P olicía F ederal A rgentina

Escuela de Cadetes “Crio. Gral. Juan Ángel PIRKER”

Formulario A - Declaración Jurada

ISO 9001
Completar el formulario con letra IMPRENTA MAYÚSCULA legible.

A pellido y N ombres:

Fecha de I nscripción : FOTO 4 x 4

(PEGADA)
E scalafón:

S olicitud de I nscripción N.º:

trámite totalmente gratuito

DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo juramento, firmando de conformidad, estar en todo de acuerdo con las obligaciones contenidas en el documento

y anexos, como con las disposiciones mencionadas en el artículo 6.º del Decreto 4673/68 que textualmente dicen:

“Las inexactitudes u omisiones en las declaraciones juradas...”, “... configurarán falta grave que será sancionada con exonera-

ción en su caso, con la cancelación del nombramiento o la anulación del contrato...”. Asimismo me notifico de las obligaciones

impuestas por la Ley 21.965 para el personal de la Policía Federal Argentina: “La no participación en actividades políticas,

partidarias o gremiales, mediante desempeño de funciones públicas propias de cargos efectivos, y abstenerse en absoluto de

integrar o participar en entidades que propicien o actúen en condiciones incompatibles con el desempeño de la función poli-

cial”. Atento a ello declaro no hallarme afiliado a ningún partido político y no participar en actividad política y/o gremial

alguna. Por otra parte, me notifico que de acuerdo al decreto 894/01 “El desempeño de una función o cargo remunerado o

prestación contractual con o sin relación de dependencia, bajo cualquier modalidad de Administración Pública Nacional, es

incompatible con la percepción de un beneficio previsional o haber de retiro proveniente de cualquier régimen de previsión

nacional, provincial o municipal. La referida incompatibilidad se aplicará con independencia de las excepciones especificadas

que se hayan dispuesto o se dispusieren respecto del presente derecho, sus modificatorios y complementarios.”

Firma Declarante Firma Interventor

Nota: La firma del declarante debe ser puesta en presencia del personal que toma el trámite.

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE INSCRIPCIONES (NO COMPLETAR)

Fecha:
Asp. Padre Madre Tutor Hnos. O. Pers. P. Nac. Reinc. CUIL Título PFA Í ndice B. Dat.

Documentación:
DNI CI Tram. Analít.
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Formulario B - Datos Personales y del Grupo Familiar

Completar el formulario con letra IMPRENTA MAYÚSCULA legible.

A - DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE

A pellido y N ombres:

Fecha de Nacimiento: E dad:................ Lugar de Nacimiento:

L ocalidad: Provincia:

DNI N.º: CI o CUIL:

E stado C ivil:

Domicilio A ctual: Código Postal:

L ocalidad: Provincia:

Teléfono Particular (si no, el de un familiar): C elular:

Correo E lectrónico:

Comisaría que corresponde a su domicilio: Teléfono:

¿E s usted personal policial? .............................. D estino: T.O.:

O cupación:

Lugar de Trabajo:

Título S ecundario (especifique): E xpedido por :

Partido: Provincia: Fecha: ........................................................

Título Universitario (si tiene):

¿R ealizó trámite de ingreso en este I nstituto en otra oportunidad?

De ser afirmativo, motivo de la baja : Fecha:

¿E stuvo incorporado en otros institutos similares? Fecha:

¿Dónde? M otivo de la baja :

B - DATOS DEL PADRE

A pellido y N ombres:

H ijo de : y de :

Nacionalidad: LE/DNI:

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:

E stado C ivil: ¿Vive?....................... Fecha de Fallecimiento:

Domicilio A ctual:

L ocalidad: Provincia:

Teléfono: Profesión:
 C - DATOS DE LA MADRE
A pellido y N ombres:

H ija de : y de :

Nacionalidad: LC/DNI:

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:

E stado C ivil: ¿Vive?...................... Fecha de Fallecimiento:

Domicilio A ctual:

L ocalidad: Provincia:

Teléfono: Profesión:

D - DATOS DEL TUTOR (En caso de poseer)

A pellido y N ombres:
H ijo/a de: y de :

Nacionalidad: LE/LC/DNI:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
E stado C ivil: ¿Vive?..................... Fecha de Fallecimiento:
Domicilio A ctual:
L ocalidad: Provincia:
Teléfono: Profesión:

