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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

C apítulo 24

Trastornos neuróticos secundarios


a situaciones estresantes y somatomorfos (V).
Los trastornos disociativos
M. E. Ruiz Fernández, J. Rodado Martínez

DEFINICIÓN Y ENCLAVE NOSOLÓGICO ACTUAL mo la forma de neurosis histérica en la cual “pueden


producirse alteraciones en el estado de conciencia
a histeria como tal, es decir manteniendo el

L
del paciente o en su identidad, capaces de produ-
nombre no aparece en las clasificaciones cir síntomas del tipo de la amnesia, el sonambulis-
diagnósticas en uso actualmente (DSM-IV y mo, las fugas y la personalidad múltiple”. En el
CIE-10). Tanto en una como en otra encon- DSM-III (1980) vuelve a aparecer la división y encon-
tramos un apartado que define y clasifica los trastor- tramos el trastorno de conversión (o neurosis histéri-
nos disociativos, que en la terminología utilizada por ca tipo conversión) por un lado, y por otro los tras-
los autores clásicos sería aquellos trastornos que se tornos disociativos o neurosis histérica de tipo
corresponden con la histeria de disociación, por tan- disociativo; división que se mantiene en el DSM-III-R,
to se mantiene el nombre original aunque se borre el donde dentro del trastorno de conversión se incluye-
de histeria. ron trastornos caracterizados por la presencia de sín-
Con la publicación de la primera edición del Diag- tomas que producían cualquier “pérdida, o altera-
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders ción, del funcionalismo físico que sugiriese un
(DSM-I) de la American Psychiatric Association, trastorno físico” (American Psychiatric
poco después de la Segunda Guerra Mundial, la dis- Association, 1987, p. 259) desde el momento en
tinción entre los conceptos de disociación y conver- que se hacía evidente el mecanismo de “conversión”
sión fue incorporada al sistema clasificador. El térmi- es decir, el síntoma era “una expresión de un conflic-
no “reacción de conversión” fue asignado a los to o necesidad psicológica” (American Psychiatric
síntomas sensoriomotores de la antigua neurosis his- Association, 1987, p. 257). Así, síntomas tan dispa-
térica, mientras que la amnesia y las alteraciones con res como los que afectan los sistemas autonómicos o
ella relacionada fueron colocadas en la categoría se- endocrinos como el vómito (que se asumió que re-
parada de “reacción de disociación”. En la segunda presentaba la repulsa y el disgusto) fueron menciona-
edición del manual referido, DSM-II (1968) no apa- dos como ejemplos de síntomas de conversión.
recía la división y todos los síntomas se reúnen bajo Durante el planteamiento de las modificaciones de
el epígrafe de “neurosis histérica”. Sin embargo la los criterios del trastorno de conversión en el
distinción entre conversión y disociación permanece DSM-IV, se consideraron cuidadosamente varias
en la división de la histeria en el tipo de conversión y cuestiones, incluyendo aquellas sobre dónde debe in-
el tipo de disociación; esta última se define aquí co- cluirse en la nosología el trastorno de conversión (es

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decir, debe permanecer dentro de los trastornos so- —La disociación de aspectos de la conciencia pro-
matomorfos o debe ser agrupado dentro de los tras- duce un trastorno por estrés agudo y varios esta-
tornos disociativos), así como donde deben estable- dios disociativos por trance y posesión.
cerse las fronteras (es decir, qué tipos de síntomas Los trastornos disociativos poseen una larga his-
deben ser incluidos) (Martín, 1994). Esta revisión toria en la psicopatología clásica pero hasta hace po-
apoyó el mantenimiento del trastorno de conversión co han sido bastante ignorados. De todos modos, el
dentro de los trastornos somatomorfos. fenómeno es lo suficientemente conocido tanto para
En la CIE-10 el trastorno de conversión se en- profesionales como para el público.
cuentra dentro de los trastornos disociativos, especi- Los trastornos disociativos son fascinantes por
ficándose lo siguiente: “el término conversión se ellos mismos, pertenecen a un área de la psicopato-
utiliza ampliamente para alguno de estos trastor- logía en la cual el mejor tratamiento es la psicotera-
nos, e implica que sentimientos no satisfactorios pia. Como trastornos, tienen mucho que enseñarnos
originados por los problemas y conflictos que el sobre la vía por la cual los humanos se adaptan al es-
enfermo no puede resolver se transformen de al- trés traumático y sobre la información que procesa el
guna manera en síntomas”; mientras que en otro cerebro.
apartado diferente aparecen los trastornos de soma-
tización.
ETIOLOGÍA

El primer autor que describió la disociación fue


LA HISTERIA DE DISOCIACIÓN O TRASTORNOS Pierre Janet y posteriormente S. Freud, definiéndolo
DISOCIATIVOS como un mecanismo de defensa (aunque Freud se
dedicó más al mecanismo defensivo de la represión).
DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN CLÍNICA La disociación se desencadena especialmente co-
mo defensa después de algún episodio traumático.
En un estado de salud mental, una persona posee Los modelos y mecanismos de la disociación son:
un sentido del Yo unitario, como un individuo único —Disociación y procesamiento de la información.
con una única personalidad. Pues bien la principal —Disociación y sistemas de memoria.
característica de los trastornos disociativos es la pér- —Disociación y trauma.
dida de este estado unitario de la conciencia. La per-
sona nota que:
—ha perdido su identidad, Disociación y procesamiento
—se siente confundida respecto a ella, de la información
—o tiene múltiples identidades.
La experiencia unificadora del yo consiste en una Las teorías modernas basadas en el procesa-
integración de los pensamientos, sentimientos y ac- miento de la información, incluyendo los modelos
ciones dentro de una única personalidad. Aunque es- conectivistas y del procesamiento distribuido de for-
ta experiencia unificadora está perturbada en los ma paralela (PDP) (Rumelhart y McClelland, 1986),
trastornos disociativos, estos pacientes exhiben dife- se aproximan a la organización cognitiva desde
rentes grados de disociación que van de lo normal a abajo hacia arriba en vez de desde arriba hacia aba-
lo patológico. jo. Los modelos tradicionales destacan una organi-
Los trastornos disociativos se caracterizan por al- zación superordenada en la cual existen amplias
teraciones en la organización integrada de: categorías de información que estructuran el proce-
—la identidad, samiento de ejemplos específicos. En los modelos
—la memoria, PDP más aristotélicos, las subunidades o redes neu-
—la percepción, ronales procesan la información a través del cálculo
—o la conciencia. de la concurrencia de la entrada de estímulos. Los
Son situaciones que normalmente se experimen- patrones de activación de estas redes neuronales
tan como una sucesión continua, se aíslan de los permiten el reconocimiento de categorías. La cate-
otros procesos mentales con los cuales normalmente goría “cocina” se construye a partir de la frecuente
se asocian. De esta manera: concurrencia de los “utensilios de cocina”, en lugar
—Cuando los recuerdos están mal integrados, el de ser ella misma la base para reconocer a sus com-
trastorno resultante será una amnesia disociativa. ponentes. La señal de salida de una serie de redes
—La fragmentación de la identidad produce: se convierte en la de entrada de otra red, por lo
• una fuga disociativa, cual gradualmente se van construyendo patrones in-
• o un trastorno de identidad disociativo (perso- tegrados y complejos de activación e inhibición. Es-
nalidad múltiple). tos modelos de procesamiento de abajo hacia arriba
—Una percepción alterada conduce a un trastor- tienen la ventaja de que permiten comprender có-
no de despersonalización. mo se procesan grandes cantidades de información

