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ÍNDICE
1. GINECOLOGÍA PEDIÁTRICA................................................................................................... 2
1.1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA .............................................................................................. 2
1.2. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA...................................................................................... 7
1.3. PROBLEMAS EN GINECOLOGÍA PEDIÁTRICA ................................................................... 10
1.3.1. Adherencia de los labios ......................................................................................... 10
1.3.2. Anomalías anatómicas congénitas .......................................................................... 13
1.3.3. Vulvitis ..................................................................................................................... 13
A) Dermatitis alérgica y por contacto ............................................................................. 13
B) LIQUEN ESCLEROSO .................................................................................................... 14
C) INFECCIONES ............................................................................................................... 15
D) Secreción fisiológica ................................................................................................... 16
E) Vulvovaginitis ............................................................................................................. 16
1.3.4. Traumatismo genital .......................................................................................... 19
1.3.5. Tumores ováricos................................................................................................ 20
1.3.6. Quistes ováricos fetales y neonatales................................................................ 20
1.3.7. Tumoraciones ováricas prepuberales ................................................................ 20
1.3.8. Desarrollo y enfermedades de las mamas......................................................... 21
1.4. PUBERTAD PRECOZ ..................................................................................................... 27
1.4.1. Pubertad precoz central (dependiente de las gonadotropinas) ....................... 27
1.4.2. Pubertad precoz periférica (independiente de las gonadotropinas) ................ 29
1.5. VARIACIONES DE LA PUBERTAD NORMAL .................................................................. 30
1.5.1. Pubertad tardía ................................................................................................... 31
1.6. Sexualidad ................................................................................................................... 32
1.6.1. Identidad de género ............................................................................................ 32
1.6.2. Percepciones de la actividad sexual en las adolescentes.................................... 33
1.6.3. Medidas anticonceptivas..................................................................................... 35
GINECOLOGIA PEDIATRICA Y DE LA
ADOLESCENTE
1. GINECOLOGÍA PEDIÁTRICA
La ginecología pediátrica es una subespecialidad singular que comprende una serie de
conocimientos de diversas especialidades como pediatría general, ginecología,
endocrinología de la reproducción, endocrinología infantil y urología pediátrica. Por lo
tanto, el tratamiento de algunos pacientes requiere de la colaboración de varios médicos
especialistas en estas áreas.
Los trastornos ginecológicos de las niñas difieren de manera considerable de los de las
mujeres adultas. Incluso la simple exploración física de los genitales es distinta. Así, si
se conocen estas diferencias se facilita el diagnóstico de la gran variedad de anomalías
ginecológicas que se observa en este grupo de edad.
■ Eje hipotálamo-hipófisis-ovario
Después del incremento transitorio de los niveles de gonadotropinas hay otro aumento
en las concentraciones de esteroides gonadales que, en opinión de los expertos, explica
casos de ingurgitación mamaria neonatal, expulsión de sangre escasa por descamación
endometrial y quistes ováricos pasajeros. Después de estos primeros meses poco a
poco disminuyen los niveles de gonadotropinas hasta llegar a concentraciones
prepuberales entre el primer y el cuarto años de vida.
Por todo lo expuesto, los años de la niñez se caracterizan por niveles plasmáticos de
FSH, LH y estradiol bajos. La concentración de este último por lo general es menor a 10
■ Anatomía
■ Cambios en la pubertad
Marshall y Tanner (1969) registraron el desarrollo de las mamas y del vello púbico en
192 escolares inglesas y definieron las etapas de Tanner para describir el desarrollo
puberal (fig.14-3). Los primeros cambios se producen entre los ocho y los 13 años en
muchas niñas estadounidenses (Tanner, 1985). Los cambios anteriores o posteriores a
dicho parámetro se clasifican como pubertad precoz o pubertad tardía, en tal orden, y
requieren valoración. En muchas niñas, la ingurgitación mamaria, llamada telarquia, es
el primer signo físico de la pubertad y comienza alrededor de los 10 años de edad
(Aksglaede, 2009; Biro, 2006; Rosenfield, 2009). En una minoría de mujeres aparece
primero el vello púbico, evento conocido como pubarquia. Después de la proliferación
mamaria
y del vello púbico, las adolescentes en un lapso de 36 meses (queva de los 10.5 a los
13.5 años) experimentan un incremento acelerado de la talla, llamado fase de
crecimiento rápido. Desde que se realizaron los estudios de población originales, las
niñas estadounidenses han demostrado una tendencia a comenzar de manera
anticipada sus telarquia y menarquia. Las diferencias en la fecha de comienzo también
dependen de la raza y del índice de masa corporal (Euling, 2008; Rosenfi eld, 2009).
