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Trastornos de la conducta disruptiva en la

infancia y la adolescencia

Book · July 2014

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5 authors, including:

Francisco Rafael de la Peña Diana Guizar

Instituto Nacional de Psiquiatría Universidad Nacional Autónoma de México
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Lino Palacios Cruz

Instituto Nacional de Psiquiatría
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Direaor editoüal: Javier de León Fraga
Editor de desarrolk: Mar¡tel Bernal Pérez
Superui.sor de producción: José Luis González Huerta

NOTA
se requerirán cambios de
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos,
la terapéutica. fl (los) autoiierl ios eOitores se-han
esforzado p"u q"
los cuadros de dosificaciÓn medicamentosa
publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos
sean precisos y acordes con ]o áíunt.cido en la fecha de
ni cualquier otra persona que haya participado en Ia preparación de la obra
y cambios en la medicina, ni los editores
completa, tampoco son responsables de errores u
garantizan que la informaciÓn contenida en ella sea precisa o
se obtengan convendrÍa recurrir a otras fuentes de datos'
om¡siones, ni de los resultados que con dicha informaciÓn
informativa que se adiunta con cada med¡camento'
por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoia
y no se han introducido cambios en la dosis
para tener certeza de que la información de .ra, oUru es frecisa
para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a
recomendada o en las contraindicaciones
consultarse a los laboratorros para recabar informaciÓn
fármacos nuevos o de uso no frecuente. También ieberá
sobre los valores normales

SALUD MENTAL Y MEDICINA PSICOLOGICA

Heinze
Juan Ramón de la Fuente, Gerhard
Fecha de edición: 30 de junio de2014 'i
edición' por
DERECHOS RESERVADOS O 2015, 2012, respecto a la segunda
I.INIVERSIDAD NACIONAI AUTÓNOU¡ DE MÉXICO
Ciudad Universitaria, Delegación Coyoacán :-
C. P 04510, México D. F. I

ISBN: 978-607-02-521 5'0

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Editado,impresoypublicado,conautorizacióndelaUniversidadNacionalAutónomadeMéxico,por :a
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--t

de C' V'
McGRA\X/-HILL INTERAMERICANA EDITORES' S'A'
Prolongación Paseo de la Relorma 1015' Torre A' Piso 16' Col' Desarrollo Santa Fe' 1

Delegación Avaro Obregón

C.P.01376, México, D' F'
Miembro de la cámara Nacional de 1a Industria Editorial
Mexicana, Reg' Núm' 736 l-1
-,1
patrimoniales
medio, sin autorización escrita del titular de los derechos _4
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier

23567890t4
--1
1234567890
Printed in Mexico
Impreso en México
Impreso por Programas Educativos S.A. de C.V.
Printedby Programas Educatitos S'A' de C'V' -{
ACF{07l14
_- l
Ilustrad'ores: Leopoldo Tiejo' Edith Núñez !,ú1
Diagramación por Overprint, S.A. de C'V'
Diseño dt interior¿s: Saúl Martín del Campo Núñez
Diseño dcfonos: Guadalupe Mendoza Franco b{
su autor' es un auxiliar en la enseñanza'
[{
de Medicina' LTNAM, su contenido, responsabilidad de
Esta obra fue aprobada por el Comité de la Facultad -l
Direcci tin edi toria l: )otgeAvendaño
r{
Caidado de la edición: Ma¡ía de la Paz Romero

Salud mental y medicina psicológica, Facultad de Medicina,

IJNAMI ..-.::-inó de imprimir el 20 de iulio de 2014'
S''d' de C'V'
Esta ob¡a se iáprimió ..rlo, tdlá.t de Programas Educativos'

la familia
tintas, encuadernación cartoné. En su composición se utilizó
El tiraje consta de 3,000 ejemplares de 21 x z7cm,432.pr+inas.,s+da y1o,12 de 135 g para fo,os'
bond de 68 gpan'páginas interiores y caftulina SBS
Adobe Ga¡amond pro Regular de 10.5 puntos. S. errrpl.Oi:rp.l

Rapmbb editorial: Ma¡ía de la Paz Romero

úscño c impresirón dc portada: Guadalupe Mendoza Franco
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e§frefficila
rla Francisco R. de la Peña Olvera
Diana Guízar Sánchez
no " Violeta Pérez Mejía
Adriana Arias Caballero de M.
Lino Palacios Cruz
:l grado
dromáti
total
ndenci¿
den
El TDAH se caracteriza por una tríada sintomatológica
s.o y trxesente capítulo incluye una introducción general sobre
trastornos de la conducta disruptiva en la infancia y en la en torno a inatención, hiperactividad e impulsividad mal-
os me
a, continúa con una descripción clínica, epide- adaptativa que inicia durante la infancia (<12 años), estos
le estos
a y terapéutica para cada uno de los trastornos que síntomas interfieren de manera negativa en el funcionamien-
el conjunto de la dimensión de los "padecimientos to de al menos dos áreas (escuela, casa, amigos).

izados": trastorno negativista y desafiante, trastorno El TND por la manifestación de un patrón

