ENDocrino EsSa Exam Comen PLUS

EsSalud exámenes a la carta ENDOCRINOLOGÍA PLUS MEDIC A
ENDOCRINOLOGÍA
examen EsSalud 01-15
Vemos en el gráfico:
1º Entre los años 2010-15 el número promedio de preguntas ha sido de 2 ,
El pre-interno de Medicina debe estar preparado para contestar
2 preguntas de Endocrinología en el examen de EsSalud 2016
244
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ENDOCRINOLOGÍA
examen EsSalud por temas
1º El tema con mayor número de preguntas es Diabetes mellitus:

Los ítems son: Fisiopatología, Diagnóstico, Complicaciones
2º En segundo lugar están : Hipertiroidismo e insuficiencia suprarrenal
Los ítems son: etiología, cuadro clínico, diagnóstico
El pre-interno de Medicina debe estar preparado para contestar en

Endocrinología en primer lugar preguntas de diabetes mellitus . Y
en segundo lugar preguntas de hipertiroidismo e insuficiencia
suprarrenal.
245
Endocrinología Essalud 2001-15

Hipoglicemia
2015
( 2 pgtas)
Diabetes mellitus
Crisis hiperglicémica
EsSalud 2015(28): Paciente con glicemia de

800 mg/dl sin antecedente de DM es llevada a
emergencia por pérdida del conocimiento, y EsSalud 2015(72): En un paciente con
deshidratación severa. Examen de orina: hipoglicemia, la dextrosa al cuanto por ciento
normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:: se da:
a.DM tipo 1 a.10%
b.DM tipo2 b.33%
c.Estado hiperosmolar. c.20%
d.Hipoglicemia d.40%
e.Cetoacidosis diabética 2.5%
Rpta. C Rpta. B
Comentario
Comentario
En todo paciente diabético que presente Hipoglicemia
trastorno del sensorio debemos sospechar Definición
una complicación aguda:
1ºCrisis hiperglicémica: En pacientes no diabéticos
Cetoacidosis y Estado hiperosmolar hiperlicémico Glucosa plasmática < 55 mg/dL
Además: polidipsia y poliuria (3,0 mmol/L)
2ºHipoglicemia:
Además manifestaciones adrenérgicas: En pacientes diabéticos
palpitaciones, sudor frío, hipertensión arterial. Glucosa plasmática < 70 mg/dL
(3,9 mmol/L)
La deshidratación severa orienta hacia una
crisis hiperglicémica por un estado hiperos- Tratamiento
molar hiperglicémico.La glucemia > 600 mg/dl LA DEXTROSA AL 33% INTRAVENOSA ES EL
corrobora este diagnóstico. TRATAMIENTO INICIAL
30-40 g EV
4-6 ampollas EV en bolo
1amp trae 6.6 gr de glucosa
246
Hiperparatiroidismo primario
EsSalud 2014 (8) : En el hiperparatiroidismo

primario se puede encontrar:
a.Hipercalcemia, hiperfosfatemia e
hipercalciuria diagnóstico
b.Hipocalcemia, hipofosfatemia e hipocalciuria Dada la inespecificidad de la clínica y la práctica
c.Hipercalcemia, hipofosfatemia e hipercalciuria ausencia de síntomas, el diagnóstico se
d.Hipocalcemia, hiperfosfatemia e hipocalciuria establece mediante estudios de laboratorio.
e.Hipocalcemia, hiperfosfatemia e En el cribado del diagnóstico diferencial,
además de calcio y PTH, se determinarán los
normocalciuria
valores de fósforo, cloro, 25-hidroxivitamina
Rpta.C D, 1,25-dihidroxivitamina D y calciuria
corregida con creatinina en orina de 24 h10.
Hiperparatiroidismo primario
El hiperparatiroidismo primario (HP) es una El diagnóstico de HP se confirmará cuando
enfermedad que se caracteriza por la haya hipercalcemia, o calcio corregido en
producción autónoma de parathormonona rango normal-alto, en presencia de PTH
(PTH), en la cual hay hipercalcemia o calcio elevada o inapropiadamente normal.
sérico normal-alto, con valores séricos de PTH Además: el fósforo sérico, que tiende a
elevados o inapropiadamente «normales». estar bajo o en límites bajos de la normalidad;
la 25 hidroxivitamina D, que suele estar más
Etiología: La causa más frecuente es el baja de lo normal y puede asociarse con
adenoma paratiroideo (único en el 80-85% de enfermedad severa, y la hipercloremia con
los casos y doble en un 4%, aproximadamente). acidosis metabóica secundaria a una
El resto de los casos obedece a una inhibición de la reabsorción de bicarbonato
hiperplasia de las glándulas paratiroides, o de por la PTH,.
forma más infrecuente, a un carcinoma American College of Endocrinology and American
paratiroideo Association of Clinical Endo crinologists position
statement on patient safety and medical system
Edad y sexo: > 55 años ,siendo 2-3 veces errors in diabetes and endocrinology. Endocr Pract.
más frecuente en mujeres que en hombres 2005;11: 197–202
Cuadro clínico: es una EHH

hipercalcemia leve y asintomática, con EsSalud 2014 (20); RM : Varón de 45 años
una cifra de calcio sérico de, aproximadamente que es llevado a emergencia por presentar
1 mg/dl por encima de lo normal. trastorno del sensorio, debilidad generalizada,
Manifestaciones renales diabético de hace 8 años, con tratamiento
En forma de nefrolitiasis o nefrocalcinosis, irregular. La glicemia es de 600 mg%, cuerpos
que se observa en aproximadamente el 20% de cetónicos en orina negativo y el sodio sérico es
los pacientes con HP. de 160 mmol/L. La reposición de volumen debe
El hallazgo más frecuente es la iniciarse con:
hipercalciuria (35-40% de los casos), a) Solución salina al 0.45 %
debido a un aumento de la carga filtrada de b) Solución salina al 0.9%
calcio, que excede la capacidad de reabsorción. c) Lactato Ringer
d) Dextrosa 5 %
¡Talento a tu servicio! e) Agua destilada
Rpta. A
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247
Cuando un diabético presenta trastorno del