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TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

y la capacidad humana para reconocer patrones a Disociación y trauma


partir de una información aproximada. Por otra
parte, estos modelos hacen problemática la clasifi- Un desarrollo importante de la comprensión mo-
cación y la integración de la información. Según los derna de los trastornos disociativos es la exploración
modelos PDP, es teóricamente probable que se pro- de la relación existente entre el trauma y la disocia-
duzcan errores en la integración de los contenidos ción.
mentales. En este sentido, se han realizado intentos El “trauma” puede ser entendido como la expe-
explicativos de la psicopatología a partir de dificul- riencia de:
tades de las redes neuronales para el procesamiento —ser convertido en un objeto o caso,
de la información, como por ejemplo, en la esqui- —ser la víctima de la rabia de alguna persona o de
zofrenia y el trastorno bipolar (Hoffman, 1987), así la indiferencia de la naturaleza.
como en los trastornos disociativos (Li y Spiegel, El “trauma” es la experiencia externa del senti-
1992). La idea es que cuando una red tiene dificul- miento de indefensión y de pérdida del control sobre
tades para integrar el procesamiento de la informa- el propio cuerpo.
ción de entrada (como cuando el estímulo de entra- La investigación actual señala que la disociación
da es traumático) es más difícil que se consiga un se produce sobre todo como defensa durante un su-
resultado unificado y equilibrado. Estas redes neuro- ceso traumático (un intento de mantener el control
nales tienden a caer en una situación “disociada” mental durante el breve instante en que se ha perdi-
según la cual van en una u otra dirección, pero no do el control físico). Así una paciente con un trastor-
pueden conseguir una solución equilibrada óptima y no de identidad disociativo (personalidad múltiple)
por lo tanto son incapaces de procesar de un modo explicó que “caminaba por una pradera llena de flo-
relajado toda la información que reciben. Estos sis- res silvestres” mientras que su padre alcohólico abu-
temas de procesamiento de abajo hacia arriba pre- saba sexualmente de ella. El modo en que ella inten-
sentan más los problemas de una democracia que taba concentrarse en lo placentera y bella que era
los de una monarquía. La dificultad estriba en con- esta escena imaginaria, era una vía para desligarse
seguir una unidad de representación y de acción. de la experiencia inmediata de terror, dolor e impor-
En estos modelos, la consciencia se contempla co- tancia.
mo un análogo a la tribuna en una legislatura donde Estos individuos frecuentemente intentan conse-
diversas subunidades compiten por la atención y guir un consuelo a partir de compañeros o protecto-
por la capacidad de transmitir al sistema la informa- res imaginarios o absorbiéndose ellos mismos dentro
ción que reciben como un elemento global (Baars, de una distracción perceptiva, como pueden ser los
1988). dibujos del papel de la pared.
Muchas víctimas de violación comentan que expe-
rimentan una distanciación de sus propios cuerpos,
Disociación y sistemas de memoria sintiendo tristeza por la persona que está siendo ata-
cada.
Investigaciones actuales demuestran la existencia Actualmente existen pruebas de que los niños ex-
de dos categorías de la memoria: explícita e implícita puestos a traumas múltiples utilizan con más fre-
o episódica y semántica. cuencia mecanismos de defensa disociativos, entre
Estos dos sistemas de memoria tienen funciones los que destacan los episodios espontáneos de trance
distintas: y amnesia.
—La memoria explícita (o episódica): implica el Múltiples estudios sugieren una conexión entre
recuerdo de las experiencias personales identificadas una historia de malos tratos y abusos sexuales duran-
con uno mismo (por ejemplo, “la semana pasada fui te la infancia y el desarrollo de síntomas disociativos
a un partido de fútbol”). (sobre todo de trastornos de identidad disociativos o
—La memoria implícita (o semántica): implica la personalidad múltiple).
ejecución de operaciones rutinarias, como puede ser Otra vía para examinar la conexión entre la diso-
montar en bicicleta o escribir a máquina. ciación y el trauma, es la observación de la unión
La distinción entre estos dos tipos de memoria existente entre un trauma reciente y los síntomas di-
puede ser importante en ciertos fenómenos disociati- sociativos; destacando lo siguiente:
vos. —Si realmente es cierto que los fenómenos diso-
Por lo tanto existe un modelo fundamental en la ciativos son consecuencia de sucesos traumáticos,
investigación de la memoria basado en el estudio de este hecho debe ser observable durante las conse-
la disociación entre la identidad (1) y la ejecución (2), cuencias inmediatas de los desastres naturales, las
que puede ayudarnos a encontrar su homólogo pato- guerras y las agresiones físicas.
lógico en trastornos tales como: Los primeros estudios que examinaron las res-
• la amnesia disociativa, puestas al trauma, aportaron pistas sobre los sínto-
• la fuga disociativa, mas disociativos, pero estos síntomas no fueron
• y el trastorno de la identidad disociativo. siempre valorados de forma sistemática.

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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

—En un artículo clásico sobre la síntomatología y cuencia todo parece indicar que el trauma físico
el tratamiento de la aflicción aguda inmediatamente provoca respuestas disociativas.
después del incendio de Coconut Grove, Lindemann Pero los fenómenos disociativos pueden ser nor-
(1944) observó que los individuos que actuaron como males y considerarse desde diferentes perspectivas:
si hubiera pasado muy poca cosa o no hubiera pasa- —Muchos investigadores piensan que la “hipnoti-
do nada, tenían un pronóstico muy malo. Era el caso zabilidad” de una persona está relacionada con los
de los individuos que fueron heridos o que perdieron trastornos disociativos. Se conoce que las personas
a seres queridos. De hecho, la ausencia de síntomas normales presentan diferentes grados de hipnotizabi-
postraumáticos en este grupo comparada con la agi- lidad. Los pacientes con un trastorno disociativo no
tación, disforia e inquietud, que presentaron la mayo- necesariamente se hipnotizan con más facilidad que
ría de supervivientes condujo a Lindemann a formu- las personas normales, pero el fenómeno de la hip-
lar el proceso normal de la reacción de duelo aguda. nosis es un ejemplo de un estado disociativo en per-
Varios investigadores más actuales han observado sonas normales.
que la insensibilidad (es decir, la ausencia de respues- —Existen fenómenos disociativos leves y comu-
ta durante el despertar de un trauma) es un predictor nes, como por ejemplo:
de síntomatología posterior de un trastorno por es- • Períodos de inatención durante conversaciones.
trés postraumático (TEPT). • Estados disociativos (amnésicos) de corta dura-
Ejemplo: aparición tardía de un TEPT en soldados ción en adolescentes y adultos jóvenes.
de combate israelies y en supervivientes de un gran • Experiencias disociativas relacionadas con el
incendio en Australia. sueño:
—De un modo similar, los estudios sobre rehenes • Parálisis de sueño.
y supervivientes de otras catástrofes, indican que más • Hablar en sueños y sonambulismo (andar dormi-
de la mitad experimentaron sensaciones de: irreali- do).
dad, movimientos automáticos, ausencia de emocio- • Eneuresis.
nes, sentimiento de imparcialidad y con frecuencia • Somnolencia o embriaguez de sueño.
síntomas de despersonalización y de hipervigilancia. • Mucinaciones del sueño:
Se observó que una tercera parte de los supervi- Hipnagógicas: al inicio del sueño.
vientes del derrumbamiento del rascacielos Hyatt Re- Hipnopómpicas: al despertar.
gency (EE.UU.) presentaban: insensibilidad, falta de • Experiencias místicas (parecidas al trance).
interés e incapacidad de pensar de forma profunda
sobre cualquier cosa.
La misma proporción que los supervivientes del
hundimiento de una plataforma petrolíera en el Mar MANIFESTACIONES CLÍNICAS
del Norte (1993).
Esto coincide con los estudios en los supervivien- Amnesia disociativa
tes del terremoto de Loma Prieta, en el cual se obser-
vó que la cuarta parte de una muestra de estudiantes Dificultad para recuperar componentes concretos
sanos presentaron síntomas de despersonalización de la memoria episódica (experiencias personales),
importante durante e inmediatamente después del pero no implica una dificultad en el almacenamiento
suceso. de la memoria (como sucede en algunos síndromes
Estas experiencias disociativas, especialmente la in- orgánicos) y es reversible.
sensibilidad, se consideran importantes predictores de La amnesia suele ser retrógrada en vez de anteró-
un trastorno por estrés postraumático (TEPT) tardío. grada, con uno o más períodos discretos de incapa-
—Así parece ser que el trauma físico favorece la cidad para recuperar informaciones anteriores.
disociación o la compartimentación de la experiencia Es decir, el síntoma clave es la incapacidad de re-
y se convierte en la matriz de una síntomatología cordar información almacenada en la memoria del
postraumática tardía, como puede ser la anmnesia sujeto.
disociativa tras el episodio traumático. La información no recordada, es decir la pérdida
De este modo, los trastornos disociativos más ex- de memoria afecta a sucesos de naturaleza traumáti-
tremos, como el trastorno de identidad disociativo ca o estresante, como:
(personalidad múltiple), han sido conceptualizados —Abusos sufridos durante la infancia.
como trastornos crónicos por estrés postraumático. —Conductas de rechazo como son: los problemas
El recuerdo del trauma tiende a producir una si- conyugales, la actividad sexual, los intentos de suici-
tuación intermitente que conlleva unas veces la “in- dio, la conducta criminal y la muerte.
trusión” y otras la “evitación”, de forma que las vícti- Una forma común de este trastorno implica la
mas, o bien reviven de forma intensa el trauma amnesia para la propia identidad, aunque se mantie-
como si volviera a ocurrir (intrusión) o bien, tienen ne intacta la memoria para la información general.
dificultades para recordarlo (evitación); en conse- Esta amnesia frecuentemente sólo afecta a un epi-
sodio, pero también son posibles las pérdidas de me-