se caracteriza

1y trastorno explosivo intermitente, además, se ha in-
el trastorno por déficit de atención con hiperactividad
según el Manual diagnó*ico ! estadíttico de hs tra¡tor-
Know. ;rntales (DSM-5) de Ia Arnerican Prychianic Association
'20111 a7
, ahora pertenece a los üastornos del desarrollo.
-knowl El capítulo incluye de manera general la aproximación
a los trastornos de la conducta disruptiva y los con-
de psicopatía y "callo emocional" conocido ahora
filta de emociones prosociales.
ucc¡ón
üastornos de la conducta disruptiva (TCD) en la in-
ia y la adolescencia constituyen uno de los motivos más
tes de consulta y asistencia psicológica, neurológica
iquiátrica. Los TCD también se conocen como proble-
o'padecimientos externalizados" o del comportamiento
e incluyen Ios siguientes: trastorno negativista
(TND), trastorno disocial (TD) y trastorno ex-
intermitente (TEI). El DSM-5 incluye también a los
relacionados con el control de los impulsos como
¡iromanía y la cleptomanía, así como el üastorno antiso-
de la personalidad, los cuales no serán considerados en
capítulo. El DSM-5 agrupa al trastorno por déficit de
ión con hiperactividad (TDAH) dentro de los trastor-
del desarrollo; debido a su vinculación con el TND yTD
idió incluirlo en este capítulo.
de conducta hostil, negativista y desafiante, preferentemente
contra la autoridad, inicia durante la infancia y genera dete-
rioro en el funcionamiento de al menos dos áreas (escuela,
casa, amigos).
El TD se caracteriza por un patrón persistente y repe-
titivode violación a las reglas y normas que se marcan Para
la edad (mentir, robar, lastimar), inicia durante la infancia y
genera deterioro en el funcionamiento de al menos dos áreas
(escuela, casa, amigos).
EI TEI se caracteriza por varios episodios explosivos ais-
lados con dificultad para controlar los impulsos agresivos,
que dan lugar a violencia o a destrucción de la propiedad.
El trastorno disruptivo de la desregulación emocional
(disruptiue mood dysregulation disorder, DMDD) es una ca-
tegoría de reciente incorporación en Ia clasificación de los
trastornos psiquiátricos. El DMDD se caracteriza por berrin-
ches recurrentes graves como respuestas desmedidas a pro-
vocaciones mínimas asociados con un mal control sobre la
expresión de emociones negativas como la ira con persisten-
cia, el estado de ánimo negativo (es decir, irritable, enojado o
triste). Las explosiones y/o estado de ánimo negativo deben
estar presentes en diferentes ámbitos (casa, escuela o traba.jo,
social) y deben ser identificados antes de los I 0 aáos de edad.
Aunque se constituye por un patrón de berrinches explosivos
acompañado de afecto negativo en el tiempo entre los mis-
mos, ha sido ubicado por el DSM-5 como un padecimiento
del afecto y no de la conducta.
 Salud mental y medicina psicológica

Trastorno por déficit de atención Cuadro 1 1-l . Síntomas de inatención, hiperactividad/

impulsividad según el DSM-5.
con h¡peractividad (TDAH)
El trastorno que actualmente se conoce como TDAH fue
descrito por primera vez por un médico alemán llamado
Heinrich Hoffmann en 1854, desde entonces, muchos in-
vestigadores lo han estudiado. A través de los años se ha ido
conociendo más sobre sus causas y consecuencias, y por lo Muestra dificultad para man-
mismo ha recibido diversos nombres, como "defecto del tener atención en lecturas,
control moral" (1902), "impulsividad orgánicd' (1929), conversaciones, juegos u
"síndrome de daño cerebral" (1947), o "síndrome hiper- otras tareas

