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Pancreatitis Aguda
CLASIFICACIÓN
Se asocia con fallas de órganos y/o complicaciones locales como la necrosis, el absceso o el
pseudo quiste. Generalmente existe necrosis parenquimatosa, áreas hemorrágicas y necrosis
grasa peripancreática e intrapancreática. Se relaciona con tres o más criterios de Ranson u 8
o más puntos en el APACHE
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis:
En el 80 % de los pacientes se recogen antecedentes de litiasis biliar, de abuso de etanol,
ingestión de comidas copiosas y ricas en grasas. Los antecedentes de ingestión de algunas
drogas y enfermedades virales, así como los traumas abdominales cerrados son menos
frecuentes.
Cuadro clínico:
Es importante precisar signos y síntomas como:
• Dolor abdominal intenso el cual puede ser en barra, e irradiarse a la espalda.
• Náuseas y vómitos copiosos.
• Deterioro hemodinámico y respiratorio en casos graves.
• Distensión abdominal.
• Presencia de íleo paralítico reflejo.
• Sensibilidad abdominal aumentada.
• Signos y síntomas clínicos de deshidratación.
• Signos y síntomas clínicos de shock hipovolémico.
• Los signos de Mc Cullen y Grey Turner
Exámenes complementarios:
. Hemograma con diferencial: Leucocitosis con disminución del hematocrito.
. Amilasa sérica: Comienza a elevarse en las primeras 2-3 horas con un pico máximo a las
24 horas volviendo a la normalidad entre los 3-6 días. Existen otros procesos en los cuales se
encuentra elevada sin embargo valores 3 veces superiores de lo normal aumenta la
probabilidad de que la causa sea pancreática. El grado de hiper amilasemia no se correlaciona
con la gravedad del proceso
. Lipasa sérica: Posee mayor sensibilidad y especificidad que la amilasa al aumentar 3 veces
su valor normal y en conjunto con la amilasa aumenta aún más su valor diagnóstico, se
mantiene elevada por espacio de 10 - 14 días de ahí su utilidad en los diagnósticos tardíos.
. Glicemia: Generalmente elevada.
Aumenta la morbilidad y la mortalidad con tres o más criterios. En pacientes con hasta 2
criterios presentes, la mortalidad es de aproximadamente el 1%; con 3 o 4, alcanza el 16%;
con 5 o 6, el 40%, y con 7 o más el 100%.
Niveles de evidencia
Analgesia
En este contexto, no hay fármacos que hayan mostrado su superioridad. Se pueden utilizar
varios medicamentos como metamizol, opiáceos (no está demostrado que la morfina empeore
el curso de la PA al producir hipertonía del esfínter de Oddi como se afirmaba en el pasado.
Por lo que se pueden usar AINES, OPIACEOS hasta anestesia epidural según necesidad del
paciente.
Antibióticoterapia:
- No se recomienda su uso rutinario (Nivel de evidencia II).
- Se recomienda realizar aspiración por aguja fina para diferenciar la necrosis estéril de la
infectada (Nivel de evidencia III).
- Las colecciones liquidas sintomáticas se deben tratar mediante drenaje percutáneo (Nivel
de evidencia IV)
CPRE
Indicaciones:
- Realizar dentro de las 1ras 24h(preferiblemente) para aquellos ptes con pancreatitis
biliar severa complicada con falla de órganos o con colangitis superpuesta.
- Ptes con manifestaciones clínicas o radiográficas de persistencia del calculo en el
conducto biliar común (calculo visible en conducto biliar común o dilatación del
mismo o íctero o valores anormales de las enzimas hepáticas
¿Predicción de gravedad?
APACHE II o APACHE-O ≥ 8
Ranson o Imrie ≥ 3
FO múltiple o persistente
SRIS persistente (E)
PCR >150 mg/l a partir 48 h
No Sí
Hematocrito > 44%
BUN > 20 mg/dl
(A) Se medirá idealmente cada 2 h, hasta la estabilización del paciente: temperatura, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y diuresis. Monitorizar saturación de O2 de forma
continua los primeros días; en pacientes con saturación de oxigeno baja (< 95%), taquipneicos, con
trabajo respiratorio o disnea se debe realizar una gasometría arterial.
(B) Idealmente en urgencias, a las 12 h (para ver evolución de hematocrito y BUN-urea con fluido
terapia) y diarias hasta estabilización del paciente.
(C) Guiada por exploración física, diuresis y analítica.
(D) Pauta (véase ejemplo en el texto).
(E) SRIS persistente: > 48 h (véase definición en pie de tabla 36-2).
(F) Se debe considerar el ingreso en UCI de aquellos pacientes con FO o altas probabilidades de
desarrollarlo.
(G) Evitar contraste si creatinina > 1,5 mg/dl.
(H) Su indicación en la mayoría de estudios de calidad fueron: APACHE II ≥ 8 puntos, Imrie o Ranson ≥
3
puntos o PCR > 150 mg/l.
Manejo de la pancreatitis aguda. FO: fallo orgánico; SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica; PCR: proteína C reactiva; BUN: nitrógeno ureico en sangre; TC: tomografía computarizada;
TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismoTerapia
pulmonar;intensiva Hospital Miguel Enríquez
CPRE: colangiopancreatografia retrograda
endoscópica.
Lo que nunca debe olvidarse
Reposición enérgica de volumen
Analgesia adecuada
Seguimiento diario sin amilasa
Scores diarios
Tac pasadas 48 – 72 horas
Evaluación:
Puntuación Desempeño
90 – 100 Excelente
80-89 Bueno
70-79 Adecuado
60-69 Suficiente
< 60 Deficiente
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