Por ejemplo, la media de edad de la menarquia en jóvenes blancas es de 12.7 años y
de 12.1 años en niños de raza negra (Tanner, 1973).
La exploración física pediátrica anual comprende una examinación breve de las mamas
y los genitales externos. Cuando una anomalía congénita es visible, como cuando el
himen no está perforado, se puede identificar mediante este tipo de examen. Por el
contrario, si alguna paciente manifiesta algún síntoma, como dolor vulvovaginal, o
signos como eritema, hemorragia, secreciones o lesiones, la exploración ginecológica
se orientará hacia el área correspondiente.
Es importante señalar que alguno de los padres o el tutor debe estar presente durante
la exploración. De esta manera la niña comprenderá que el examen se ha autorizado.
Además, el médico puede utilizar esta oportunidad para informar a los padres sus
hallazgos y proponer un tratamiento. También es una ocasión para subrayar ciertos
puntos sobre las caricias inapropiadas en los genitales y la importancia de notificar a los
padres en caso de que esto ocurra. No obstante, en la adolescencia media a tardía una
paciente llega a preferir, por razones de privacidad, que los padres no estén presentes
durante la exploración.
Una vez en posición, el médico sostendrá los labios con delicadeza entre los dedos
pulgar e índice y tirará de ellos en sentido lateral. De esta manera se inspecciona el
introito, el himen y el tercio inferior de la vagina (fig. 14-5).
Rara vez es necesario llevar a cabo una exploración interna a menos que se sospeche
la presencia de un cuerpo extraño, de un tumor o una hemorragia vaginal. La mejor
manera de realizar esta valoración es bajo anestesia general en un centro de cuidado
ambulatorio. También se puede realizar una vaginoscopia con un histeroscopio o un
cistoscopio con iluminación e irrigación (Baldwin, 1995; Pokorny, 1997). Durante la
vaginoscopia se utiliza solución salina normal como medio para distender (fig. 14-6).
Los labios mayores se aproximan con las manos hasta ocluir la vagina y lograr la
distensión del conducto vaginal.
Las reacciones adversas mencionadas son reversibles una vez que se interrumpe el
tratamiento. De manera alternativa, se han señalado buenos resultados con la aplicación
de crema con betametasona al 0.05%, dos veces al día durante cuatro a seis semanas.
intentar separar los labios menores varios minutos después de aplicar pomada de
xilocaína al 5% sobre el rafe.
Adherencia de los labios. Los labios menores se han aglutinado en la línea media.
1.3.3. Vulvitis
20 min en agua tibia con dos cucharadas de bicarbonato de sodio. Cuando el prurito es
intenso se prescribe algún medicamento oral como el clorhidrato de hidroxicina, 2 mg/
kg/día divididos en cuatro dosis, o bien se aplica crema de hidroxicortisona al 2.5% cada
12 h durante una semana.
Dermatitis del pañal y candidiasis secundaria en una niña tratada con antibióticos.
B) LIQUEN ESCLEROSO
El liquen escleroso también puede causar vulvitis. En esta entidad la vulva muestra
hipopigmentación, atrofia y sequedad cutáneas y a veces grietas. Por lo común las
lesiones son simétricas y pueden asumir el aspecto de un “reloj de arena” alrededor de
la vulva y del área perianal. En ocasiones en la vulva surgen equimosis de color violáceo
intenso que pueden sangrar. El liquen escleroso, en forma similar a la adherencia de los
labios de la vulva, puede surgir junto con hipoestrogenismo o inflamación. Dicha entidad
aparece más a menudo después de la menopausia y puede acompañarse de algún
cáncer de la vulva. En contraste, tal vínculo no se detecta en niñas afectadas. Se
desconoce la fisiopatología exacta, aunque datos de estudios realizados en cohortes y
en gemelas sugieren que hay cierta participación genética.
C) INFECCIONES
Algunos de los microorganismos que con mayor frecuencia causan vulvitis prepuberal
son Streptococcus hemolítico β del grupo A, algunas especies de Candida y los oxiuros.
El primero provoca eritema de la vulva y del introito, que se acompaña de disuria, dolor
vulvar, prurito o hemorragia.