quinético" (1957). En 1966 se cambió el término "daño" Parece que no escucha cuan"
cerebral por el de "disfunción'cerebral, puesto que no era §e':se:ilé¡il§§l§§
posible localizar un daño, con lo que se acuñó el término
"disfunción cerebral mínima", que prevaleció durante mu-
chos años. En 1968 se distinguió por primera vezla"reac- y no termina las actividades
ción hiperquinética de la niñe2". o tareas indicadas
Durante la década de 1970-1,979 la investigación sobre Muestra dificultad para
este trastorno arrojó datos que sugerían la necesidad de con- ,,o!§q§r¿iii$§!iii\erQti§ii§§:i
siderar la inatención y la impulsividad como los problemas Evita o le molesta o se rehúsa
más profundos y crónicos del trastorno. Con este plantea- a involucrarse en tareas que
miento surgió en 1980 el ffastorno por déficit de atención requieren esf uerzo mental
sostenido
con hiperactividad (TDAH). H"y día los análisis factoriales
y de clases latentes señalan la existencia clara de los factores Pierde cosas que necesita
para hacer tar€a6 o
inatención, hiperactividad e impulsividad.
activi.dades
Ante la evidencia de las alteraciones en el desarrollo
Se distrae fácilmente
y a la continuidad de la sintomatología a lo largo de la por estímulos externos
vida, el TDAH ha sido reubicado en el DSM-5 dentro del
grupo de padecimientos del neurodesarrollo y aparte de los
problemas de conducta, sin embargo, ante la comorbilidad
presente los autores han decidido mantener esta categoría
en este capítulo.
El primero es un trastorno que muestra tanto ca
Características cl ínicas del TDAH rísticas de inatención como de hiperactividad con im
dad y es significativamente más propenso a desarrollar
El TDAH engloba problemas para mantener la atención,
y TD comórbidos.
controlar los impulsos y el nivel de actividad; estos proble-
EI segundo es un trastorno que muestra sobre todo
mas se reflejan en el deterioro de la capacidad del niño y/o
racterísticas de inatención y muy pocas de hiperactividad
adolescente para controlar su conducta a lo largo del tiempo
impulsividad, es significativamente más propenso a desar
y para mantener en su mente las metas y contemplar conse-
[ar trastornos de ansiedad y depresivos comórbidos.
cuencias futuras. El TDAH no es sólo hiperactividad o dé-
ficit de atención de un momento o Ia incapacidad de hacer
los deberes diarios, sino un deterioro constante en la manera
Características epidemiológicas del TDAH
como dirige su vida y conducta. En la actualidad se tiene conocimiento que de 3 a 5 de
Las personas con TDAH tienen problemas con la regu- 100 niños y adolescentes en edad escolar presentan T
lación emocional y pueden presentar cambios bruscos en el tanto en la infancia como en la adolescencia, y se prese
estado del ánimo. Más allá de las consideraciones taxonó- más en los hombres (4:1). Recientemente, a través de un
micas del Manual diagnóstico y estadístico para los trdstornos análisis estadístico sofisticado (análisis de meta-regresión)
mentales (DSM) de la American Psychiatric Association y de se determinó la prevalencia "agrupada" y global (es decir,
la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la el promedio independientemente del grupo etario, sexo
Organización Mundial de la Salud, existe la descripción cla- o región del mundo) del TDAH estimada en 5.3Vo. Más
ra de al menos dos presentaciones del fenómeno llamado de 40% de quienes padecieron TDAH en la infancia y en
TDAH (cuadro 11-1). la adolescencia persistirán en la vida adulta con deterioro
 capítulo 11 . Trastornos de la conducta disruptiva en la infancia y la adolescencia
.-ncional con síntomas activos. Los hermanos de niños con
- DAH tienen un riesgo dos veces mayor de presentarlo que
: lienes no rienen un hermano con TDAH.
Itiología delTDAH
l''o hay una "causa" del TDAH, sino una serie de factores
:-re contribuyen a su presencia, ninguno por sí solo explica
o una deficiencia de hierro y se ha recomendado la ingesta de
te
. origen del trastorno, sino que se conocen facto¡es bioló-
) :-.os y psicosociales que confluven o interactúan para que
.i presente. En Ia actuaiidad hav un importanre sllsrento
ares tn- -r.ntífico que apoya el hecho de que este rrastorno es una
escentes
.::iermedad neurobiológica, es deci! que las personas que lo
lnsacron
:-:decen tienen un funcionamiento de ciertas estructuras ce-
.lrales diferente y específico, en comparación con quienes
---. tienen el trastorno.
Factores biológicos
'motor"
:. ha encontrado que un tercio de personas con TDAH tie-
---n un famiiiar con el trastorno; así se determina que es al-
' . rnenteheredable. Los estudios en gemelos demuestran que
:-t% de la enfermedad depende de elementos biológicos.
..-¡tos genes relacionados con ios sistemas de neurotrans-
rtestar
inen , .isión catecolaminérgicos cerebrales liamados dopamina y
--¡rad¡enalina se han asociado con la aparición del TDAH.
Los estudios anarómicos y funcionales de imágenes han
-rculado diferentes áreas cerebrales y cerebeiosas con la sinto-
'omete ratología del TDAH. El volumen global de las personas con
legos :DAH es menor que en quienes no 1o padecen. La actividad
.-ictrica ce¡ebral puede estar alterada en algunos jóvenes, prin-
--:almente con una lentificación en Ia parte frontal del cerebro,
o caracte- -.ro esto no es exclusivo del TDAH y la mayoría de los casos
-: necesitan tratamiento farmacológico para esto, por lo que el
mpulsir':-
,llarTNf :rudio que evalúa esra acrividad eiéctrica (electroencefalogra-
..¿) o los estudios de Ia anatomía o funcionamiento cerebrales
--r son necesarios para efectuar el diagnóstico de TDAH.
: todo ca-
Los metaanálisis más recienres han demostrado además
ctividad .
:s siguientes biomarcadores: bajo nivel de cortisol en saliva,
a desarro-
-:io nivel de zinc en sangre y orina, bajo nivel de mono-
)S.
-rrinooxidasa (MAO) en plaquetas, bal'o nivel de 3-metoxi
--hidroxi feniletilglicol (MHPH) en orina y niveles altos de
AH
--.rrepinefrina en orina.
5 de cad¿
TTDAFI. Factores psicosociales y ambientales
l present¿
¡és de ur -os problemas familiares, las vivencias que producen estrés
regresión - siquico, la pérdida del equilibrio familiar y orros factores
(es decir. :ductores de ansiedad contribuyen a la aparición o a la
Lrio, sexc ::rsistencia de TDAH. La crianza inadecuada de los hijos,
3%. M* :;ilejada en falta de límites, normas y reglas, e inconsistencia
ncia y er :; éstas son factores que propician 1os síntomas del TDAH.
deterio¡c, -s probable que algunos padres de niños y adolescentes con
N 123
TDAH cursen con una psicopatoiogía no reconocida o tra-
tada, lo que genera esrrés en la vivencia familiar. Desde hace
muchos años se describieron factores ambientales relacio-
nados con el inicio o persistencia del TDAH como el plo-
mo excesiyo en el ambiente, sin embargo, no se ha logrado
identifica¡ la asociación directa con esre padecimiento. Se ha
propuesto incluso que las personas con TDAH presentan
suplementos de este mineral para su tratamiento, sin embar-
go, hay poca evidencia científica en este senrido.
Tratamiento delTDAH
Debe ser integral, multimodal con intervenciones biológicas
y psicosociales. Las guías prácticas para el rratamiento de pro-
blemas de salud mental en niños y adolescentes integran el
tratamiento farmacológico con inrervenciones psicosociales,
como la psicoterapia y el entrenamiento a padres, además de
la psicoeducación. Los estudios muiticéntricos, aleatorizados
realizados en EUA han identificado ventajas específicas del
tratamiento multimodal comparado con la administración
del fármaco soio, entre ellas se ha observado mejoría ranro en
los síntomas como en el funcionamiento familiar.
Existe evidencia que demuestra que los tratamienros
psicofarmacológicos en ninos y adolescentes con TDAH son
tanto eficaces como eficientes, por lo que se consriruyen en
la primera línea de intervención, en especial ios estimulan-
tes como el metilfenidaro, con dosis recomendada de 0.6 a
1 mg/kg/peso y la atomoxetina, con dosis recomendada de
1.2 a 1.8 mg/kg/día. Para expresarlo de forma práctica, 1
de cada 3 pacientes tratados con metilfenidato y 1 de cada 5
tratados con atomoxetina presentan respuesta clínica.
Aunque el tratamiento farmacológico es la piedra an-
gula¡ se recomienda en todas las etapas de la vida el uso de
intervenciones psicosociales dirigidas a los padres, maesrros
y el individuo afectado.
Por otro lado también, aunque los tratamientos psicoso-
ciales para padres y niños con TDAH son recomendados de
rutina y existe evidencia de su utilidad, su uso en adolescen-
tes con TDAH no ha sido evaluado de manera consistenre.
El estudio más importante que proporciona eviden-
cia de la utilidad de las inte¡yenciones psicosociales para el
tratamiento del TDAH es el estudio multicéntrico de tra-
tamiento multimodal (MTA) para niños con TDAH. Los
resultados iniciales mostraron que todos los niños tuvieron
disminución de los síntomas de TDAH a los 14 meses, sien-
do mayor el efecto de medicamento y tratamiento combina-
dos, sin diferencias entre estos dos grupos. La combinación
entre medicamento y tratamiento psicosocial tuvo mayores
beneficios que ei medicamento solo en niños con TDAH co-
mórbido, principalmente con t¡astornos de ansiedad; tam-
bién ayudó a mejorar en el uso de herramientas sociales y
cambios en estilos de crianza negarivos e inefectivos.
 ''!.. :t\ ..