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TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

moria de múltiples períodos. No obstante, los indivi- primaria de protegerse a sí misma de las emociones
duos con este trastorno pierden la capacidad de re- dolorosas.
cordar qué pasó durante un período específico de Un ejemplo de ventaja secundaria es el soldado
tiempo. No se observa un recuerdo vago o a peda- que de repente presenta amnesia y en consecuencia
zos, sino una pérdida de la memoria episódica du- es retirado del frente.
rante un período finito de tiempo.
Es probable que estas personas de entrada no
sean conscientes de la pérdida de la memoria; es de- Curso y pronóstico
cir, pueden no recordar lo que no recuerdan. Por
ejemplo, pueden encontrar nuevos objetos en sus ca- Los síntomas de la amnesia disociativa suelen de-
sas pero no saben como los han obtenido. Explican saparecer de una forma abrupta, y la recuperación
que la gente les dice cosas que han hecho o dicho y generalmente es completa, con algunas recurrencias.
que ellos no pueden recordar. En algunos casos, especialmente si existe una ventaja
Lo más frecuente es que la amnesia disociativa se secundaria, el trastorno puede durar bastante tiempo.
produzca tras un episodio traumático y el inicio pue- El especialista debe intentar devolver, los recuer-
de ser brusco o gradual. dos perdidos, a la conciencia del paciente lo antes
Algunos individuos sufren episodios de amnesia posible; de lo contrario los recuerdos reprimidos
selectiva, normalmente causados por incidentes trau- pueden formar un núcleo en el inconsciente alrede-
máticos específicos, que pueden estar entrelazados dor del cual pueden desarrollarse episodios amnési-
con períodos de memoria intacta. En estos casos la cos futuros.
amnesia se produce más por un tipo de material re-
cordado que durante un período discreto de tiempo.
A pesar del hecho de que la conciencia aparta de- Epidemiología
terminada información durante la amnesia disociati-
va, esta información puede ejercer una influencia so- La amnesia es el síntoma disociativo más común
bre la conciencia. Por ejemplo, una víctima de ya que aparece en casi todos los trastornos disociati-
violación que no presente un recuerdo consciente vos. La amnesia disociativa, es el más frecuente de
del ataque tendrá un comportamiento similar al de los trastornos disociativos. Parece ser más frecuente
una persona que haya sido agredida sexualmente en mujeres y personas jóvenes.
(sufren distanciamiento, desmoralización, no disfru- —Su incidencia puede aumentar en períodos de
tan de las relaciones íntimas, etc.). guerra y desastres naturales, al estar relacionado este
La esencia de la amnesia disociativa consiste en trastorno, con sucesos traumáticos o estresantes.
que el material que no está bajo el control del cono- —Se mantienen constantes en su incidencia. Los
cimiento consciente sigue siempre activo y puede in- casos de Amnesia disociativa relacionados con con-
fluir de forma indirecta sobre la conciencia. textos domésticos, por ejemplo, abuso de los hijos o
Es frecuente que los pacientes desarrollan sínto- cónyuge.
mas depresivos, especialmente cuando la amnesia
ocurre en el despertar de un episodio traumático.
Tratamiento

Etiología Aunque en algunos casos de Amnesia Disociativa


revierten de forma espontánea, en la mayoría, la
—Teoría del aprendizaje: El contenido emocio- Amnesia puede ser tratada usando técnicas como la
nal del recuerdo está claramente relacionado con la hipnosis. Se utilza para relajar al paciente lo suficien-
fisiopatología y la causa del trastorno. te como para que recuerde el material olvidado. Al
—Interpretación psicoanalítica: la amnesia es un paciente se le induce un estado de somnolencia, en
mecanismo de defensa primario, a través del cual la el cual disminuyen las inhibiciones mentales, y el ma-
persona altera la conciencia como forma de enfren- terial amnésico emerge en la conciencia y después
tarse con un conflicto emocional o un factor de es- es recordado.
trés externo. La mayoría de los pacientes con trastornos diso-
Las defensas secundarias implicadas en este tras- ciativos son altamente hipnotizables bajo condicio-
torno son: nes normales, y por lo tanto es fácil la utilización de
• “La represión”: los impulsos amenazantes que- técnicas hipnóticas como la regresión.
dan bloqueados en la conciencia. Estos pacientes son hipnotizados e instruidos para
• “La negación”: algunos aspectos de la realidad que experimenten un instante anterior al inicio de la
externa son ignorados por la conciencia. amnesia como si lo vivieran en el presente. Poste-
La amnesia puede reportar beneficios primarios o riormente, el paciente es reorientado durante la hip-
secundarios. La mujer amnésica, en el aniversario nosis para experimentar hechos que sucedieron du-
del nacimiento de un bebé muerto, obtiene la ventaja rante el período amnésico.

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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

La hipnosis puede permitir que estos pacientes se y pudiendo ejercer labores simples, sin que su conduc-
reorienten temporalmente y por lo tanto acceder a ta llame la atención por bizarra, a los que la observan.
memorias que anteriormente estaban disociadas. Si El inicio suele ser brusco y frecuentemente se pro-
el recuerdo olvidado tiene un contenido traumático, duce tras una experiencia traumática o una pérdida;
es posible que los pacientes abreaccionen (es decir, no siendo frecuente la presencia de un único episo-
que expresen emociones intensas) a medida que es- dio, y puede producirse la remisión espontánea de
tos recuerdos emergen, por lo cual pueden necesitar los síntomas en ausencia de un tratamiento.
una ayuda psicoterapéutica para integrar estos re- Aunque muchos casos de Fuga disociativa remiten
cuerdos y el afecto asociado dentro de la conciencia. espontáneamente, no obstante, la hipnosis puede
Una técnica que puede ayudar a dirigir estas me- ser útil para acceder al material disociado.
morias hacia la conciencia, mediante la modulación Con frecuencia los episodios de fuga representan
de la respuesta afectiva, es la “técnica de la panta- una actividad disociada pero con un propósito como
lla”: según este enfoque se enseña a los pacientes, se puede observar en el siguiente caso:
mediante hipnosis, a revivir el suceso traumático co- Un hombre de negocios se encontró varias veces
mo si lo estuvieran viendo en una película o progra- en un vuelo transoceánico entre California y Londres
ma de televisión imaginario. Se puede enseñar al in- sin recordar quién era o como había cogido el avión.
dividuo a autohipnotizarse y a que consigan un Durante la psicoterapia que se realizó para explorar
estado corporal confortable y seguro. estos episodios de fuga se pudo determinar que el
La entrevista puede proporcionar al especialista paciente sufría una relación extremadamente conflic-
pistas sobre el desencadenante psicológico. Los bar- tiva con un padre próspero pero negligente. Su pa-
bitúricos de vida corta o media, como tiopental y ar- dre había muerto recientemente, dejando al paciente
nobarbital Sódico. en una buena situación económica pero emocional-
Una vez que se han recuperado los recuerdos, la mente ambivalente, con un sentimiento incompleto
psicoterapia es recomendable para ayudar a los pa- sobre su relación con su padre. El paciente pasó sus
cientes a incorporar estos recuerdos en su concien- años de infancia en Londres y reconoció durante la
cia. La psicoterapia de la amnesia disociativa incluye: terapia que el viaje a Londres parecía representar un
—el acceso a los recuerdos disociados, intento inconsciente de revivir sus años infantiles y
—el trabajo sobre los aspectos afectivos intensos de “reeducar a su padre”, algo que nunca fue capaz
de estos recuerdos, de hacer cuando su padre vivía.
—y el apoyo del paciente a lo largo del proceso En este caso la fuga disociativa es una forma pa-
de integración de estos recuerdos dentro de la cons- tológica de reacción de duelo.
ciencia (conciencia).

