IV JoTCC Estrutura

Tratamentos transdiagnósticos  Ansiedade e distúrbios relacionados no

para a ansiedade e distúrbios DSM-5
relacionados  Introdução aos tratamento
transdiagnóstico
1 de Junho, 2016
 Protocolos de tratamento transdiagnóstico
Martin M. Antony, PhD  Apresentação do tratamento
Professor do Departamento de Psicologia, Ryerson  Formulação de caso
University, Toronto, Canada
 Tratamento em grupo
Diretor de pesquisa, Centro de investigação e
tratamento sobre ansiedade, Centre, St. Joseph’s
 Estratégias cognitivas
Healthcare, Hamilton, Canada  Tratamentos baseados na exposição.
www.martinantony.com

Outline
 Mindfulness e abordagens baseadas na
Aceitação
Ansiedade e
 Abordagens baseadas em relaxamento Transtornos
 Estratégias para aumentar a Motivação Relacionados
e Conformidade
no DSM-5
 Distúrbios/Transtornos
Relacionados a Ansiedade
 Transtorno de Pânico
 Agorafobia
 Transtorno de Ansiedade Social (Fobia
Social)
 Transtorno de Ansiedade Generalizada
 Transtorno Obsessivo-Compulsivo
 Transtorno de Estresses Pós-traumático
 Transtorno de Ansiedade de Doença
 Transtorno de Sintomas Somáticos
Transtorno de Pânico e
Agorafobia
Transtorno de Pânico
 Ataques de pânico inesperados recorrentes, associados
a (1) preocupação em ter mais ataques ou sobre suas
consequências, ou (2) mudanças desadaptativas no
comportamento relacionado aos ataques.
Agorafobia
 Medo excessivo em duas ou mais situações em que o
medo está relacionado a preocupação com sintomas
semelhantes ao pânico ou outros sintomas
incapacitantes.
Definição de Ataque de
Pânico
 Aumento abrupto do medo intenso ou
desconforto.
 Atinge o pico em poucos minutos;
 Pelo menos 4 de 13 sintomas:
 (1) Palpitações ou coração acelerado, (2) Sudorese,
(3) Tremores ou abalos, (4) Falta de ar, (5) sensação
de asfixia, (6) Dor ou desconforto torácico, (7)
Náusea ou desconforto abdominal, (8) Tontura,
instabilidade ou desmaio, (9) Sensação de
irrealidade ou distanciado, (10) Parestesias ou
sensação de formigamento, (11) Calafrios ou ondas
de calor, (12) Medo de morrer, (13) Medo de perder o
controle ou enlouquecer.
DSM-5 Situações Agorafóbicas
Medo ou evitação em 2 ou mais das situações
seguintes:
 Uso de transporte público (ex: carros, ônibus,
trens, navios e aviões)
 Permanecer em espaços abertos (ex: áreas de
estacionamento, mercados e pontes)
 Permanecer em espaços fechados (ex: lojas,
teatros, cinemas)
 Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma
multidão
 Sair de casa sozinho
Transtorno de Ansiedade Social
 Medo e evitação de situações que envolvem
possível escrutínio dos outros (ex:
interações sociais, ser observado,
desempenho), associado a significativo
sofrimento/prejuízo.
 Tipicamente a duração é de 6 meses ou
mais.
Situações Interpessoais
Temidas
 Iniciar ou manter uma conversa
 Conhecer novas pessoas ou
encontros
 Conversar com figuras de autoridade
 Festas
 Reuniões
 Entrevistas
 Ser assertivo
Situações de Desempenho
temidas
 Falar em público
 Performances (ex: esportes, musicas)
 Comer ou beber na frente de outras
pessoas
 Usar banheiros públicos
 Lugares lotados (ex: shopping, metro)
 Escrever na frente de outras pessoas
 Ser o centro das atenções
Transtorno de Ansiedade
Generalizada
 Preocupação excessiva e incontrolável sobre uma
variedade de domínios da vida (ex: trabalho,
escola, saúde, família...).
 Pelo menos 3 de 6 sintomas associados (ex:
insônia, fadiga, tensão muscular, irritabilidade,
falta de concentração, inquietação)
 Sofrimento clinicamente significativo / Prejuízo
 TOC e Transtornos
relacionados
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
 Obsessões (pensamentos, imagens ou impulsos
indesejados, imagens persistentes e angustiantes)
ou compulsões (comportamentos repetitivos que
ocorrem em resposta a obsessões, são projetados
para reduzir a ansiedade ou prevenir danos)
 Especificador: (1) bom ou razoável insight, (2)
insight pobre, ou (3) insight ausente ou crenças
delirantes.
Exemplos de Compulsões
 Lavagem e limpeza
 Checagem
 Contar
 Ações ou pensamentos repetitivos
 Simetria e Exatidão
 Repetir palavras, frases ou orações para si
mesmo
 Perguntar, confessar ou dizer repetidas
vezes.
Exemplos de Obsessões
 Obsessões de contaminação
(ex: germes, água sanitária, H1N1, AIDS, câncer, etc.)
 Obsessões de dúvidas
(Ex: dispositivos, fechaduras, trabalhos escritos, atropelar pedestres)
 Obsessões agressivas
(Ex: machucar crianças, empurrar entes queridos no trânsito)
 Obsessões sobre prejudicar acidentalmente outras
pessoas
 (Ex: Contaminação, envenenamento, incêndio)
 Obsessões Religiosas
(Ex: Pensamentos satânicos, pensamentos de blasfêmia)
 Obsessões Sexuais
 (Ex: Pensamento em ter relações sexuais com crianças)
Transtorno de Estresse Pós-traumático
 Exposição a um episódio real ou ameaça de
morte, lesão grave ou violência sexual, em uma ou
mais das seguintes formas:
- Vivenciar diretamente o evento traumático;
- Testemunhar pessoalmente o evento
- Saber que o evento ocorreu com familiares ou
amigo próximo (o evento precisa ser violento ou
acidental)
- Ser exposto de forma repetida aos detalhes do
evento (Ex: primeiros socorros)
 Transtorno de Estresse Pós-traumático Transtorno de Estresse Pós-traumático

 Pelo menos um sintoma intrusivo (de 5 sintomas)

 Pelo menos 1 sintoma (de 2) envolvendo esquiva  Especificar se apresenta sintomas dissociativos
de estímulos relacionados ao trauma (ex: despersonalização ou desrealização).
 Pelo menos 2 sintomas (de 7) envolvendo
mudanças na cognição (ex: distorções cognitivas  Nota-se que os sintomas para crianças com
relacionadas ao trauma) e no humor (ex: medo, menos de 6 anos são ligeiramente diferentes.
terror, raiva, culpa)
 Pelo menos 2 sintomas (de 7) refletindo alterações
na excitação e reatividade.
 Duração de pelo menos 1 mês.

Transtorno de Sintomas Somáticos Transtorno de Ansiedade de Doença

 Um ou mais sintomas somáticos que são angustiantes ou
que resultem em interrupção significativa na vida diária.
 Pensamento, sentimentos ou comportamentos
excessivos relacionados aos sintomas somáticos ou
associados a problemas de saúde: pelo menos um dos
seguintes:
- Pensamentos desproporcionais e persistentes sobre a gravidade
dos sintomas
- Nível de ansiedade elevado sobre saúde
- Tempo e energia excessivo dedicado aos sintomas ou aos
problemas de saúde.
- Duração de pelo menos 6 meses
 Especificar: (1) com dor predominante, (2) persistente
 Preocupação em ter ou adquirir uma doença grave.
 Sintomas somáticos não estão presentes ou são
leves.
 Alto nível de ansiedade sobre saúde, facilmente
alarmado sobre o seu estado de saúde.
 Comportamento ansiosos excessivo (ex: checagem,
evitação)
 Duração de pelo menos 6 meses.
 Especificar: tipo busca de cuidado; tipo evitação de
cuidado.
 Definição de “tratamentos
transdiagnósticos”
INTRODUÇÃO AOS
TRATAMENTOS “são aqueles que utilizam os mesmos
princípios de tratamento para os
TRANSDIAGNÓSTICOS transtornos mentais, sem adaptar
protocolos para diagnósticos específicos.”

