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71 Tipo documento 74 Parentesco con el jefe del hogar 75 Estado 80 Por enfermedad, accidente o nacimiento 81 En salud es afiliado a 84 Tipo de establecimiento educativo 86 Nivel 87 Actividad en el último mes
de identidad 1 Jefe 11 Sobrinos civil tiene alguna de las siguientes condiciones 1 Instituto de Seguros Sociales - ISS 1 Centros de atención u hogares ICBF educativo
O.P. 202989 04/09
de forma permanente (Nueva EPS) 2 Guardería, salacuna, preescolar, jardín infantil público 0 Sin actividad
2 Cónyuge o 12 Primos alcanzado Pase a 89
0 No tiene 1 Unión libre 1 Ceguera total 2 Regímenes especiales (Fuerzas 3 Guardería, salacuna, preescolar, jardín infantil privado 1 Trabajando
compañera(o) 13 Cuñados 1 Primaria
1 Cédula de 3 Hijos 2 Casado 2 Sordera total Militares, Policía Nacional, 4 Escuela, colegio, técnico universitario o universidad 2 Buscando trabajo
ciudadanía 14 Otros parientes 3 Mudez 2 Secundaria Pase a 88
4 Nietos Universidad Nacional, Ecopetrol, pública
2 Tarjeta de 15 No parientes 3 Viudo 4 Dificultad para moverse o caminar por sí mismo 3 Estudiando
5 Padres Magisterio) 5 Escuela, colegio, técnico universitario o universidad 3 Técnica o
identidad 16 Servicio doméstico 4 Separado o 5 Dificultad para bañarse, vestirse, alimentarse 3 EPS Contributiva DISTINTA a 1 ó 2 privada 4 Oficios del hogar
6 Hermanos tecnólogica
3 Cédula de 7 Yerno o nuera o cuidandero divorciado por sí mismo 4 EPS subsidiada 6 SENA Pase a 89
17 Pariente servicio 6 Dificultad para salir a la calle sin ayuda o 4 Universidad 5 Rentista
extranjería 8 Abuelos 5 Soltero (ARS - Administradora de 7 Secundaria técnica pública
doméstico o compañía 5 Postgrado 6 Jubilado, pensionado
4 Registro civil 9 Suegros 7 Dificultad para entender o aprender Régimen Subsidiado) 8 Secundaria técnica privada
10 Tíos cuidandero 0 Ninguna 0 Ninguno 0 Ninguno 7 Inválido
0 Ninguna
2 Mujer
Número del documento de nacimiento Total ingresos
Renglón 1 primer apellido Renglón 1 primer nombre del identidad mensuales
Renglón 2 segundo apellido Renglón 2 segundo nombre
1 Sí 2 No
1 Sí 2 No
1 Sí 2 No
1 Sí 2 No
Estado civil
de identidad
jefe del hogar
o ha tenido hijos
Está embarazada
buscando trabajo
Tipo documento
Percibe ingresos
Parentesco con el
1 Hombre
hogar como servicio
Extranjero 1 Sí 2 No
Último año aprobado
Cuántas semanas lleva
(laborales, arriendos,
En salud es afiliado a
Si el parentesco es 4-6-11
doméstico o cuidandero
Asiste a centro educativo
subsidios, transferencias,
Observaciones