sensorio se debe plantear la posibilidad de
una complicación aguda:
Crisis hiperglicémica
En este caso además presentará además
síntomas como : polidipsia y poliuria.
Cetoacidosis
Nódulo tiroideo
Definición
Síntomas: dolor abdominal, náuseas y
Los nódulos tiroideos se definen como
vómitos, debilidad.
lesiones palpables y/o ultrasonográ-
Signos: respiración de Kussmaul
ficamente distintas del parénquima
Estado hiperosmolar hiperglicémico tiroideo que los circunda.
Síntomas: debilidad Brennan M. Thyroid lumps and bumps. Aus Fam
Signos: deshidratación Phys 2007; 36 (7): 531-536.
El paciente del caso clínico es un diabético de Epidemiología

Edad: En niños y adolescentes, la incidencia
mediana edad pero que está presentado un
EHH (estado hiperosmolar hiperglicémico) ya de nódulos tiroideos es de 1.5%.
que la glucemia es de 600 mg/dl (el criterio es Pathogenesis, diagnosis and management of
thyroid nodules in children. Endocrine Related
glucemia > = 600 mg/dl) y cursa con
Cancer 2006; 13: 427-453.
hipernatremia por déficit de agua .
En este caso la rehidratación debe realizarse
con SS al 0.45% para no elevar más el Na+. Incidencia de malignidad de hasta 26%
Hormones 2007; 6 (3): 194-199.
En adultos 7 a 15% de los nódulos

tiroideos son malignos.
Prevalence and distribution of carcinoma in

patients with solitary and multiple thyroid
nodules on sonography. J Clin Endocrinol Metab
2006; 91: 3411-3417
Sexo: 1:1.5 hombre: mujer cuando son

menores de 15 años .
1:3 cuando se presentan en edades
entre los 15 y 20 años.
EsSalud 2014 (80): ¿Cuál es el procedimiento

de detección diagnóstica más preciso para
distinguir entre los nódulos tiroideos benignos y
los malignos?
a) Ecografia de tiroides
b) Biopsia mediante aspiración con aguja fina
c) Centellografia tiroidea
d) Supresion de hormona tiroides
e) Radiografia de cuello
Rpta. B
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248
Enfoque diagnóstico
Factores sugestivos de nódulos tiroideos

malignos.
Filiación
— Varón < 10 años
Cuadro clínico ECOGRAFÍA TIROIDEA
Síntomas
—Disfonía, disfagia, disnea.
Características del nódulo tiroideo
—Nódulo esférico, firme y adherido a los
tejidos adyacentes.
—Nódulo de crecimiento rápido aún bajo Le dice el endocrinólogo a la ecografía
tratamiento con tiroxina.
Thyroid 2004; (14): 953-958 Evalúa:
Signos adicionales -Localización y volumen de la glándula
—Adenomegalias asociadas a un nódulo -Número de lesiones y las características de
tiroideo. éstas
Antecedentes -Presencia y características de los ganglios
— Historia familiar de carcinoma medular linfáticos locales.
de tiroides, MEN 2A, MEN 2B.
—Enfermedad tiroidea preexistente. Datos sugestivos de malignidad
—Historia de exposición ambiental a -Hipoecogenicidad de las lesiones
radiación. —Historia de radioterapia previa. (sensibilidad 81%, especificidad 62%)
Exámenes auxiliares -Ausencia de halo perinodular
—Ecografía sugestiva de malignidad. (sensibilidad 66.6%, especificidad 77%)
-Microcalcificaciones definidas como regiones
—Citología sugerente de malignidad.
hiperecogénicas de menos de 2 mm
—Marcadores positivos en la biopsia:
(sensibilidad 64%, especificidad 72%)
mutaciones BRAF y RAS: AKAP9-BRAF, -Patrón vascular intranodular
ret/PTC,PAX8/PPARg, HBME-1, galectin-3,
cytokeratin (19).
-Eur J Endocrin 1998; 138: 41-45.
—Nódulo hipocaptante en la centellografía. -Benign and Malignant thyroid nodules: US
—Niveles elevados de TSH. Differentiation – Multicenter Retrospective
—Lesiones metastásicas en huesos o pulmón Study Radiology 2008; Epub ahead of print
Palpación CITOLOGÍA POR ASPIRACIÓN

Sólo es capaz de detectar : Eficacia 95%.
6% de los nódulos menores de 1 cm Sensibilidad de 66%
50% de los nódulos con dimensiones Especificidad de 72-100%
entre 1 y 2 cm -Ann Surg 2007; 246 (5): 714-720
58% de los mayores a 2 cm. -An Evidence-Based Review. World J Surg
2008; Apr 12.
Acta Med Port 2006; 19: 325-324
Desventaja: depende en gran medida de la
experiencia del citopatólogo y la metodología
utilizada.
Indicaciones :
-Nódulos > de 1 cm o < a 1 cm con datos
sugestivos de malignidad al ultrasonido y/o a la
exploración física
-Nódulos con linfadenopatía coexistente no
palpable.
249
J Surg 2006; 76 (5): 381-386.