124 l,-i,.:\ Salud mental y medicina psicológica

El objetivo de las intervenciones psicosociales es pro- trenamiento a padres); b) escolar (entrenamiento a maestro:
porcionar herramientas a los padres para el manejo conduc- asesoría académica), y c) individual o centrada en el pacient;
tual de sus hijos y que estos últimos adquieran habilidades (terapia cognitivo conductual).
académicas y sociales para mejorar su funcionamiento en Los detalles de los tratamientos recomendados en lc.
dichas áreas. En la actualidad se consideran tres modelos de algoritmos latinoamericanos para niños y adolescentes, =
intervención psicosocial: a) familiar (psicoeducación y en- muestran en 1as figuras l1-l y ll-2.

Etapa 0:
Evaluación diagnóstica con multiinformantes y establecimiento
diagnóstico conforme el mejor estimado clínico
Evaluar comorbilidades
0btener clinimetría basal
Efectos colaterales, FC, T/A, peso y talla
Psicoeducación básica (padres y paciente)

I
t
Etapa I:
Metilfenidato o anfetamina evaluar la respuesta en 2 semanas
con respuesta parcial se cambia de estimulante o de presentación
y evaluar la respuesta en 2 semanas
._
|
I
I

Respuesta parcial

p+-
o
Etapa fA: Sumar a los psicoestimulantet psicoeducación
ampliada y evaluar respuesta en 4 a 6 semanas. Si es
parcial pasar a etapa 2
_r
a Etapa 2:
Atomoxetina, evaluar la respuesta en 4 semanas

o I -->
I
o
a t 1
Respuesta parcral
=.
9.
@ I

.-l- I
= +§

1
o Etapa 24:5umar a la atomoxetina entrenamiento Reevaluación diagnóstica
4.
6- a padres y evaluar respuesta en 4 a 6 semanas. Si
es parcial pasar a etapa reevaluación diagnósfica

Etapa 3:
ADI evaluar la respuesta en 4 semanas, si es parcial se cambia a
modafinilo o bupropión y evaluar respuesta en 4 semanas

.-l_
I
I
?
Etapa 3A: Sumar a medicamentos la intervención escolar
y evaluar respuesta en 4 a 6 semanas. Si es parcial pasar Respuesta parcial
a etapa 4

-L EtaPa 4:
Agonistas alfa, adrenérgicos evaluar la respuesta en 4 semanas
+
I

I
I

Etapa 44: Sumar a agonistas alfa un entrenamiento de

habilidades sociales en el niño y evaluar respuesta en 4 a
<l-1- Respuesta parcial
6 semanas. Si es parcial pasar a reevaluación diagnóstica

Etapa 5: -_.,-}
. Combinación u otros medicamentos evaluar la respuesta
Reevaluación diagnóstica en 4 semanas

FC: frecuencia cardiaca, T/A: presión

Continuar tratamiento Cont¡nuar tratamiento
arterial. ADt antidepresivos tricíclicos

Figurall-1. Árbol dedecisiones: algoritmolatinoamericanodetratamientointegral paraescolaresconTDAH.

E---
 Capítulo 11 . Trastornos de la conducta disruptiva en la infancia y la adolescencia 125

LCSIII-:
EtaPa 0:
¿ciel.. . Evaluación diaqnóstica con multiinformantes y establecimiento
diagnóstico conforme el meior estimado clínico

en-, . Evaluar comorbilidades

. Obtener clinimetría basal
IteS.:: . lnformación del diagnóstico y psicoeducación básica (padres
y paciente)

t
I

EtaPa 1:
. l\4etilfenidato de preferencia de liberación prolongada o
anfetamina. Evaiuar la respuesta en 2 semanas, con respuesta
-4
parcial se cambia de estimulante o de presentación y evaluar
la respuesta en 2 semanas
I
I
Respuesta parcial o severos efectos colaterales

Etapa 1A: Sumar a los psicoestimulantes, psicoeducación I

ampllada y evaluar respuesta en 4 a 6 semanas Si es

I
2
parcial pasar a etapa 2 Etapa 2:
Atomoxetina; evaluar la respuesta en 4 semanas
--+ g
c
o
I
I

a
= Respuesta parcial o severos electos colaterales =:
:
€
Etapa 2A: Sumar el entrenamiento conductual para
.-_l- ?
I 9.
@
$
: <-- padres y evaluar respuesta en 4 a 6 semanas Si es nula
....l-*
Reevaluación diagnóstica global
-+g
= o parcial pasar a etapa reevaluación diagnósI¡ca
t I

._> Etapa 3:
. Agregar metilfenidato a la atomoxetina y evaluar respuesta
en 2 semanas

