Trastornos de Aprendizaje

Enfoque Neuropsicológico con aporte de las

Neurociencias

Unidad 9
OTRAS CAUSAS DE TRASTORNOS EN EL APRENDIZAJE ESCOLAR

-1-
INDICE

INDICE .................................................................................................................... - 2 -
Introducción............................................................................................................ - 3 -
Fobias...................................................................................................................... - 3 -
Definiciones................................................................................................................ - 5 -
Motivos de consulta .................................................................................................... - 5 -
Frecuencia.................................................................................................................. - 6 -
Fobia Escolar .............................................................................................................. - 7 -
Trastorno de ansiedad social o fobia social.................................................................... - 8 -
Diagnósticos Diferenciales ........................................................................................... - 8 -
Comorbilidades de los Transtornos de Ansiedad (TA) ..................................................... - 9 -
Etiología................................................................................................................... - 10 -
Abordaje y Tratamientos ........................................................................................... - 11 -
Conclusiones ............................................................................................................ - 14 -
Trastornos cognitivos en pacientes con epilepsia ................................................. - 14 -
Edad de comienzo..................................................................................................... - 15 -
Tipo de crisis y de epilepsia ....................................................................................... - 16 -
Etiología................................................................................................................... - 16 -
Tratamiento y control de crisis ................................................................................... - 17 -
Conclusión................................................................................................................ - 17 -
Trastornos del lenguaje en el aprendizaje escolar ................................................ - 18 -
Déficit sintáctico lexical.............................................................................................. - 18 -
Disfasia semántica .................................................................................................... - 18 -
Déficit de la programación fono-articulatoria ............................................................... - 19 -
Déficit semántico-pragmático ..................................................................................... - 19 -
Conclusiones ............................................................................................................ - 20 -
Síntesis.................................................................................................................. - 20 -
Referencias bibliográficas ..................................................................................... - 21 -

-2-
INTRODUCCIÓN

En esta unidad nos ocuparemos de algunas condiciones o trastornos que pueden constituir causa de
fracaso escolar y que no están contempladas bajo el rol de Trastornos específicos del aprendizaje según
las clasificaciones de Penington o de Gardner. Dentro de estas condiciones nos referiremos a tres que
consideramos de mayor relevancia, ya sea por su frecuencia o por la magnitud de los problemas que
generan especialmente cuando no son reconocidas a tiempo. Son ellas la fobia escolar, la epilepsia y
ciertos trastornos del lenguaje.

FOBIAS

En niños y adolescentes las “fobias”, los miedos incontenibles, irracionales, injustificados, forman parte de
una problemática más amplia, las dificultades en el manejo de la ansiedad, una sensación subjetiva de
“preocupación o temor incontrolable a…” determinadas situaciones o eventos que pudieran suceder. En
todos estos casos, a pesar del reconocimiento consciente de lo inadecuado del miedo, éste no puede
controlarse.

Es importante señalar que la ansiedad es un componente normal del desarrollo, que se inicia al enfrentar
una situación novedosa, desconocida, un cambio, un riesgo potencial; es parte inicial de un engrama vital
arcaico que nos prepara para la huída o la lucha ante una amenaza externa.

El ciclo podría describirse con los pasos:

Estresor >> Temor >> Ansiedad >> Adaptación >> Afrontamiento >> Nuevos Logros

Para definir los términos que utilizaremos:

• Consideramos el miedo como la respuesta defensiva ante un agresor o riesgo externo real
(estamos frente a un peligro evidente, sentimos miedo, que nos previene del riesgo y por ello
buscamos como defendernos de una potencial agresión).

-3-
 • Hablaremos de ansiedad, cuando persiste una preocupación mental, sin que se evidencie un
riesgo real o acorde a la magnitud de la preocupación.

• Cuando hablemos de fobia, nos referiremos a un miedo inadecuado ante situaciones cuya
magnitud no implica riesgo real, se mantiene un estado de ansiedad aun en ausencia real del
elemento temido (pero puede mantenerse como ansiógena la representación de la situación
temida, un recuerdo, una vivencia) y se desencadena intensamente ante el objeto temido o su
representación mental implicando acciones para evitarlo (como ejemplo el tema que nos ocupa,
la fobia escolar, el niño se niega a ir a la escuela, y en general de base presenta ansiedad de
separación, teme a lo que pueda suceder a él o a la madre cuando el niño no está presente).

Cuando los temores inadecuados, afectan el desarrollo del niño en cuanto a las relaciones
intrafamiliares, sociales con pares, el rendimiento escolar, cuando los temores se inician
súbitamente y se mantienen como síntomas en el tiempo (más de cuatro a ocho semanas), y
se manifiestan en la casa, en la escuela, en las actividades del niño (deportes, cumpleaños)
constituyen entonces un Trastorno de Ansiedad, estamos entonces ante un estado
psicopatológico.