Adv Surg 2006; 40: 223-238.
ITG (fue introducida por el National Diabetes
Diabetes mellitus Data Group en 1979)
Diagnóstico Concentraciones de glucemia entre 140 y 199
OF : ¿Cuál es el rango normal en mg/dl del mg/dL * a las 2 horas después de una
TEST DE TOLERANCIA a la glucosa después de sobrecarga oral de glucosa (SOG).
2 horas de finalizada la prueba?
A.- 50-80 *Cifras que están claramente por encima de la
B.- 125-140. normalidad pero por debajo del límite para definir
C.- 80-120 diabetes.
D.- 140-180 Define un estado de riesgo aumentado de
E.- 200-240 progresión a diabetes en el que, también es posible
Rpta C la reversión a la normalidad.
Comentario GAA (término introducido en el informe de la

Test de tolerancia a la glucosa
American Diabetes Associatión (ADA) en
2 horas después de la administración de glucosa
anhidra ( 75 g oral diluida y acidulada): 1997)
-NORMAL: a valores menores de 140 mg/dl Concentración de glucemia en ayunas entre

-INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: valores entre 100 y 125 mg/dL
140 a 199 mg/dl
-DIABETES MELLITUS: valor mayor o igual a 200 Cifras entre el límite superior para la glucemia
mg/dl basal normal y el límite inferior de la glucemia
basal asociada a la diabetes.
Es una categoría análoga a la ITG para la glucemia
basal.
En 2003, la ADA decidió reducir el límite inferior
para definir la GAA a 100 mg/d.
Tabla Nº1 Categorías de incremento de riesgo para

DM
PREDIABETES (acuñado por la Organización

Mundial de la Salud (OMS)
Este término describe el estado de una persona

previamente al diagnóstico de diabetes.
Este término incluye a los pacientes con GAA

Distractores
y/o ITG y enfatiza su alto riesgo de desarrollar A.- 50-80 : incluye hipoglicemia y un valor
diabetes en el futuro. normal
B.- 125-140 : implica parte del rango normal y el
Categorías diagnósticas inicio de intolerancia a la glucosa.
-GAA (Glucemia Alterada en Ayunas ) D.- 140-180 : Intolerancia a la glucosa
-ITG (Intolerancia a la Glucosa) E.- 200-240 : Diabetes mellitus
OF Un hombre asintomático presenta en dos
análisis de sangre rutinarios glucemias basales de
132 y 130mg/dl ¿ Cuál será la actitud correcta ?
250
A) Se le pide una curva de glucemia para

diagnóstico Tabla Nº4 Equivalencias entre HbA1C y la
B) Se inicia tratamiento con antidiabéticos glucemia
orales
C) Se inicia tratamiento con dosis de insulina
NPH D) Se le pide nuevos análisis dentro de un
año
E) Se le diagnostica diabetes mellitus tipo 2 y se
le inicia tratamiento con dieta
Rpta E
Comentario
Uno de los criterios para el diagnóstico de
diabetes mellitus es : Tabla Nº5 Metas del tratamiento de DM
-Glucemia en ayunas mayor o igual a 126
mg/dl en 2 oportunidades en ausencia de una
hiperglicemia inequívoca o de síntomas de
hiperglicemia (ver Tabla Nº1) .
Por lo tanto el diagnóstico del paciente del caso
clínico es diabetes mellitus tipo 2.
Por los valores de la glicemia sólo está indicado
dieta y ejercicio.
Si no se logran las metas en 2-3 m se debe iniciar
antidiabéticos (ver tabla Nº3)
Tabla Nº3 Recomendaciones generales para

iniciar el tratamiento farmacológico
¿Cuándo empezar el tratamiento con
antidiabéticos orales?
HbA1c 6-7% : Iniciar monoterapia*

HbA1c 7-8%: Iniciar terapia combinada Se recomienda iniciar tratamiento con
antidiabéticos orales en :
HbA1c 8-10%: incrementar la dosis de la terapia
combinada
-Toda persona con diabetes tipo 2 que no haya
HbA1c> 10%: Iniciar / intensificar la terapia con
logrado alcanzar las metas de control
insulina
glucémico después de un período de tres a seis
meses con cambios terapéuticos en el estilo de vida
(CTEV).
Equivalencias entre HbA1C y glucemia
Análisis del National Health and Nutrition Examination Para considerar que los CTEV han sido efectivos la
Survey (NHANES) persona debe haber logrado modificaciones en el
régimen alimentario, reducción del 5 a 7% del peso
HbA1C 6-7% : glucemia 126-154 mg/dl corporal (si éste estaba excedido) e incremento de
7-8% : glucemia 154 – 183 mg/ dl la actividad física programada.
8-10% : glucemia 183-240 mg/ dl Si no se observa una reducción gradual de las
> 10% : glucemia > 240 mg/dl glucemias que permita predecir que la persona va a
alcanzar la meta en el plazo de tres a seis meses,
¡Talento a tu servicio! puede ser necesario adelantar el inicio del
www.plus-medica.com tratamiento farmacológico.
administrador@plus-medica.com Recomendación D
251
Glucemia en ayunas < 240 mg/dl y/o

Hb A1c < 8.5% Tratamiento
EsSalud: Tiempo en que se produce el pico de la
insulina LYSPRO:
Iniciar Metformina (MTF) A) 20 minutos
Si está contraindicada o no hay buena B) 30 minutos
tolerancia considere cualquiera de los C) 40 minutos
siguientes antidiabéticos: glitazonas, D) 60 minutos
sulfonilureas (si el IMC es <27Kg/m2), Rpta D
meglitinida (si glucemia postprandial está
elevada), acarbosa (si la glucemia postprandial Comentario
está elevada pero sólo si glucemia en ayunas es De acuerdo a las opciones la respuesta es 60
< 180 mg/dl y/0 la Hb A1c < 7.5%). minutos, ya que luego de aplicada la insulina
Lyspro inicia su absorción en aproximadamente 15
Si se alcanzó la meta en 2-3 meses: mantenga minutos. Su duración de acción es de 4-6 horas.
el tratamiento.
Si NO se alcanzó la meta en 1-2 meses:

refuerce cambios en el estilo de vida y
aumente la dosis de la monoterapia.
Si se alcanzó la meta en 2-3 meses: mantenga

el tratamiento.
Si NO se alcanzó la meta en 2-3 m agregar un

segundo antidiabético: Metformina +
tiazolidinediona, metformina +
sulfonilurea, Tiazolidinediona +
sulfonilurea, Gliptina + MTF
Si se alcanzó la meta en 2-3 meses: mantenga el

tratamiento.
Si NO se logra la meta en 2-3 meses agregar

insulina NPH en la noche o Glargina una vez al
día.
Tabla Nº5 Metas del tratamiento de DM
EsSalud: Las necesidades de insulina en un

paciente diabético disminuyen con:
A. Cirugía
B. Infecciones
C. Stress emocional
D. Obesidad
E. Ejercicio
Rpta E
252
Comentario
Tanto la cirugía , las infecciones, el estrés Comentario
emocional y la obesidad incrementan las a. La actividad PPAR gama se deteriora
concentraciones de insulina debido a la severamente
resistencia a la insulina que se presentan en Hay tres Peroxisome Proliferador-Receptores
estas opciones. Activados (PPARs) subtipos que son comúnmente
Es el ejercicio el que consume el azúcar y las designados PPAR alfa, PPAR gamma y PPAR beta /
proteinas y que en estadio crónico o prolongado delta. PPAR gamma es altamente expresado en los
quema también grasas y así se produce una adipocitos, en el que la diferenciación de mediador,
disminución de las necesidades de insulina en promueve el almacenamiento de lípidos, y, en
estos pacientes,. consecuencia, se cree que indirectamente mejora la
El ejercicio da una mayor oxigenación a los sensibilidad a la insulina y mejora el ingreso de la
tejidos y hace más efectivas las dosis de insulina glucosa en el tejido adiposo y el músculo
disminuyendo paulatinamente sus necesidades. esquelético.
OF: Anciana de 70 años sin antecedente de DM c. Hay una cardiopatía diabética propia
es llevada a emergencia por presentar estado Es una miocardiopatía dilatada.
mental alterado, cuadro de deshidratación
severa, el familiar sólo informa que días antes La apoptosis de miocitos, células endoteliales y
presentó polidipsia, poliuria. El diagnóstico fibroblastos en el corazón del paciente diabético es
planteado seria. 85, 61 y 26 veces mayor, respectivamente, que en el
A) DM tipo 1 B) DM tipo 2 corazón normal. En la diabetes está regulado al
C) Cetoacidosis diabética alza el sistema renina-angiotensina; la angiotensina
D) Coma hiperosmolar no cetósico II puede conducir a una lesión oxidativa y activar la
E) Hipoglicemia muerte de los miocitos.
Rpta. D
e. Coexistencia con otras patologías del
Comentario Síndrome X
El compromiso del estado mental es parte del Es el nombre con el que se le conocía al síndrome
Estado hiperosmolar hiperglicémico , pero metabólico.
la deshidratacion es la característica del grado
En las personas que padecen de enfermedades que
de descontrol de la glicemia. La edad de 70 años
se caracterizan por la resistencia a la insulina, tales
se correlaciona con el estado hiperosmolar no
cetósico. como la diabetes y la hiperinsulinemia, son
mayores las probabilidades de tener síndrome
metabólico. La diabetes es una enfermedad en la
Se debe sospechar en una complicación aguda
que el organismo no puede producir ni responder
de diabetes mellitus cuando hay sintomas de
bien a la hormona insulina.
hiperglicemia (polidipsia y poliuria) y
compromiso del sensorio. Si además el
OF : Uno de los siguientes hallazgos NO es de
paciente es adulto mayor y presenta una gran
presentación necesaria en CETOACIDOSIS
deshidratación.
DIABÉTICA:
A.- Acidosis metabólica.
EsSalud: En la diabetes mellitus tipo 2 se suele
B.- Glicemia mayor de 400 mg/dl.
dar lo siguiente, a excepción de: C.- Hiperpotasemia.
a. La actividad PPAR gama se deteriora D.- Bicarbonato menor de 15 mEq/l.
severamente E.- Cuerpos cetónicos en orina.
b. Aparición brusca de síntomas Rpta. C
c. Hay una cardiopatía diabética propia
d. Algunos casos asintomáticos Comentario
e. Coexistencia con otras patologías del En la clínica de la cetoacidosis el paciente
Síndrome X generalmente presenta hipokalemia, sin embargo
Todas son ciertas puede cursar con potasio normal o incluso elevado.
253
Aquellos con gran poliuria y polidipsia con E. Hemoglobina glicosilada

reposición sólo de agua libre tendrán Rpta E
hipokalemia.
Comentario
Hiperkalemia La diabetes bien controlada se expresa por una
Los que presentan una gran deshidratación y disminución en las excursiones de la glicemia en
acidosis intensa pueden tener insuficiencia las 24 horas y esta a través de una menor glicacion
renal tipo pre-renal e hiperkalemia. proteica, es de esta manera como la Hb A1c es la
prueba gold standard del control de la diabetes
Normokalemia mellitus.
Otro grupo de pacientes pueden tener valores Los dosajes de la glicemia en sus diferentes formas
normales ya que los diabéticos mal tratados en sólo nos proporcionan datos de las fluctuaciones
forma crónica son hipokalémicos pero con la de la glucosa en diferentes situaciones y de
deshidratación los valores de potasio se acuerdo a las medidas higiénicas dietéticas y
normalizan transitoriamente. farma- cológicas adoptadas.
Si estos pacientes recibieran hidratación ENFERMEDAD TIROIDEA