McEvoy, Nathan, & Norton, 2009

POR QUE 1. Proliferação de diagnóstico de

TRATAMENTOS transtorno de ansiedade
TRANSDIAGNÓSTICOS?
 Transtornos de Ansiedade:
passado e presente
 DSM-I (1952): 4 transtornos relevantes (reação
de ansiedade, reação fóbica, reação obsessiva-
compulsiva, reação de estresse grave)
 DSM-II (1968): 5 transtornos relevantes
(ansiedade neurótica, fobia neurótica, neurose
obsessiva-compulsiva, neurose hipocondríaca,
reação de ajustamento)
 DSM-III (1980): 8 transtornos de ansiedade
 DSM-III-R (1987): 9 transtornos de ansiedade
Antony, Pickren, & Koerner, 2009
Manual Diagnóstico e Estatístico
Transtornos de Ansiedade:
passado e presente
 DSM-IV (1994) e DSM-IV-TR (2000):
12 transtornos de ansiedade, com vários
subtipos e especificadores.
 DSM-5 (2013): 20 transtornos (com vários
subtipos e especificadores) distribuídos em
quatro categorias: (1) transtornos de
ansiedade, (2) transtorno obsessivo-compulsivo
e transtornos relacionados, (3) transtorno
relacionado a trauma e a estressores, e (4)
transtornos de sintomas somáticos e
transtornos relacionados.
Manual Diagnóstico e Estatístico
DSM-IV-TR = 943 páginas
DSM-5 = 947 páginas
2. Compartilhamento de
patologias sobre transtornos
de ansiedade, incluindo
características
comportamentais, cognitivas e
biológicas.
3. Proliferação de protocolos de
tratamento psicológico para
transtornos de ansiedade - É
impossível aprender todos os
protocolos existentes de
transtorno único.
Grupos com hiperativação significativa ou hipoativação em pacientes com
TEPT, Transtorno de Ansiedade Social e Fobia Específica comparativamente a
indivíduos saudáveis submetidos a medo condicionado. Os resultados
apresentados na amígdala (A) e córtices insulares (b) (meta-análise de Etkin &
Wager, 2007).
Tratamento para TEPT
 Terapia Prolongada de Exposição (Foa et
al., 2007)
 Terapia de Processamento Cognitivo
(Resick & Schnicke, 1992)
 Terapia Cognitivo-Comportamental
Associada (Monson & Fredman, 2012)
 Dessensibilização e
Reprocessamento Através
de Movimentos Oculares(Shapiro, 1995)
 Treinamento de Inoculação
Estresse (Meichenbaum, 1985)
 Tratamento para TAG
 Tratamento Cognitivo-Comportamental (Dugas &
Robichaud, 2007)
 Relaxamento Aplicado (Borkovec et al., 1993) 4. Os transtornos de ansiedade
 Tratamento Cognitivo-Comportamental (Craske &
Barlow, 2006) normalmente co-ocorrem, o
 Terapia Comportamental baseada na aceitação
(Roemer et al., 2008)
que torna difícil decidir em
 Terapia Integrativa para TAG (Newman et al., qual transtorno focar o
2008)
 Terapia Metacognitiva (Wells, 2008)
tratamento.
 Regulação emocional (Mennin et al., 2015)

Comorbidade Transtornos de Ansiedade

 43% dos indivíduos com transtorno de
ansiedade apresentam um outro transtorno
de ansiedade adicional.
 54% dos indivíduos com transtorno de
ansiedade apresentam um outro transtorno
de ansiedade adicional ao longo da vida.
 76% dos indivíduos com transtorno de
ansiedade apresentam um outro transtorno
de ansiedade ou humor adicional ao longo
da vida.
Brown et al., 2001
adicional
 Transtorno de Pânico(53%)
 Transtorno de Pânico com Agorafobia (56%)
 Fobia Social (37%)
 Transtorno de Ansiedade Generalizada (71%)
 Transtorno Obsessivo-Compulsivo (45%)
 Fobia Específica (45%)
 Transtorno de Estresse Pós-traumático (69%)
Brown et al., 2001
 Tratamento baseado em evidências
para Ansiedade
 Exposição a situações, sensações e cognições
temidas.
 Estratégias cognitivas (ex: reestruturação cognitiva,
5. Tratamentos para doenças experimentos comportamentais)
diferentes se sobrepõem  Redução de comportamentos de segurança e
compulsões.
substancialmente.  Estratégias baseadas em relaxamento (ex:
relaxamento muscular progressivo).
 Treinamento de habilidades (ex: habilidades
sociais, resolução de problemas)
 Medicação

Mais argumentos a favor do Mais argumentos a favor do

Tratamento Transdiagnóstico tratamento Transdiagnóstico

6. Os transtornos compartilham muitas 10. Em crianças, abordagens

características; Transdiagnósticas têm sido estudadas
7. Permite construções no tratamento durante anos, e foi verificado resultados
transdiagnóstico (ex: o perfeccionismo), e de positivos.
sintomas que não se enquadram em categorias
11. Os terapeutas estão usando abordagens
puras.
transdiagnósticas na prática clínica. É
8. Inexistência de estudos sobre resultados para
importante ter dados para avaliar se estas
algumas desordens (ex: medo de vômito).
abordagens funcionam.
9. Dificuldade para recrutar participantes
homogéneos para tratamento em grupo.
 Precauções relativas aos
Precauções relativas aos
Tratamentos
Tratamentos transdiagnósticos
Transdiagnósticos
 É possível que as abordagens  Para qual diagnóstico de ansiedade o
transdiagnósticas são muito diluídas na tratamento transdiagnóstico é
tentativa de fazer muito em pouco tempo? apropriado? Ex: Erickson et al. (2009)
 Limitação de pesquisas com protocolos argumentam que certas doenças (Ex:
transdiagnósticos (muito poucos ensaios TOC e TEPT) não devem ser tratadas
clínicos randomizados). por meio de protocolos
 Nenhuma pesquisa comparando transdiagnósticos.
abordagens transdiagnósticas com  Poucas evidências mostram que o
protocolos específicos de transtornos. tratamento de comorbidades é
necessário.

As comorbidades importam? As comorbidades importam?

% de Pacientes com Transtorno de Pânico com
% de Pacientes com TAG com diagnósticos comorbidos
comorbidades com TAG

30
26,3 90 83,3
25 80
70 66,7
20
60
15,8
15 Clínico 50 45,8
Sucesso
Subclínico 40
10 8,8 8,8 Falha
7 7 30
5 20 13,8
10
10 4,2
0
0
Pré-Tratamento Pós-Tratamento 24 meses - Follow up
Pré-Tratamento Pós-Tratamento 24 meses - Follow up
Brown, Antony, & Barlow (1995) Borkovec, Abel, & Newman (1995)

As comorbidades importam?
 O tratamento de um transtorno de ansiedade,
leva, muitas vezes, a melhorias em outros
transtornos de ansiedade e também da
depressão (ainda que o tratamento
transdiagnóstico pode levar a um resultado
ainda melhor).
 Os transtornos de ansiedade comórbidos,
muitas vezes, não impactam no resultado.
 Outros tipos de comorbidades (Ex: Transtornos
de personalidade, transtornos de humor)
podem ter impacto sobre o resultado.
Tratamento focado em
Comorbidades
 65 pacientes com Transtorno de Pânico com
Agoragobia (TPA) foram tratados com (1)
TCC focado somente em TPA, ou (2) TCC
focado em TPA e em suas comorbidades
mais severas.
 O tratamento foi conduzido em pequenos
grupos, por 12 sessões, focadas em TPA,
mais sessões individuais quinzenais, focadas
em TPA ou outros transtornos de ansiedade
ou humor.
Craske et al. (2007). Cognitive-behavioral therapy for panic disorder and comorbidity:
More of the same or less of more? Behaviour Research and Therapy, 45, 1095-1109.

Tratamento focado em Tratamento focado em

Comorbidades Comorbidades
Número médio de Comorbidades Gravidade dos Diagnósticos de Comorbidade mais graves (0-8)

2,5 5 4,6 4,6

2,1 4,5
2 1,9 4
3,5
1,5 3
TPA + C 2,5 TPA + C
1 2 1,7 1,7
TPA TPA
0,6 1,5 1,3
0,5 0,3 1
0,2 0,5 0,4
0,1
0 0
Pré-Teste Pós-Teste 24 meses - Follow up Pré-Teste Pós-Teste 24 meses - Follow up

Craske et al. (2007) Craske et al. (2007)

 Algumas considerações finais
 Mais estratégias não significam, necessariamente,
melhores resultados (algumas estratégias podem
anular os efeitos de outras e algumas estratégias
podem não acrescentar em nada ao tratamento). PROLOCOS DE
 É importante não ignorar os dados de estudos de TRATAMENTOS
tratamento de transtornos únicos (ex: exposição
para fobia de animal, tensão aplicada para fobia de
TRANSDIAGNÓSTICOS
sangue).
 A formulação do caso é importante. TCC é um
tratamento baseado em problemas – é importante
priorizar os problemas e os objetivos.

O tratamento Transdiagnóstico funciona

para Transtornos de Ansiedade?
Tratamento Transdiagnóstico
 Pelo menos 7 equipes de pesquisas
independentes têm desenvolvido protocolos de
 Protocolos unificados para o tratamento
tratamento transdiagnóstico para ansiedade e
evidenciou resultados preliminares.
transdiagnóstico de Transtornos Emocionais
(Barlow & Colls)
 Uma metanálise recente sustenta o uso de
tratamentos transdiagnósticos (Reinholt &  Terapias em grupo Transdiagnósticas para
Krogh, 2014). Transtornos de Ansiedade(Norton & Colls)
 Necessidade de mais estudos controlados.
 Protocolo unificado para Transtornos
Emocionais

 12-18 sessões individuais, 50 a 60

PROTOCOLO minutos de duração.
UNIFICADO PARA  As sessões são semanais, posteriormente
as sessões podem ser quinzenais.
TRANSTORNOS  Os pacientes são encorajados a completar
EMOCIONAIS todos os 8 módulos, mesmo aqueles que
(BARLOW ET AL.) não parecem ser relevantes para os
mesmos.