Las ansiedades (como fenómenos más mentales) o las angustias (como fenómenos mentales con correlato
autonómico o físico –como: palpitaciones, sudoración, ahogo, mareos-) relacionadas con “hechos de la
vida”, nacimientos, enfermedades, fallecimientos, cambios de vida, son esperables como parte de la
reacción adaptativa al nuevo status quo. Lo que marca una evolución problemática es la fijeza y
persistencia de la manifestación, la detención en el desarrollo de la persona, la persistencia de los
síntomas en el tiempo, aún cuando el estresor desapareció.

En el caso de niños, puede ser que el niño no pueda precisar la situación y sean los padres quienes
muestren preocupación por los síntomas. Los adolescentes pueden consultar por ellos mismos pero
también suelen ocultar sus molestias.

Hace tiempo se pensaba que los trastornos de ansiedad (TA) de inicio infantil mejoraban con el tiempo,
pero actualmente se sabe que los cuadros tienden a permanecer en el tiempo, tanto en la adolescencia
como en la vida adulta, como vulnerabilidad o como síntomas persistentes de distinta intensidad.

-4-
Definiciones

Para entrar en el tema de diagnóstico, primero tenemos que aclarar cuándo hablamos de Trastorno
(siguiendo la nomenclatura diagnóstica del Manual de Diagnóstico y Estadística de la Academia
Norteamericana de Psiquiatría 4ta. edición revisada : DSM IV TR) , implica que el niño o adolescente
presentan además de una serie de criterios diagnóstico, un claro fallo funcional en los ámbitos donde
transcurre su vida (la familia, la escuela, los pares) o una alteración del desarrollo que invade dos o más
ámbitos de la vida del niño o adolescente, por un tiempo determinado, en general más allá de las 8
semanas de persistencia de los síntomas.

Cuando nos referimos a Trastornos de Ansiedad, hablamos de un grupo de trastornos cuyo síntoma
central es la ansiedad, el miedo injustificado e irracional, la preocupación desmedida en función del
problema real.

Cuando nos referimos a Fobia Escolar, hablamos en general de un niño de nivel preescolar o en los
primeros años de la escolaridad primaria, que súbitamente rechaza ir a la escuela, muestra intenso temor
a separarse de figuras emocionalmente significativas, presenta angustia, llanto, inquietud. La base del
problema es la “ansiedad de separación”.

Motivos de consulta

¿Por qué consultan las familias con niños que presentan dificultades en el manejo emocional de la
ansiedad? A continuación veremos algunos de los motivos de consulta, los síntomas que afligen al niño y
a los padres o a los docentes, según el período evolutivo:

Preescolares:

• Inquietud (confundida con hiperactividad)

• Alteración de los ritmos de alimentación y sueño

• Irritabilidad

• Dificultades en la separación de la madre

-5-
Escolares:

• Miedo a la separación principalmente de la madre

• Inquietud e irritabilidad

• Síntomas físicos: epigastralgia, cefaleas.

• Dificultades en atención y concentración

• Fallo escolar

• Férrea negativa a concurrir a la escuela

• Dificultades en la relación con pares

• Retracción y timidez

Adolescentes:

• Angustia, pánico, temores

• Desafíos contrafóbicos (actuaciones con conductas de riesgo que desafían y confrontan el temor
interno, por ejemplo adolescentes que tienen temores sobre su cuerpo y realizan deportes de
riesgo, adolescentes con miedo a la sexualidad que se embarcan en situaciones sexuales de riesgo
(promiscuidad, HIV, embarazo no planificado. El adolescente realiza un acto que está ligado a un
temor que no puede “pensar”).

• Dificultades con pares

• Retracción social

• Autoinjurias

• Miedo “a tener miedo”

Frecuencia

Quienes trabajen con niños y adolescentes, deben tener en cuenta que los trastornos de ansiedad
constituyen una consulta muy frecuente en la población infanto-juvenil.

• Birmaher (2006) plantea una prevalencia entre el 6 y el 20% según distintos estudios.

• Son más frecuentes en mujeres que en varones (2:1).

• Tienden a permanecer a lo largo de la vida, aumentando el riesgo de menor desarrollo

educacional, y de psicopatología asociada (llamamos comorbilidad a la presencia de otro trastorno

-6-
 psicopatológico en el mismo sujeto) como Depresión Mayor y Abuso de Alcohol y Sustancias
durante la adolescencia e inicios de la edad adulta.

Fobia Escolar

Llegando a la edad preescolar y primeros grados de la escuela debemos considerar los episodios de
ansiedad de separación: se relacionan usualmente con fobia escolar, cuando son tan intensos que el niño
se niega a concurrir a la escuela.

Se observa en niños y adolescentes tempranos con una frecuencia de presentación estimada en el 4%.
Sus primeras manifestaciones suelen ser antes de los 6 años de edad.

En niños pequeños y escolares tempranos, recordemos que el inicio de la escolaridad plantea un desafío
para el niño ya que sale del ámbito familiar, pero también para los padres que tienen que “permitir”
emocionalmente la inserción del niño en al ámbito extrafamiliar.

En adolescentes se presenta ante situaciones que implican una crisis relacionada con la autonomía y
seguramente han tenido antecedentes infantiles del problema.

