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EN LA GESTACIÓN
HEMORRAGIA:
Causa más frecuente y potencialmente más graves en la consulta de urgencia
durante la gestación,
En cuanto a las hemorragias de 1er trimestre es el manejo de aborto.
En el 2do trimestre abarca el mayor porcentaje de hemorragias: placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI).
En una hemorragia genital se debe evaluar en el 1er lugar la perdida hemática para
valorar la aplicación de medida de soporte vital. Posteriormente se debe filiar
correctamente el origen del sangrado, sacar la gestación y hacer el diagnóstico
diferencial.
ENFOQUE DE RIESGO:
RIESGO:
Medida que refleja la probabilidad de que se produzca un daño o hecho a la salud.
FACTOR DE RIESGO:
Característica o circunstancia que directa o indirectamente contribuye a que se
modifique el desarrollo normal del feto, el endometrio o ambos.
ENFOQUE DE RIESGO:
Método que se emplea para medir la necesidad de atención por parte de grupos
específicos Ayuda a determinar prioridades de salud y es también una herramienta
para definir las necesidades de reorganización de los servicios de salud.
RIESGO REPRODUCTIVO:
Riesgo preconcepcional (antes del embarazo)
Riesgo obstétrico (durante el embarazo)
Riesgo perinatal (durante el trabajo de parto)
Riesgo infantil
Probabilidad o grado de peligro que tiene la mujer en edad fértil como su producto
potencial de experimentar enfermedad, lesión o muerte en caso de presentarse un
embarazo.
Probabilidad que tiene una mujer no gestante de sufrir daño (ella o su producto)
durante el proceso de reproducción.
RIESGO OBSTETRICO:
Toda característica o circunstancia detectable en la embarazada que se asocia con
un incremento en la probabilidad de que se ocurra un daño a la salud para ella o su
hijo durante el embarazo, parto o puerperio.
RIESGO PERINATAL:
Durante el parto o el nacimiento
Hipoxia intrauterina (tonos cariacos)
Dolor de parto durante más de 20 hr.
Contracciones dolorosas de más de 2 horas
Placenta previa
Presentación de nalgas o de cara
Fórceps o ventosas
Asfixia grado severo
Parto precipitado/ inhibido
RIESGOS OBSTETRICOS
Las gestantes de riesgo constituyen de 20 – 30% del total de embarazadas, y son
responsables del 70 – 80% de la mortalidad perinatal por sus condiciones generales,
antecedentes o anomalías que aparecen durante el embarazo, pueden ser:
Abortos a repetición
Multiparidad
Periodo intergenésico corto
Defunciones neonatales
Defunciones fetales
Bajo peso al nacer
Rh sensibilizado
Cesárea anterior menor de 2 años
CLASIFICACIÓN
HEMORRAGIAS:
Es el sangrado que ocurre durante el embarazo, el parto o el puerperio. Es un
sangrado que puede aparecer por los genitales externos o bien, más
peligrosamente, una hemorragia intra abdominal.
EMORRAGIA OBSTETRICA:
Es una urgencia que requiere un adecuado y oportuno accionar de un equipo
multidisciplinario para el manejo del shock, así como la disponibilidad de
hemoderivados.
SHOCK HIPOVOLEMICO:
Síndrome que curso con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión tisular que
conduce a un trastorno metabólico celular, disfunción orgánica, falla orgánica, y
muerte.
Afección de emergencia en la cual la perdida de sangre y líquidos hace que el
corazón sea incapaz de bombear suficiente al cuerpo tiene como consecuencia la
falta de oxígeno y falla multiorgánica.
CAUSAS:
DPPNI
Desgarro/ rotura uterina
Atonía uterina
Coagulopatías
Placenta previa
Placenta acreta
Placenta retenida
HEMORRAGIA PREPARTO:
Embarazo ectópico
Aborto Espontáneo
Enfermedad del trofoblasto
Lesiones vaginales y cervical loca
Trastornos de coagulación
Cáncer
HEMORRAGIA POSTPARTO
Trauma del canal de parto
Desgarro cervical
Atonía uterina
Inversión uterina
Retención de restos placentarios
Desgarros de canal de parto
Inversión uterina crónica
DIAGNÓSTICO
Hipotensión arterial con TA sistólico de 90mm Hg
Taquicardia. Pulso débil
Signos de hipotensión tisular: oliguria, deterioro del estado de la conciencia
Signos cutáneos: palidez, sudoración, hipotermia distal, llenado capilar
enlentecido.
La demora en el diagnóstico implica retraso para iniciar el tratamiento y conduce
el incremento de la morbi – mortalidad materna y fetal.