(Barlow et al., 2011)

Protocolo unificado para Transtornos Protocolo unificado para Transtornos

Emocionais Emocionais
 Barlow, D.H., Farchione, T.J., Fairholme, C.P., Ellard, K.K., Boisseau, C.I., Allen,
L.B., & Ehrenreich-May, J.T. (2011). Unified protocol for transdiagnostic treatment  Modulo 1: Motivação para melhorar o
of emotional disorders (therapist guide). New York, NY: Oxford University Press. engajamento no tratamento
 Barlow, D.H., Ellard, K.K., Fairholme, C.P., Farchione, T.J., Boisseau, C.I., Allen,
L.B., & Ehrenreich-May, J.T. (2011). Unified protocol for transdiagnostic treatment  Modulo 2: Psicoeducação e
of emotional disorders (workbook). New York, NY: Oxford University Press.
 Barlow, D.H., Farchione, T.J., Boisseau, C.I., & Ellard, K.K. (2011). Unified monitoramento das emoções
protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: Clinical
demonstrations (DVD). Boston, MA: Boston University Productions.  Modulo 3: Treino da consciência
emocional
 Modulo 4: Avaliação e reavaliação
cognitiva

(Barlow et al., 2011)

 Protocolo unificado para Transtornos
Protocolo unificado – Modulo 1
Emocionais

 Modulo 5: Evitação emocional e Motivação para melhorar o engajamento

comportamentos dirigidos a
emoção
 Modulo 6: Consciência e tolerância das
sensações físicas
 Modulo 7: Exposições interoceptivas e
situacionais de emoções
 Modulo 8: Prevenção de recaída
(Barlow et al, 2011)
no tratamento
 Duração: 1 sessão
 Focos: Aumentar a disponibilidade e
motivação para a mudança comportamental,
avaliando prós e contras de mudar vs.
permanecer o mesmo. Articular os objetivos
e identificação de meios para atingir as
metas.
(Barlow et al., 2011)

Protocolo unificado – Modulo 1 Planilha de Balança Decisional

Motivação para melhorar o

engajamento no tratamento
 Baseado no trabalho de
Henny Westra e colls no livro
Intervenção motivacional
para Transtorno de
Ansiedade (e.g., Westra,
2012)

(Barlow et al., 2011) Barlow et al. (2011)

 Protocolo unificado – Modulo 2 3 Componentes da emoção
Psicoeducação e monitoramento das experiências
emocionais

 Duração: 1 – 2 sessões
 Utiliza muitas informações de outros protocolos de “Barlow”
 Natureza das emoções (ex: definições de medo, ansiedade,
tristeza).
 Componentes da experiência emocional (ex: sensações,
cognições, pensamentos)
 Concepção de respostas aprendidas
 Monitoramento das emoções
 Contingências ambientais (Antecedentes, respondentes,
consequências da emoção)
(Barlow et al., 2011) Barlow et al. (2011)

Antecedentes / Respondentes /
Consequências Protocolo unificado – Modulo 3

Treino da consciência emocional

 Duração: 1-2 sessões

 Focos: Ensinar os pacientes a observar
objetivamente as experiências emocionais
(incluindo pensamentos, sensações e
comportamentos) no momento, usando
exercícios de Mindfulness e exercícios de
indução emocional.

(Barlow et al., 2011)

Barlow et al. (2011)
 Protocolo unificado – Modulo 3 Formulário
de
Treino da consciência emocional consciência
emocional
 Influenciado por Segal, Williams, & Teasdale Barlow et al.
(2011)
(MBCT for Depression, 2002, 2013)
 Distinguir emoções a partir das reações às
emoções
 Conscientização sem julgamento das
emoções
 Focalizando no presente

(Barlow et al., 2011)

Protocolo unificado – Modulo 4 Protocolo unificado – Modulo 4

Avaliação e reavaliação cognitiva Avaliação e reavaliação cognitiva

 Duração: 1 – 2 sessões  Exercícios de avaliação cognitiva

 Avaliação automática
 Focos: Os pacientes aprendem a considerar
o papel das avaliações desadaptativas das  Avaliações automáticas centrais
suas emoções, bem como as estratégias  Seta descendente
para mudar os padrões de pensamentos  Armadilhas do pensamento (Ex: probabilidade de
desadaptativos e avaliar as situações de superestimação, catastrofização)
forma mais flexível.  Reavaliação cognitiva
 Avaliação de pensamentos obsessivos, intrusivos e sem
(Barlow et al., 2011)
sentido (Barlow et al., 2011)
 Protocolo unificado – Modulo 5
Formulário
de Flecha  Evitação emocional e comportamentos
descendente dirigidos a emoção
Barlow et al.
(2011)
 Duração: 1-2 sessões
 Focos: O paciente identifica padrões de
evitação emocional e comportamentos
dirigidos pela emoção, incluindo
comportamentos sutis de evitação, evitação
cognitiva e dependência de sinais de
segurança.
(Barlow et al., 2011)

Mudando os pensamentos para… Protocolo unificado – Modulo 6

Consciência e tolerância das sensações

físicas

 Duração: 1 sessão
 Focos: Envolve a exposição a sensações
físicas que são tipicamente associadas a
ansiedade e angústia, a fim de melhor
compreender a relação entre as sensações
físicas e os pensamentos/comportamentos.

Barlow et al. (2011) (Barlow et al., 2011)

 Protocolo unificado – Modulo 6 Protocolo unificado – Modulo 7

Consciência e tolerância das sensações Exposições interoceptivas e situacionais de

físicas emoções

 Duração: 4-6 sessões

 Exercícios de indução de sintomas  Focos: Exposição a ambos os gatilhos
- Hiperventilação emocionais, internos e externos, destinados a
- Respirar através de um canudo fino aumentar a tolerância emocional e aprendizagem
- Girar em pé contextual. Incluindo exposições interoceptivas,
imaginárias e situacionais
- Correr no mesmo lugar
(Barlow et al., 2011) (Barlow et al., 2011)

Protocolo unificado – Modulo 7 Protocolo unificado – Modulo 8

Exposições interoceptivas e situacionais Prevenção de recaída

de emoções  Duração: 1 sessão
 Focos: Revisão dos conceitos do
 Exposição Emocional trabalhados ao longo do tratamento;
- Exposição à sensações físicas (Continuação discussão do progresso; identificação das
do modulo anterior)
estratégias de manutenção dos ganhos e
- Exposição imaginária
preparação para mudanças futuras.
- Exposição situacional
(Barlow et al., 2011) (Barlow et al., 2011)
 Formulário de avaliação do
Protocolo unificado – Modulo 8 Progresso
Prevenção de recaída
 Revisando as habilidades
 Avaliação do progresso
 Desenvolver um plano de prática
 Ser seu próprio terapeuta
 Antecipar dificuldades e gerenciar
contratempos
(Barlow et al., 2011)
Barlow et al. (2011)

Plano de Prática Protocolo unificado - Resultados

 15 participantes com uma ampla gama de

transtornos completaram o tratamento (3
desistências).
 Durante o pós-teste, 73% dos participantes
responderam, e 60% atingiram a melhora e
estão funcionais.
 Aos 6 meses de follow-up, 85% dos
participantes responderam e 69% mantiveram-
se funcionais.
Barlow et al. (2011) (Ellard et al., 2009)
 Protocolo unificado - Resultados Protocolo unificado - Resultados

 37 participantes com transtorno de ansiedade

receberam ou tratamento imediato com protocolo
unificado ou tratamento tardio após 16 semanas
de espera.
 O tratamento levou a mudanças significativas na
severidade dos níveis de ansiedade e depressão
e incapacidade. Os resultados foram mantidos no
6° mês de follow-up.
 Aqueles na condição de lista de espera relataram
pouca ou nenhuma mudança durante as 16
semanas.
 Geralmente os resultados são mantidos por até 18
meses de follow-up (Bullis et al., 2014).
 Os resultados preliminares sustentam o uso do
protocolo unificado para terapia em grupo (Bullis et
al., 2015).
 Até hoje, a maioria dos estudos com protocolo
unificado tem sido realizada por Barlow e cols.
 Uma Pesquisa independente está sendo realizada
para testar o protocolo unificado no Japão (Ito et al.,
2016)

(Farchione et al., 2012, Behavior Therapy)

Medicação vs. Protocolo Unificado

- Efeitos do consumo excessivo-
 81 participantes com comorbidades - Uso de álcool com

TRATAMENTO EM
transtorno de ansiedade
 Quatro condições:

GRUPO
- venlafaxina (225 mg) mais TCC transdiagnóstica
- Venlafaxina (225 mg) mais Relaxamento
- Placebo mais TCC transdiagnóstica
- Placebo mais Relaxamento (condição de comparação) TRANSDIAGNÓSTICO
 Os pacientes na condição “placebo mais TCC” tiveram a (NORTON ET AL.)
maior redução no consumo de álcool do que a condição de
comparação, ao passo que as outras condições não
diminuíram.
(Ciraulo et al., 2013, Behaviour Research and Therapy)
 Norton (2012) Protocolo Norton (2012) Protocolo
 Designado para múltiplos transtornos de  1° Sessão – Educação e socialização em grupo
ansiedade  2° Sessão – Educação e introdução a
reestruturação cognitiva
 12 sessões em grupo semanais
 3° Sessão – Reestruturação cognitiva
 2 horas por sessão  4° até 9° Sessão – Exposição e prevenção de
 6 a 8 clientes resposta (incorporando a reestruturação
 2 terapeutas cognitiva).
 10° e 11° Sessões – Reestruturação cognitiva
avançada sobre as crenças centrais
 12° Sessão – Encerramento e Prevenção de
(Norton et al., 2012) recaída (Norton et al., 2012)

Norton (2012) Protocolo Norton (2012) Manual

Módulos adicionais (Não incluídos no
protocolo)

 Melhora motivacional
 Treinamento de relaxamento
 Mindfulness e habilidades de aceitação Norton, P.J. (2012). Cognitive-
 Treinamento de habilidades behavioral therapy for anxiety: A
transdiagnostic treatment manual.
New York, NY: Guilford Press.