El síntoma principal es el temor, la preocupación o la dependencia excesiva al separarse de los padres o

de los vínculos significativos.

Para hablar de trastorno debe haber deterioro académico y social. Los síntomas suelen ser:

• Rechazo a concurrir o inasistencia escolar que entorpece el desarrollo de la vida escolar del niño

• Negativa a dormir solo. Pesadillas

• Temor a daños o enfermedades en los seres queridos

Síntomas físicos:

• epigastralgia, cefaleas, inquietud, tendencia al llanto, palpitaciones, ahogos.

-7-
Trastorno de ansiedad social o fobia social

La ansiedad se relaciona con la exposición a situaciones sociales que tienden a ser evitadas, por miedo a
parecer inadecuado, o a lo que dirán sobre la persona, si podrá desenvolverse sin hacer las cosas mal,
temor a no poder hablar con la gente, etc. Algunos niños y adolescentes con perfil de ansiedad social
pueden presentar síntomas de fobia escolar.

Diagnósticos Diferenciales

Cuando nos referimos a Diagnósticos Diferenciales, podemos decir que es la esencia del proceso de
diagnóstico de un problema emocional o psíquico. Muchas dificultades emocionales tienen sintomatología,
aparentemente similar, pero con distintas variaciones en la intensidad, curso, antecedentes, evolución, que
hacen sospechar otro diagnóstico, por lo tanto, posiblemente otro tratamiento específico y otro pronóstico
evolutivo.

Uno de los problemas es que muchos diagnósticos diferenciales suelen ser comórbidos, entonces el
Psiquiatra Infanto Juvenil deberá especificar cuál es el Trastorno que merece atención clínica prioritaria.

Debemos considerar los siguientes:

a) Enfermedades Médicas: Hipertiroidismo. Asma. Trastornos Convulsivos. Arritmias Cardíacas.
Hipoglucemia.
b) Efectos Adversos de Fármacos: Antiasmáticos. Simpáticomiméticos. Esteroides. Antipsicóticos.
Medicamentos para adelgazar. Antihistamínicos.
c) Miedos y ansiedades evolutivas.
d) Trastornos de Ansiedad (TA) entre sí. Se refiere a establecer el diagnóstico de tipo de TA que
presenta el paciente.
e) Trastornos del Estados de Ánimo: Distimia, Depresión Mayor, Trastorno Bipolar. En este grupo de
trastornos lo central es la variación del estado de ánimo hacia la apatía, desgano, depresión o
hacia el polo de exaltación del ánimo, hipomanía o manía.
f) Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) En el déficit atencional lo central es la
desatención, la hiperactividad y la impulsividad.

-8-
 g) Trastornos Psicóticos. Si bien los cuadros de desorganización psíquica presentan como parte de la
clínica la ansiedad, el eje es la pérdida del nivel de desarrollo alcanzado, los trastornos del
pensamiento (delirios) y en las percepciones (alucinaciones), las conductas bizarras (sin sentido,
raras, peculiares).
h) Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD / Asperger). En los TGD si bien pueden presentar
ansiedad como parte de la falla en la estructuración del psiquismo, predomina la dificultad de
adquisición y uso del lenguaje y deterioro en los aspectos comunicativos, las dificultades en las
relaciones interpersonales y en la capacidad simbólica (expresada inicialmente a través del juego)
con aparición de intereses no comunes.
i) Dificultades de Aprendizaje. No es infrecuente que niños con dificultades de aprendizaje no
detectadas, presenten un trastorno de ansiedad reactivo a la imposibilidad de asumir la exigencia
cognitiva escolar. Particularmente en la Fobia Escolar tendremos que ser cuidadosos con:
a. Niños que no quieren concurrir a la escuela porque no “entienden” las consignas, evitan ir
al colegio para no enfrentar la dificultad cognitiva. Puede semejar una fobia escolar.
Corresponde descartar problemas específicos del aprendizaje, chequear CI; FF.EE., WM,
etc.
b. Niños que no quieren concurrir porque son víctimas de “bullying” (hostigamiento entre
pares). Suele haber ansiedad reactiva a ser hostigado, agredido por pares, riesgo de
desarrollar un TA o PEPT.
c. Niños con trastornos de conducta disruptiva que no quieren ir como conducta de desafío o
berrinche.
d. Niños que presentan un síndrome depresivo.
e. Púberes o adolescentes tempranos que inician un período de severa retracción de sus
actividades como pródromos de un proceso psicótico.

Comorbilidades de los Transtornos de Ansiedad (TA)

Recordemos que hablamos de comorbilidad cuando encontramos elementos clínicos que cumplen con los
ítems requeridos para establecer un diagnóstico de otro problema psicopatológico. Por ejemplo:

• Otro TA superpuesto. Puede ser que un paciente presente más de un TA, o sea que sobre un
Trastorno por Ansiedad de separación puede desarrollarse una Agorafobia.
• Trastornos del Estado de Ánimo: Distimia / Trastorno Depresivo Mayor.
• Trastorno por Abuso de Sustancias (TAS).