Enterobius vermicularis, también conocido como oxiuro, puede causar prurito vulvar
intenso, en particular durante la noche. Estos gusanos blancos filiformes de 1 cm de
longitud a menudo abandonan el ano por la noche, causando prurito nocturno. Al revisar
dicha área con una fuente luminosa durante la noche, mientras la paciente permanece
dormida, los padres pueden identificar a los gusanos saliendo del ano. La prueba con
cinta adhesiva consiste en pegar un fragmento de cinta sobre el área perianal durante
la mañana, aplicándola luego sobre una laminilla para observar los huevecillos bajo el
microscopio. El tratamiento consiste en la administración de dos dosis de 100 mg de
mebendazol por vía oral, separadas una de la otra por un periodo de una semana.
D) Secreción fisiológica
Las niñas recién nacidas a menudo expulsan una secreción fisiológica transitoria por el
contacto con los estrógenos maternos dentro del útero. Por lo general se trata de un
líquido mucoso transparente o blanquecino. Asimismo, durante los primeros días
después del nacimiento el endometrio sufre en ocasiones descamación transitoria con
secreción hemática.
E) Vulvovaginitis
La vulvovaginitis es uno de los problemas ginecológicos más frecuentes de las niñas
prepúberes. Casi el 75% de los casos de vulvovaginitis en este grupo de edad es de tipo
Vulvovaginitis inespecífica
Varios meses después del nacimiento, la concentración de estrógenos disminuye y el
epitelio vulvovaginal se adelgaza y atrofia.
requiere tratamiento con antibióticos durante siete a 10 días. Los más utilizados son la
amoxicilina, la amoxicilina con ácido clavulánico y las cefalosporinas.
Vulvovaginitis infecciosa
La vulvovaginitis infecciosa se acompaña de secreción purulenta, fétida, y de color
amarillento o verdoso. En estos casos se debe de tomar una muestra para cultivo
vaginal. El microorganismo que se observa con más frecuencia en las niñas prepúberes
es el estreptococo hemolítico β del grupo A y se aísla en 7 a 20% de las niñas con
vulvovaginitis. El tratamiento de esta infección consiste en la administración de
amoxicilina, 40 mg/kg de peso, cada 8 h durante 10 días. Otros microorganismos
respiratorios frecuentes son Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y
Streptococcus pneumoniae. Otras veces el cultivo de la secreción vaginal reporta
microorganismos patógenos enterales como Shigella o Yersinia. Por lo general el
primero genera una secreción hemática mucopurulenta, casi siempre después de un
episodio de diarrea por el mismo agente etiológico. El tratamiento consiste en la
administración de 3 a 5 mg/kg de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) por vía oral,
cada 12 h. Como se comentó en el capítulo 13, el abuso sexual causa en ocasiones
infecciones, por ejemplo, por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, virus de
herpes simple (HSV, herpes simplex virus), Trichomonas vaginalis y virus del papiloma
humano (HPV, human papillomavirus). El cuadro clínico de cada uno es muy similar al
que se observa en pacientes adultos. A pesar de que algunos de estos organismos
pueden transmitirse de manera vertical, es necesario notificar a los servicios de
protección infantil ante la sospecha de que un niño sea víctima de abuso sexual vulvares
son contusiones menores y accidentales. No obstante, la penetración de objetos
cortantes genera lesiones más graves del área vulvovaginal. En muchos casos de
traumatismo genital es importante descartar la posibilidad de abuso sexual o físico.
Algunas veces se identifican antes del nacimiento durante una valoración ecográfica de
la madre, pero también se observan antes de la pubertad y en la adolescencia. La mayor
parte es de naturaleza benigna y alrededor del 1% de los tumores malignos en este
grupo de edad es de origen ovárico.
Los quistes ováricos pequeños y simples sin tabiques ni ecos internos, al igual que los
de los periodos fetal y neonatal, se pueden mantener bajo observación realizando
ecografías seriadas. La mayor parte de los tumores que miden menos de 5 cm
desaparece en un lapso de uno a cuatro meses. Los quistes que persisten o crecen se
deben operar y el método preferido es la laparoscopia.
Algunas niñas recién nacidas poseen botones mamarios pequeños por el paso
transplacentario de hormonas maternas al interior del útero. Asimismo, otras neonatas
producen la llamada leche de brujas, una secreción blanquecina bilateral proveniente
de los pezones que también es consecuencia del estímulo que generan las hormonas
maternas. Ambos efectos son transitorios y por lo general disminuyen durante las
primeras semanas o meses de vida.