intensa , bicarbonato de sodio e insulinoterapia
presentarán con gran frecuencia hipokalemia. Hipertiroidismo
SM: Las necesidades de insulina en un paciente
SM :¿Cuál de los siguientes hallazgos es el más
diabético disminuyen con:
característico de la enfermedad de GRAVES
A.- Cirugía.
BASEDOW ?
B.- Infecciones. A.- Bocio difuso y exoftalmos.
C.- Estrés emocional.
B.- Palpitaciones e intolerancia al calor.
D.- Obesidad.
C.- Bocio nodular e hiperreflexia.
E.- Ejercicio
D.- Piel caliente y suave.
Rpta. C
E.- Hiperactividad y labilidad emocional.
Rpta. A
Comentario
La cirugía y el trauma anestésico se comportan
Comentario
como un gran estrés y al igual que la infecciones
B,D y E son manifestaciones clínicas que se
liberan catecolaminas disminuyendo la acción y
presentan en el síndrome de hiperfunción tiroidea
secreción de insulina, estimulando una mayor
o hipertiroidismo descompensado.
hiperglicemia.
La opción C puede presentarse cuando existe un
La obesidad es un síndrome de resistencia a la
nódulo autónomo en fase 4 con gran producción
insulina con alteraciones en el control de la
de T3 y T4.
glicemia, además de un estado de
hiperinsulinemia .
El bocio difuso es la característica del crecimiento
tiroideo en la enfermedad inmunológica del Graves
El ejercicio incrementa la captación de glucosa a
Basedow Parry.
nivel periférico por el musculo, hígado y el
tejido graso, contribuyendo con el descenso de El exoftalmos tiene origen inmunológico diferente a
la glicemia. la patología tiroidea por lo que puede aparecer
antes del diagnóstico, durante el diagnóstico o post-
EsSalud: La mejor prueba para inferir la tratamiento del Graves.
efectividad del control de la Diabetes mellitus
es el dosaje de: OF: Mujer de 45 años con NÓDULO en glándula
A. Glucosa en orina tiroides, la gammagrafía muestra un nódulo
B. Glicemia post prandial frío.¿Cuál es la interpretación de mayor
C. Glicemia en ayunas probabilidad?
D. Curva de tolerancia a la glucosa A.- Hipofuncionante benigno
254
B.- Hipofuncionante maligno SM: En nuestro medio ¿Cuál es la etiología más

C.- Normofuncionante benigno frecuente de la enfermedad de ADDISON ?
D.- Normofuncionante maligno A. Amiloidosis
E.- Hiperfuncionante maligno B. Autoinmune
Rpta. B C. Hemoragia suprarrenal
D. Sarcoidosis
Comentario E. Tuberculosis
La presencia de un nódulo único en la tiroides en Rpta. E
una mujer de 45 a , aparte de las características
propias del tumor, siempre nos hacen pensar en Comentario
la posibilidad de una neoplasia maligna. En nuestro medio la opción E es la correcta, desde
hace muchos años debido a la elevada frecuencia de
Si la gammagrafía da el diagnóstico de nódulo TBC pulmonar y de la aparición de otros tipos de
frio el significado más real es el de masa TBC resistentes.
hipofuncionante, que no ha captado el material Sin embargo la opción B es la segunda probabilidad
radioactivo. ya que este tipo de factor etiológico está siendo
cada vez más buscado , hay más casos de
Tiroiditis enfermedad poliendocrina autoinmune donde el
Addison se asocia a hipoparatiroidismo, tiroiditis,
OF: Paciente mujer de 40 años de edad, que diabetes etc.
acude a Emergencia por presentar hace dos
semanas dolor intenso en la cara anterior del ALTERNATIVAS DISTRACTORAS
cuello, que aumenta con la deglución, y
malestar general. Al examen físico: dolor a la A. Amiloidosis
palpación en la región anterior del cuello, con La amiloidosis es frecuente en procesos primarios
leve crecimiento asimétrico del lado izquierdo o secundarios a infecciones.
de la tiroides. El diagnóstico más probable es C. Hemorragia suprarrenal: en niños o sepsis.
tiroiditis: D. Sarcoidosis
A. Aguda La sarcoidosis es una entidad más rara en nuestro
medio.
B. Subaguda
C. De Hashimoto
OF: Varón de 25 años con enfermedad de
D. Tuberculosa
ADDISON en tratamiento sustitutivo, presenta una
E. De Riedel
gastroenteritis con intolerancia gástrica y fiebre
Rpta B
alta , la actitud a tomar es la siguiente:
A. Reducir la dosis hasta la mejoría y administrar
Comentario
glucocorticoides por via oral
El pródromo de dos semanas previas de
B. Aumentar la dosis y administrar los
malestar general y dolor en el cuello, aunado con
glucocorticoides por vía oral
el crecimiento asimétrico y dolor a la
C. Seguir con la dosis habitual por vía intramuscular
palpación tiroideo son características de la
D. Aumentar la dosis y administrar los
tiroiditis subaguda de De Quervain.
glucocorticoides por vía parenteral
E. Reposo gástrico y reiniciar el tratamiento cuando
La tiroidits subaguda de Quervain es un proceso
mejore la tolerancia gástrica
inflamatorio viral frecuente en el sexo femenino.
Rpta. D
El bocio aparte de ser doloroso tiene como
Comentario
característica que el dolor es cambiante dia a dia
Cuando los addisonianos en tratamiento sustitutivo
cambiando su asimetría.
presentan un factor de descompensación aguda, la
Este cuadro clínico tiene una primera fase de
prednisona como tratamiento base no actúa debido
hiperfunción tiroidea, una segunda de normo
funcion y otra de recuperación o hipofunción a una resistencia a su acción de sustitución
transitoria o permanente. por el estrés metabólico hormonal.
255
Se requiere una mayor acción esteroidea y de Se presenta hiperkalemia por disminución de la