(Norton et al., 2012)

 Workbook Anti-Ansiedade
Antony, M.M., & Norton, P.J.
(2009). The anti-anxiety
workbook: Proven strategies to
overcome worry, panic,
phobias, and obsessions. New
York, NY: Guilford Press.
Estudo de Norton e Hope (2005)
 Realizaram um ensaio (n = 23), comparando este
tratamento a uma condição de lista de espera -
condição controle.
 67% dos participantes na condição de tratamento e
0% dos participantes da condição lista de espera,
apresentaram redução na gravidade do diagnóstico
até um nível sub-clínico.
 O tratamento também foi associado a uma redução
de depressão.
 Não houve participantes suficientes para realizar
análises por diagnóstico individual
 Os resultados apoiaram um estudo posterior (n =
52, Norton, 2008)

Comparação com Relaxamento Comparação com Tratamento de

Transtornos Específicos
 87 indivíduos (37 com TAS, 31 com TP, 15 com
TAG, 4 com outros transtornos de ansiedade)  46 participantes receberam o tratamento
receberam 12 sessões de tratamento transdiagnóstico ou tratamento para o
transdiagnóstico ou treino de relaxamento. transtorno especifico sendo TP, TAS ou TAG
 Ambos os tratamento apresentaram melhoras  Fortes evidências mostraram equivalência nos
estatisticamente significativas, e não tratamentos.
apresentaram diferenças nos resultados.
 Não houve diferença na credibilidade dos
 Na condição de relaxamento foi observado alto tratamentos.
índice de abandono, apesar de não haver
diferenças na credibilidade do tratamento.
Norton, P.J., & Barrera, T.L. (2012). Transdiagnostic versus diagnosis-specific CBT
Norton, P.J. (2012). A randomized clinical trial of transdiagnostic cognitive-behavioral for anxiety disorders: A preliminary randomized controlled noninferiority trial.
treatments for anxiety disorder by comparison to relaxation training. Behavior Therapy, 43, Depression and Anxiety, 29, 874-882.
506-517.
 Efeitos na Comorbidade Efeitos na composição do Grupo

 A presença de comorbidades durante o pré-  Presença de diagnósticos heterogêneos não

tratamento (64,6% dos participantes) não impactaram nos resultados alcançados com
impactou nas mudanças no principal o tratamento transdiangóstico.
diagnóstico do pós-tratamento (seguindo um
tratamento transdiagnóstico).
 66,7% dos pacientes com diagnósticos
comórbidos no pré-tratamento, não
apresentavam mais comorbidades
clinicamente significativas no pós-
tratamento.
Norton, P.J., et al. (2013). Effect of transdiagnostic CBT for Chamberlain, L.D., & Norton, P.J. (2013). An evaluation of
anxiety disorders on comorbid diagnoses. Depression and the effects of diagnostic composition on individual treatment
Anxiety, 30, 168-173. outcome within transdiagnostic cognitive-behavioral group
therapy for anxiety. Cognitive Behaviour Therapy, 42, 56-63.

Efeito da experiência do terapeuta Efeitos da Intervenção Motivacional

 A experiência do terapeuta (em geral e com  Uma única sessão de intervenção

esse protocolo específico) não estavam motivacional antes do tratamento com TCC
relacionadas com o resultado. transdiagnóstica levou a um engajamento
maior, mas não melhorou os sintomas no
pós-tratamento.

Norton, P.J., Little, T.E., & Wetterneck, C.T. (2014). Does experience matter? Barrera, T.L., Smith, A.H., & Norton, P.J. (2016). Motivational
Trainee experience and outcomes during transdiagnostic cognitive-behavior group interviewing as an adjunct to cognitive behavioral therapy for
therapy for anxiety. Cognitive Behaviour Therapy, 43, 230-238. anxiety. Journal of Clinical Psychology, 72, 5-14.
 Tratamento através da Internet
 Em uma comparação (n= 132) do tratamento
transdiangóstico, tratamento do transtorno
OUTRAS específico, ou lista de espera, as duas formas
de tratamentos foram equivalentes e mais
ABORDAGENS eficaz do que a lista de espera (ambas
TRANSDIAGNÓSTICAS
utilizaram medidas gerais de ansiedade e
depressão e medidas do transtorno
especifico).
 Os resultados foram mantidos em até 6 meses
de follow-up.
Berger, T., Boettcher, J., & Caspar, F. (2014). Internet-based guided self-help for
several anxiety disorders: A randomized controlled trial comparing a tailored with
a standardized disorder-specific approach. Psychotherapy.

Tratamento Transdiagnóstico em
Abordagens Não-TCC
Crianças
 Uma meta-análise de 20 estudos de tratamento  Pesquisas recentes com resultados
transdiangóstico em crianças encontrou que as preliminares sustentam a integração da
crianças que receberam TCC transdiagnóstica
têm 9,15 vezes mais chances de se recuperar abordagem transdiagnóstica baseada na
do seu diagnóstico de ansiedade do que as aceitação para depressão e ansiedade
crianças nas condições de controle (Ex: lista de social (Dalrymple et al., 2014).
espera, etc.).
 Pesquisas estão em andamento para testar
 Está faltando estudos com crianças menores de
6 anos. um tratamento transdiangóstico
psicodinâmico para transtorno de ansiedade
Ewing et al. (2015). A meta-analysis of transdiagnostic cognitive behavioural
therapy in the treatment of child and young person anxiety disorders. (Leichsenring & Salzer, 2014)
Behavioural and Cognitive Psychotherapy.
 Características fundamentais do
Transtorno de ansiedade
 Sinais de ansiedade e gatilhos (ex:
situacional, sinais interoceptivos e cognitivos)
TRATAMENTO  Processamento e viés cognitivo (ex:
TRANSDIAGNÓSTICO intolerância a incertezas)
 Comportamento de esquiva (ex: situacional,
NA PRÁTICA interoceptivas, cognitivo e esquiva emocional)
 Sintomas físicos e excitação
 Compulsões e comportamentos de segurança
 Déficits de habilidades

Estratégias para tratar as

características centrais
Sinais de ansiedade e gatilhos (ex:
situacional, interoceptivas e sinais
cognitivos)

Estratégias:
 Identificação dos sinais e gatilhos de
ansiedade (ex: intervenções, formas de
monitoramento, questionários) Barlow & Craske (2007)
 Estratégias para tratar as
características centrais
Processamento e Viés Cognitivo
Estratégias:
 Reavaliação cognitiva
 Experimentos comportamentais (Testando
hipóteses)
 Identificando e mudando metacognições
 Identificando e mudando crenças centrais
e esquemas
Estratégias para tratar as
características centrais
Sintomas físicos
Estratégias:
 Uso de relaxamento
 Relaxamento muscular progressivo
 Estratégias de respiração
 Estratégias de tensão muscular (para
evitar desmaios na fobia de sangue)
Estratégias para tratar as
características centrais
Comportamentos de evitação (ex:
situacional, interoceptivas, cognitiva e
evitação emocional)
Estratégias:
 Exposição In vivo (situacional)
 Exposição interoceptivas (sintoma)
 Exposição por imagem, pensamentos,
impulsos e emoções
 Exposição em realidade virtual
 Mindfulness e estratégias baseadas em
aceitação
Estratégias para tratar as
características centrais
Compulsões e comportamento de
segurança
Estratégias:
 Prevenção de Rituais (resposta)
 Redução de comportamentos de
segurança
 Estratégias para tratar as
características centrais
Déficits em habilidades
Estratégias:
 Treino de Habilidades Sociais
 Treino de Resolução de Problemas
 Conduzir tarefas
Características associadas ao
Tansdiagnóstico
 Perfeccionismo
 Raiva e irritabilidade
 Sensibilidade à ansiedade
 Intolerância à incerteza
Outros fatores no tratamento de
ansiedade
 Atitudes em relação ao tratamento (motivação,
disponibilidade para mudança)
 Funcionamento intelectual rebaixado
 Comorbidades com outras condições (ex: uso
de substâncias, esquizofrenia)
 Stress real e os seus gatilhos
 Recursos financeiros e tempo disponível para o
tratamento
 Familiares e ambientes contribuintes
 Disponibilidade do suporte social
APRESENTAÇÃO DO
TRATAMENTO
RACIONALISTA
 Tratamento Racionalista
 A natureza do medo e da ansiedade
 Valor de sobrevivência do medo e da
ansiedade
 Modelo da TCC para Ansiedade (ex:
interação das emoções, cognições e
comportamentos)
 Visão geral das estratégias de tratamento
FORMULAÇÃO
DE CASO
Preditores de resultados positivos
utilizando TCC para Ansiedade
 Menos estresse
 Leve intensidade
 Breve duração
 Maior conformidade com as tarefas de casa envolvendo
exposições
 Menos expressões emocionais (ex: hostilidade, envolvimentos
emocionais excessivos) com os membros da família
 Menos comorbidades com psicopatologias de personalidade
 Ausência de reforços para os sintomas
 Ausência de insight pobres ou crenças delirantes
Por que formulação de caso?
 Transtornos e problemas múltiplos
 Múltiplas fontes de tratamento (ex:
medicação e TCC)
 Situações não referenciadas em protocolos
padrões.
 Nenhum tratamento empírico disponível
(TED)
 Falta de aderência (ex: tarefas de casa
sem realização)
Persons (2008)
 Por que formulação de caso? Elementos da Formulação de Caso

 Dificuldade em estabelecer uma relação

terapêutica colaborativa;  Descrição de todos os sintomas, transtornos e
 Insucesso no tratamento; problemas;
 Múltiplos TEDs;  Propor hipóteses sobre os mecanismos
causadores de transtornos e problemas;
 Um pequeno número de estudos (ex:
 Propor precipitantes recentes de problemas
Jacobson et al., 1989; Schulte et al., 1992) atuais;
sustentam o uso de formulação para
 Incluir as origens dos mecanismos.
tratamento conduzido (vs tratamentos
padronizados).