El desarrollo mamario, llamado telarquia, comienza en la mayoría de las niñas entre los
ocho y los 13 años de edad. La telarquia antes de los ocho años o la ausencia de
desarrollo mamario después de los 13 años se consideran anormales y deben
investigarse.
Exploración mamaria
A) Politelia
B) Telarquia precoz
La telarquia puede comenzar antes de los ocho años de edad pero es más frecuente en
niñas menores de dos años. Esta maduración prematura de las mamas se denomina
telarquia precoz.
mamarios, pero en las niñas que presentan talla o peso excesivos con otros cambios
puberales es necesario llevar a cabo otras pruebas de pubertad precoz. Cuando está
indicado, se analizan la curva de crecimiento de la paciente y la etapa de Tanner en la
que se encuentra. Asimismo se realiza un estudio de la edad ósea radiográfica y se
miden los niveles de gonadotropinas.
Para explicar la edad ósea es necesario comprender que conforme los niños se
desarrollan sus huesos cambian de tamaño y de forma. Estas modificaciones se
identifican en estudios radiográficos y pueden correlacionarse con la edad cronológica.
Por lo expuesto, la “edad ósea” radiográfica es la edad promedio a la cual en términos
generales los niños llegan a una etapa particular de maduración de sus huesos. Las
niñas con acceso temprano a estrógenos por experimentar pubertad precoz muestran
aceleración del crecimiento, avance rápido de la edad ósea, interrupción temprana del
desarrollo y al final talla corta. La edad ósea también se puede calcular en muchos sitios
del esqueleto, de los cuales los que se utilizan con mayor frecuencia son la mano y la
muñeca izquierdas.
C) Asimetría mamaria
Hasta este momento, las pacientes pueden usar rellenos o incluso prótesis para
aparentar simetría. La mayoría de las adolescentes con una desigualdad mamaria
menor no elige la intervención quirúrgica, pero otras acuden con el cirujano plástico para
discutir sus opciones, en especial si la asimetría es pronunciada.
D) Hipertrofia mamaria
Unas cuantas adolescentes tienen mamas muy grandes, sin tumores mamarios
concomitantes. La hipertrofia mamaria en ocasiones es sintomática y genera causalgia
y dolor de hombros por la presión que ejercen los tirantes del sostén y el peso de los
senos. Asimismo, los estigmas sociales generan angustia psicológica. Con frecuencia
estas jóvenes solicitan una reducción mamaria, pero la intervención quirúrgica se debe
retrasar hasta que termine el crecimiento de las mamas, lo que se establece midiéndolas
en forma seriada entre los 15 y 18 años de edad.
E) Mamas tuberosas
Esto limita la expansión periférica de la base y la mama crece en sentido anterior. Éstas
se llaman mamas tuberosas. Dicha variante también aparece después de administrar
tratamiento de restitución hormonal exógena a niñas que no han mostrado desarrollo
mamario por trastornos genéticos, metabólicos o endocrinos. Con el fin de evitar el
desarrollo de senos tuberosos en estos casos, las hormonas se administran a dosis
reducidas iniciales que aumentan de forma gradual. Por ejemplo, se puede empezar con
0.3 mg diarios de estrógenos conjugados de origen equino durante medio año,
aumentando la cantidad cada seis meses, pasando por dosis de 0.625 y 0.9 mg, hasta
alcanzar al final 1.25 mg al día. El acetato de medroxiprogesterona se administra en
dosis de 10 mg por vía oral cada 24 h durante 12 días del mes para generar periodos
por supresión. Una vez que la dosis de estrógenos llega a 1.25 mg diarios, éstos se
pueden cambiar por algún anticonceptivo oral con dosis reducidas.
En ambos sexos se puede observar pubertad precoz, pero es más común en las
mujeres, en una proporción de 23 a 1 (Bridges, 1994). La pubertad precoz se define
como el desarrollo de las mamas o la presencia de vello púbico en niñas menores de
ocho años. Sin embargo, Herman-Giddens y sus colaboradores (1997) observaron que
las niñas estadounidenses en forma global comenzaban su desarrollo puberal normal a
edades más tempranas de las que se habían señalado. Además, existen diferencias
raciales. La pubertad comienza antes en niñas de raza negra, y después en mujeres de
ascendencia hispánica y de raza blanca. Sobre tal base, para limitar la proporción de
sujetos que necesitan una valoración innecesaria en busca de pubertad precoz, algunos
autores han sugerido disminuir la edad para valorar dicha condición (HermanGiddens,
1997; Kaplowitz, 1999).