-9-
Etiología

Siguiendo un modelo basado en la neurociencia, el desarrollo de un trastorno psicopatológico dependerá

de una amplia serie de interacciones y modulaciones entre lo que traemos constitutivamente (la carga
genética, natura) y las experiencias con el ambiente (nurtura) incluyendo aquí una amplia gama de
experiencias con el entorno que van desde noxas tempranas hasta primeros vínculos y vivencias que
generan improntas tanto a nivel emocional como biológico.

Para que se desarrolle un estructura dentro de la normalidad o la patología, es necesario este interjuego
entre lo que traemos biológicamente y las experiencias ambientales.

La heredabilidad del Trastorno de Pánico se calcula con un riesgo de 43% y en el Trastorno de Ansiedad
Generalizada 32% (bajo riesgo de carga genética en comparación con los Trastornos del Espectro Autista
que llega al 85%). Este riesgo, deja en evidencia la alta carga del ambiente en la génesis del trastorno.
Las experiencias individuales son centrales en la génesis de los trastornos de ansiedad (TA).

A nivel neurobiológico, para la regulación de la ansiedad, intervienen varias estructuras:

• Hipotálamo (el gran regulador subcortical de la ansiedad (vía amígdala y formación reticular y a
través de la regulación del sistema corticoideo (CRH).

• Complejo Nuclear Amigdalino. Regula los input (entrada de información sensorial) ligados a miedo
y agresión y condicionamientos del entorno.

• El Hipocampo (situado en lo profundo del Lóbulo Temporal), cuya función se relaciona con la
memoria declarativa y con el establecimiento de secuencias temporales.

Es importante tener en cuenta que las experiencias agudas de miedo y ansiedad, si se transforman en
crónicas devienen en estrés y depresión (esto ligado a la persistente activación hipotalámica, y las
disfunciones relacionadas con el exceso de cortisol en SNC).

Vemos a continuación el papel de los principales neurotransmisores en la regulación de la ansiedad:

• La Noradrenalina (NA), incrementa el estado de alerta.

• El GABA es el principal neurotrasmisor inhibidor central.

• La Serotonina (5HT) liberada promueve ansiogénesis vía receptores 5HT2, y ansiolisis cuando
activa receptores 5HT1A.

• La liberación hipotalámica de CRH (factor promotor de liberación de corticotrofina) promueve la

homeostasis en el momento agudo.

- 10 -
 • La Dopamina (DA) a través del receptor D2, produce mayor sensibilidad del alerta.

• El Glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio del SNC.

Los elementos mencionados funcionan a modo de una orquesta donde cada elemento cumple con una
función en relación a los otros componentes, en un movimiento de modulación armónico y continuado.

Aspectos Emocionales

Tengamos en cuenta que la constitución emocional es individual, cada individuo es único, los factores de
crianza son únicos para el momento del desarrollo vital de ese niño, en esa familia, en ese medio socio-
cultural, político y económico.

Los factores vinculares tempranos fueron muy estudiados por autores como Mahler, Winnicott y Bowlby,
entre muchos autores del desarrollo.

Se estudió con el modelo de Apego desarrollado por Bowlby y Ainsworth, la relación de éste con el
desarrollo de trastornos de ansiedad.

Se evaluó que niños con Apego inseguro, presentaban más conductas de inhibición y presentaban mayor
riesgo de padecer ansiedad, ya evidente a la edad de 3 y 4 años, también encontraron que había ansiedad
materna asociada a ansiedad en los niños concluyendo que en el desarrollo de ansiedad intervenían
factores constitucionales y ambientales.

Al mismo tiempo en la crianza influyen los factores emocionales de cada padre, cada vez queda más claro
el riesgo para el desarrollo que implica la psicopatología severa en los padres, aumentando la
conflictividad intrafamiliar.

Abordaje y Tratamientos

Comencemos con los criterios de derivación del clínico pediatra.

¿Cuándo pensar en una derivación al especialista? ¿Derivar a un psicólogo o a un psiquiatra infanto
juvenil?

- 11 -
Criterios para pensar en una derivación
• Niño o adolescente que ha iniciado súbitamente síntomas severos de ansiedad, con o sin estresor
externo evidente. El no hallarlo no implica la inexistencia del mismo, el niño puede ocultarlo
defensivamente, puede negarlo (como mecanismo de defensa frente a la angustia), puede no
tener el nivel de desarrollo como para expresarlo, los padres pueden no categorizar un evento
como importante o pueden ocular alguna situación. Ejemplo de estas situaciones complejas son
abuso y maltrato en todas sus formas, bullying (hostigamiento entre pares), severas disfunciones
parentales, violencia intrafamiliar, consumo de alcohol y sustancias en la familia, secretos
familiares o en la pareja parental.
• Cuando los síntomas aunque breves, tengan una intensidad tal que el niño altera su vida familiar o
escolar.
• Cuando los síntomas, aunque leves o moderados persistan luego de las ocho semanas del estresor
identificado.
• Cuando el paciente altera su calidad de vida previa al inicio de los síntomas de ansiedad, hipo o
hiperorexia, trastornos del dormir, pérdida de actividades sociales o deportivas con pares,
negativa a salir de la casa, etc.

