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La nota decisiva, tal vez, de la medicina de nuestros días es su reencuentro con el hombre.
Abarcarlo en su más alta y compleja unidad es hoy su gran tarea, toda vez que ya no es posible
estudiarlo en la suma de sus partes sino en su viva totalidad funcional.
El siglo XIX permitió comprender al hombre como ser biológico adaptado a su medio. Con
el método de las ciencias naturales, estudió el organismo en forma profunda, racional y objetiva
y alcanzó, así, un conocimiento de irreprochable solidez; pero con un enfoque parcial y
fragmentario. Parcial en tanto desatendió el hecho incontestable de que el medio ambiente del
hombre no es sólo físico sino también social; fragmentario en cuanto estudió al hombre muerto y
en sectores. Para seguir interpretando al hombre como ser biológico adaptado a su medio ha
habido que reconocerle su más alto nivel de actuación, el psíquico, y aprehenderlo en su integral
e indivisa calidad biológica, psicológica y social.
Esta nueva antropología sociomédica se ha gestado, en buena parte, desde la psiquiatría, que
permite resolver la antinomia entre enfermedad y enfermo, valorar la importancia de los
componentes psicológicos y sociales en la conducta, la salud y la enfermedad y captar los
factores efectivos que inciden en la relación médico-paciente. Se explica, así, la misión de la
psiquiatría en el contexto de los estudios médicos: ofrecer las bases para una visión más integral
del hombre. Para lograr estas finalidades resulta inevitable una nueva y mayor enseñanza
psiquiátrica.
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La enseñanza médica se resiente, es sabido, de excesiva extensión y nada hace legítimo
aumentarla. No es cuestión, pues, de abogar simplemente por una mayor enseñanza psiquiátrica,
sino de señalar en qué forma puede la psiquiatría ponerse al servicio de la formación médica.
Esto sólo puede lograrse si un nuevo equilibrio de los planes de estudio le otorga el lugar que le
corresponde.
De esto se sigue que la psiquiatría, con rango de materia básica, debe ocupar un sitio al lado
de la fisiología, la anatomía y la histología y contribuir con ellas a la preparación del alumno
desde los primeros años.
Incorporar estos conocimientos importa tanto como crear una nueva materia, sea psicología
médica o psiquiatría preclínica. Esta última denominación tiene la ventaja de establecer su
continuidad con psiquiatría, lo que es muy importante; pero complica, en cambio, el
funcionamiento de esta cátedra, porque la obliga a una labor muy amplia, para la cual, por lo
general, no está preparada.
Si bien hay general acuerdo en que debe enseñarse psiquiatría a lo largo de toda la carrera,
existen discrepancias sobre su programa de enseñanza, porque resulta difícil fijar los conceptos
generales que satisfagan a todas las escuelas. Sin embargo, quizá no sea necesario aspirar a tal
acuerdo y convenga mejor respetar la
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individualidad de los profesores, en cuyo buen criterio cabe legítimamente confiar.
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a través de la comprensión cada vez más profunda del enfermo y no con distintas materias o
temas.
En los primeros pasos, el estudiante aborda la situación del paciente frente a su enfermedad
y observa cómo repercute ésta en su conducta y en su grupo social, pasando así gradual,
espontánea y sin duda rápidamente, de la comprensión común a la científica. Este acercamiento,
desde luego, debe ubicarse en primer año, para que el alumno se conecte con el enfermo y no
sólo con el cadáver. Lewin, en un artículo ya clásico, ha señalado la grave deformación que esto
importa en la futura relación del médico con el enfermo. Este estudio preliminar de las
condiciones superficiales del enfermo y su grupo social se hace simultáneamente en el hospital y
el domicilio, a través de visitas a la familia, en que el estudiante actúa de asistente social. Así se
compenetra de los problemas del enfermo y su ámbito, valorando en ambos el impacto de la
enfermedad.
De cuarto año en adelante, el alumno pasa a ser agente operacional frente al enfermo, ya sea
en relaciones individuales o de grupo. El estudiante adquiere ahora la noción del trabajo en
equipo y actúa en diversos campos, estudiando al enfermo en todos sus matices fenomenológicos
y diagnósticos y abordándolo con el total de las posibilidades terapéuticas. Es fundamental que,
en esta etapa, el alumno vea enfermos de la más variada condición, de consultorio externo e
internados, neuróticos y psicóticos, orgánicos y funcionales, niños y adultos, personas de distinta
clase social y nivel cultural, etcétera.
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resistencia emocional que despierta. El objeto de conocimiento y los conceptos que deben
enseñarse provocan angustia, lo que hace rechazar el material de enseñanza en cuanto reactiva
núcleos neuróticos de la personalidad del estudiante. El obstáculo esencial para la enseñanza de
la psiquiatría está, pues, en la naturaleza misma de lo que se desea enseñar.
