Última actualización: 27 de Septiembre de 2017

Seccional del Estado_________________ Municipio: ___________________ Parroquia: _________________________

Ciudad__________________________ Fecha_____/_____/_____

Ciudadano:
Presidente y demás Miembros Junta Directiva Nacional SINAFUM
Presente.- HUELLA
DACTILAR
Sirva la presente para solicitar ante Ustedes mi Afiliación a SINAFUM y a sus programas de Seguridad Social Integral, de
acuerdo a los Estatutos Vigentes, en sus Arts. 6, 7, 10, a los Arts. 412, 359º de la L.O.T.T.T. y la Cláusula Nº52 de la V
Convención Colectiva del Magisterio 2009-2011.

Directivo Regional de la Seccional Firma del Afiliado, como en la Cédula

DATOS PERSONALES
Apellidos: ________________________________________ Nombres:__________________________________________________
Cédula de identidad:__________________________Lugar de Nacimiento:______________________________________________
Estado:_____________________________Fecha de Nacimiento:__________________________Edad: ______________________
Estado Civil: _______________________ Nº de Hijos: ____________Dirección de habitación: ______________
_____________________________________________________________________________________________________
Ciudad:_____________________ Entidad Federal:_____________________ Teléfono: ___________________
Correo electrónico:______________________________ Tipo de Vivienda: Casa ______
Apartamento ____Quinta_____ Propia _____Alquilada ______ Otros________________

DATOS PROFESIONALES
Titulo Docente: _______________________________________Otros Títulos: ______________________________________
Especialidad: __________________________________Donde la obtuvo: __________________________________________
Tiempo de Servicio: ________Estudiante: Si ( ) NO ( ) Instituto donde cursa: ____________________________________
Semestre de Estudio: ___________________

CONDICIONES DE TRABAJO
Municipio: ________________ Parroquia:_______________ Circuito Escolar: ____________________
Planteles donde labora:_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Dependencia: Nacional ( ) Estadal ( ) Municipal ( ) Privado ( )
Carga Horaria: _________ Categoría Docente: _______ Función que ejerce: ________________________________________
Titular ( ) Interino ( ) Años de Servicio: _______ Cargo que Desempeña: ______________________________________
Fecha de Ingreso: ___________Correo Electrónico del Plantel: __________________________
Teléfono del plantel: _________________________________
SOLICITUD APROBADA POR LA JUNTA DIRECTIVA NACIONAL
Día ____ Mes_____ Año____
_______________________ ________________________
Presidente Nacional Sinafum Secretario de Organización
CONSULTA Y AUTORIZACIÓN PARA LA SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL (Seguros de Vida, Funerario) y CUOTA SINDICAL ORDINARIA

Yo, ______________________________________ Titular de la C.I. ________________________

Autorizo al Consejo Nacional Directivo del SINDICATO NACIONAL FUERZA UNITARIA MAGISTERIAL (SINAFUM), para que gestione ante la oficina de
pago o dependencia competente del MPPE, el descuento de la cuota sindical Ordinaria y en Relación a la Consulta para la Seguridad Social Integral autorizo,
según la LOTTT y de conformidad con los Estatutos de Sinafum, en sus Arts. 6, 7, 10 y 86, tomar la decisión para el Colectivo en el Consejo Federal Sindical
Nacional, previo análisis de costos/beneficios. Para tal fin, a continuación doy mi opinión y firma; a fin de procesarla de conformidad la L.O.T.T.T, Los Estatutos.
y las Convenciones Colectivas del Magisterio.

Plan de Recreación Previsión Funeraria Seguro de VIDA

Lugar: __________________ Fecha____/____/_____Firma: _____________________________

Como en la Cédula de Identidad HUELLA
Por favor inutilizar las casillas que no marque. DACTILAR