COMMERCIAL LOGISTICS, S.A.

Edif. Plaza Kosmina, doble vía Oeste

y calle cuarta, Corregimiento de Bethania,
frente a Nikos Café, El Dorado, Panamá.
Autorización por Asociado Independiente de Telf. (507) 831-6800
Cargos a su Tarjeta(s) de Crédito y/o Débito
por sus Pedidos a Herbalife

Esta autorización debe ser llenada y firmada para aplicar pagos a pedidos procesados por Herbalife Panamá, operado por
Commercial Logistics, S.A., y solo será procesada y registrada si es consignada anexando además copia de la cédula de identidad
o pasaporte en el Centro de Ventas ubicado en Edif Plaza Kosmina, doble vía Oeste y calle cuarta, Corregimiento de Bethania,
Frente a Nikos Café El Dorado, Ciudad de Panamá, Panamá, o enviada anexando además copia de la cédula de identidad o
pasaporte a la siguiente dirección de correo electrónico pmorderline@herbalife.com.

Sección 1 – Para ser completada por el Asociado Independiente titular de la tarjeta(s):

Autorizo que se realicen cargos a la tarjeta o tarjetas de mi propiedad identificadas a continuación, y
estoy de acuerdo y reconozco que la factura que emita Commercial Logistics, S.A. (Herbalife Panamá),
será prueba suficiente para acreditar la validez de los cargos que se hagan a dicha tarjeta o tarjetas:
IMPORTANTE: POR SU SEGURIDAD, NO INDIQUE EL NÚMERO COMPLETO DE SU TARJETA(S), SINO ÚNICAMENTE
LOS PRIMEROS 04 DÍGITOS Y LOS ÚLTIMOS 04 DÍGITOS. MUCHAS GRACIAS.

Tipo de Tarjeta Primeros 04 dígitos Últimos 04 dígitos

Crédito Visa __ __ __ __ XXXXXXXXXXXXXXX __ __ __ __

Crédito Master Card __ __ __ __ XXXXXXXXXXXXXXX __ __ __ __

Crédito American Express __ __ __ __ XXXXXXXXXXXXXXX __ __ __ __

Débito __ __ __ __ XXXXXXXXXXXXXXX __ __ __ __

____________ __ __ __ __ XXXXXXXXXXXXXXX __ __ __ __

____________ __ __ __ __ XXXXXXXXXXXXXXX __ __ __ __
Entiendo y declaro que estoy plenamente informado de la política de privacidad y protección de datos personales contenida en el
Libro 4 de Herbalife y me comprometo a cumplirla; asimismo hago constar que los datos incluidos en este formulario son
correctos y que la tarjeta o tarjetas arriba identificadas son de mi propiedad. He sido informado sobre mis derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, y sobre que mi negativa a suministrar datos personales implicaría que mi solicitud no
podría ser procesada. Asimismo, relevo a Herbalife de cualquier responsabilidad derivada del tratamiento de los datos acá
suministrados.

Nombre del Asociado Independiente: ____________________________________________

N° de ID Herbalife: _____________________________

Teléfonos: Residencia: ________________________ Celular___________________________

Fecha: _______________________ Firma: __________________________

Sección 2 – Para ser completada por el Departamento de Relaciones al Distribuidor:

___________________________________ Sello:
Nombre de quien recibe

___________________________________
Fecha de recepción

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