Etiología
Fuga disociativa
La causa del trastorno es fundamentalmente psi-
La fuga disociativa combina un fallo en la inte- cológica. El factor motivacional esencial parece ser
gración de ciertos aspectos de la memoria personal, un deseo de aislamiento de experiencias emocional-
junto con un pérdida de la identidad personal y de mente dolorosas. Diferentes factores estresantes y
los automatismos de la conducta motora. personales predisponen a una persona al desarrollo
Comporta uno o más episodios de viajes lejos de de una Fuga Disociativa. Los factores psicosociales
casa súbitos, inesperados y con un propósito, así co- incluyen: problemas matrimoniales, problemas eco-
mo una incapacidad para recordar porciones o la to- nómicos, problemas laborales y factores estresantes
talidad del pasado personal, o la asunción de una relacionados con situaciones de guerra.
nueva identidad (al no recordar aspectos importantes
de su identidad anterior: nombre, familia, ocupación,
etc.). Durante este período de tiempo el paciente ol- Diagnóstico diferencial
vida su vida y asociaciones anteriores y a diferencia
del amnésico, no es consciente de que haya olvidado El diagnóstico diferencial se debe hacer al igual
algo. Sólo cuando vuelve a su “yo” anterior recuerda que en la Amnesia Disociativa con los siguientes cua-
el tiempo anterior al comienzo de la fuga, pero se dros:
encuentra amnésico para el período que ha sido cu- —Demencia.
bierto por la fuga. A pesar de esta amnesia para el —Delirium.
período de la fuga, el comportamiento del paciente Tanto en la demencia como en el delirium, puede
durante la misma puede ser aparentemente normal. haber en ella, fugas domiciliarias y viajes, pero en es-
A diferencia de los estados de sonambulismo, el te caso no tendrían un rumbo determinado. Habría
paciente que efectúa una fuga no parece a los demás también una ausencia de conductas complejas y
que esté comportándose de una manera distinta de la adaptativas.
normal, pudiendo llevar una vida tranquila, reservada • Epilepsia parcial compleja.

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TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

• Otros trastornos disociativos que presenten am- De este modo, la psicoterapia efectiva también
nesia. debe ser anticipatoria, ayudando a los pacientes a re-
• Simulación. conocer y modificar su tendencia a dejar de lado los
La simulación puede ser difícil de distinguir. Cual- propios sentimientos en favor de las otras personas.
quier evidencia de ventaja secundaria debe hacer Debe facilitar la integración consciente de los recuer-
sospechar. La hipnosis y las entrevistas con Amobar- dos disociados y las motivaciones conductuales que
bital son útiles para clasificar el diagnóstico. anteriormente se experimentaban como automáticas
e indeseadas. Suele ser útil el redireccionar los estre-
santes psicosociales, como pueden ser los problemas
Curso y pronóstico conyugales, con los individuos afectados, como en el
caso anterior de la mujer encontrada en una base mi-
La fuga disociativa suele ser breve (horas o días). litar. Debido a que los estresantes psicosociales pue-
Es menos frecuente que dure meses e implique viajes den generar una fuga, la resolución de este estrés
de miles de kilómetros. En general, la recuperación puede ayudar a resolver el estado de fuga y reducir la
es rápida y espontánea, y las recurrencias son raras posibilidad de recurrencia.
(siempre que se trate bien al paciente). Suelen co- La psicoterapia puede ser efectiva para ayudar a
menzar a darse en la adolescencia y la ingesta intensa estos individuos a reconocer y modificar su tenden-
de alcohol es un factor predisponente a su aparición. cia a cumplir siempre con los demás y a la extrema
sensibilidad al rechazo y a la desaprobación. En el
pasado, se utilizó el amobarbital sódico y otros se-
Epidemiología dantes de acción rápida para revertir la amnesia di-
sociativa o la fuga. No obstante, estas técnicas no
La fuga disociativa es menos frecuente que la ofrecen ninguna ventaja sobre la hipnosis y no son
amnesia disociativa. especialmente efectivas (Perry y Jacobs, 1982). No
Se da más a menudo durante los períodos de gue- es raro que la ceremonia de la inyección del fármaco
rra, tras desastres naturales y como resultado de cri- estimule de forma espontánea los fenómenos hipnó-
sis personales con intensos conflictos internos (por ticos antes de que se produzca su efecto farmacoló-
ejemplo, aventuras extramatrimoniales). gico real; la sedación y los otros efectos secundarios
pueden ser causa de preocupaciones.

Tratamiento

Es similar al de la amnesia disociativa. Trastorno de identidad disociativo


—La entrevista psiquiátrica. (trastornos de personalidad múltiple)
—Las entrevistas facilitadas con fármacos.
—La hipnosis. Es un trastorno disociativo crónico, cuya causa de
Pueden ayudar al terapeuta y al paciente a cono- forma casi invariable es un suceso traumático, nor-
cer los factores psicológicos que precipitaron el epi- malmente abusos sexuales o físicos en la infancia.
sodio de fuga. El concepto de personalidad implica: una integra-
La hipnosis puede ser útil para acceder a compo- ción de la forma en que la persona piensa, siente y
nentes anteriormente inaccesibles de la memoria y de actúa, así como la percepción de uno mismo como
la identidad. La técnica utilizada es similar a la em- un todo. Pues bien las personas que sufren un tras-
pleada en la amnesia disociativa. La Regresión hip- torno de personalidad disociativo tienen dos o más
nótica puede ser usada como el marco para acceder a personalidades distintas, cada una de las cuales de-
la información disponible en un momento previo. termina la conducta y las actitudes presentes en los
Al demostrar a los pacientes que esta información períodos en que cada una de ellas predominan sobre
es accesible de algún modo a su conciencia (cons- las demás.
ciente), aumenta su sentido de control sobre este Cada personalidad es completa, una unidad com-
material y facilita el trabajo terapéutico a través de pletamente integrada y compleja con sus propios re-
los aspectos de un fuerte componente emocional. cuerdos y memoria, sus comportamientos y referen-
Una vez que se ha podido establecer la reorientación cias, pautas de conducta y de relación social propias,
y se han resuelto los aspectos obvios de la fuga, es pudiendo ser diferentes a la personalidad premórbi-
importante trabajar sobre los temas interpersonales da única y determinando la naturaleza de los actos
o intrapsíquicos que subyacen bajo las defensas diso- del individuo.
ciativas. Este trastorno suele considerarse el más serio de
Los individuos que sufren una fuga disociativa todos los trastornos disociativos, aunque algunos es-
frecuentemente no son conscientes de sus reaccio- pecialistas que diagnostican gran cantidad de estos
nes frente al estrés debido a su facilidad para diso- pacientes han sugerido que pueden existir diferentes
ciarse del mismo. grados.