MANEJO INMEDIATO
Monitoreo de signos vitales
Colocar a la embarazada de lado izquierdo para reducir el mínimo el
riesgo de aspiración en caso de que vomite, para asegurar que la vía este
despejada y lograr una adecuada perfusión uterina.
Elevar las piernas para aumentar el retorno venoso
Valorar laboratorios
Valorar causa de hemorragia y dar resolución
Revalorar
Ingreso a la UCI
Indicación de trasfusión: Hemoglobina <7g/dl es indicación de trasfundir
hemo componentes.
El flujo sanguíneo hacia los lecos capilares en diversos órganos esta controlado por
arteriolas, que son vasos resistentes que a su vez están parcialmente controlados
por el sistema nervioso central.
La liberación de catecolaminas durante la hemorragia causa un aumento
generalizado del tono venular, estos compensadores de la frecuencia cardiaca, la
resistencia vascular sistémica y pulmonar y la contractibilidad miocárdica.
Además, hay redistribución del gasto cardiaco y del volumen sanguíneo por
constricción arteriolar selectiva medidas por mecanismo centrales. Este origina
disminución del riesgo hacia los riñones, los lechos esplácnicos, la piel, el útero con
mantenimiento relativo del flujo sanguíneo hacia el cerebro, las suprarrenales y
órganos que autorregulan su propio flujo. Conforme el déficit de volumen sanguíneo
excede 25% de los mecanismos compensadores por lo general son inadecuados
para mantener el gasto cardiaco y la presión arterial. Hay deterioro clínico rápido.
La distribución inadecuada del flujo sanguíneo, hipoxia de tejido y acidosis
metabólica local, lo que produce un círculo vicioso de vasoconstricción isquémica
de órgano y muerte celular.
La hemorragia activa linfocitos y monocitos que interactúan en las células
endoteliales. Estos fenómenos conducen a perdida de la integridad de la membrana
capilar y pérdida adicional del volumen intravascular. Hay aumento de la agregación
plaquetaria, lo que da por resultado la liberación de diversos mediadores
vasoactivos que causan oclusión de vasos de pequeño calibre y deterioro adicional
del riesgo micro circulatorio.
La hemorragia obstétrica puede estar o no oculto, por lo que en una hemorragia
aguda, el hematocrito inmediato puede o no reflejar la pérdida de sangre, después
de la pérdida de 1000 ml, el hematocrito disminuye 3 volúmenes por ciento durante
la 1er hora.
El gasto urinario. Signo vital más importante que debe vigilarse, informar la
insuficiencia del riesgo renal y a su vez el riesgo de otros órganos vitales, por que
el flujo sanguíneo renal es en especial sensible a cambios de volumen sanguíneo.
Debe aumentar un flujo urinario de al menos 30 ml de preferencia de 60 ml/hr.
Cuando hay una hemorragia grave debe insertarse inmediatamente una sonda a
permanencia para medir el flujo de orina.
MANEJO ESPECÍFICO
Iniciar infusión IV: salino o Hartman
Reponer de 3 veces la pérdida de volumen calculad a un volumen rápido.
Monitorización de signos vitales
Aplicación de oxigenoterapia
Colocación de sonda vesical para vigilar gasto urinario y balance hídrico.
“SHOCK IRREVERSIBLE”
La existencia de shock grave con tensión arterial sistólica menor de 70 mm Hg por
mas de 30 minutos se asocia con mortalidad mayor del 80%. El shock hemorrágico,
la caída del contenido de oxígeno arterial vinculado con la anemia, es el factor
determinante de los cambios hemodinámicos compensatorios: aumento del gasto
cardiaco, redistribución del flujo regional e incremento de la extracción periférica de
oxígeno. En presencia de anemia aguda, el gasto cardiaco en mujeres jóvenes es
capaz de incrementar hasta 110% para mantener la disponibilidad de oxígeno
tisular, las arteriolas responden a estímulos neuroendocrinos derivando el flujo
hacia corazón y cerebro. Valores de hematocrito de hasta 21% son perfectamente
tolerados cuando estos mecanismos compensatorios se agotan, las demandas de
oxígeno tisular supera la disponibilidad del mismo. Este déficit de oxigeno podrá
adquirirse por cualquiera de los tres mecanismos: hipovolemia, anemia e hiporexia.
El consumo de oxígeno permanece constante hasta que la disponibilidad cae a un
nivel crítico mas allá los valores referidos, aunque se reponga el volumen perdido o
se supere ese monto, el daño celular resultará de tal magnitud que las posibilidades
de recuperación serán nulas.
ABORTO.
