos en lugar de anormales de tiempo de PT y tromboplastina parcial. Dado que el
líquidos intravenosos a una tasa de mantenimiento y transfusiones de suministro de oxígeno depende de la concentración de hemoglobina,
sangre que contradecían este estudio anterior. El ensayo de la hemoglobina puede mantenerse a un mínimo de 10 g / dl durante
la fase de reanimación inicial con buenos resultados ( 13 ). Los parte de proveedores calificados. La hipotensión puede ocurrir
diuréticos / diálisis peritoneal / CRRT están indicados para pacientes incluso en niños que han recibido reanimación de volumen apropiado
que desarrollan signos y síntomas de sobrecarga de líquidos. y farmacoterapia para la intubación. Por lo tanto, es aconsejable tener
cristaloides isotónicas adicionales e infusiones vasoactivas
Sedación para procedimientos invasivos o intubación disponibles para su uso inmediato durante o después del
procedimiento. Se debe obtener acceso vascular adicional tan pronto
El oxígeno suplementario y el posicionamiento óptimo de la vía aérea
como sea práctico. La sedación y la analgesia pueden mantenerse en
deben proporcionarse en la presentación para todos los pacientes con
pacientes ventilados que requieren transporte utilizando agentes
shock, de acuerdo con las pautas de PALS. Aunque los pacientes que
como fentanilo y midazolam, complementados por bloqueo
presentan hipopnea o apnea franca pueden necesitar intubación
neuromuscular. También se pueden usar infusiones de ketamina,
inmediata, en la mayoría de los casos, hay tiempo para la reanimación
pero existe preocupación con respecto a la neuroapoptosis luego de
con líquidos, al menos 20 ml / kg de cristaloide isotónico o albúmina
la exposición a la ketamina en bebés ( 161 , 162).) La extubación no
al 5% y comenzar una infusión de epinefrina periférica en la primera
planificada puede ocurrir a medida que el niño se recupera del shock.
hora presentación. Los niños con shock persistente o que empeora,
El tubo endotraqueal se debe asegurar cuidadosamente una vez que
como se manifiesta por la falta de aproximación a los signos vitales
se logra una colocación adecuada. La analgesia y la sedación
normales para la edad y la perfusión inadecuada, se deben considerar
apropiadamente valoradas son esenciales para un transporte seguro.
en alto riesgo de deterioro y deben recibir soporte ventilatorio. La
El bloqueo neuromuscular y las restricciones físicas pueden ser
cánula nasal de alto flujo y otros modos de soporte respiratorio no
apropiadas en algunas circunstancias, siempre en presencia de
invasivo pueden evaluarse en pacientes seleccionados ( 145).) Los
analgesia y sedación adecuadas.
pacientes con shock de cualquier etiología son particularmente
vulnerables a los efectos hemodinámicos de los sedantes y Catéteres intravasculares y monitorización no invasiva o
analgésicos, enfatizando la importancia de la reanimación con fluidos mínimamente invasiva
apropiada e inotrópica (periférica o central) antes de la
instrumentación de las vías respiratorias en pacientes con respiración La monitorización mínimamente invasiva es necesaria en niños con
espontánea. shock sensible a los fluidos; sin embargo, en niños con shock
refractario a líquidos, los signos físicos de choque frío versus choque
La intubación para la ventilación controlada juega un papel cálido pueden ser poco confiables, y se recomienda el acceso venoso
importante en el manejo de recién nacidos y niños con shock séptico central y la monitorización de la presión arterial. Los intensivistas han
y el tiempo y debe considerarse cuidadosamente. La sedación, la utilizado durante mucho tiempo el ultrasonido para la colocación de
analgesia y la ventilación con presión positiva antes de la reanimación catéteres venosos centrales en niños, pero su función ahora se está