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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Historia que puedan ser indicativas de la presencia de este


trastorno.
Hasta 1800, aproximadamente, se creía que los
pacientes con este trastorno estaban poseídos. A
principios de 1800, Benjamin Rush a partir de infor- Signos de multiplicidad
maciones clínicas, proporcionó una descripción clíni-
ca de la fenomenología del trastorno de identidad di- —Informes sobre distorsiones del tiempo, lapsus y
sociativo. Más tarde Charcot y Janet describieron en discontinuidades.
síntomas del trastorno y reconocieron la naturaleza —Los demás refieren conductas del paciente que
disociativa de los síntomas. Freud y Bleuler recono- este no consigue recordar.
cieron los síntomas, Freud les atribuyó mecanismos —Ser reconocido por personas que el paciente di-
psicodinámicos y Bleuler consideró que pertenecían ce no conocer, o ser llamado por otros.
al espectro de la esquizofrenia. —Cambios notables en la conducta del paciente
Quizás debido a la observación cada vez más fre- detectados por un observador fiable; el paciente pue-
cuente de problemas como el abuso físico y sexual de llamarse a sí mismo por otro nombre o referirse a
en la infancia, y tal vez debido a la atención que la sí mismo en tercera persona.
prensa popular presta a estos casos (las tres caras de —Aparecen otras personalidades en situaciones
Eva, Sybil), la concienciación sobre este trastorno se de hipnosis o durante entrevistas con Amobarbital.
ha ido incrementando. —Se utiliza la palabra “nosotros” en el curso de la
En 1980, con la inclusión de la personalidad múl- entrevista.
tiple en el DSM-III, se pusieron los cimientos para el —Descubrimiento de escritos, dibujos y otros obje-
desarrollo de una investigación clínica sólida sobre el tos (tarjetas de identidad, vestidos) entre las pertenen-
trastorno. cias del paciente, que no son reconocidas por este.
—Dolores de cabeza.
—Se oyen voces que salen del interior y que no se
Síntomas clínicos-diagnóstico diferencial identifican como algo separado.
—Historia de traumas emocionales o físicos gra-
El cambio o transición de una personalidad a la ves durante la infancia (en general, antes de los 5
otra cuando ocurre por vez primera es súbito, repen- años).
tino y a menudo espectacular estando estrechamente La relativa frecuencia de síntomas específicos fue
relacionado con acontecimientos traumáticos. En proporcionada por un estudio realizado con 102 pa-
ese momento el paciente se ve dominado por otra cientes que sufrían este trastorno. Entre los síntomas
personalidad distinta que determinará su conducta y más frecuentes encontrados, se destacan los siguien-
actitud durante el tiempo que adopta el control de la tes:
consciencia. Los cambios siguientes se limitan a me- • Otras personas existen en el interior.
nudo a acontecimientos estresantes o se presentan • Voces hablando.
durante las sesiones • Voces que vienen de dentro.
En la forma común de dos personalidades, una • Otra persona toma el control.
domina pero nunca tiene acceso a los recuerdos de • Amnesia para la infancia.
la otra y casi siempre una ignora la existencia de la • Se refiere a sí mismo como “nosotros”.
otra. Pero puede suceder que un estado de persona- • La persona del interior tiene otro nombre.
lidad no se encuentre afectado por este tipo de am- • Períodos en blanco.
nesia y mantenga una conciencia completa de la • Flashbacks.
existencia, cualidades y actividades de las otras per- • Los demás le comentan cosas que el paciente
sonalidades. Cuando se conocen, en un momento no recuerda.
dado, pueden interactuar entre ellas o con el medio • Sensación de irrealidad.
externo. • Personas extrañas conocen al paciente.
A veces las personalidades pueden ser opuestas, • Se da cuenta de que han desaparecido objetos.
incluso pertenecer a sexos opuestos, diferente raza, • Se recupera de un período en blanco en un lu-
edad, de otra familia, etc. gar extraño.
Se considera que los pacientes que sufren un tras- • Aparecen objetos que no se conocen.
torno de Identidad disociativo también presentan un • Diferentes escrituras.
trastorno de personalidad (normalmente un trastor- A pesar de las historias que se cuentan en la pren-
no Borderline), esquizofrenia o un trastorno bipolar sa popular sobre pacientes con más de 20 personali-
de ciclación rápida. dades, el número medio de personalidades que apa-
Es imposible diagnosticar este trastorno en un recen en estos pacientes oscila entre 5 y 10. A
único encuentro. Los especialistas deben tomar con- menudo, sólo dos o tres de las personalidades son
ciencia de esta categoría diagnóstica y estar atentos evidentes en el diagnóstico; las otras se identifican
a las informaciones obtenidas en la entrevista clínica en el curso del tratamiento.

456
TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

La transición de una personalidad a otra suele ser cuente, otras indican que este trastorno es muy infra-
súbita y espectacular. Durante el período en que está diagnosticado.
presente cada personalidad, el paciente sufre amne- Actualmente no se dispone de datos concluyentes
sia para las otras y para todo lo que ha acontecido sobre la prevalencia absoluta de este trastorno. La
mientras dominaban las otras personalidades. prevalencia estimada es del 3% entre los pacientes
psiquiátricos hospitalizados, y en los últimos años se
ha observado un aumento espectacular del número
Curso y pronóstico de casos. Los factores que pueden influir en esta ele-
vación incluyen: a) una mejor conciencia general de
El trastorno de identidad disociativo cada vez se este trastorno entre los profesionales de la salud
diagnostica con mayor frecuencia durante la infan- mental, b) la disponibilidad de criterios diagnósticos
cia, pero habitualmente emerge entre la adolescen- específicos, c) una reducción de los diagnósticos
cia y la tercera década de la vida; raramente se pre- erróneos de un trastorno de identidad disociativo co-
senta como un trastorno nuevo a partir de los 40 mo una esquizofrenia o un trastorno límite de la per-
años, aunque existe un retraso considerable entre la sonalidad.
presentación inicial de los síntomas y su diagnóstico, Aunque este aumento de casos está mejor docu-
(entre 5-10 años). mentado en EE.UU., un estudio reciente muestra en
La mayoría de estos pacientes son mujeres (las Europa una fenomenología y una historia traumática
que reciben este diagnóstico) en un 90-100% de las similar.
muestras estudiadas. Se tiene poca información so-
bre los hombres, porque es más probable que éstos
entren más en el sistema judicial que en el sistema de Tratamiento
la salud mental.
Si no se trata, se convierte en un trastorno cróni- Son varias las técnicas de tratamiento útiles en es-
co y recurrente. Raramente remite de forma espon- te tipo de trastorno:
tánea, aunque los síntomas pueden desaparecer du- —Psicoterapia.
rante largos períodos de tiempo. —Recuperación de la memoria.
El trastorno de identidad disociativo se ha des- —Hipnosis.
crito como “La patología del encubrimiento”. La di- —“Regla de los tercios”.
sociación impide por sí misma el autocontrol y la —Transferencia traumática.
descripción precisa de los síntomas. Muchos pacien- —Integración.
tes que sufren este trastorno no son totalmente cons- —Psicofarmacología.
cientes de la extensión de la síntomatología disociati-
va. Estos pacientes no suelen querer contar sus
síntomas debido a que frecuentemente hallan un es- Psicoterapia
cepticismo por parte de la gente.
Además, como la mayoría de los pacientes con un Facilitar la integración de los elementos dispares.
Trastorno de Identidad Disociativo presentan una his- Hay que evitar los secretos, pues dificulta el trata-
toria de abusos físicos o sexuales, la vergüenza aso- miento. Les cuentan planes al terapeuta para dejar
ciada con estas experiencias, así como el miedo al del yo otras partes como recuerdo o planes traumáti-
castigo, puede inhibir la información de los síntomas. cos. Hay que instaurar unos límites precisos y un
Las pruebas de evaluación psicológicas nos sirven compromiso para intentar que todas las porciones
para facilitar el diagnóstico; entre ellas podemos des- de la estructura de la personalidad del paciente co-
tacar: nozcan la información oculta.
—Rorchach: test proyectivo de personalidad. El terapeuta debe hacerle saber que no se confa-
—Medidas hipnotizabilidad: estos pacientes pre- bula con ninguna identidad. Es necesaria una aten-
sentan puntuaciones mayores que los sujetos norma- ción sobre todos los estados relevantes de la perso-
les. Los esquizofrénicos no pueden ser hipnotizados. nalidad. No debe aceptarse la excusa de que ciertos
Puntuaciones muy bajas. estados de la personalidad no “estén de acuerdo con
—Escalas de rasgos de disociación: estos pacien- el pacto”.
tes muestran puntuaciones extremadamente eleva- Por ejemplo, un paciente con un historial de iden-
das en comparación con la población normal y con tidad disociativo que había sido sometido a tratamien-
otros grupos de pacientes. to durante muchos años presentó una nueva perso-
nalidad que amenazaba con arreglar una muerte
aparentemente accidental. El terapeuta le dijo a esta
Epidemiología personalidad que su deber era compartir esa informa-
ción con las otras personalidades. Esta personalidad
Existe una discrepancia en las investigaciones; contestó “No puedes hacerlo. Esto debería violar la
mientras unas indican que este trastorno es infre- confidencialidad entre médico y paciente”. Evitando