Persons (2008) Persons (2008)

Componentes da Formulação de Caso Decisões do tratamento

 Gatilhos e sinais
 Pensamentos e interpretações antigênicas
 Tratamento Transdiagnótico vs focados em
 Crenças centrais disfuncionais um ou mais transtornos específicos (Ex:
 Experiências de vida, observação, etc. depressão, TOC)
 Propensão para ataques de pânico, desmaios ou
outras reações físicas
 Número de sessões?
 Uso de comportamentos de redução de ansiedade  Frequência das sessões?
 Outros fatores contribuintes  Grupo ou individual?
 Contingências ambientais
 Fatores familiares

Adapted from Abramowitz & Braddock (2008)

 Estrutura e Composição do Grupo

 10 a 15 sessões semanais, 2 a 2,5 horas

 É recomendado de 4 a 7 clientes e 2

TRATAMENTO terapeutas (6 a 10 clientes são típicos nos

estudos)

EM GRUPO
 Transtornos de único vs. Grupos
Transdiagnóstico
 Homogeneidade dos sintomas apresentados
 Comorbidades
 Insight
 Motivação
 Habilidades Interpessoais

Adaptação para Tratamento em Grupo Vantagens do Tratamento em Grupo

 As estratégias são semelhante aos do  Custo Efetivo

tratamento individual.
 Suporte Social
 O grupo começa com o relatório do cliente
sobre sua tarefe da casa e os trabalhos  Normalização de experiências
propostos na semana anterior.  Oportunidades de aprender pela
 O grupo pode ser dividido em grupos menores experiência do outro
para exposições em sessão.
 Os membros do grupo são encorajados a  Oportunidade de socialização
assumir um papel ativo em outros
tratamentos.
 Considerar a possibilidade de combinações
com sessões individuais.
 Desvantagens do Tratamento em
Grupo Leitura recomendada
 Menor atenção individual
 Desafios para o agendamento (ex:  Bieling, P.J., McCabe, R.E., &
sessões perdidas) Antony, M.M. (2006). Cognitive
behavioral therapy in groups.
 Longa espera para o tratamento (se New York, NY: Guilford Press.
não houver clientes suficientes para
iniciar o grupo)
 Heterogeneidade (inadequado)
 Contágio dos sintomas entre os
clientes
 Diferentes taxas de progressos

Modelo cognitivo da emoção

Crenças e Emoções

ESTRATÉGIAS  Modelos cognitivos dos transtornos

COGNITIVAS emocionais concordam que as
crenças individuais determinam se
ele(a) experimentam tristeza, raiva,
ansiedade, medo ou calma em
determinada situação.
 Modelo cognitivo da emoção Awareness Test

Vieses na atenção e na memória

 Vieses na atenção e na memória

aumentam a probabilidade de
emoções disfuncionais serem
ativadas.

Características da Terapia Identificação de mudanças

Cognitiva
 Estruturada
 As sessões tipicamente começam com
uma agenda
 Empirismo Colaborativo
 Tarefa de Casa
 Frequentemente combinada com
estratégias comportamentais (TCC)
 Encoraja o pensamento realista e flexível
emocionais e situações gatilhos
 Os indivíduos são encorajados a prestar
atenção em suas mudanças emocionais, e
nos gatilhos situacionais para essas
mudanças de humor.
 A agenda diária pode ser usada para
monitorar as emoções e relacionadas com
situações/ atividades / eventos.
 Usando Mudanças Emocionais para Identificando Estratégias
provocar Pensamentos Compensatórias
Exemplos
Pergunte-se
 Preparação excessiva de tarefas
 Busca de reafirmação
 O que se passava em minha cabeça antes
de eu começar a me sentir assim?  Procrastinação
 O que eu estava dizendo a mim mesmo?  Distração
 Qual imagem eu tive?  Retraimento Social
 O que eu estava prevendo que aconteceria  Evitando situações de risco ou estressantes
nessa situação?  Comportamentos sutis de fuga ou
 O que isso diz sobre mim? comportamentos de segurança
 Uso de álcool ou drogas

Tipos de Pensamentos
Pensamentos Automáticos Negativos
Ansiosos
Ansiedade Estimativas Exageradas de Probabilidade
 É importante que todo mundo goste de mim.  Superestimação de chances de algo ruim
 Se eu cometer um erro no trabalho, eu serei acontecer
demitido.  Exemplos:
 Se meu coração bater em falso, isso significa - As pessoas vão achar que eu sou um idiota
que eu estou tendo um ataque cardíaco. - Eu vou ter um ataque cardíaco
 Eu não posso lidar com meus traumas do - O cão vai me morder
passado.
Contrariando as Estimativas Exageradas de
 Os outros irão notar meus erros. probabilidade
 Examinar as evidências
 Tipos de Pensamentos
Etapas na análise de evidências
Ansiosos
Pensamentos Catastróficos  Identificação de crenças negativas,
 Superestimação do quão ruim um resultado previsões e interpretações.
particular pode ser.
 Exemplos:
 Gerar crenças, previsões e
- Será horrível se alguém não gostar de mim
interpretações alternativas.
- Eu não posso lidar com pânico  Gerar evidências a favor e contra a
crença original vs a crença
Contrariando Pensamentos Catastróficos alternativa.
 Perguntar "Qual é a pior coisa que pode
acontecer?"

Examinando as evidências
 Quais fatos, dados e experiências apoiam minhas
crenças, previsões e interpretações?
 Eu já tive alguma experiência para mostrar que
esse pensamento não é completamente verdade
o tempo todo?
 Se o meu melhor amigo tivesse esse
pensamento, o que eu diria a ele ou ela?
 Se alguém que me amou soubesse que eu estava
pensando isso, o que ele ou ela diria para mim?
 Quando não estou me sentindo assim, será que
este tipo de situação parece diferente para mim?
Examinando as evidências
(Continuação)
 Há pequenas coisas que contradizem os
meus pensamentos de que eu poderia
estar distorcendo?
 Daqui cinco anos, ao olhar para trás, eu
vou pensar sobre isso de forma diferente?
 Eu estou me culpando por algo sobre o
qual eu não tenho controle?
 Educação

 Fornece informações ou provas para

ajudar as crenças contrárias que
provocam respostas emocionais
inúteis.

Relatórios da Mídia sobre Riscos Relatórios da Mídia sobre Riscos

para a Saúde para a Saúde
 SARS  Bomlitz & Brezis (2008) examinaram a relação entre
 AIDS mortes de vários tipos de ameaças à saúde (por exemplo,
 Câncer SARS, bioterrorismo, vírus do Nilo Ocidental, AIDS,
sedentarismo, tabagismo) e o número de relatos da mídia
 Vírus do Nilo Ocidental sobre essas ameaças.
 Assassinato  Correlação entre (1) número de relatos da mídia sobre
 Bioterrorismo uma determinada ameaça à saúde, e (2) o número de
 Acidente de avião mortes nos EUA relacionados a essa ameaça: - 0,93.
 Doenças Cardíacas  SARS e bioterrorismo mataram menos de uma dúzia de
 Acidente de carro americanos em 2003, mas gerou mais de 100.000
relatórios de notícias. Tabagismo e sedentarismo mataram
 Inatividade física mais de 800.000 pessoas, e cada um gerou muito menos
 Fumante relatórios (menos de 20.000 combinado).
Bomlitz & Brezis (2008), Journal of Public Health Bomlitz & Brezis (2008), Journal of Public Health
Risco de morte por parada cardíaca súbita

Deo R, and Albert C M Circulation. 2012;125:620-637

 Reavaliação Cognitiva
 Técnica do gráfico de torta
 Desafiando Meta-Cognições
Crenças sobre obsessões
 Pensar que eu vou apunhalar o meu filho,
significa que vou fazê-lo.
 Pensar em sexo significa que eu sou uma
má pessoa
Crenças sobre preocupações
 Preocupações vão me ajudar a impedir que
coisas ruins aconteçam
 Se eu preocupar muito, vou ficar louco

Experimentos
Experimentos Comportamentais Comportamentais
 Programar um experimento para testar a validade de
uma cognição alvo (distorcida) vs. uma cognição
alternativa. Pode ser uma exposição em "vida real"
ou situação simulada (role play).
 Considere a possibilidade de divulgar os resultados
esperados ou lógica do exercício para o cliente com
antecedência.
 Comunique os resultados obtidos.
 Reflita sobre os resultados e quais conclusões pode
ser tiradas a partir dele.
 Será que as pessoas prestam atenção
“Experimentos” observacionais nos detalhes?
 Observação direta: Observar os outros (ex:
chamando atenção de si mesmo),
demonstrações, etc.
 Pesquisas: reunir uma ampla amostra de
informações ou opiniões relevantes para a
preocupação do paciente.
 Reunindo informações de outras fontes:
Recolha informações concretas de pessoas
confiáveis (ex: certos sites de internet,
estatísticas, experts).
(Bennett-Levy et al., 2010)

Estratégias de Coping Crenças Centrais

 Formas de enfrentamentos podem ser
úteis em momentos de estresse elevado,
nesses momentos pode ser difícil repensar
e buscar as evidências.
Exemplos
 “Tudo bem se algumas pessoas não
gostam de mim”
 “A pior coisa que vai acontecer durante um
ataque de pânico é eu me sentir
desconfortável”.
 Representam o nível mais profundo da
cognição.
 Tipicamente ela é deduzida ao invés de
ser identificada explicitamente.
 São mais difíceis de mudar e requer
muita atenção.
 Muitas vezes são adaptativas ou
compreensíveis nas circunstâncias que
foram formadas.
Exemplos de Crenças Centrais
 O mundo é um lugar perigoso
 Eu sou mal preparado para lidar
com as ameaças que podem surgir
 Eu sou socialmente inadequado
 Eu sou defeituoso
 Eu sou indigno de amor
 As pessoas não são confiáveis
Resumo de Estratégias
Cognitivas
 Educação
 Registro de Pensamento
 Experimentos Comportamentais
 Técnica do gráfico de torta
 Estratégias de Coping
 Mudança das Crenças Centrais
Mudando as Crenças Centrais
 Facilitando o insight - As crenças centrais
são ideias, não são verdades. Ideias são
testáveis e refutáveis.
 Reavaliar as experiências precoces.
 Examinar as crenças centrais negativas e
as crenças centrais alternativas num
continuum.
 Registrar os dados positivos para reunir
evidências sobre as crenças.
Resultados Esperados
As estratégias cognitivas devem ajudar a….
 Avisar mudanças emocionais, gatilhos e
pensamentos automáticos associados.
 Identificar pensamentos que são conectados
com as emoções.
 Afastar-se das emoções e dos pensamentos.
 Reunir evidências a favor e contra o
pensamento automático negativo.
 Pensar de forma mais flexível e examinar as
situações de várias perspectivas.
 Tratamento baseado em
exposição
Métodos

TRATAMENTOS  Exposição In-Vivo

 Exposição Imaginária
BASEADOS EM  Exposição Interoceptiva (Sintomas)

EXPOSIÇÃO  Prevenção de Comportamentos de

Segurança
 Exposição em Realidade Virtual

Virtually Better, Inc. Flying (take off) - Virtually Better, Inc.