= .-l- I
I

1
Etapa 3A: Revisar el cumplimiento de las ¡ntervenciones
ts conductuales/disf unción familiar. Agregar intervención
Respuesta parcial o severos efectos colalerales

escolar y evaluar respuesta en 4 a 6 Semanas

t
I
=
--| i
EtaPa 4:
a
. 4 semanas, si es parcial se cambia a modafinilo o bupropión +
y evaluar respuesta en 4 semanas más

+
Etapa 4A: Revisar el cumplimiento de intervención
psicosocial global. Reevaluación del nivel de disfunción <l-.]- Respuesta parciar o severos efetlos colaterales
<_- familiar. Sumar al modafinilo o bupropión y a la interven
ción psicosoc.al, la TCC evalua'4 a 6 selanas 'rás

.
Etapa 5:
0tros medicamentos: venlafaxina, clonldina, guanfacina, ATC
'-+>
Reevaluación diagnóstica reboxetina. Evaluar la respuesta en 4 semanas
I
FC: frecuencia cardiaca. T/A: presión
-+ Contlnuar tratamiento arterial. ADT| antidepresivos trití(licos
Continuar tratamiento

Figura 1 1-2. Árbol de decisiones.

-'* Algoritmo Iatinoamericano para adolescentes con TDAH.

-rastorno negat¡v¡sta Los síntomas se integran en tres áreas que son: 1) ánimo
irritable; 2) conducta negativista y desafiante, y 3) vengativo
, desafiante (TND) y fencoroso.
: :rastorno negativista y desafiante (TND) se define por un Los criterios diagnósticos del DSM-5 señalan que se deben
-.,rón recurrente y que causa un deterioro clínicamente sig- cumplir al menos cuatro de los ocho síntomas que aParecen en
' --cativo de conducta negativista, desañante, desobediente el cuadro 7t-2. La evolución del TND puede tener dos cami-
=ostil dirigido a las figuras de autoridad, que aI menos nos, hacia mayores problemas de conducta inciuso con un TD

-:re durar seis meses la mayor parte del tiempo y no estar o bien hacia problemas emocionales como el trastorno depresivo

- ::unscrito a una relación fraterna. mayor en donde la irritabilidad es un síntoma compartido.

 \l i.).:.::s.r§.
126 -\*§,,. Salud mental y medicina ps¡cológica
Cuadro 11'2. Criterios diagnósticos para TND segÚn el DsM-5'
Frecue ntemente... .
l. Se encoleriza e incurre en pataletas
2. Discute con adultos
;: ;;;; ¿i.ir"r-"^," a los adultos o se rehúsa a cumplir sus
demandas
4. Molesta deliberadamente a otras personas
5. Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6. Es susceptible o fácilmente molestado por otros
7, Es colérico Y resentido
8. Es rencoroso o vengativo
ñota: El criterio se cumple sólo si el cÓmportamiento se
presenta con más frecuencia de la observada típicamente en
iujetos de edad y nivel dé desarrollo comparables
. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente
si§nificativo en la áctividad social, académica o laboral
Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusi-
. vamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de
un
trástorno del estado de ánimo
Características epidemiológicas del TND
En población general, la prevalencia promedio del TND
d, 13o/o y se estima en un intervalo aproximado del i
Llo/o, la tasa varía dependiendo de la edad y el género; en
los hombres, se Presenta una y media veces más antes de la
adolescencia y tiene un inicio hasta de un año antes que en
Ias mujeres.
Airededor del 75o/o de los sujetos con TDAH presen-
tan al menos un trastorno comórbido, siendo el TND
más frecuente. El TND incrementa el riesgo de padecer un
trastorno disocial en la ed¿d adolescente y un trastorno an-
tisocial en la edad adulta. La ocurrencia conjunta del TND
y el TD con el TDAH guarda una relación bidireccional'
es decir, se ha estimado TND o trastorno disocial en
15 y
con TDAH' En sentido oPues-
600/o deniños y adolescentes
to, entre 70 y 8}o/o de niños y adolescentes con TC o TOD
TDAH.
presentan criterios Para
Tratamieno delTND
Una vez determinado que la conducta observada se enmarca
en Llna variante patológica (TND), el manejo psicosocial es
la intervención terapéutica de elección. Una recomendación
que ayudará en las consideraciones de la intervención psi-
*ro.i"l y en las recomendaciones específicas de manejo del
niño y adolescente temPrano, considerar la presencia de
es
TND en presencia o no de TD. Entre las intervenciones con
a ios padres
-"yo, .,rid"rrcia se encuentra el entrenamiento
o .,ridrdor., en el manejo conductual del niño o del adoles-
(12 a 15 años).
cente temprano
Dichas intervenciones se basan en el supuesto teórico
de que Ia mala conducta es consecuencia de prácticas Pa-
rent;les inadecuadas e inconsistentes, además de no contin-
gentes. Por este motivo, e1 niño aprende que.la conduc';
áposicionista es eficaz para manipular a los adultos con -
fin de que cedan ante sus deseos. Los programas de inte:-
vención desde una persPectiva conductista abarcan todos lct
contextos: familiar, escolar y del propio niño' La mayon;
de los modelos de intervención conductual parten del an=
lisis de la conducta mediante el enfoque denominado ABf
(antecedents, behauior, consequences). Uno de los program:-'
más ampliamente usados en el tratamiento del TND es ¿
programa de Russell Barkley (cuadro 11-3)' Dicho progr-
L, .or-rrr" de ocho Pasos con los que se pretende mejor;
la conducta, las relaciones sociales y Ia adaptación gener¿
en casa del niño y del adolescente temPrano (cuadro 11-+ '
Las consideraciones sobre un manejo solamente conductu:-
en adolescentes mayores (16 a 17 años) deben valorarse co'
respecto a otras intervenciones como la intervención farn:-
liar o la terapia familiar. EI manejo farmacológico del TND
se dirige principalmente cuando existe alguna comorbilida:
(TDAÍ{, conducta ,gr.siva o sospecha de un trastorno ale;-
tivo y/o ansioso subsindromático)'
es
Cuadro 11-3. Conceptos generales del programa del niño
al desafiante. Modelo de Bárkley (Rigau-Ratera et a/' 2009)'
Las consecuencias deben ser inmediatas
. No esperar que repita una mala conducta para dar una
respuesta
. Atendér a las conductas positivas para dar un refuerzo
inmediato
. Cuanto más inmediata sea la consecuencia de una con-
el
ducta, más eficacia tendrá como intervención que favorece
el control
Las consecuencias deben ser específicas
Tanto el premio como el castigo deben estar dirigidos a
una conducta específica. nunca a aspectos generales
El castigo debe estar en debida proporción con la trans-
gresión, no con el grado de frustración e impaciencia que
haya generado en los Padres
Las consecuencias deben ser consistentes
. lndependientemente del entorno, la consecuencia debe
ser la misma
Si una conducta ha sido considerada como intolerable
cierto día, debe ser vista del mismo modo en cualquier
otra ocasión
Tanto el padre como la madre deben dar la misma
respuesta
Establecer un programa de incentivos antes de usar los
castigos
Planificar previamente la actuación ante posibles malas
conductas
. Anticipar, analizar y. si es posible, prevenir
Reconocer y áceptar que las interacciones dentro de la
familia son recíProcas
. La conducta de los padres está muy influenciada
por la conducta del niño y viceversa
. Es poco productivo atribuir culpas
 Capítulo 11 . Trastornos de la conducta disruptiva en la infancia y la adolescencia 61 127