gran rapidez biológica como el cortisol en aldosterona con cortisol disminuido (La
forma de succinato de hidrocortisona respuesta B es falsa)
endovenosa y en dosis farmacológica ( 100mg
EV c / 8h). Sindrome de Cushing
EN 04-A ( 68): Se produce ENFERMEDAD DE EN 06-A ( 40): Paciente obeso con niveles de
ADDISON por destrucción por anatómica de la ACTH y de cortisol aumentados ¿Cuál es la
glándula en: posibilidad diagnóstica?
A. - Metirapoma. A. Enfermedad de Addison
B. - Hiperplasia suprarrenal congénita. B. Secreción de ACTH ectópico
C. - Anticuerpos bloqueantes de ACTH. C. Enfermedad de Cushing
D.- Enfermedad tuberculosa. D. Ingesta de glucocorticoides
E.- Administración de esteroides. E. Tumor suprarrenal productor de cortisol
Rpta. D Rpta. C
Comentario Comentario
La metirapona bloquea la producción de Las tres características corresponden a las
cortisol en la adrenal, sin intervenir en la opciones B y C , pero por frecuencia la mejor
morfología . opción es la C.
En el síndrome adrenogenital hay un aumento A. Enfermedad de Addison
de volumen de la adrenal por hiperplasia y el En la enfermedad de Addison hay delgadez, ACTH
crecimiento es armónico . incrementado y cortisol disminuido.
El bloqueo del ACTH por anticuerpos disminuye B. Secreción de ACTH ectópico
el trofismo de la adrenal El síndrome de Cushing ectópico tiende a tener
La TBC enfermedad granulomatosa destruye el síntomas menos dramáticos que el síndrome de
tejido adrenal, produciendo granulomas que Cushing clásico, pero puede ocurrir con presión
sustituyen al tejido adrenal y alterando la arterial más alta y un nivel de potasio más bajo.
conformación anatómica de la glándula. Igualmente, puede haber pérdida de peso debido
La administración de esteroides bloquea a la al cáncer
ACTH y disminuye el trofismo adrenal. C. Enfermedad de Cushing
En la pituitaria se desarrolla un adenoma
OF: En la ENFERMEDAD DE ADDISON, ¿ cuál basófilo secretor de ACTH, que incrementará las
de los siguientes hallazgos NO es concentraciones de cortisol sérico.
característico? D. Ingesta de glucocorticoides
A.- Hiperpigmentación. En la ingesta de corticoides hay bloqueo del
B.- Hipokalemia. ACTH y disminución de la producción de cortisol.
C.- Hipotensión arterial. E. Tumor suprarrenal productor de cortisol
D.- Hipoglicemia. El tumor suprarrenal puede ser un adenoma o un
E.- Vitíligo. Ca adrenal con cortisol elevado pero ACTH
Rpta. B disminuido.
Comentario EsSalud: Con respecto al, síndrome de

Son características de la enfermedad de hiperfunción adrenal (síndrome de Cushing)
Addison la hiperpigmentacion por la ACTH, la Señale lo incorrecto:
hipotensión arterial por falta del cortisol y a)La piel es engrosada y pálida
de sodio, la hipóglicemia por la ausencia del b)Cursa con hipertensión arterial
regulador de la glucosa como los c)Presencia de estrías blanco nacaradas
glucocorticoides y el vitíligo como efecto del superficiales
proceso inmunológico. d)Hirsutismo
e)Obesidad centrifuga
Rpta. E
256
Comentario
Lo incorrecto es la obesidad centrifuga ya que Manifestaciones clínicas de la acromegalia:
en el síndrome de Cushing la obesidad es
centrípeta.  Rasgos faciales tosco
Pero también es incorrecto la opción C presencia  Hinchazón de manos y pies
de estrias blanco nacaradas superficiales, ya que
 Piel gruesa
lo observable en el síndrome de Cushing son las
estrias rojo-vinosas, claro que es cierto ya que  Vello corporal áspero
esa visión es debido a que lo nacarado permite  Glándulas sebáceas y sudoríparas
ver los vasos sanguíneos de color rojo vinoso, no agrandadas
existe una verdadera presencia de vasos  Disminución de la visibilidad lateral
sanguíneos.  Transpiración excesiva
La piel en el hipercortisolismo es adelgazada
 Mandíbula protuberante (prognatismo)
rojiza siendo asi la opción A es incorrecta
 Voz profunda y ronca
también.
Solo el hirsutismo y la HTA son características  Dolor articular
fidedignas del Cushing.  Costillas engrosadas
 En las mujeres, ciclos menstruales irregulares
 Galactorrea (secreción de leche en las mamas
EsSalud 04(64): La hipófisis produce todo lo
que no están en periodo de lactancia)
siguiente, excepto:
a) FSH-LH-ACTH
b) FSH-TSH-Prolactina Hb glicosilada
c) GnRh-ACTH-Prolactina
d) FSH-LH-TSH EsSalud 2012(2): La prueba de hemoglobina
e) Todas las anteriores glicosilada muestra el control de la glicemia en:
Rpta. C a) 1 mes anterior
b) 3 meses anteriores
Comentario c) 5 meses anteriores
La hipófisis produce GH,PRL,ACTH,TSH,FSH,LH. d) 7 meses anteriores
e) 6 meses anteriores
La hipófisis produce: GH, PRL, TSH, ACTH,
MSH, AVP, OX, FSH, LH pero no se produce la Comentario
GnRH que es un factor hipotalámico que actúa a
nivel de la adenohipofisis en la síntesis y La hemoglobina glicosilada (o glucosilada) es una
liberación de LH y FSH pituitarios. heteroproteína sanguínea que resulta de la unión de
la hemoglobina (Hb) con carbohidratos libres unidos
SM: ¿ Cuál de las siguientes alternativas NO a cadenas carbonadas con funciones ácidas en el
corresponde a una ACROMEGALIA? carbono 3 y el 4
A.- Macroglosia.
B.- Aumento del volumen de las manos. La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones (
C.- Prognatismo. HbA1a, HbA1b, y Hb1Ac) y, de ellas, la más estable,
D.- Crecimiento longitudinal de los pies. la que tiene una unión con la glucosa más
E.- Hipertelorismo. específica es la fracción HbA1c.
Rpta. E
La Hba1c se forma por combinación del grupo NH2-
Comentario terminal de la cadena β de la hemoglobina con
La 3 primeras opciones son efectos de la acción glucosa. La función aldehído de la glucosa forma
hormonal de la GH, pero el hipertelorismo no, es primeramente una base de schiff con el grupo NH-
una característica congénita. terminal el cual se reordena formando un enlace
amino- cetona más estable mediante una reacción
La opción D puede ser cierta de existir clínica de espontánea (no enzimática) conocida como
gigantoacromegalia reordenamiento de Amadori.
257
Debido a que la unión de la hemoglobina con la El DCCT y el UKPDS, que establecen que con una
glucosa es irreversible, esta durara lo que viva el hemoglobina glucosilada menor del 7%, se
eritrocito (en promedio 3 meses). La respuesta reduce considerablemente el riesgo de padecer
correcta es la B enfermedades micro y macrovasculares
Valores normales: 5% - 6% Un estudio recientemente publicado en el New