457
TRATADO DE PSIQUIATRÍA

sonreirse, el terapeuta le explicó que la confidenciali- —mitad: como intentó protegerse.


dad no se aplicaba entre las personalidades. Estas técnicas pretenden conseguir que los recuer-
dos se sufran menos colocándolos en una perspecti-
va alejada, desde la cual la víctima del trauma puede
Hipnosis también identificar los aspectos adaptativos de su
respuesta al trauma.
Puede ser útil, tanto a nivel terapéutico como
diagnóstico.
—En primer lugar la estructura simple de lainduc- Psicofarmacología
ción hipnótica puede facilitar la aparición de fenó-
menos disociativos. Actualmente se emplea poco el Amobarbital sódi-
Enferma con trastorno conversivo: pseudo con- co por vía endocrinosa, ya que no se han conseguido
vulsiones histéricas en medio de una inducción ruti- buenos resultados. Está indicada la utilización de
naria, su cabeza se giró bruscamente hacia un lado y benzodiacepinas y antidepresivos cuando se asocie a
revivió, con una emoción considerable, y como si su- depresión o intento de suicidio. Tanto los anticonvul-
cediese en la actualidad, un episodio en el cual había sivantes como los neurolépticos no son útiles.
sido secuestrada y agredida sexualmente.
—La hipnosis puede ser útil para facilitar el acce-
so a las personalidades disociadas. Las personalida- Trastornos de despersonalización
des pueden sufrir de forma espontánea durante la in-
ducción hipnótica. La característica esencial es la presencia de senti-
Enseñar ejercicios de autohipnosis, para hacer po- mientos persistentes de irrealidad, distanciamiento
sible la recuperación de distintas personalidades (está o enajenación de uno mismo o del propio cuerpo,
explicado en la Amnesia Disasoria). normalmente con el sentimiento de que uno es un
Se le da las órdenes (3 pasos), después de un cier- observador externo del proceso mental que se pro-
to número de ejercicios formales, frecuentemente es duce dentro de sí mismo.
posible hablar con una personalidad alterada sólo El trastorno de despersonalización es principal-
preguntando por ella, sin que se utilice la hipnosis de mente un trastorno de la integración de las expe-
un modo formal. Tras un cierto período de tiempo riencias perceptuales.
es suficiente pedir hablar con una identidad de otra. Los individuos que sufren una despersonalización
están angustiados por ello y reconocen que existe
cierta distorsión en sus experiencias perceptivas y
Recuperación de la memoria por lo tanto no deliran.
Este síntoma frecuentemente no es transitorio y
Amnesia, compleja y crónica: puede coexistir con una gran variedad de síntomas,
—Es una parte esencial recuperarla en el proceso especialmente síntomas de ansiedad (crisis, angus-
psicoterapéutico. tia, fobia). De hecho el contenido de la ansiedad pue-
—El acceso controlado a los recuerdos facilita la de ser el miedo a “volverse loco”.
psicoterapia. La despersonalización coexiste con frecuencia con
la desrealización que consiste en una percepción al-
terada del entorno por parte de los individuos afec-
Técnicas para romper las barreras tos, lo que produce la sensación de que las situacio-
amnésicas nes son irreales o que se vive dentro de un sueño.
Los individuos afectados frecuentemente reflexionan
• Hipnosis pues son muy hipnotizables. Regresión sobre esta alteración y están preocupados con su
hinóptica a una personalidad, y que hablen las per- funcionamiento somático y mental.
sonalidades entre ellas (por imaginación). A diferencia de los otros trastornos disociativos,
Cuando se han hecho conscientes los recuerdos cuya presencia excluye el diagnóstico de otros tras-
sobre experiencias traumáticas anteriores, hay que tornos mentales como la esquizofrenia y el abuso de
ayudar a elaborar: sustancias, la despersonalización frecuentemente se
—el afecto doloroso, da en estos trastornos (siendo un síntoma).
—la autoculpabilidad, En algunos casos es un síntoma de la ansiedad y
—otras reacciones, elaboración del duelo que ayu- del TEPT (trastorno por estrés postraumático), tam-
da a sobrellevar esto. bién puede serlo del abuso de alcohol y de otras dro-
También es útil que visualice los recuerdos en vez gas, como efecto secundario de fármacos y durante
de revivirlos para que la intensidad de la emoción sea el estrés y la deprivación sensorial.
más manejable. La despersonalidad se considera como un tras-
Técnica de la pantalla imaginaria. Se divide en 2: torno cuando es un síntoma persistente y predomi-
—mitad: persona que abusó, nante.

458
TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

La fenomenología del trastorno incluye tanto los • Dejá fait: el paciente tiene la sensación de que lo
síntomas iniciales por sí mismos como la ansiedad que está sucediendo ya ha sucedido antes.
reactiva causada por ellos. • Dejá pensé: el paciente está seguro de que ha
pensado en un tema o ha tenido una idea o poseía
Síntomas clínicos y diagnóstico diferencial un conocimiento que en realidad es nuevo.
• Dejá reconte: el paciente tiene la sensación de
La característica esencial de la despersonalización que ha contado anteriormente una experiencia del
es la sensación de irrealidad y extrañeza. Los proce- pasado remoto, cuando en realidad se la explican
sos mentales internos y los sucesos externos parecen por vez primera.
ser exactamente los mismos de siempre, pero el su- • Dejá voulu: el paciente siente que algo que de-
jeto los experimenta de forma diferente, como si no sea actualmente es exactamente el mismo deseo que
tuviesen ninguna relación o ningún significado para sintió anteriormente.
él. Así partes del cuerpo o el cuerpo entero, pueden • Jamais vu: el paciente ve algo familiar, extraño
resultar extraños, así como las operaciones mentales como si nunca lo hubiera visto antes.
y las conductas más habituales. Es particularmente —Paramnesia reduplicativa o doble orientación.
frecuente la sensación de cambio en el cuerpo del Los pacientes creen que están en dos lugares dife-
paciente; por ejemplo, los pacientes tienen la sensa- rentes al mismo tiempo
ción de que sus extremidades son mayores o meno- C) La hemidespersonalización. Es la sensación
res de lo habitual. del paciente de que la mitad de su cuerpo no es real
El trastorno por despersonalización suele acompa- o no existe, puede estar relacionada con alteraciones
ñarse de ansiedad y muchos pacientes refieren distor- en el lóbulo parietal contralateral.
siones en la percepción del tiempo y del espacio. La despersonalización puede ser un síntoma de
La mayoría de los pacientes son conscientes de numerosos trastornos, es por eso que hay que reali-
las alteraciones en su sentido de la realidad, esta zar un diagnóstico diferencial con:
conciencia se considera uno de los rasgos distintivos —Enfermedades neurológicas
de este trastorno. Epilepsia.
Existen algunos fenómenos que se observan en Migraña.
este trastorno: Tumores cerebrales.
A) El enajenamiento. Es una sensación de aisla- Enfermedades cerebrovasculares.
miento, desasimiento o pérdida de la conexión habi- Traumatismos craneales.
tual con lugares, personas, situaciones o conceptos. Encefalitis.
La relación habitual o esperada no se siente; en su Parálisis general.
lugar aparece una sensación extraña de falta de sen- Demencia tipo Alzheimer.
timiento. Enfermedad de Hungtinton.
B) Las paramnesias. Es una distorsión de la me- Degeneración espinocerebelosa.
moria que se acompaña con frecuencia de senti- —Trastornos tóxicos y metabólicos.
mientos extraños de tal intensidad que podrían con- Hipoflucemia.
siderarse como alucinaciones de la sensibilidad. Hipoparatiroidismo.
La paramnesia se experimenta con frecuencia en Envenenamiento por monóxido de carbono.
sueños y el paciente paramnésico puede dudar de si Intoxicación por mescalina.
ciertas cosas sucedieron realmente o si simplemente Botulismo.
soñó que sucedían. Hiperventilación.
—Sentimiento de irrealidad. Hipotiroidismo.
• Enajenciaón leve: actividad mental que no con- —Trastornos mentales idiopáticos.
cuerda con la realidad, la lógica o la experiencia. Esquizofrenia.
• Heautoscopia: el paciente se siente como si es- Trastornos depresivos.
tuviesen fuera de sus cuerpos, como si se observasen Episodios maníacos.
a sí mismos desde arriba, como si fuesen personas Trastornos de conversión.
diferentes. Trastornos de ansiedad.
—Conciencia cósmica o iluminación (LSD). Trastornos obsesivo-compulsivo.
Las personas creen ser capaces de entender todas Trastorno de personalidad.
las leyes y misterios de la naturaleza, de todo el cos- Síndrome de despersonalización fóbico-ansioso
mos, la relación con Dios. —En personas normales.
—Estados de dejá... Agotamiento.
• Dejá vu: sensación ilusoria o alucinatoria de fa- Aburrimiento.
miliaridad. Deprivación sensorial.
• Dejá entendu: el paciente tiene la impresión de Shocks emocionales.
que lo que está oyendo en un momento dado, lo ha Debemos descartar la existencia de lesiones cere-
oído con anterioridad. brales focales lateralizadas (normalmente parietal de-