rnducta iadro 11-4. Estructura general de las sesiones de manejo. Ios trastornos por déficit de atención con hiperactividad,
Vodelo de Barkley (Rigau-Ratera et a/. 2009). específicos del aprendizaje, de la comunicación verbal, de
r con el
.e inter- ansiedad, afectivos y por uso de sustancias.
Aprenda a prestar atención positiVa a su hijo
odos los Jse el poder de su atención para conseguir que obedezca
mayoría Tratamiento delTD
Dé órdenes de forma eficaz
iel aná-
:lseñe a su hijo a no interrumpir actividades El TD es un fenómeno que por su naruraleza mixta: biológi-
lo ABC
Establezca en casa un sistéma de recompensa con fichas ca, psicológica y social, requiere una intervención terapéutica
)gramas
integral, multimodal.
ID es el iprenda a castigar el mal comportamiento de forma
progra- :o nstructiva
mejorar Amplíe él uso del tiempo fuera
Tratamiento farmacológico
general controlar a su hijo en lugares públicos Nunca será suficiente la sola intervención psicofarmacoló-
-crenda a
o 11-4). gica. Los estudios con medicamentos para el traramienro
rductuai del TD se pueden ag¡upar por el tipo de fármaco utilizado:
arse con
!n fami-
Trastorno disocial (TD) estabilizadores del ánimo, antipsicóticos y esrimulanres. El

: TD es el trastorno externalizado más grave, se caracteriza litio es el medicamento con mayor documentación de tra-
ei TND tamientos exitosos en estudios controlados (7rr). Existen más
rrbilidad -,-ri un patrón repetitivo y persistente de conducta que in- de cinco estudios controlados con antipsicóticos típicos y
no afec- - :r'e la violación de los derechos básicos de ios demás, de las
dos con atípicos donde se ha mostrado una disminución de
rrimas sociales o de las leyes propias para la edad. 1os síntomas; se recomienda el uso de antipsicóticos atípi-
TD es el trastorno psiquiátrico más común en mues-
Ei cos como la risperidona o el aripiprazol. F-n el caso de los
niño :¡ comunitarias de población adolescente. Las diferencias estimulantes se ha visto cómo el metilfenidato disminuye
009). -lir.iduales en la agresividad son tan estables como las dife-
los síntomas del trastorno disocial aun sin ei diagnóstico de
=rcias individuales de la inteligencia y varios estudios han TDAH. Algunos otros agentes farmacoiógicos como antide-
:=mostrado que Ia presencia de agresión y violencia juvenil, presivos (bupropión) o agonistas alfa adrenérgicos (clonidi-
Jna
::, especial con un inicio antes de los 10 años de edad, son na) han sido utilizados para disminuir síntomas agresivos.
'zo :::dictores de delincuencia en el futuro.