Para arribar al diagnóstico habrá que realizar evaluaciones especializadas.

En edades pediátricas, conviene recurrir a múltiples informantes, esto quiere decir obtener información de
la familia y por lo menos de un segundo ámbito como ser la escuela.

Evaluación del Diagnóstico Principal

Ante una sospecha, realizar la derivación para una evaluación formal a cargo de un Psicólogo o Psiquiatra
Infanto Juvenil para:
• Establecer Diagnóstico individual, familiar y Diagnósticos Diferenciales.
• Establecer la severidad del cuadro de ansiedad.
• Establecer el compromiso disfuncional.
• Esta evaluación será central para establecer un plan de tratamiento.

Evaluación de los Diagnósticos Diferenciales.

Para la evaluación, es necesario considerar:
• TDAH, Psicosis, TGD, Trastornos de aprendizaje, TDM/ Distimia/ TBP.
• Enfermedades médicas: hipertiroidismo, exceso cafeína, migraña, asma. síndromes convulsivos,
intoxicación por plomo, hipoglucemias, feocromocitoma, tumores de SNC, arritmias cardíacas.

- 12 -
 • Medicamentos que pueden generar ansiedad: simpaticomiméticos, antihistamínicos, Inhibidores
Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), esteroides, neurolépticos.

Diseño de un plan de tratamiento

El eje del tratamiento es multimodal y muchas veces interdisciplinario. Debe contemplar:

• Psicoeducación: implica el trabajo no sólo de información sobre el trastorno que padece el niño
o el adolescente, sino que también implica la contención y apoyo familiar en la decisión
terapéutica, los porqués de mantenerla en el tiempo; el trabajo con las fantasías sobre la etiología
del proceso.

• Psicoterapia dirigida al paciente: (sea Cognitivo Conductual o Psicodinámica), no debería

faltar en ningún proceso de tratamiento, más aún, cuanto se utiliza farmacoterapia, siempre debe
acompañarse de psicoterapia.

• Psicoterapia Familiar: Estará destinada a la modificación de vínculos intrafamiliares, modelos

relacionales, modos de interacción entre los miembros de la misma.

• Psicofarmacoterapia: ¿Cuando se considera incluir Psicofarmacoterapia?. Cuando los síntomas

se vuelven limitantes para la vida del niño o del adolescente, lo que ya mencionamos como alto
nivel de disfuncionalidad que altera la continuidad del desarrollo esperable para la edad, limita la
escolaridad, pone en riesgo el desarrollo cognitivo y social del niño o adolescente. Cuando el nivel
de sufrimiento mental del niño, no permite el trabajo psicoterapéutico (el poder pensar qué le
pasa, entenderlo, tomar un posicionamiento distinto, etc.) o cuando los síntomas persistentes en
el tiempo, no han remitido con el trabajo psicoterapéutico realizado. Los fármacos de primera
elección son los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS); los principales son:
Fluoxetina; Sertralina y Paroxetina.

Comorbilidades

• Deben ser evaluadas para establecer la necesidad de Tratamiento específico o adecuar el plan de
tratamiento.

• Son de alta incidencia; Trastornos Depresivos, TDAH, Trastorno por Abuso de Alcohol y
Sustancias, Trastorno oposicionista desafiante y trastornos de Aprendizaje y Lenguaje.

- 13 -
Prevención
Tendemos a lograr intervenciones tempranas, las mismas mejoran el pronóstico y reducen los riesgos a
largo plazo. Cuando el cuadro ansioso no cede en las primeras ocho semanas, es poco probable que ceda
sin intervención, pero sí puede suceder que se atempere y quede “latente” para reaparecer en el tiempo o
cronificarse solapadamente.

Conclusiones

Los TA son un grupo de trastornos en los cuales el síntoma guía es la imposibilidad de manejar el miedo o
la preocupación ante situaciones que pueden llegar a reconocerse carentes de riesgo o inadecuadas, pero
internamente aparece una sensación de ansiedad que puede estar ligada a síntomas físicos (ahogos,
palpitaciones, epigastralgia, cefaleas) que limitan la vida del niño o del adolescente, quien no puede
desprenderse de la preocupación interna y se afecta la vida escolar, social, familiar.

Las negativas súbitas a concurrir a la escuela, conocidas como Fobia Escolar implican en general un
trastorno de ansiedad de separación de las figuras significativas para el niño.

Si el cuadro queda liberado a su evolución natural, tiende a permanecer a lo largo de la vida, es necesario
identificarlo para tratarlo tempranamente logrando una rápida reinserción a la vida escolar.