Es la expulsión o extracción de su madre de un embrión o feto de menos de 500
gramos de peso que se alcanza a las 22 semanas.
Definición de la CENETEC
El aborto es la terminación espontánea o provocada de la gestación antes de las 20
semanas, contando desde el primer día de la última menstruación normal, o
expulsión del producto de la gestación con el peso menor de 500 gramos.
FACTORES DE RIESGO
Pólipos mayores de 2cm
Miomas subcutáneos
Abortos previos
>36 año- 10%
<30 años -3%
RM de 1.6% cuando la edad paterna >35-40 años
Anormalidades cromosómicas 49%
DM 1 y 2
Alcoholismo
Tabaquismo
Consumo de cocaína
IMC > 25KG/m2
CLASIFICACIÓN
Según su intencionalidad:
Aborto inducido, provocado o voluntario
Es el resultado de maniobras directas, destinadas a interrumpir el embarazo,
puede ocurrir en el contexto de la legalidad o ilegalidad.
Puede ser
o Psicosocial
o Eugenésico
o Terapéutico
o Ético
Según su exclusión:
o Amenaza de aborto: metrorragia escasa acompañada de dolor o no
en hipogastrio tipo clínico.
o Aborto inminente: proceso irreversible
o Aborto inevitable o en curso: material feto placentario en el canal de
parto
o Aborto retenido o diferido: persiste el producto de la concepción tras
la interrupción del embarazo
o Aborto incompleto: expulsado en su totalidad
o Aborto incompleto: quedas restos abortivos de la cavidad uterina
Según su frecuencia:
o Habitual: perdida espontánea de 3 o más embarazos de forma
consecutiva
o Recurrente: pérdida espontanea de 3 o más embarazos de forma no
consecutiva
Según su edad gestacional:
o Bioquímico o preclínico: interrupción de la gestación después de la
nidación y antes de la identificación ecográfica del saco gestacional
(4.5 kg)
o Clínico: posterior de la gestación del saco, se divide en embrionario (6
-8 SDG) o fetal /10- 22 SGD)
Según sus complicaciones
No complicado o infectado
Complicado
Frecuencia
Primer aborto con probabilidad de segundo es de 19%
Se ha tenido 2 previos la cifra aumenta a 35%
Si son tres asciende a 45%
Etiología
50% desconocida
Son 2 tipos
Ovular: Anomalía genética
Maternas: anatómicas, endocrinas, infecciosas, inmunológicas,
ambientales y iatrogenias.
ANOMALIAS GENÉTICAS
Del 50 al 70%
Las mas frecuentes en el primer trimestre son las trisomías autosómicas 16, las
trisomías 13,18,21, así como la monosomía 45X. En el aborto de repetición las
anomalías más frecuentes son las translocaciones. En el 2 -5% de estas parejas
existe una translocación equilibrada.
MATERNAS:
Enfermedades endócrinas y metabólicas: DM, enfermedad tiroidea etc.
Enfermedades infecciosas: TORCH, neumonía, pielonefritis, sepsis,
paludismo, clamidia, etc.
Enfermedades inmunológicas: incompatibilidad sanguínea.
Anomalías uterinas congénitas: útero unicorne, septado, etc.
Anomalías uterinas estructurales: tumores, sinequias, endometriosis,
pólipos, etc.
DIAGNOSTICO
Hemorragia
Ruptura de membranas con salida de líquido amniótico
US tras abdominal y tras vaginal
Laboratorios determinaciones seriadas de gonadotropinas coriónicas
humanas y progesterona.
MANEJO ESPECTANER
Niveles séricos de progesterona bajos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Misoprostol
Mifepristona
Metotrexato
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
AMEU: altura uterina menor de 11cm y dilatación cervical menor o igual 1cm.
Aborto séptico hasta 6 a 8 hr después de iniciado del tratamiento antibiótico
LIU: altura uterina mayor de 12 cm. Dilatación cervical mayor o igual 1cm.
Aborto séptico hasta 6 a 8 hr después de iniciado el tratamiento antibiótico.
COMPLICACIONES
Perforación uterina
Laceraciones cervicales
Hemorragia uterina
Septicemia
Insuficiencia cervical
Sinequias uterinas.
EMBARAZO ECTÓPICO
Embarazo cuya implantación ocurre fuera de la cavidad uterina
Implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial.
CLASIFICACION:
Tubario 95%: ampular, ítsmico, infundibular, intersticial
Ovárico
Cervical
Abdominal
hetero tópico
EPIDEMIOLOGÍA
Su incidencia es del 1/200- 300 embarazos
Incidencia en aumento (global: 1-2% de embarazos totales) 3- 12 por cada 1000
embarazos.