on-
avorece laracterísticas clínicas del TD
I TD es una de las psicopatologías más comunes durante
¿:nfancia y la adolescencia. La categoría diagnóstica actual
osa
:-:luye gran número de conductas leves como la mentira, fu-
s cambiar el patrón de relaciones padre-hijo en el hogar.
'ans- :¡ de casa o robo encubierto; hasta severas como el maitrato
ia que iguales, animales, uso de armas, etc.; pese a sus graves
-::o a
Staciones taxonómicas el TD es una de las pocas entidades
:,:ricas que permiten homogeneizar y estudiar ia transgresión
lebe
:¿ las normas sociales desde edades muy tempranas. El TND
< un trastorno precursor común. Ei diagnóstico es clínico
ble
.rier - ¡ existen estudios de iaboratorio/gabinete o marcadores
:.:,lógicos específicos), con base en los criterios del DSM-5,
- -uai incluye tres especificadores para esta categoría: ia edad
:.- inicio antes o después de los 10 años, Ia falta de emociones
:::sociales o callo emocional y la severidad.
as
laracterísticas epidemiológicas del TD
j rasa reportada de este trastorno en muestras comunitarias
a
,ria enrre 2 y 70o/o con una media del 4010, siendo consis-
::re aun en países con diferencias raciales y étnicas, este
:¡torno es cuatro veces más frecuente en hombres que en
r-lieres y clínicamenre presenra una alta comorbilidad con
Tratamiento psicosocial
Actualmente sólo tres tratamientos psicosociales han sido
evaluados en forma adecuada:
1) EI entrenamiento para padres, el cual está dirigidc a
2) Entrenamiento cognitivo en habilidades para resolver
problemas, el cual se centra en procesos cognitivos aso-
ciados con el comportamiento social.
3) La terapia multisistémica, la cual se centra en los siste-
mas individuo-familia-ambiente como vía para reducir
los síntomas y promover el comportamiento prosocial.
Los principios de la terapia multisistémica se basan en
Ia teoría general de sistemas y en la teoría social-ecológica
de Bronfenb¡enner) esta terapia considera al individuo y al
ambiente que le rodea como sistemas en conexión perma-
nente con influencias recíprocas y dinámicas. Tiene como
objetivo identificar los problemas actuales del adolescente
y su familia dentro dei ambiente comunirario, ana-lizar los
problemas identificados con base en la interacción dinámica
de los subsistemas involucrados ¡ por último, diseñar las in-
tervenciones que se adecuen a cada caso particulat estas
intervenciones serán realizadas en el ambiente natural en el
que se desenvuelve el adolescente.
 128 Salud mental y medicina psicológica
Los principios sobre los que se basa la rerapia multisis-
témica son:
1) Comprender Ia forma en que interacrúan los problemas
que se identifiquen.
2) El terapeuta favorece 1o positivo de la intervención con
el fin de motivar a los padres y al adolescente a que
participen.
3) Las intervenciones están diseñadas para promover
conductas responsables enrre los miembros de la familia.
4) Las intervenciones están enfocadas al presenre y orien-
tadas a la acción sobre problemas específicos y las cárceles.
bien
definidos.
5) Las intervenciones esrán orienradas secuencialmente ha-
cia los diferenres sistemas que mantienen ei problema.
6) Las intervenciones se diseñan tomando en cuenta el ni-
vel de desarrollo del adolescente.
7) Las intervenciones requieren la participación activa y
permanenre de la familia.
8) Se hacen evaluaciones permanentes de ia efectir.idad de
las intervenciones.
9) Las intervenciones están planeadas para promover la ge-
neralización del tratamienro y para manrener ios cam-
bios a largo plazo.
La implementación de la terapia se hace una vez iden-
tificada la necesidad de intervención en el adolescente, bien
porque ha sido referido a un servicio de salud, porque ha te-
nido problemas con la justicia o porque ha acudido a un ser-
vicio de urgencias. El equipo de terapia multisistémica está
compuesto por enrre 3 y 5 terapeutas vinculados de tiem-
po completo, un supervisor de medio tiempo (especialista
en la terapia) que se reúne con el equipo de manera sema-
nal para plantear las intervenciones a seguir en forma indi-
vidualizada y para evaluar la efectividad de las actividades;
el equipo lo completa el soporte administrativo. La terapia
multisistémica tiene una duración de entre 3 y 5 meses con
la posibilidad de aumentar dicho periodo dependiendo de
los resultados conseguidos, una vez que el terapeuta contacta
a Ia familia y se reúne para realizar el listado de problemas
en el aquí y en el ahora, se realiza una reunión en Ia que el
equipo completo discute las interacciones dinámicas de la
problemática del joven y propone el plan a seguir. Las in-
te¡venciones pueden contener actividades psicoeducativas,
terapia cognitivo-conductual, enrrenamiento en habilidades
para resolver conflictos, enrrenamiento en habilidades socia-
les, entrenamiento para padres, entre otras.
Psicopatía y callo emoc¡onal
Psicopatía
La palabra "psicópata' de inmediato eyoca en la mente de
muchas personas la imagen de un asesino en serie, lo cual
no es de exrrañar, ya que en el ámbito sociai y debido a ..
utilización incorrecra del término por parre de especialista.
el término se asocia con c¡iminales. Esto no se encuenn-.
muy alejado de la realidad, ya que por las caracrerísricas c.
personalidad que son propias del psicópata (manipulació;-
falta de empatia, menrira patológica, falta de remordimier,-
tos) resulta muy sencillo que la persona enrre en contacr
las
con el sistema judicial y en las cárceles es relativamente fác-_
encontrar a personas con este trastorno. No obstante, ni tc-
dos los criminales son psicópatas ni hay sólo psicópatas e
Ei constructo de la personalidad de la psicopatía o tra:-
torno antisocial de la personalidad ha sido foco de inves¡_-
gación clínica en las últimas décadas. Se caracreriza por u-
patrón general de desprecio o violación de los derechos ¿.
otros que inicia en la inP¿ncia o adolescencia y persiste en -.
edad adulta. Una de las dimensiones más esrudiadas por s_
relevancia como predictor de severidad y recidiva de co:--
ductas disociales ha sido el estilo interpersonal con aspecrLl
de callo emocional o falta de emociones prosociales. La pr.-
valencia de la psicopatía oscila entre 0.2 y 3.3o/o.
Kochanska argumenró que ios niveles de temor en 1¡.
inñntes son importanres para el desarrollo de la concienc-.
y que hay determinados niños conocidos como "poco t.-
merosos" en quienes los efectos de la socialización son prá:,
ticamente nulos al no experimentar culpa ni aprender cl=
castigo. Para entender el concepto de psicopatía en niños Lr -
nam realizó estudios en donde se dio cuenra de que aQuellr:,
niños con problemas o rrasrornos de salud mental
-con:.
elTND o el TDAH- mostraron una forma parricularmer-
te grave de comportamiento antisociai y correlatos neurr-
psicológicos (baja activación co¡tical y déficit en la funcic
ejecutiva) que hacían que tuviera características similares .
las de los adultos con psicopatía.
En consonancia con esta investigación Frick propu!_
ei concepto de "callo emocional" (CE) y que los niños cc.
problemas de conducta con elevados niveles de CE muestr-
una gran variedad y gravedad de comportamiento antisocii
además de que han tenido más contacros con Ia policía qu=
sus contrapartes sin el rasgo de CE. Para coniuntar amb-
teorías, Barry investigó que aquellos niños con TDAH .
con TND y/o problemas de conducta, junto con puntuaci, -
nes elevadas en el rasgo de CE, podrían mostrar caracrerís:.-
cas similares a las de los
adultos con psicopatía.
A nivel biológico han realizado diversas investigacir-
se
nes que encontraron alte¡aciones anatómicas y funcionai;,
en la amígdala, que es ia estructura anatómica cerebral qu:
controla la respuesta e intensidad de las emociones, sobr:
todo de miedo y angusria. La investigación descubrió q.r:
existe una respuesra reducida de la amígdala en los jóven=
con presencia del rasgo de insensibilidad emocional y pur-
tuaciones elevadas en psicopatía. Thmbién se ha hallado ur--;
 Capítulo 1l . Trastornos de la conducta disruptiva en la infancia y la adolescencia '.i.ñ\' 129