con volumen adecuado (146-148) pueden causar caídas profundas en expandiendo hacia los objetivos de reanimación directa y los puntos
la precarga y precipitar inestabilidad hemodinámica grave durante la finales terapéuticos en la reanimación con shock. La ecocardiografía
intubación. Además, la disfunción ventricular diastólica y sistólica se considera una herramienta no invasiva apropiada para descartar la
severa puede predisponer al niño a edema pulmonar y desaturación presencia de derrame pericárdico, evaluar la contractilidad
rápida durante la intubación, lo que proporciona un fundamento para miocárdica y el volumen intravascular. Ranjit et al ( 75 ) incorporaron
considerar la infusión de epinefrina periférica antes de la intubación. el uso de la ecocardiografía en su práctica habitual para categorizar la
La ventilación mecánica puede eliminar el trabajo de respiración y hemodinámica en 48 pacientes con refractario a líquidos.shock
mejorar la oxigenación y la perfusión de órganos, todos los cuales son séptico . En base a sus hallazgos en el ecocardiograma y la
típicamente comprometidos en el niño séptico ( 149-152 ). monitorización de la presión arterial invasiva, el tratamiento con
líquidos e inotropo / vasopresores se modificó en casi el 88% de los
La atropina aumenta la FC y protege contra los efectos nocivos de la
pacientes ( 75 ). La colocación temprana de los catéteres arteriales
bradicardia, particularmente en los bebés (153). La atropina no causa
invasivos ayudó a la identificación y el manejo posterior de una
disritmias cardíacas y no está contraindicada en niños con
cohorte de pacientes que presentaron shock frío pero tuvieron una
taquicardia. La ketamina sigue siendo un agente importante para la
presión de pulso amplia con baja presión diastólica ( 75 ). Del mismo
intubación de pacientes pediátricos con shock (154, 155), debido a
modo, Brierly et al ( 39 ) categorizaron los patrones hemodinámicos
sus efectos farmacológicos de disociación mientras se mantiene o
del shock séptico pediátrico con el uso de la ecografía Doppler y
aumenta la RVS. Los efectos secundarios se pueden minimizar
observaron que la manifestación de la hemodinámicafue
mediante la administración de bolos IV durante 30-60 segundos.
dependiente de la causa, es decir, sepsis asociada a CVC que se
El uso de ketamina con pretratamiento con atropina se considera el presentó con CO alto y RVS baja, mientras que la sepsis adquirida en
régimen sedativo / de inducción que mejor promueve la integridad la comunidad presentó CO bajo. Un CO mayor de 3.3 menos de 6.0 L
cardiovascular (155). El uso de etomidato generalmente se / min / m 2 se asoció con una mejor supervivencia y función
desaconseja en este momento, dados sus efectos conocidos sobre la neurológica. Otros monitores no invasivos que se someten a
función suprarrenal (156, 157), a pesar de que algunos informes evaluación en recién nacidos y niños incluyen saturación de oxígeno
sugieren que no hay un efecto directo sobre la mortalidad del venoso percutáneo, ultrasonido aórtico, índice de perfusión
paciente (158-160). El etomidato se puede considerar en presencia de (oximetría de pulso), espectroscopia de infrarrojo cercano, PCO 2
shock profundo si la ketamina no está disponible. El papel de la sublingual y escaneo de espectroscopia de polarización ortogonal
suplementación con hidrocortisona en este contexto no está claro. Es microvascular sublingual. Todos muestran promesa; sin embargo,
posible que los análogos de etomidato actualmente en desarrollo ninguno ha sido probado en ensayos de terapia dirigida a objetivos (
puedan tener un papel en el manejo urgente de la vía aérea 163-166 ).
pediátrica.