 Realidade Virtual para TAS
 97 participantes com medo de falar em público
receberam 8 sessões em realidade virtual (RV)
com foco em exposição ou terapia em grupo com
foco em exposição ou lista de espera (sem
tratamento).

 Ambos os tratamentos foram equivalentes, e

superiores à condição lista de espera.

 Os ganhos foram mantidos em 1 ano de

Classroom - Virtually Better, Inc.
acompanhamento. Anderson et al. (2013)

Realidade Virtual para TAS

RV para Transtorno de
Ansiedade
30
Personal Report of Confidence as a Speaker

25
 RV está bem estabelecida para fobias
20
específicas de alturas e de vôo.
15 Pre
Post
10
 Evidências preliminares apoiam a RV
5
para outras fobias específicas (ex:
0 aranhas, claustrofobia), TEPT, e medos
RV Grupo de Exposição Lista de Espera
de falar em público.
RV = Realidade Virtual. From Anderson et al. (2013)
 Hierarquia de exposição para
Ansiedade Social
Item (Medo 0-100)

1. Dar uma festa e convidar todos do trabalho. 99

2. Ir a uma festa de natal e não beber durante 1 hora 90
3. Convidar alguém para jantar e assistir um filme. 85
4. Realizar uma entrevista de emprego 80
5. Pedir ao chefe um dia de folga 65
6. Fazer perguntas durante uma reunião de trabalho 65
7. Almoçar com colegas de trabalho 60
8. Conversar com um estranho no ônibus 50
9. Falar com um primo no telefone durante 10 min. 40
10. Pedir indicação num posto de gasolina 35
Abramowitz (2009)

Aprendizagem inibitória Otimização da terapia de exposição

 De uma perspectiva de aprendizagem, os medos  Violações das Expectativas
são originados muitas vezes através de
condicionamento clássico (emparelhamento de  Extinção
estímulos neutros com estímulos aversivos).  Extinção de reforços ocasionais
 A terapia de exposição não conduz à anulação de  Remoção dos comportamentos de
uma associação previa, mas sim a uma inibição da segurança (sinais de segurança)
associação.  Variabilidade
 Após a extinção de uma resposta temida, o  Sinais de recuperação
indivíduo continua vulnerável a uma recaída do
medo, em certas condições.  Múltiplos contextos
 Rótulos
Craske et al. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning Craske et al. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning
approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23. approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23.
 Violações das Expectativas
 A incompatibilidade entre a expectativa e
o resultado parecem ser problemáticas
para um novo aprendizado.
 Estudos mostram que se o medo diminui
durante a exposição, o medo não é
associado com o resultado.
 Tarefas de exposição devem ser
programadas para facilitar “o que você
precisa para aprender”, em detrimento da
redução do medo ou das instruções para
“ficar na situação até que o medo
diminua”.
Extinção
 Evidências a partir de estudos com animais
sugerem a extinção do medo de múltiplos
estímulos condicionados separadamente,
seguido de extinção combinada, levando a
resultados melhores de longo prazo (menos
reestabelecimento do medo).
 Exemplo: No TOC, poderíamos primeiro
extinguir o medo de pensamentos obsessivos
(ex: esfaquear um ente querido), seguido por
exposição aos objetos gatilhos do pensamento
(ex: faca), seguido por exposição de ambos ao
mesmo tempo (ex: o mesmo pensamento e a
faca).
Violações das Expectativas
 Encorajar a avaliação sobre se o resultado
esperado ocorreu, e se foi tão ruim quanto
o esperado.
 Sugere-se que os terapeutas não usem
estratégias cognitivas antes da exposição,
uma vez que elas provavelmente
reduzirão o descompasso entre a
expectativa e o resultado (embora alguns
argumentos também podem ser
realizados a favor do uso de técnicas
cognitivas antes da exposição).
Extinção de reforços ocasionais
 Envolve emparelhar o estímulo não condicionado
a um estímulo condicionado durante o
treinamento de extinção.
 Ex: Incluir rejeições ocasionais durante as
exposições de ansiedade social ou durante
ataques de pânico ocasionais (ex: usando
injeções de ioimbina) durante a exposição a
situações temidas no transtorno de pânico.
 Isso é pensado para aumentar a violação das
expectativas.
 É necessário prestar atenção às preocupações
éticas e de segurança (ex: não seria
recomendando a exposição de alguém com TEPT
a um trauma real).
 Exemplos de Comportamentos de
Segurança
 Insistir em ser acompanhado quando sair de casa.
 Sentar perto das saídas quando vai ao cinema ou
em um restaurante.
 Verificar a pulsação ou a pressão arterial.
 Beber algumas taças de vinho antes de uma festa.
 Repetidamente procurar reasseguramento.
 Usar luvas ao tocar coisas públicas.
 Levar biscoitos de cachorro, para distrai-los.
Remoção de Comportamentos
de Segurança
 Craske et al. propõem que os comportamentos de
segurança levam a previsões de que o resultado
temido tem menor probabilidade de ocorrer, reduzindo
a discrepância entre o que está previsto e o que
realmente pode ocorrer.
 Eles sugerem que os efeitos dos comportamentos de
segurança durante uma exposição específica são
determinados pela relação dos estímulos inibitórios
(estímulos que diminuem a probabilidade do resultado
temido) e dos estímulos excitatórios (estímulos que
predizem o resultado temido). Quanto mais estímulos
inibitórios, menos aprendizagem de extinção ocorre.
Remoção de Comportamentos
de Segurança
 Pode incluir pessoas, objetos, lugares, situações ou
estados internos.
 Sinais de segurança são pensados para reduzir a
ansiedade a curto prazo, mas quando eles não estão
mais presentes, o medo retorna.
 Geralmente, os comportamentos de segurança
podem ser completamente eliminados, ou
gradualmente eliminados ao longo do curso do
tratamento.
 Achados em relação ao impacto dos comportamentos
de segurança resultantes de exposições são mistos
(nem todos os estudos mostram que os
comportamentos de segurança interferem no
resultado do tratamento).
Quando usar comportamentos
de segurança
 Estratégias específicas (ex: exercício de
respiração, estratégias cognitivas) podem agir
como comportamentos de segurança em
determinadas situações.
 Depende da função do comportamento (isto é,
para evitar resultados temido Vs. para aumentar
o manejo ou as estratégias de coping).
 Depende do momento de tratamento (início vs.
finalização do tratamento).
 Variabilidade
 Variabilidade nas práticas de exposição leva a
melhores resultados.
- Aumenta gradualmente o período de tempo entre
as práticas.
- Aumenta a variabilidade dos níveis de medo
durante a exposição.
- Realiza a exposição de acordo com os itens da
hierarquia em ordem aleatória (pesquisas
preliminares apoiam essa abordagem).
- Assegura a variabilidade dos estímulos utilizados
durante a exposição.
Múltiplos Contextos
 O medo pode ser restabelecido mais
facilmente quando o indivíduo encontra o
objeto temido no contexto diferente
daquele que a exposição foi praticada.
 Com isso, é melhor variar os contextos em
que as exposições são praticadas.
- Diferentes lugares
- Sozinho vs Acompanhado
- Diferentes horas do dia
- Diferentes dias da semana
Sinais de recuperação
 Sinais de recuperação são concebidos para
lembrar ao indivíduo da relação entre o estímulo
condicionado (aranha) e a ausência de estímulo
não condicionado (pânico) aprendidos durante a
exposição.
 Exemplos: Utilizar uma pulseira como lembrete;
instruções para restabelecer mentalmente o que
foi aprendido durante a exposição.
 Necessidade de garantir que os sinais de
recuperação não são simplesmente sinais de
segurança (ou seja, que eles não são acreditados
para impedir que o resultado temido ocorra).
 É necessário realizar mais pesquisas a respeito.
Nomeação de emoções
 Dados preliminares sugerem que processos
linguísticos (ou nomeação de emoções) durante
a exposição podem levar a resultados melhores.
 O processamento linguístico envolve o córtex
pré-frontal ventrolateral, o que reduz a atividade
da amígdala, e talvez leve a redução de medo.
 Craske et al. recomendam perguntar aos
clientes sobre seus estados emocionais durante
as práticas de exposição, ao invés de usar
estratégias cognitivas ou outras técnicas para
mudar suas respostas emocionais.
 As pesquisas ainda são limitadas.
Aprendizagem Inibitória - Situação
Atual
 Os resultados são muito limitados ou mistos.
Com isso, é necessário mais investigação
(Craske & Cols.).
 Alguns estudos que suportam algumas dessas
recomendações são de alto controle
experimental e não podem podem ser
generalizadas para contextos clínicos
complexos.
Questões práticas
 Setting da sessão
 Quando terminar a sessão
 Papel de modelagem do terapeuta
 Garantir segurança durante a
exposição
 Uso de tecnologia para facilitar o
tratamento
 Inclusão de um membro da família no
tratamento
Recomendações de exposições
 Expectativa de Violação
 Uso de comportamentos de segurança
 Uso de reestruturação cognitiva
 Variabilidade (estímulos, contextos, etc.)
 Cumprimento de práticas
 Frequência de práticas
 Previsibilidade e percepção de controle
 Papel de aceitação
 Ritmo de exposição (ex: gradual vs. não)
Exposição aos sintomas
 Agite a cabeça de lado a lado (30 seg)
 Girar em torno de uma cadeira (60 seg)
 Hiperventilação (respiração superficial a
uma taxa de cerca de 100-120 respirações
por min.) (60 seg)
 Respirar através de um buraco estreito, (se
necessário utilizar um plugue de nariz) (2
min)
 Correr no local (ou subir e descer escadas)
(60 sec)
 Olhar para uma ilusão óptica (ex: espiral
girando) (3 min)
 Combinação de exposição aos
sintomas e exposição situacional

 Hiperventilar enquanto está sentado no

banco do passageiro de um carro.
 Correr no local em pé sozinho em um
pequeno closet.
 Girar enquanto está em uma varanda.
 Vestir uma suéter quente, enquanto
dando uma apresentação.