Frente a este singular problema se abren dos caminos. Algunos autores se inclinan a
manejar estas dificultades lisa y llanamente con psicoterapia; otros, en cambio, separan
rígidamente las dos cosas, temerosos de desvirtuar la finalidad docente transformando al alumno
en enfermo.
Sin embargo, a poco que se observe, se comprende que los límites entre psicoterapia,
aprendizaje y enseñanza son fluidos y que el problema consiste en establecer claramente las
técnicas y métodos que permitan una más simple y libre enseñanza psiquiátrica, integrando
ambos factores.
El profesor debe estar siempre atento a sus propias limitaciones sin perder de vista que toda
dificultad en la enseñanza le es en parte imputable, sea cual fuere la participación de los
alumnos. La forma de exponer, la prudencia en el desarrollo del curso, el acierto en elegir los
temas, etc., deben ser valorados en todo momento a la luz de la tensión que surge en los
alumnos. El profesor debe tener en cuenta -y es lo más importante- el problema de las
relaciones interpersonales con los estudiantes. La relación
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entre maestro y discípulo moviliza siempre grandes magnitudes de afecto, y esto es
particularmente cierto para la psiquiatría, por la naturaleza angustiante de sus temas. Este
factor, sobre el que hemos insistido hace muchos años y destacado últimamente por Silverman,
entre otros, debe interesar especialmente al profesor, que permanecerá alerta ante sus propios
afectos, conscientes e inconscientes.
Razones teóricas confirmadas por la experiencia práctica demuestran que la situación de grupo
es el mejor recurso para enseñar la psiquiatría. El alcance del método puede oscilar desde los
grupos de enseñanza en los cuales se desarrolla una amplia comunicación intelectual y afectiva
entre el docente y los alumnos, hasta los grupos de psicoterapia que se desenvuelven con un
estricto sentido terapéutico. Entre estos dos extremos se ubican los grupos de aprendizaje
(Pichon-Rivière, Berman, Fey, Ganzarain, etc.), en que el factor aprendizaje se conjuga con la
psicoterapia. La diferencia con los anteriores es que hay un tema de estudio; pero, con ese punto
de partida, se alcanzan los factores emocionales que intervienen en la dinámica grupal.
Puede observarse en estos grupos que el temor a la locura, reconocido por todos los autores
como una de las fuentes más importantes de la resistencia en el aprendizaje de la psiquiatría,
toma un sesgo específico. Aparece como un temor estrictamente fóbico en que se mezclan
ansiedades paranoides y depresivas frente al objeto del conocimiento. Los alumnos perciben en
forma muy clara y dramática que el aprendizaje significa, en el fondo, identificarse con el objeto
del conocimiento, penetrar literalmente en él. Las ansiedades paranoides aparecen como
fantasías de quedar encerrado dentro del objeto, de neta connotación claustrofóbica,
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acompañadas de temores hipocondríacos a la contaminación y el contagio.
Como es lógico suponer, estos conflictos aparecen con mayor intensidad en los futuros
psiquiatras, en quienes, de no ser oportunamente resueltos, terminan por crear una verdadera
fobia al enfermo que se resuelve en un constante eludirlo y en una técnica de tratarlo a distancia,
"por delegación".
Con alumnos de tercer año de la Facultad de Ciencias Médicas de Cuyo, uno de nosotros
(Etchegoyen) ha iniciado una experiencia de psicoterapia psicoanalítica de grupo. Se trata de un
núcleo preformado de diez estudiantes que desean abrazar la especialidad de psiquiatría. En
algo más de diez sesiones realizadas hasta la fecha, aparece una intensa dependencia de los
miembros del grupo frente al terapeuta. La vocación de estos jóvenes, y otras circunstancias que
no se pueden detallar ahora, explican este especial aspecto de la situación transferencial, donde
no aparecen, hasta ahora, los temores fóbicos precedentemente descriptos, aunque se los
presume.
Conclusiones
2) Estos conocimientos deben darse a lo largo de toda la carrera, ya sea extendiendo el radio
de acción de la cátedra de psiquiatría o creando la de psicología médica, siempre que se asegure
la unidad entre ambas.
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5) El acercamiento al enfermo debe ser total desde el comienzo, culminando en el estudio
de enfermos diversos en cuanto a tipo nosográfico, edad, sexo, condición social, etcétera.
8) Las situaciones de ansiedad que se oponen al libre curso del aprendizaje encuentran su
mejor tratamiento en la psicoterapia de grupo, que puede administrarse, según las
circunstancias,
en distintos niveles (grupos de enseñanza, de aprendizaje, capacitación y de terapia propiamente
dicha).
9) En general, los grupos de aprendizaje deben ser preferidos, porque conjugan la enseñanza
con la psicoterapia.
10) Existen contenidos específicos vinculados al tema del aprendizaje (temor a la locura),
que conviene analizar en forma precoz y sistemática.
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