El mantenimiento de la presión de perfusión (MAP - CVP) o (MAP -
Otras opciones a considerar para la intubación de recién nacidos y IAP) si el abdomen es tenso, secundario al edema intestinal o al
niños incluyen los opiáceos fentanyl y remifentanil ( 161 , 162 ). Estos líquido ascítico, se considera necesario para la perfusión del órgano (
agentes deben usarse en lugar de morfina, cuando estén disponibles, 79 ). La terapia dirigida a objetivos para lograr una saturación de ScVO
porque tienen menos efectos hemodinámicos. Los opioides como el 2 superior al 70% se asocia con un mejor resultado ( 13 , 14 ). Para
fentanilo se deben administrar en alícuotas tituladas de 1-2 μg / kg, obtener medidas precisas de ScVO 2 , la punta del catéter debe estar
administradas durante 60 segundos. Aunque la rigidez de la pared en la vena cava superior, la aurícula derecha o la vena cava inferior, la
torácica suele asociarse con dosis mayores administradas en forma de unión de la aurícula derecha ( 164 ). Un catéter de arteria pulmonar
bolo, esta complicación y la hemodinámica alterada también pueden (PAC), contorno de índice de pulso CO (PiCCO) ( 165 , 166), o catéter
ocurrir con dosis más pequeñas. Las benzodiazepinas, si se usan, de termodilución de la arteria femoral se puede utilizar para medir el
también se deben valorar cuidadosamente para que funcionen, CO en aquellos que permanecen en estado de shock a pesar de las
usando pequeñas dosis. terapias dirigidas a los signos clínicos de perfusión, MAP-CVP, ScVO 2
y análisis ecocardiográficos ( 165-172 ). El PAC mide la PAOP para
El pentobarbital y otros barbitúricos son depresores directos del ayudar a identificar la disfunción selectiva del ventrículo izquierdo y
miocardio y disminuyen la RVS, lo que comúnmente causa se puede utilizar para determinar la contribución relativa del trabajo
inestabilidad hemodinámica. Estos medicamentos también están del ventrículo derecho e izquierdo. Un catéter PiCCO menos invasivo
desprovistos de efectos analgésicos intrínsecos, lo que los hace estima el volumen telediastólico global en el corazón (ambas
inadecuados para la intubación traqueal de pacientes con shock. Los cámaras) y el agua pulmonar extravascular y puede utilizarse para
agentes de inhalación no son apropiados para instrumentación de vía evaluar si la precarga es adecuada. Esta medida del volumen
aérea aislada en estado de shock. El propofol comúnmente causa intravascular por el volumen telediastólico global se ha demostrado
hipotensión y debe evitarse durante la intubación o la sedación en tanto en niños como en adultos para ser más predictiva que la CVP o
presencia de shock, particularmente durante el transporte y antes de la PAOP para los cambios en el CO asociados con la exposición al
ingresar a la UCI. volumen.
Debe sospecharse que los recién nacidos con shock refractario tienen
morbilidades no reconocidas (que requieren tratamiento específico)
que incluyen cardiopatía cianótica u obstructiva (sensible a
prostaglandina E1), PDA críticamente grande (cierre de PDA), errores
congénitos del metabolismo (que responden a glucosa e infusión de
insulina o eliminadores de amoníaco), derrame pericárdico
(pericardiocentesis), neumotórax (toracocentesis), pérdida continua
de sangre (reemplazo de sangre / hemostasia), hipoadrenalismo
(hidrocortisona) y / o hipotiroidismo (triyodotironina). Cuando se han
excluido estas causas, la ECMO se convierte en una terapia
importante a considerar en recién nacidos a término. La tasa actual
de supervivencia ECMO para la sepsis del recién nacido es del 80%. La
mayoría de los centros aceptan golpes refractarios o una PaO 2menos
de 40 mm Hg después de la terapia máxima para ser indicación
suficiente para la ayuda de la ECMO. Cuando se realiza ECMO
venovenosa, la hipotensión persistente y / o el shock deben tratarse
con terapia inotrópica y / o vasopresora o conversión a soporte
venoarterial. Para los recién nacidos con shock refractario
relacionado con la insuficiencia ventricular derecha inducida por
PPHN, la ECMO venosa puede descargar el ventrículo derecho,
reducir la inclinación septal y mejorar la salida del ventrículo
izquierdo. Sin embargo, para los recién nacidos con ventrículo
izquierdo primario o falla biventricular refractaria al soporte
inotrópico y vasodilatador, se requiere una ECMO venoarterial para