Exposição imaginária Leitura recomendada

 Usada no TEPT, TOC, TAS e em outros  Abramowitz, J.S., Deacon, B.J.,
problemas em queas pessoas temem & Whiteside, S.P.H. (2011).
imagens, pensamentos, memórias ou Exposure therapy for anxiety:
outros estímulos mentais. Principles and practice. New
 Pode envolver exposição mental, York, NY: Guilford Press.
exposição verbais, ou exposição escrita.
 O imaginário deve incluir estímulos
visuais, auditivos, táteis e outros
sentidos, quando relevantes.
 Gravar as sessões e ouvi-las em tarefa
de casa.
 Definição de Mindfulness
MINDFULNESS  Prestar atenção
E TRATAMENTOS deliberadamente às
BASEADOS NA experiências como elas são, no
presente e sem
ACEITAÇÃO julgamentos/avaliação.

Tratamento baseado em Terapia Cognitiva Baseada na Aceitação

aceitação
 Informado pela ACT, MBTC, TCD, TCC
 Terapia Comportamental Dialética
(TCD)
 Meta 1: Cultivar uma consciência expandida e
 Mindfulness Baseada na redução de uma postura compassiva e descentralizada em
estresse (MBRE) direção a experiências internas
 Meta 2: Aumenta a aceitação das
 Mindfulness Baseada na Terapia (disponibilidade) experiências internas
Cognitiva (MBTC)  Meta 3: Estimular o engajamento consciente
 Terapia de Aceitação e Compromisso em comportamentos pessoalmente
(ACT) significativas Roemer, Orsillo, & Hayes-Skelton, 2012
Terapia Comportamental Baseado Terapia Comportamental Baseado
aceitação (TCBA) aceitação (TCBA)
Estudos Controlados Randomizado para TAG Estudos Controlados Randomizado para TAG

 81 participantes com TAG foram Componentes desse Tratamento

distribuidos em 16 sessão a partir da  Psicoeducação
TCBA (n=40) ou aplicado
 Exercícios experimentais
relaxamento (n=41).
 Tarefas entre as sessões (tarefa de casa)
 Uso de metáforas

Roemer, Orsillo, & Hayes-Skelton, 2012

Roemer et al., 2008

Exercício Epitáfio
Exercício: Finger Trap O que eu quero deixar quando eu partir?
 Efeitos da TCBA e ER Efeitos da TCBA e ER
na Escala Hamilton Anxiety Rating no Questionário Penn State Worry
Escala Hamilton de Avaliação de

Penn State Worry Questionnaire

Questionário de Preocupações:
25 80
70
20
Ansiedade

60
15 50
Pre Pre
40
Post Post
10 30
6 Mo 6 Mo
20
5
10
0 0
ABBT AR ABBT AR
ABBR = Terapia Comportamental baseada na aceitação ABBR = Terapia Comportamental baseada na aceitação
AR = Exercício de relaxamento AR = Exercício de relaxamento

Hamilton Anxiety Rating Scale, p < .001 Roemer et al., 2012 Penn State Worry Questionnaire, p < .001 Roemer et al., 2012

Efeitos da TCBA e ER Efeitos da TCBA e ER

no Inventário Beck de Depressão no Quality of Life Inventory
Inventário Beck de Depressão

Inventário de Qualidade de
25 2,5

20 2

15 Pre 1,5 Pre

vida
Post Post
10 1
6 Mo 6 Mo
5 0,5

0 0
ABBT AR ABBT AR
ABBR = Terapia Comportamental baseada na aceitação ABBR = Terapia Comportamental baseada na aceitação
AR = Exercício de relaxamento AR = Exercício de relaxamento

Beck Depression Inventory, p < .001 Roemer et al., 2012 Quality of Life Inventory, p < .001 Roemer et al., 2012
 Percentagem de participantes que A Aceitação é algo novo?
alcançaram melhoria clinicamente
 Aceitar a presença de ansiedade é crucial.
significativa
 O paciente usualmente quer evitar ou combater os
ABBR = Terapia Comportamental baseada na aceitação
AR = Exercício de relaxamento sintomas de ansiedade. Na TC, ele é encorajado a
% Melhora clinicamente significativa

82
aceitar seus sintomas.
80
78
 Paradoxalmente, com relação a ideia de controle, o
76
paciente pode ser ensinado a controlar sua ansiedade.
Post
74  Aceitação envolve permitir que o que existe no
6 Mo
72 momento seja como ele é. Aceitação é reconhecer a
70 existência de um evento sem julgamento ou rótulos
68 (certo / errado, bom / mau, seguro / perigoso).
ABBT AR
 O paciente é encorajado a parar o “julgamento de
Melhora Clinicamente significativa = dentro do alcance normativo, em 3
de 5 medidas de ansiedade (Newman et al., 2011)
valor” sobre sua ansiedade.
% Clinically Significantly Improved, p < .001 Roemer et al., 2012 Quotes from Beck & Emery (1985), Cognitive Therapy for Anxiety Disorders

Mindfulness e Terapia Cognitiva Leitura Recomendada

Definição de Mindfulness  Eifert, G.H., & Forsyth, J.P. (2005).
Acceptance & commitment therapy for
 Mindfulness é prestar atenção de forma anxiety disorders: A practitioner's
particular: de proposito, no presente momento, treatment guide to using mindfulness,
sem julgamento (Kabat-Zinn, 1994). acceptance, and values-based
behavior change strategies. Oakland,
CA: New Harbinger.
Aceitação na Terapia Cognitiva
 Aceitação é permitir que o que existe no  Forsyth, J.P., & Eifert, G.H. (2016).
momento seja como é. Aceitação é reconhecer The mindfulness and acceptance
workbook for anxiety: A guide to
a existência de um evento sem julgamento ou breaking free from anxiety, phobias,
rótulo (Beck & Emery, 1985). and worry using acceptance and
commitment therapy, 2nd ed. Oakland,
CA: New Harbinger.
 Leitura Recomendada

ESTRATÉGIAS
 Orsillo, S.M., & Roemer, L.
(2011). A mindful way through
anxiety: Break free from
chronic worry and reclaim your
life. New York, NY: Guilford BASEADAS EM
RELAXAMENTO
Press.

Treino de Respiração
 Respiração diafragmática, através do nariz.
 Começar praticando contagem da respiração.
 Em seguida, iniciar respiração lenta (3 ou 4
segundos para inalar; 3 ou 4 segundos para
expirar).
 Contar durante a inalação e repetir a palavra
"relaxar" durante a expiração.
 As práticas iniciais são feitas em uma posição
relaxada, num lugar tranquilo; práticas
posteriores podem ser realizadas em
situações mais estressantes.
Relaxamento Muscular Progressivo
 Envolve tensionar e relaxar grupos
musculares, seguido de exercícios
adicionais para facilitar o relaxamento.
 Cada semana, a série de exercícios é mais
breve e portátil.
 A pessoa é encorajada a não lutar com
nenhum pensamento distrator ou sensação
que ocorrer, mas deixá-las passar.
 A prática diária é incentivada.
 RMP: 16 Grupos Musculares Estrutura da sessão de relaxamento
1. Antebraço direito 9. Abdômen  Preparação (ex: fechar os olhos, respirar pelo
2. Antebraço esquerdo 10. Peito e respiração nariz, reclinar se possível, diminuir as luzes,
3. Ambos os antebraços 11. Ombros e Pescoço solte o botão superior, desligar o telefone,
etc.)
4. Ambos os braços 12. Parte de trás do
pescoço  Exercício de tensionar e relaxar
5. Parte inferior da perna
– Tenso por 10 segundos
e do pé direito 13. Lábios
– Relaxado por 20 segundos
6. Parte inferior da perna 14. Olhos
e do pé esquerdo  Aprofundamento por contagem (1 a 5)
15. Testa baixa
7. Ambas as pernas e  Atenção à respiração
16. Testa superior
pés  Alerta por contagem (5 - 1)
8. Coxas

Protocolo de Tratamento de
Relaxamento
1: Descrição do tratamento
2: Descrição do tratamento (Continuação)
3: Relaxamento dos 16 grupos musculares

INTERVENÇÃO
4: Relaxamento dos 16 grupos musculares
5: Relaxamento de 8 grupos musculares
6: Relaxamento de 8 grupos musculares (com generalização)
7:
8:
Relaxamento de 4 grupos musculares
Relaxamento de 4 grupos musculares (Com recordação) MOTIVACIONAL
9: Relaxamento de 4 grupos musculares (Com recordação)
10: Sinais controlados de Relaxamento
11: Sinais controlados de Relaxamento (com generalização)
12: Encerramento e prevenção de recaída
 Definição
Intervenção Motivacional

 Desenvolvida por William R. Miller e  Intervenção Motivacional (IM) –

Stephen Rollnick Método diretivo centrado no cliente
 www.motivationalinterview.org para aumentar a motivação
intrínseca para mudança ao explorar
e resolver as ambivalências.
Miller & Rollnick, 2002

Estágios de mudança Premissas

 Pré-contemplação  As pessoas são ambivalentes sobre

mudança (ex: na ansiedade de saúde -
 Contemplação "minha verificação me protege de ficar
doente" vs "minha ansiedade me mantém
 Preparação acordado à noite)“
 Ação  A motivação ocorre num contexto
interpessoal, ao invés de partir do
 Manutenção
indivíduo.