459
TRATADO DE PSIQUIATRÍA

recha) cuando un paciente presente como clínica la piado para los trastornos comórbidos es una parte
hemidespersonalización. importante del tratamiento. El empleo de fármacos
La frecuencia con que se observa este síntoma en ansiolíticos para el tratamiento de la ansiedad gene-
pacientes deprimidos o esquizofrénicos, debe alertar ralizada o los trastornos fóbicos y los fármacos antip-
al especialista sobre la posibilidad de que el paciente sicóticos para la esquizofrenia, son útiles para el tra-
que inicialmente presente esta sensación de irreali- tamiento de estos trastornos.
dad y extrañeza, sufra algunos de estos trastornos.
Una historia clínica y un examen del estado mental
detallado sirve para el diagnóstico diferencial. Trastornos disociativos de trance y posesión
(no determinados por la cultura)

Tratamiento 1. Estados crepusculares, estados de ensueño y


estupor psicógeno.
La despersonalización frecuentemente es transito- Se manifiestan por:
ria y puede remitir sin que se realice un tratamiento —Una manifiesta falta de respuesta al ambiente.
formal. Debe realizarse tratamiento cuando la des- —Un grado considerable de inmovilidad.
personalización es recurrente o persistente, conside- —Una concentración aparente de la atención en
rándola por tanto como un síntoma en sí mismo o algo profundo del interior del Yo o algo exterior leja-
bien como formando parte de otros síndromes que no en el cosmos.
necesitan tratamiento, como los trastornos por an- El trance puede durar una hora o días.
siedad y la esquizofrenia. • Tiene un comienzo relativamente brusco en ge-
El tratamiento de despersonalización se realizará neral, en una situación vital que implica gran estrés y
mediante las siguientes técnicas: produce una disposición de aturdimiento o parecida
—Autohipnosis. No es raro que la inducción hip- al sueño y después una amnesia total o parcial.
nótica en estos individuos les induzca slntomas tran- • Existen varios grados de inmovilidad y desinte-
sitorios de despersonalzación. Este es un ejercicio rés.
útil, ya que al proporcionársele al individuo una es- • Pudiendo presentar un estado de coma disociati-
tructura capaz de inducir los síntomas, se le provee vo.
de un contexto para comprender y controlar el sínto- La disociación en estos cuadros afecta fundamen-
ma. Los síntomas se presentan como una forma es- talmente a la conciencia.
pontánea de una disociación hipnótica que puede 2. Sonambulismo.
modificarse. A los individuos a los cuales es útil esta Los pacientes sonámbulos se comportan de una
técnica, se les puede enseñar a inducir un sentimien- forma extraña.
to placentero de flotación corporal que sustituye a la El paciente exhibe una alteración de la conciencia
separación somática relacionada con la ansiedad. de su entorno, suelen tener experiencias alucinato-
—Pantalla imaginaria. Con ella los pacientes son rias muy vividas de sucesos emocionales traumáticos
capaces de visualizar los problemas de un modo que del pasado, de los cuales no existe recuerdo en el es-
los separe de las respuestas somáticas típicas. tado de vigilia normal.
—Relajación mediante la desensibilizaión siste- Estos pacientes han perdido el contacto con su
mática. entorno, parecen ensimismados en su mundo parti-
—Relajación muscular progresiva. cular y cuando tienen los ojos abiertos, su mirada es-
—Relajación mediante biorretroalimentación. tá fija.
—Psicoterapia. Pueden parecer emocionalmente alterados: ha-
Encaminada a elaborar las repuestas emocionales blan de una forma excitada, utilizando palabras y
producidas por estresores traumáticos o de otro tipo oraciones que con frecuencia son difíciles de enten-
que generan la despersonalización. der, o se enfrascan en actividades aparentemente
—Psicofarmacología. Las técnicas farmacológi- con sentido, que repiten cada vez que ocurre un epi-
cas deben valorar la relación existente entre el bene- sodio de este tipo.
ficio terapéutico y el riesgo. Los fármacos ansiolíti- El paciente sufre amnesia para el episodio de so-
cos son los que se utilizan con más frecuencia y nambulismo una vez que este ha pasado.
pueden ser útiles para reducir la amplificación de la Aunque la amnesia de una experiencia pasada
despersonalización causada por la ansiedad. No obs- muy reciente aparece en pacientes sonámbulos y en
tante, la despersonalización y la desrealización pue- pacientes con amnesia localizada, el nivel de con-
den ser efectos secundarios de los fármacos ansiolíti- ciencia durante el período que no recuerdan es muy
cos, por lo cual su utilización debe ser controlada de diferente:
forma muy cuidadosa. El aumento de las dosis, una —Los pacientes sonámbulos parecen estar soñan-
técnica habitual cuando no se observa una respuesta do y moverse al margen del ambiente.
terapéutica, también puede aumentar la síntomatolo- —Los pacientes amnésicos, por el contrario, no
gía. No obstante, el tratamiento farmacológico apro- ofrecen señales a los observadores de que algo ocu-