E - DATOS DE LOS HERMANOS (Convivan o NO con el postulante)

1
A pellido y N ombres:
Nacionalidad: DNI:
Fecha de Nacimiento: Profesión:
E stado C ivil:

2
A pellido y N ombres:
Nacionalidad: DNI:
Fecha de Nacimiento: Profesión:
E stado C ivil:

3
A pellido y N ombres:
Nacionalidad: DNI:
Fecha de Nacimiento: Profesión:
E stado C ivil:

4
A pellido y N ombres:
Nacionalidad: DNI:
Fecha de Nacimiento: Profesión:
E stado C ivil:
5
A pellido y N ombres:
Nacionalidad: DNI:
Fecha de Nacimiento: Profesión:
E stado C ivil:

6
A pellido y N ombres:
Nacionalidad: DNI:
Fecha de Nacimiento: Profesión:
E stado C ivil:

F - DATOS DE OTRAS PERSONAS (Convivientes con el postulante)

1
A pellido y N ombres:
H ijo/a de : y de :

Nacionalidad: LE/LC/DNI:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
E stado C ivil: Parentesco:
Teléfono: Profesión:

2
A pellido y N ombres:
H ijo/a de : y de :

Nacionalidad: LE/LC/DNI:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
E stado C ivil: Parentesco:
Teléfono: Profesión:

3
A pellido y N ombres:
H ijo/a de : y de :

Nacionalidad: LE/LC/DNI:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
E stado C ivil: Parentesco:
Teléfono: Profesión:

4
A pellido y N ombres:
H ijo/a de : y de :

Nacionalidad: LE/LC/DNI:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
E stado C ivil: Parentesco:
Teléfono: Profesión:
5
A pellido y N ombres:
H ijo/a de : y de :

Nacionalidad: LE/LC/DNI:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
E stado C ivil: Parentesco:
Teléfono: Profesión:

G - AUTORIZACIÓN PARA LA SOLICITUD DE ANTECEDENTES

El que suscribe autoriza a la División ESTUDIOS de la Escuela de Cadetes de la Policía Federal Argentina a solicitar sus an-
tecedentes personales como así también los de las personas que constituyen su núcleo familiar y/o personas convivientes,
conforme a la reforma del artículo 51 del Código Penal (Ley 23057).

En caso de que el postulante sea menor de 18 años deberá CERTIFICAR la firma de su madre, padre y/o tutor
ante autoridad policial, juez de paz y/o escribano público.

FIRMA DEL POSTULANTE

FIRMA DE LA MADRE FIRMA DEL PADRE FIRMA DEL TUTOR

Certifico que las firmas que anteceden son auténticas, fueron puestas en mi presencia y pertenecen a

LUGAR y FECHA:

FIRMA DE LA AUTORIDAD
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Formulario C - Datos del Lugar de Residencia

Completar el formulario con letra IMPRENTA MAYÚSCULA legible.

A - COLOQUE UNA CRUZ EN LA ZONA DONDE RESIDE

C apital Federal Barrio:

Provincia de B uenos A ires

Zona N orte - GBA L ocalidad:

Zona S ur - GBA L ocalidad:

Zona O este - GBA L ocalidad:

B - COMPLETAR LOS DATOS FILIATORIOS

A pellido y N ombres:

Domicilio Actual: C alle: N úmero:

Piso: ........................... D epto.: .............................. Torre: .............................. Barrio: ................................................................................................................................................................

L ocalidad: Provincia:

Teléfono (si no, el de un familiar):

C elular:

E scalafón: N.º de Trámite:

C - COLOQUE UNA CRUZ SI ES QUE CORRESPONDE

Tramitó anteriormente en este instituto I nstancia a la que accedió:

Tiene familiares en Policía Federal A rgentina Parentesco:

Tiene familiares en alguna otra fuerza de seguridad Parentesco:

Es personal de la Policía Federal A rgentina

A continuación, sírvase aclarar cómo se traslada usted desde este Instituto hasta su domicilio particular, detallando exclu-
sivamente: línea de colectivo y/o ferrocarril que utiliza normalmente:
 D - UBIQUE SU DOMICILIO

En el siguiente plano:

• En el cuadro blanco marque con una CRUZ la ubicación de su domicilio particular.

• Escriba los nombres de las calles que lo rodean e indique cualquier otro punto de referencia (Ej. vías de tren).