(Prochaska, DiClemente, et al., 1982, 1983, 1992)

 Premissas
 IM é vista como uma abordagem para
preparar o paciente para o tratamento, e é
portanto, complementar à TCC.
 O foco está nas razões intrínsecas para a
mudança, em vez de razões extrínsecas
(Ex: ganhos financeiros, pressão social,
punição, etc.).
 A ênfase está em mudar o que é
consistente com os valores do próprio
indivíduo.
As Duas Fases da Intervenção
Motivacional
 Fase 1 - Resolver ambivalência e
construção da motivação intrínseca
para a mudança.
 Fase 2 - Reforçar o compromisso de
mudança e de desenvolvimento de
um plano.
Intervenção Motivacional
 Colaboração – prioriza as perspectivas e
experiência do cliente (vs. confronto).
 Evocação - baseia-se nas próprias
percepções, objetivos e valores do cliente
(vs. educação).
 Autonomia - terapeuta afirma o direito e a
capacidade do cliente para a auto direção
(vs. autoridade).
Quatro Princípios Gerais
1. Expressar empatia
2. Desenvolver discrepância
3. Manejo da resistência
4. Suporte para auto eficácia
 Expressão de Empatia Quatro Princípios Gerais
1. Expressar empatia
 Comunicar a aceitação 2. Desenvolver discrepância
 Refletir sobre habilidade de escutar, sem 3. Manejo da resistência
julgamento, criticas ou culpa.
4. Suporte para auto eficácia
 Aceitação das ambivalências do cliente
(ambivalência é normal).

Desenvolver discrepância Quatro Princípios Gerais

 Destacar e amplificar (do ponto de vista 1. Expressar empatia
do cliente) a discrepância entre o
2. Desenvolver discrepância
comportamento presente e os objetivos e
valores mais amplos do cliente. 3. Manejo da resistência
 O foco está nos motivadores intrínsecos 4. Suporte para auto eficácia
(ex: valores pessoais), em vez do que os
extrínsecos (ex: pressão do cônjuge,
ameaça de perda de emprego).
 O cliente (não o terapeuta) gera os
argumentos para a mudança.
 Categorias de resistências
 Argumentando (ex: desafiando,
descontando, sendo hostil em relação
terapeuta)
 Interrompendo (ex: fala difusa e excessiva
sobre um assunto, cortando o assunto)
 Negando (ex: discordando, desculpando,
minimizando, falta de vontade de mudar)
 Ignorando (ex: desatenção, não responder,
não questionar)
Lidando com a Resistência
Reflexão Simples
 Cliente - Se eu conseguisse parar de
procurar reasseguramento, eu não estaria
procurando ajuda.
 Terapeuta – É difícil para você imaginar
ser capaz de parar de buscar
reasseguramento.
Trabalhando com a Resistência
 O terapeuta não advoga pela mudança
(isso pode fortalecer a postura opositiva
que o cliente se força a defender).
 A resistência não é diretamente
combatida. Em vez disso, o terapeuta flui
com a resistência.
 O cliente é o principal recurso para
encontrar respostas e soluções.
 A resistência é um sinal para o terapeuta
responder de forma diferente.
Reflexão simples
 Lidando com a Resistência Reflexão Amplificada

Reflexão amplificada
 Cliente – Se eu conseguisse parar de
procurar reasseguramento, eu não estaria
vindo para obter ajuda.
 Terapeuta – Esse é o ponto, a ideia de
parar de buscar reasseguramento parece
fora de questão.

Lidando com a Resistência Mudando o foco

Mudando o foco
 Cliente – Você provavelmente vai me fazer
parar de pesquisar na internet quando eu
fico ansioso. Eu não posso nem me
imaginar fazendo isso.
 Terapeuta – Como procederemos caberá a
você. Agora, eu quero somente entender
como sua ansiedade afeta sua vida. Você
pode me dizer mais sobre isso?
 Lidando com a Resistência Reformulando
Reformulando
 Cliente – Meu marido fica chateado quando
eu falo sobre minhas dores de cabeça. Ele
me ajuda quando eu fico ansiosa.

 Terapeuta – Parece que seu marido está

preocupado com o que você está sentindo.
Talvez possamos ajudá-lo a encontrar uma
maneira melhor para deixá-la saber que ele
se preocupa com você.


Quatro Princípios Gerais Suporte para auto eficácia

1. Expressar empatia  A crença de uma pessoa sobre sua

própria capacidade de mudar é um
2. Desenvolver discrepância
importante motivador.
3. Manejo da resistência
4. Suporte para auto eficácia  A crença do terapeuta sobre a
capacidade de uma pessoa mudar pode
ser uma profecia autorrealizável.
 Status da Intervenção Motivacional Novo estudo sobre IM e TCC
(Westra, Constantino, & Antony, in press)
(IM)
 85 indivíduos com TAG severa foram randomizados
 O artigo mais antigo foi publicado em 1983 por para receber:
Miller.
15 Sessões de TCC
 IM está bem estabelecida para os transtornos
Ou
por uso de substância, jogos de azar, distúrbios
4 Sessões 11 Sessões de IM integrada* com
alimentares, promoção de um estilo de vida de IM TCC
saudável (ex: exercício, adesão à medicação), • *IM-TCC - Os terapeutas foram treinados a partir de observação de sessão
e alguns outros problemas. sobre ambivalência / resistência e com isso, podem ser flexíveis em
resposta a estes marcadores. Em adição, o processo de tratamento conta
 Existem poucos estudos até agora sobre IM com EM (sugestivo, sustentam autonomia, empático e centrado no cliente).

com pacientes com Transtornos de ansiedade Westra, H.A., Constantino, M.J., & Antony, M.M. (in press). Integrating motivational
interviewing with cognitive-behavioral therapy for severe generalized anxiety disorder: An
e transtornos relacionados. allegiance-controlled randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology.

TCC (Recebida por ambos os Grupos) Diferenças

 Psicoeducação
23%
 Auto monitoramento
 Relaxamento muscular progressivo
n=10
 Reestruturação Cognitiva
 Estratégias Comportamentais (ex: experimentos
comportamentais, exposição imaginária ou in 10%

vivo)
 Prevenção de recaída n=4

Protocol adapted from a number of evidence-based protocols (Craske & Barlow, TCC IM - TCC
2006; Zinbarg, Craske, & Barlow, 2006)
 Status do Diagnóstico ao longo do tempo: Significado clinico de preocupação ao longo do tempo
Percentil de pessoas que deixaram de apresentar
o critério de TAg

69% 83%
67%
76%
74%

56%
TCC 30%
55% TCC
55% 63%
IM - TCC 63%
IM - TCC
50% 53%
45% Durham
et al.

39% 39%
Post-Tx 6 Mths 1 Yr
Post-Tx 6 Mo FU 1 Yr FU
Grupo de tratamento em 1 ano, t(81) = 2.69, p=.009. PSWQ = Questionário Penn State
No 6° mês, os grupos de tratamento eram significativamente diferentes, t(81)=2.19, p=.032
Em 1 ano, os grupos de tratamento foram significativamente diferentes, t(81)=2.46, p=.016 Worry (Meyer et al., 1990). Mudança clinicamente significativa com base nos critérios de
Jacobson & Truax (1991).

Empatia Nível de resistência observado (Mid-tx)

5,5
0,2
4,5
.16
d=3.22 d=2.64 d=3.06 0,16 d=0.92
3,5
IM - TCC 0,12
2,5 TCC
0,08
.06
1,5
0,04
0,5
Session 1 Session 6 Session 11 0
Com base nos escores de Motivational Interviewing Treatment Integrity (MITI) Code TCC IM - TCC
Version 2.0 (Moyers et al., 2005) Client Resistance Code (Chamberlain et al., 1984) modified for GAD (Westra et al., 2009)
 O manejo responsivo da resistência é a Intervenção motivacional
chave para o efeito da terapia?
 Arkowitz, H., Miller, W.R., & Rollnick, S. (2015). Motivational interviewing in
 Dentro da TCC, mesmo uma pequena ênfase sobre a the treatment of psychological problems, 2nd ed. New York, NY: Guilford
intervenção motivacional (IM) durante os momentos de Press.
divergência, têm 10 vezes mais impacto nas pontuações  Miller, W.R., & Rollnick, S. (2013). Motivational interviewing: Preparing
people for change, 3rd Ed. New York, NY: Guilford Press.
do Penn State Worry Questionnaire (resultado) do que
 Rosengren, D.B. (2009). Building motivational interviewing skills: A
essa mesma ênfase em um momento selecionado practitioner workbook. New York, NY: Guilford Press.
aleatoriamente em tratamento.  Westra, H.A. (2012). Motivational interviewing in the treatment of anxiety.
 Fazer a coisa certa na hora certa é muito mais New York, NY: Guilford Press.
impactante do que fazer a coisa certa a qualquer
momento
 A TCC que trabalha juntamente com a IM pode produzir
bons resultados se aplicada no momento certo.
Aviram, A., Westra, H.A., Constantino, M.J., & Antony, M.M. (in press). Responsive
management of resistance in cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder.
Journal of Consulting and Clinical Psychology.

Thank
You!