El plan de tratamiento debe incluir recursos psicoterapéuticos destinados al paciente y a su familia,

intervenciones psicosociales que faciliten la comprensión del cuadro y la integración social/escolar y
eventualmente tratamiento psicofarmacológico siendo los Inhibidores Selectivos de Recaptación de
Serotonina ( Fluoxetina, Sertralina ) los fármacos principales. Hay que tener sumo cuidado en la indicación
de Benzodiacepinas (casos seleccionados y tiempo breve de indicación).

TRASTORNOS COGNITIVOS EN PACIENTES CON EPILEPSIA

La epilepsia es uno de los motivos de consulta más frecuente en el consultorio de neurología infantil, dado
que es un trastorno que presenta una prevalencia del 1%.

Adicionalmente, otro motivo de consulta muy frecuente es el de problemas de conducta y aprendizaje, lo

cual también es entendible si tenemos en cuenta que se estima que la prevalencia de los trastornos del

- 14 -
desarrollo se estima en un 16% -18% de los niños, y de éstos, alrededor del 90% se relacionan con
problemas de aprendizaje, lenguaje o retardo mental.

Hace unos años se creía que los pacientes con epilepsia tenían problemas de aprendizaje en forma
secundaria; es decir, que podían tenerlo como otro trastorno frecuente de la población o por dificultades
de índole socioambiental o emocional vinculadas al hecho de padecer una enfermedad crónica.

Actualmente se sabe que entre el 30% y el 50% de los pacientes epilépticos recientemente diagnosticados
presentan trastornos cognitivos. Estas dificultades cognitivas están asociadas a su epilepsia, ya sea por
alteraciones en la anatomía cerebral que originen ambas dificultades (malformaciones, lesiones, tumores,
etc.), por la actividad eléctrica epileptiforme (punta onda continua durante el sueño, etc.), o por los
fármacos antiepilépticos.

Dentro de los factores de riesgo que debemos tener en cuenta para que un paciente epiléptico presente
alteraciones cognitivas podemos mencionar:

• Edad de comienzo

• Tipo de crisis y de epilepsia

• Etiología de la epilepsia

• Tratamiento y control de las crisis

A continuación hablaremos brevemente de cada uno de estos puntos.

Edad de comienzo

En este punto debemos tener en cuenta tanto la edad del paciente al inicio de su epilepsia, así como
también el desarrollo neuromadurativo alcanzado hasta ese momento.

Un inicio de la epilepsia en edades más tempranas de la vida, así como el antecedente de un retraso en el
desarrollo suelen estar asociadas a un menor desarrollo intelectual, mayor dificultad en el aprendizaje y
mayor morbilidad conductual.

- 15 -
Tipo de crisis y de epilepsia

Hoy en día se sabe que más allá de las encefalopatías epilépticas (como pueden ser el síndrome de West,
el Lennox Gastaut, etc.) que suelen asociarse a pérdidas de pautas madurativas con un retraso mental
severo, otro tipo de epilepsia con mejor respuesta al tratamiento antiepiléptico también presenta déficit
cognitivo asociado y que en muchos casos la caracteriza.

En las epilepsias benignas de la infancia con espigas centro temporales se suele observar: dificultades
atencionales (que pueden ser más evidentes en aquellas que afecten el hemisferio derecho), trastornos
disejecutivos, impulsividad y dificultad en la motricidad fina.

Cuando el hemisferio afectado es el izquierdo pueden encontrarse alteraciones en el desarrollo del

lenguaje, en la codificación y decodificación del lenguaje escrito; cuando el afectado es el hemisferio
derecho podemos evidenciar disprosodia y dificultades visoespaciales.

En las epilepsias frontales el paciente puede presentar un nivel intelectual normal con problemas en las
funciones ejecutivas especialmente en el control inhibitorio, con presencia de conductas disruptivas e
impulsivas, pudiendo también verse problemas atencionales y dificultad en la coordinación motora.

En las epilepsias temporales se suelen evidenciar problemas por déficit mnésicos. Estos últimos suelen
variar según la localización de la epilepsia. En las que afectan el lóbulo izquierdo suelen presentar
problemas de memoria verbal, y en el derecho se suelen ver alteraciones en la memoria viso-espacial. En
algunos pacientes diestros que tienen afección del lóbulo izquierdo pueden encontrarse alteraciones en el
desarrollo del lenguaje y de la lectoescritura.
Otro tipo de epilepsia observable en la niñez es el conocido como “Petit Mal” con crisis de ausencias. Se
trata de niños de inteligencia normal pero que pueden presentar problemas atencionales cuando los
episodios de ausencias interfieren con su actividad interrumpiendo con su atención o pensamiento durante
las clases.

Etiología

Según su etiología las epilepsias se encuentran clasificadas en idiopáticas, sintomáticas (es decir,
secundarias a algún trastorno conocido: genético, metabólico, lesional, infeccioso, etc.), y criptogénico

- 16 -
(que son aquellas epilepsias que se suponen secundarias a alguna afección pero que no se ha podido
identificar con los métodos de estudio con los que contamos hasta el momento).

En general, se acepta que las epilepsias idiopáticas presentan un mejor pronóstico desde el punto de vista
cognitivo.