England Journal of Medicine denominado ACCORD
Valor medio: 5 - 6,05 % demuestra que la disminución de la hemoglobina
Valor medio en personas sin diabetes: 5,05 + 05 glicosilada mejora el pronóstico de las personas y
% disminuye el riesgo a sufrir enfermedades
micro y macrovasculares con respecto al
grupo de control
Valor medio en personas sin diabetes: 5,05 + 05
%
Hemoglobina A(HbA), 97% Dos globinas alfa y dos HbA1a

globinas beta HbA1b
HbA1c
Hemoglobina A2 (HbA2) 2.5% Dos globinas alfa y dos
globinas delta.
Hemoglobina F o fetal 0.5% Dos globinas alfa y dos
(HbF). globinas gamma
 Normal: menos de 5.7 %

 Prediabetes: 5.7 a 6.4%
 Diabetes: 6.5% o más Henry N. Ginsberg, MD The ACCORD (Action to Control
 La ADA (American Diabetes Association) Cardiovascular Risk in Diabetes) Lipid Trial What we
también considera que un nivel entre 5.7% learn from subgroup analyses. DIABETES CARE,
y 6.4% permite hablar de "prediabetes". VOLUME 34, SUPPLEMENT 2, MAY 2011 DIABETES
 Según la ADA: A1C CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 2, MAY 2011
(1) Realice la prueba A1C por lo menos dos
veces al año en pacientes que están Hemoglobina
Media de glucemias
cumpliendo los objetivos del glucosilada
tratamiento (y que tienen control de la 80 mg/dL 5%
glucemia estable).
(2) Realice la prueba trimestral A1C en 120 mg/dL 6%
pacientes cuya terapia ha cambiado o 150 mg/dL 7%
que no están cumpliendo con los
180 mg/dL 8%
objetivos glucémicos.
(3) Uso del punto de atención para las 210 mg/dL 9%
pruebas A1C ofrece la oportunidad para
240 mg/dL 10%
más cambios en el tratamiento
oportunos. 270 mg/dL 11%
300 mg/dL 12%
Standards of Medical care in Diabetes 2013.
DIABETES CARE, VOLUME 36, 330 mg/dL 13%
SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013
Para calcular la A1c%: (promedio estimado de

Glicemia + 46.7)/28.7 ¡Talento a tu servicio!
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258
I. suprarrenal En el enunciado no se mencionan otras