460
TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

rre, y parecen mantenerse en un estado de perfecta La hipnosis profunda puede producirse en las lar-
vigilia antes y después del episodio. gas y monótonas extensiones de las autopistas mo-
—Los niños pueden presentar períodos amnési- dernas, en las que existen pocas exigencias a la aten-
cos repetidos o estados similares a los trances tras ción que el conductor puede prestar, es lo que se
abusos físicos y otros sucesos traumáticos (con una denomina “Hipnosis de la autopista” y en estados
alteración de la conciencia y una menor respuesta a mentales similares experimentados por los pilotos de
los estímulos ambientales). avión.
—La posesión y los estados de trance son fenóme- La monotonía del movimiento a alta velocidad a
nos disociativos muy curiosos y muy poco conocidos. través de lugares que proporcionan pocos estímulos
Un ejemplo común de un estado de trance es el distractores al conductor del vehículo, hace que éste
médium que preside una sesión de espiritismo. se fije en un único objeto, por ejemplo un instrumen-
Típicamente, los médium inician un estado disocia- to del panel o la línea interminable del horizonte de
tivo, durante el cual una persona del llamado mundo una carretera en la que se recorren kilómetros y kiló-
de los espíritus toma parte de la conciencia del mé- metros.
dium e influye en sus pensamientos y lenguaje. Puede aparecer un estado parecido a un trance
como resultado del cual pueden experimentar aluci-
naciones visuales, lo que supone un alto riesgo de
Otros trastornos disociativos accidente.
—Fijación o fascinación.
1. Desrealización no acompañada de desperso- Este estado es frecuente en personas que trabajan
nalización. en situaciones que obligan a concentrarse en un ob-
2. Estados disociativos que pueden presentarse jeto dado durante períodos de tiempo prolongado o
en individuos que han estado sometidos a períodos con concentración bajo éstos. Esto es de especial in-
de prolongada e intensa persuasión coercitiva, por terés en la medicina aeronauta. En estados de mono-
ejemplo: tonía prolongada pueden producirse alucinaciones.
—Lavados de cerebro. —Trance autoinduado.
—Modificación del pensamiento (“reprograma- El místico oriental consigue el efecto deseado
ción”). adoptando una postura que favorece la inmovilidad y
—Indoctrinación en sujetos cautivos (de terroristas concentrándose ya sea interiormente, con los párpa-
o sectarios). dos cerrados, o externamente en algún objeto.
Si estos estados constituyen estados disociativos Con el tiempo se produce un aislamiento comple-
reales es una cuestión que permanece abierta ya que to de la conciencia del ambiente y una sensación de
algunas evidencias, en especial en las víctimas de los transporte a otra esfera mental.
campos de concentración nazis, indican que el sujeto En estos trances pueden entrar personas que es-
es a menudo alexitímico (alteración en la afectividad tán en movimiento, sobre todo si realizan una activi-
y en la función cognitiva. Dificultad en descubrir o dad monótona, como las palmadas rítmicas en una
reconocer las propias emociones, una limitación en conmemoración religiosa, o en una danza ritual o en
la fantasía y en general, una restricción en la vida una ceremonia tribal.
afectiva). Los movimientos adquieren una cualidad automá-
Pero la Alexitimia parece consecuencia de una re- tica y se experimenta cierto tipo de clímax con exci-
presión masiva más que de una disociación. taciones sexuales o sin ellas.
3. Otros estados parecidos al trance. Personas De manera característica la persona recuerda po-
con una vida psíquica relativamente normal pueden co o nada de lo que sucedió a su alrededor durante
sumergirse en estados parecidos a un trance por una tal estado, pero puede dar una información vivida de
atención prolongada e inusitada en una tarea, objeto su experiencia de ensueño y éxtasis.
o una situación. —Fenómenos asociados con la escritura auto-
—Hipnosis profunda mática y en espejo.
En la hipnosis profunda el conductor pierde la Son manifestaciones menos comunes de estados
sensación del paso del tiempo e incluso del lugar. de posesión o trance.
Puede ser que sólo mantenga el contacto suficien- En la escritura automática, la disociación afecta
te con el ambiente para conducir con seguridad, y sólo al brazo y a la mano que escribe el mensaje, que
que descubra quizá cuando sale de su ensueño, que a menudo descubre contenidos mentales de los cua-
ha ido quizás 50 km más allá de su destino. les la persona afectada no tiene conciencia.
En casos más profundos, el estado de trance pue- La escritura en espejo, produce un estado de
de llevar a la inmovilización en del volante o puede trance en el cual lo más prominente son las alucina-
tenerse la alucinación de que la carretera que queda ciones visuales.
por delante es recta en donde hay curvas reales, ca- —Los estados mentales de disociación y las aluci-
so en el cual el conductor puede conducir directo ha- naciones que aparecen en pacientes conectados a
cia la muerte. respiradores durante largos períodos de tiempo, sin

461
TRATADO DE PSIQUIATRÍA

que existan distracciones ambientales adecuadas, po- fluencia de un espíritu, poder, deidad y otra persona,
siblemente son del mismo tipo que los fenómenos y se encuentra asociado a movimientos estereotipa-
descritos anteriormente (ejemplo: hipnosis de la au- dos de tipo inventario o a amnesia.
topista...). Los ejemplos incluyen:
—Las religiones de muchas culturas reconocen —Amok (Indochina).
que la práctica de concentración puede conducir a —Bebainan (Indonesia).
una variedad de fenómenos disociativos como alu- —Latah (Malasia).
cinaciones, parálisis y otras alteraciones sensoria- —Pibloktoq (Ártico).
les. —Ataque de nervios (América Latina).
—Ocasionalmente, la hipnosis puede precipitar —Posesión (India).
un estado de trance autolimitado, y a veces prolon- Estos trastornos forman parte de prácticas religio-
gado. sas o culturales ampliamente aceptadas en la pobla-
ción.

Trastornos disociativos de trance y posesión


determinados por la cultura Trastornos disociativos atípicos

Alteraciones únicas o episódicas de la conciencia, —Síndrome de Gauser.


identidad o memoria, propias de ciertos lugares y —Pseudodemencia.
culturas concretas. —Puerilismo.
Los trances disociativos consisten en una altera- Estos síndromes se llaman también “síndromes
ción de la conciencia con repuesta disminuida al en- exóticos” cultural-dependientes, descritos como rela-
torno, o en comportamientos o movimientos este- cionados con la histeria (sobre todo con los cuadros
reotipados que se encuentran fuera del control de la disociativos).
persona. Estados de trance ritualizados: restringidos a una
El trance de posesión consiste en la satisfacción población altamente hipnotizable y capaz de experi-
de la identidad personal por otra, atribuida a la in- mentar fenómenos disociativos.

Síndromes específicos de la cultura

Ataque de nervios América, gente con herencia hispánica Cuadro de duelo o conflicto socialmente permitido
y que se caracteriza por agitación, agresión indis-
criminada, humor hábil, niveles variables de
conciencia, dificultad para mover las extremida-
des, hiperventilación
“Falling.out” Americanos de origen africano Ocurre en repuesta a una excitación emocional
“Blaking-out” Bahamas importante. Se caracteriza por colapso, incapaci-
Indisposición Haití dad para moverse, pérdida de movimientos volun-
tarios sin pérdida de conciencia sensitiva o del
control de esfínteres
AMOK Varias áreas y etnias, Aparece después de una humillación personal; se
incluyendo Asia, África caracteriza por melancolía prodómica, seguida
Nueva Guinea por ira homicida, incontrolable y repentina, segui-
da de amnesia total o parcial del episodio
PIBLOKTOQ Nativos del Ártico Letargia prodrómica, estado ansioso y depresivo,
CHAKORE Tribu Ngacubere, Panamá seguida de agitación, acción de correr aparente-
GRISI SIKNIS Tribu Miskito, Nicaragua mente sin objetivo, finaliza con agotamiento, sue-
“Embrujo frenético” Navah EE.UU. ño y amnesia del episodio
KORO Varios países de Asia Sentimientos de pánico surgidos a partir de la con-
vicción de que los genitales se están retrayendo
en el abdomen y que dicho fenómeno producirá
la muerte
Posesión por Numerosos casos descritos en Asia Episodios reversibles, breves, de disociación ca-
espíritu y África racterizada porque la víctima se comporta como
poseída por un espíritu o deidad, seguido por am-
nesia del episodio

462
TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Fenómenos de sugestibilidad: vudú, brujería, etc. fuerzas ocultas en el 35% y el convencimiento de po-
En ausencia de una patología psiquiátrica específica. seer un poder psíquico especial en el 31%.
Las creencias “mágicas” e irracionales no son in- Si bien la psicopatología asociada a estas creen-
frecuentes en los países industrializados. En un estu- cias suele ser de “tipo neurótico”, no se excluyen ca-
dio de 304 estudiantes norteamericanos se detectó sos de esquizofrenia larvada y casos “normales”
que el convencimiento de experiencias extrasenso- emergentes a partir de la imaginería de los medios
riales se daba en el 80%, la creencia en brujería y de comunicación.

Bibliografía
1. Alonso Fernández F. Fundamentos de la Psiquiatria actual.II Tomo. Ed. Paz Montalvo. Madrid 1977.
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