ala fespuesta anormal en la zona del córtex prefrontal ventro- de conductas prosociales presentan con mayor frecuencia
nedial, donde se encuentran el aprendizaje emocional, la agresión planeada con ganancia instrumental que aquellos
istas,
nodulación emocional de la memoria y el reconocimiento sin dicho especificador. Se han identificado distintos patro-
3ntra
Je expresiones emocionales. nes cognitivos en niños con trastolno antisocial, incluyendo
as de
La mayoría de los estudios se habían enfocado en pobla- insensibilidad a los castigos, exPectativas de una evolución
ción,
:ión adulta, o bien, en muestras pequeñas de población in- favorable de la agresión que ejerce y déficit en la empatía'
nien-
.antil (predominantemente varones) referidos a atención clí- Existe controversia sobre si dichos rasgos se han asociado en
tacto
rica, lo cual limita la generalización de los hallazgos' Existen mayor medida con trastornos de ansiedad.
:fácil
','arias razones por las cuales no hay muchas investigaciones Entre las causas del callo emocional se ha encontrado
ai to-
.n muestras infantiles, entre ellas la estigmatización a este menor funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal
as en
lnrpo etario, pero lo cierto es que los hallazgos demuestran y niveles anormalmente bajos de cortisol, lo que se ha llega-
que este trastorno empieza en la infancia. do a plantear como un posible marcador biológico. Se sugie-
) tfas-
La evaluación de la conducta psicopática ha sido estudia- re que las bajas cantidades de cortisol generan deficiencias en
LveSti-
la a través del cuestionario de tamizaje de psicopatía (PSD), el procesamiento de miedo, que junto con factores de estrés
or un
-l cual ha sido adaptado para población infantil' consistente medioambientales, explicarían el desarrollo de conductas
ros de
.n 20 reactivos con versión para padres/tutor y Para maes- antisociales. Por último, estudios de resonancia magnética
:enla
:ros. El análisis factorial identificó en población general dos funcional han demostrado una disminución en la activación
)or su
ictores: rasgos narcisistas/impulsividad y rasgos de callo/in- de la amígdala como resPuesta a rostros temerosos, así como
I COn- señales sociales de auxilio en niños con callo emocional'
,ensibilidad emocional; mientras que en la población clínica
Pectos
:esultó adecuada la solución de dos y la de tres factores' La La heredabilidad del trastorno antisocial se ha estimado
.a Pre-
.arianza se explica mejor por el factor de narcisismo (valor en 817o cuando también existe una gran manifestación de
:igen 11.5), seguido del factor de callo/insensibilidad emo- falta de emociones prosociales, en contraste, Ia heredabili-
en los dad fue sólo de 307o cuando se presentaban pocos rasgos
:ional (valor eigen 1.58) y el factor de impulsividad (valor
:iencia del especificador, en este caso el ambiente compartido repre-
:igen 0.94).
)co te- sentaba 34o/o de Ia varianza. El DSM-III inciuía los rasgos
r prác- de CE en el subtipo poco socializado del TD, entre ellos
ler del Callo emociq:nal o faita alteraciones en las relaciones interpersonales producto de ia
los Ly- Ce eniociones prosocia¡es falta de empatía y culpa.
quellos
En la literatura actual existe cada vez más evidencia con res-
-como recto a la presencia del callo emocional (CE) como un dis-
afmen- Conclusión
:intivo para los subtipos de trastorno antisocial (en adultos)
neuro- ','a partir de 2013 el DSM-5 lo incluye como especificador Los padecimientos externalizados incluyen al TND, TD y
unción TEI ¡ por sus manifestaciones, al TDAH; constituyen algu-
lel TD con el nombre de "falta de emociones prosociales"'
Lilares a
nos de los problemas más frecuentes y severos dentro de los
. sta característica involucra ausencia de culpa o empatía por
ias víctimas, así como el trato con otras personas con el fin trastornos mentales de inicio en la infancia y la adolescencia,
)ropuso todos continúan en la vida adulta con evolución hacia su
Ce obtener alguna ganancia; falta de interés en el desempeño
ios con '"- problemas en la expresión afectiva (empalagosa y/o explo- correlato de expresión conforme el ciclo vital. En la etiología
ruestran
.iva). Es importante destacar que son características típicas de los TCD participan colnponentes biológicos y psicoso-
tisocial, ciales. EI tratamiento de estos padecimientos debe tener un
lel individuo al relacionarse con los demás y constituyen
icía que enfoque multimodal o multisistémico, que incorpore den-
un patrón típico de expresión emocional; es decir' que no se
r ambas fnuestran sólo en ciertas situaciones o actividades o sólo con tro de sus intervenciones las aproximaciones farmacológi-
DAH y :iertas personas. cas, psicoeducativas y psicoterapéuticas necesarias. Algunos
ntuacio-
Esa característica se ha identificado como una forma sujetos con TD desarrollan psicopatía y falta de emociones
rcterísti- ;iolenta, estable y severa de conducta antisocial; los indivi- prosociales que constituyen las manifestaciones más severas
Juos con diagnóstico de TD más el especificador de falta y graves de los TCD.
stigacio-
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