Diagnóstico manifestaciones clínicas que se presentan en el
hipotiroidismo como aumento de peso,
EsSalud 2012 (16); EN 08-A ( 51): Paciente intolerancia al frio, hiporreflexia,
con hipotensión, coloración oscura de la piel, en astenia, bradipsiquia, bradilalia entre otras, lo
examen de laboratorio hiponatremia, cual es el cual hace improbable esta respuesta.
diagnóstico más probable?
a) Hiperparatiroidismo C.Enfermedad de Addison
b) Hipotiroidismo En el Addison hay hiponatremia debido a su
c) Enfermedad de Addison pérdida por la orina por déficit de
d) Cushing ectópico aldosterona y al desplazamiento del sodio hacia
e) Hemocromatosis el compartimento intracelular. Esta pérdida de
Rpta. C sodio extravascular reduce el volumen plasmático
y acentúa la hipotensión, por lo tanto ESTA ES LA
Comentario RESPUESTA CORRECTA.
La coloración oscura de piel se debe a un
aumento de MSH, la cual forma parte de la Pro- D.Cushing ectópico
opiomelanocorticotropina (POMC) . Los tumores ectópicos, no hipofisarios,
Por tanto, el aumento de la POMC puede deberse representan del 10 al 15% de los pacientes afectos
a dos mecanismos (1) Un tumor que produzca de síndrome de Cushing, siendo la segunda causa
un aumento de la producción (enfermedad de más frecuente.
cushing por adenoma hipofisiario o ectopico) Se presenta también hiperpigmentacion, pero
(2) Ausencia del metabolismo de la POMC cursa con hipertensión arterial y sodio normal.
(insuficiencia suprarrenal). Esta no es la respuesta correcta.
A.Hiperparatiroidismo E.Hemocromatosis
Esta endocrinopatía produce hipercalcemia y Esta no es la respuesta correcta porque en los
presenta alteración de la presión arterial (se pacientes con hemocromatosis, enfermedad
asocia con hipertiroidismo), no hay alteración hereditaria, se produce un acúmulo excesivo e
en los niveles de sodio, no hay hiperpigmentación incorrecto de Fe++ en los órganos y sistemas del
de la piel, sin embargo se ha descrito los tumores organismo. Aproximadamente el 70% de los
pardos. El tumor pardo es un tumor óseo que se pacientes presenta una hiperpigmentación. A
produce como consecuencia de aumento de la menudo se aplica el término diabetes bronceada a
actividad osteoclasticay su coloración marrón se la hemocromatosis cuando presenta la tríada de
debe a la deposición de hemosiderina en las cirrosis, pigmentación y diabetes. No cursa con
lesiones quísticas osteolíticas. hiponatremia ni con hipertensión arterial.
Además no se menciona en el enunciado
calcificaciones en órganos como nefrocalcinosis, Recordemos que la causa de la hipertensión
litiasis renal, nauseas, vómitos, síndrome arterial, en el síndrome de Cushing, depende de
poliúrico. Por lo tanto esta no es la respuesta 1.Un incremento de la producción hepática del
correcta angiotensinogeno,
2.Un aumento de la sensibilidad vascular a la
B.Hipotiroidismo acción presora de la angiotensina II y de la
Si bien es cierto hay hiponatremia, hay noradrenalina,
hipotensión arterial, pero cuando falta tiroxina, 3.La supresión de los mecanismos de
los carotenos se metabolizan mal y se acumulan vasodilatación (kalicreina, prostaglandinas, óxido
en sangre produciendo una coloración pálido nítrico),
amarillenta en la piel, también llamada piel en 4.La sobresaturación de la enzima 11 β-
alabastro , por tanto no hay hiperpigmentacion. hidroxiesteroidedeshidrogensa del receptor para
mineralocorticoides de la célula tubular de los
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www.plus-medica.com de mineralocorticoides - AME).
259
Hipertiroidismo
Diagnóstico
EsSalud 2011 (90); ENAM 2010-A (34) :

Para el diagnóstico de hipertiroidismo, el
examen de laboratorio que nos da mayor
información es:
a) TSH.
b) TSH y T4.
c) T4 libre.
d) T3 yT4.
e) TSH y T4 libre.
Rpta. E
COMENTARIO:
El diagnostico de hipertiroidismo se realiza
midiendo los niveles de T4.
Un alto nivel de esta hormona indica la presencia
de hipertiroidismo (valores normales de T4: 4.5 -
11.2 μg/dl y T4 libre: 0.8 - 1.9 ng/dl).
La Tiroxina libre es la prueba que mejor se

correlaciona con la situación funcional de la
tiroides, ya que toda la hormona circulante
se produce íntegramente en el tiroides, a
diferencia de la T3.
Sin embargo debe de estar asociado a un TSH

bajo, Si el valor es normal, el paciente tiene poca
probabilidad de tener hipertiroidismo. Por lo
tanto se debe realizar el dosaje de T4 libre y
TSH para realizar el diagnostico de
hipertiroidismo. La respuesta CORRECTA es la
E.
Ergoglio LM, Mestman JH. Guía de consenso para
el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad
tiroidea. Acta Bioquim Clin Latinoam
2006;40:399-418
260

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EsSalud exámenes a la carta ENDOCRINOLOGÍA PLUS MEDIC A

1º El tema con mayor número de preguntas es Diabetes mellitus:

El pre-interno de Medicina debe estar preparado para contestar en

Endocrinología Essalud 2001-15

EsSalud 2015(28): Paciente con glicemia de

EsSalud 2014 (8) : En el hiperparatiroidismo

Cuadro clínico: es una EHH

Cuando un diabético presenta trastorno del

El paciente del caso clínico es un diabético de Epidemiología

En adultos 7 a 15% de los nódulos

Prevalence and distribution of carcinoma in

Sexo: 1:1.5 hombre: mujer cuando son

EsSalud 2014 (80): ¿Cuál es el procedimiento

Factores sugestivos de nódulos tiroideos

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J Surg 2006; 76 (5): 381-386.

Comentario GAA (término introducido en el informe de la

-NORMAL: a valores menores de 140 mg/dl Concentración de glucemia en ayunas entre

Tabla Nº1 Categorías de incremento de riesgo para

PREDIABETES (acuñado por la Organización

Este término describe el estado de una persona

Este término incluye a los pacientes con GAA

A) Se le pide una curva de glucemia para

Tabla Nº3 Recomendaciones generales para

HbA1c 6-7% : Iniciar monoterapia*

Glucemia en ayunas < 240 mg/dl y/o

Si NO se alcanzó la meta en 1-2 meses:

Si se alcanzó la meta en 2-3 meses: mantenga

Si NO se alcanzó la meta en 2-3 m agregar un

Si se alcanzó la meta en 2-3 meses: mantenga el

Si NO se logra la meta en 2-3 meses agregar

Tabla Nº5 Metas del tratamiento de DM

EsSalud: Las necesidades de insulina en un

Aquellos con gran poliuria y polidipsia con E. Hemoglobina glicosilada

Si estos pacientes recibieran hidratación ENFERMEDAD TIROIDEA

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Se requiere una mayor acción esteroidea y de Se presenta hiperkalemia por disminución de la

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Valores normales: 5% - 6% Un estudio recientemente publicado en el New

Hemoglobina A(HbA), 97% Dos globinas alfa y dos HbA1a

 Normal: menos de 5.7 %

Para calcular la A1c%: (promedio estimado de

I. suprarrenal En el enunciado no se mencionan otras

EsSalud 2011 (90); ENAM 2010-A (34) :

La Tiroxina libre es la prueba que mejor se

Sin embargo debe de estar asociado a un TSH

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