Los síntomas de esta condición son similares a los de la pubertad normal e incluyen
crecimiento mamario, crecimiento acelerado y por último menstruación (sin embargo,
aparecen a una edad menor). Como se muestra en el cuadro 14-4, una de las pruebas
El objetivo del tratamiento es prevenir la talla baja y limitar los efectos psicológicos de la
pubertad precoz. La fusión de las epífisis depende de los estrógenos, por lo tanto las
niñas con pubertad precoz tienen un mayor riesgo de que se cierre la placa del
crecimiento en forma precoz y de tener una talla baja en la madurez. El tratamiento
consiste en administrar un agonista de la GnRH, que sirve para reducir los gonadotropos
hipofisarios e inhibir la liberación de FSH y LH. La concentración de estrógenos
desciende y por lo general las mamas y el tamaño del útero sufren regresión. Cuando
el tratamiento se instituye después de la menstruación, ésta cesa.
Los objetivos terapéuticos primarios son los que rigen la fecha para interrumpir la
administración de GnRH y emprender de nuevo el desarrollo puberal: llevar al máximo
la talla, sincronizar la pubertad con coetáneas y allanar angustias psicosociales. En una
revisión de numerosos estudios se supo que la media de edad para interrumpir el
tratamiento fue de 11 años (Carel, 2009).
En las niñas con pubertad precoz periférica, los estrógenos se elevan mientras que las
concentraciones séricas de LH y de FSH están reducidas. El examen óseo muestra
edad avanzada y la estimulación con GnRH no provoca aumento de LH en el suero.
y de la menstruación, en dicho orden. Cada una puede ocurrir de forma aislada, sin que
existan otros datos de desarrollo puberal.
La hemorragia uterina que ocurre una sola vez durante varios días o cada mes, sin otros
signos de pubertad, se denomina menarquia precoz. Este trastorno es raro y antes de
diagnosticarlo se deben excluir otras causas de hemorragia.
1.6. Sexualidad
1.6.1. Identidad de género
Muchas parejas deciden desde antes del parto conocer el género de su hijo en
tanto que otras prefieren esperar hasta que nazca. De manera típica, las niñas
son “criadas como mujeres” y los niños “como varones”. Los niños adoptan la
Según una encuesta nacional realizada en 1999, se observó que 75% de las
adolescentes que asistían a secundarias y preparatorias publicas manifestó
haber recibido clases de educación sexual (Hoff, 2000). Un gran porcentaje
deseaba obtener más información sobre ciertos temas como anticoncepción,
enfermedades de transmisión sexual (STD, sexually transmitted diseases), uso
del condón y problemas emocionales.
anticonceptiva segura que está en fase de aceptación a nivel mundial para las
nulíparas, incluyendo a las adolescentes (Yen, 2010), es el sistema intrauterino
liberador de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel-releasing intrauterine
system). En un estudio de 179 adolescentes se observó un índice de
continuación de 85% después de usar dicho dispositivo durante un año
(Paterson, 2009). La participación del médico que atiende adolescentes con vida
sexual activa es doble; ayuda a prevenir embarazos no planeados y protege
contra las STD. Lo ideal es comenzar el asesoramiento antes del inicio de la
actividad sexual; esta educación debe incluir el uso de anticonceptivos de
urgencia. Muchas mujeres manifiestan inquietud sobre los servicios que ofrecen
medidas de anticoncepción; creen que es necesaria una exploración pélvica
simultánea, temen a los efectos colaterales de los anticonceptivos a corto y a
largo plazos y no quieren exponer su privacidad.
Para estos servicios, la Suprema Corte estableció que las mujeres menores de
edad tienen derecho a utilizar anticonceptivos (Carry v. Population Services
International, 431 U.S. 678, 1977). Además, la ley actual establece que en todos
los estados las adolescentes pueden recibir tratamiento ante ciertas situaciones
“de emancipación medica” como anticoncepción, enfermedades de transmisión
sexual, embarazo, toxicomanías y salud mental. Estas son situaciones que se
han considerado desde el punto de vista legal como circunstancias en las que
las adolescentes pueden recibir Atención sin la autorización o el conocimiento
de sus padres o tutores (Akinbami, 2003).