Tratamiento y control de crisis

El inicio precoz de la epilepsia, su difícil manejo y el empleo de poli terapia antiepiléptica (mas de 2 ó 3
fármacos asociados) están asociados a un nivel intelectual bajo y/o deterioro cognitivo.

Así mismo, la alta frecuencia de crisis se asocia a alta actividad epileptiforme interictal en el EEG, mayor
número y dosis de droga antiepiléptica y peor desempeño cognitivo.

Se sabe que algunos de los fármacos utilizados actualmente como el fenobarbital y el topiramato producen
descenso en el rendimiento intelectual. Asimismo se ha documentado que el empleo de varios fármacos
antiepilépticos (polifarmacia) ensombrece el rendimiento cognitivo de los pacientes.

Algunos pacientes que presentan epilepsia refractaria a la medicación pueden requerir como tratamiento
una cirugía de la epilepsia. En estos casos la indicación precoz es lo más apropiado tanto desde el punto
de vista epiléptico como cognitivo.

En diferentes estudios se ha observado que aquellos niños sometidos a cirugía cerebral por su epilepsia y
que – como resultado de la misma están libres de crisis – muestran una mejoría en su rendimiento
intelectual, lo cual sugiere que una mejoría de la actividad epileptiforme permitiría una mejor
reorganización cerebral y mejor recuperación cognitiva.

Conclusión

En conclusión, como dijimos previamente, los pacientes con epilepsia presentan trastornos cognitivos con
problemas de conducta con mayor frecuencia que la población general. Además, estas dificultades suelen
estar asociadas al tipo de epilepsia, a la etiología y al tratamiento empleado.

- 17 -
TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN EL APRENDIZAJE ESCOLAR

El lenguaje como instrumento de la comunicación es fundamental en el aprendizaje escolar. Es poco

común que niños con déficit severos en el desarrollo del lenguaje lleguen a la escuela regular sin
diagnóstico, pero un pobre vocabulario en un individuo parlante resultará en dificultades en la expresión y
comprensión tanto de contenidos vertidos oralmente como por escrito.

Existen cuadros dentro de los llamados trastornos específicos del lenguaje que pueden pasar
inadvertidos como causa de un defectuoso aprendizaje, y por lo tanto ser tardíamente identificados como
responsables de un bajo rendimiento en la escuela o peor aún, ese bajo rendimiento ser atribuido a
factores emocionales o falta de aplicación del alumno.

Déficit sintáctico lexical

Uno de ellos es el denominado “Déficit sintáctico lexical” en la clasificación de Allen y Rapin.

Son niños que tienen dificultad para encontrar la palabra adecuada para nominar objetos o acciones
(anomia) pero que pueden manejarse bien en los diálogos mientras no tengan que hacer uso de palabras
funcionales (preposiciones, adverbios) necesarias para emitir enunciados largos o complejos y también
para comprenderlos.

En cierto modo este cuadro se asemeja al que Luria describió en adultos como “Disfasia dinámica”. Los
niños con este trastorno se caracterizan por expresarse con emisiones breves y tajantes y cuando no
encuentran la palabra adecuada la reemplazan diciendo el uso del objeto que quieren nominar (por
ejemplo en lugar de “cuchillo” dirán “para cortar”). Obviamente estas dificultades conducen a una
incapacidad para realizar definiciones así como para comprenderlas.

Disfasia semántica

Otro cuadro poco conocido es el denominado por Luria como “Disfasia semántica”.

- 18 -
Se trata aquí de una falla en la síntesis de una función espacial con la lingüística, proceso que tiene lugar
en el área cortical multimodal de la circunvolución angular del hemisferio izquierdo.

Este defecto se pone de manifiesto cuando le hacemos al alumno la pregunta del test de Luria-Nebraska:
“si yo tomé el desayuno después de cortar leña ¿qué cosa hice primero?
El niño contestará “Tomar el desayuno” porque es lo primero que escuchó en la oración, desconociendo el
significado de la palabra “después”.
Se hace evidente también preguntándole si “¿es lo mismo el tío de mi hermano que el hermano de mi
tío?”.

Déficit de la programación fono-articulatoria

Otro cuadro es el que compromete la correcta pronunciación de palabras; se trata del “déficit de la
programación fono-articulatoria” debido a una dificultad para ubicar mentalmente en la plantilla base de
las palabras fonemas y sílabas en el orden correcto.
Así por ejemplo en vez de pronunciar “algodón” dirán “aldogón” o “aldodón”.

Déficit semántico-pragmático

Hay niños cuyo lenguaje expresivo no presenta alteraciones y es fluido pero carente de contenido.
Su habla no presenta defectos fonoarticulatorios, gramaticales o sintácticos de significación pero su
discurso es vacío de significado o decididamente incoherente, lo que le ha valido el mote de “charla de
cocktail party”.

Frecuentemente estos niños emplean muletillas en su conversación, frases extraídas de programas de

televisión o radio, de propagandas comerciales o que han escuchado en conversaciones de adultos.
Ejemplos de esas muletillas son variados: “es cuestión de personalidad”, “capítulo aparte”, “llame ya”, “lo
barato sale caro”, etc.

En algunas ocasiones esas muletillas no desentonan con el tema de la charla pero más frecuentemente
revelan la incoherencia del que habla. En la clasificación de Allen y Rapin se denomina “Déficit semántico-
pragmático” y se debe a compromiso en los niveles superiores del conocimiento (“pool semántico” que
ocupa extensas áreas corticales de ambos hemisferios) o a desconexión entre los circuitos lingüísticos
(cortezas perisilvianas del hemisferio dominante) y aquellos niveles.

- 19 -
Conclusiones

Ante la sospecha de encontrarnos ante un niño con uno de estos trastornos es importante referirlo a una
evaluación por profesional especializado.

Los tres primeros cuadros descriptos entran en la esfera de la Neurolingüística o Fonoaudiología, mientras
que el cuarto corresponde a la Psicología y/o Psicopedagogía.

Confirmado el diagnóstico el tratamiento deberá ser seguido en la misma línea u orientación profesional de
la evaluación. Sin embargo cabe aclarar que estos cuadros ocasionalmente pueden formar parte de
disfunciones cerebrales más extensas y en el caso particular del Síndrome de Déficit Semántico-
pragmático puede ser observado en niños con Déficit mental y en Trastornos generalizados del Desarrollo
(espectro autista).

SÍNTESIS

En esta unidad hemos agrupado tres causas relativamente frecuentes de fracaso escolar que no están
incluidas en la categoría de Trastornos específicos de aprendizaje.

La primera de ellas, Fobia escolar, es desarrollada por el Dr. Roberto Pallia quien expuso las
características clínicas de la misma como parte de los trastornos de ansiedad social, haciendo el
diagnóstico diferencial con otras condiciones que pueden presentar similitudes y dando las pautas de su
manejo terapéutico.

Seguidamente el Dr. Esteban Vaucheret Paz desarrolló el tema del escolar con Epilepsia, explicando los
factores que pueden perturbar su normal rendimiento: la base orgánico-funcional de la epilepsia con
afectación concomitante en la cognición, el efecto de las crisis, el de los fármacos anticonvulsivantes sobre
la cognición y la repercusión emocional que trae aparejada.

Por último, el Dr. Julio Castaño analizó los Trastornos del lenguaje que – pudiendo pasar inadvertidos
en etapas tempranas del desarrollo – pueden ser causa de dificultades en las tareas escolares: el déficit

- 20 -
semántico pragmático, el déficit de la programación fono articulatoria, el déficit sintáctico lexical y la
disfasia semántica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Fobia escolar
• Birmaher B, Sakolsky D; Pediatric Anxiety Disorders; Management in primary care; Current Opinion
in Pediatrics, 2008 20538/543.
• Shear K, Jin R, Ruscio A, el al, Prevalence and Correlates of Estimated DSM IV Child and Adult
separation Anxiety Disorder in the National Comorbidity Survey Replication, Am J Psychiatry, 2006,
1074, 1083.
• Shamir-Essakow, G; Ungerer, J; Rapee, R. Attachment, Behavioral Inhibition, and Anxiety in
Preschool Children. Journal of Abnormal Child Psychology. April 2005; 33(2):131-143.
• Salosky D , Birmaher B; Pediatric Anxiety Disorders: management in primary care.; Current
Opinion in Pediatrics, 2008, (20), 538-543.
• Pallia R, Trastornos de ansiedad, PRONAP, Cap 2 , Mod 3, pp 36-65, SAP, Buenos Aires, 2009

Epilepsia
• Convulsiones en la infancia de Natalio Fejerman - Carlos S. Medina Ediciones Ergon, 1977
• Aicardi J “Epileptic syndromes in childhood”. Epilepsia. 1.988; 29 (Suppl.3):1-5. 2. Epilepsy,
psychiatry, and neurology.
• Reynolds EH, Trimble MR Institute of Epileptology, King's College, London
• Epilepsia. 2009 Mar; 50 Suppl 3:50-5.
• Mula M, Trimble MR “Antiepileptic drug-induced cognitive adverse effects: potential mechanisms
and contributing factors.” CNS Drugs. 2009;23(2):121-37.Department of Clinical & Experimental
Medicine, Department of Neurology, Amedeo Avogadro University, Novara, Italy.

Trastornos del lenguaje

• J. Castaño “Formas clìnicas de las disfasias infantiles”
REV NEUROL 2002;34:107-0] PMID: 12447799 - Revision - Fecha de publicación: 28/02/2002
• Rapin I, Dunn MA, Allen DA, Stevens MC, Fein D.”Subtypes of language disorders in school-age
children with autism”. Dev Neuropsychol. 2009;34(1):66-84.
• Luria AR, Tsvetkova LS. Towards the mechanisms of "dynamic aphasia".
• Acta Neurol Psychiatr Belg. 1967 Nov;67(11):1045-57.

- 21 -