Mortalidad: 6.5- 7% de las muertes maternas
Edad promedio: 30 años
10- 15% nulíparas.
ETIOLOGÍA
cirugía tubárica previa
Infertilidad
Infección genital
Aborto espontáneo anterior
Aborto provocado anterior
Tabaquismo
Edad mayor de 40 años
Uso de DIU
Esterilización
Embarazo ectópico anterior
La fecundación se produce fisiológica en la porción ampular de la trompa, donde el
cigoto permanece 2 días y luego migra hacia la cavidad uterina, atravesando la
cavidad tubárica, e implantándose en el endometrio al 7 día de su fecundación. El
cigoto es trasportado hacia la cavidad uterina gracias a las contracciones de las
musculaturas de la trompa y al movimiento de sus cilios.
CUADRO CLÍNICO
Dolor abdominal
Amenorrea
Hemorragia vaginal
Mareo, síncope
Urgencia para defecar
Síntomas gestacionales
Expulsión de tejido
EMBARAZO TUBÁRICO
SINTOMAS
Síntomas neurodegenerativos neuronales del
embarazo. Aumento de tamaño y
reblandecimiento del útero. Anexo amentado y
doloroso.
ABORTO TUBARICO
Dolor agudo, lipotimia, signos de hemorragia interna, hematocele, pérdida
sanguínea negruzca escasa
RUPTURA TUBARICA
Dolor agudo shock, irritación peritoneal, hemorragia interna, hematocele, pérdida
sanguínea, negruzca escasa
EXAMEN FÍSICO
Signo de irritación peritoneal
Masa anexial palpable
Cérvix doloroso a la lateralización
Útero aumentado de tamaño
Fondo de saco posterior ocupado (sangre intraperitoneal)
ECOGRAFÍA AMBDOMIANAL
En el 20% de ectópicos, se observan imágenes falsas positivas, dentro del
putero
Existencia de líquido en el fondo de saco de Douglas tras vaginal.
En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco
gestacional y embrión con latido cardiaco.
CULDOCENTESIS
Valor predictivo del 80 al 96%
El índice de falsos positivos es del 5 – 10%
El índice de falsos positivos es del 10- 15%
Se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba es negativa
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aborto incompleto
Enfermedad inflamatoria pélvica
Folículo ovárico roto
Dolor abdominal
Cuerpo lúteo hemorrágico
Quiste anexial complicado
Litiasis ureteral
Endometriosis
Gastroenteritis
Salpingitis
Mioma degenerado
TRATAMIENTO
Médico
Quirúrgico: laparoscopía, laparotomía
METOTREXATE
Inhibe la incorporación de timidina al DNA, de este modo actúa sobre células de
rápido crecimiento como las células trofoblásticas. Puede afectar a órganos nobles
(médula ósea, sistema digestivo). Indicado en pacientes estables hemodinámica
mente, sin hemoperitoneo, con riesgo anestésico y que tiene la necesidad de
conservar la trompa.
CLASIFICACIÓN:
Enfermedad trofoblástica gestacional
Embarazo molar
Mola hidatiforme
o Completa
o Parcial
Patología del trofoblasto
Mola
Tumor del sitio placentario
Mola invasiva
Cori carcinoma
EPIDEMIOLOGÍA
Su frecuencia es variable de acuerdo a las áreas geográficas siendo mayor en los
países orientales.
En México la incidencia informada no ha variado con el transcurso del tiempo, ya
que en 1970 se mencionó que era de 1/ 609 y en el 2000 fue de 1/ 521 embarazos.
FACTORES DE RIESGO:
Dieta baja en carotenos y en grasas animales
Edad <20 años y >35 años
Edad paterna avanzada
DIAGNÓSTICO
Historia clínica
Fracción B- de HGC (>100.000 Mui/ML)
Ultrasonografía pélvica
Somatomamotropina coriónica humana
Angiografía uterina.
TRATAMIENTO
Estabilizar hemodinámica mente
Cuantificación de B- HGC
Hemograma completo
Prueba de coagulación
Prueba de función renal y hepática
RX de tórax
Legrado
Oxitocina y prostaglandinas
Histerectomía
Quimioterapia profiláctica
o No mejora el pronóstico a largo plazo
o Complicaciones graves: muerte
o Indicada en molas de alto riesgo
MOLA INVASIVA
Invasión del miometrio o de sus vasos por células del “citotrofoblasto y
sincitiotrofoblasto”
Persistencia de vellosidades placentarias
Constituye el 15% de los tumores del trofoblasto
Raramente produce metástasis
Perforación, hemorragia, infección.
CORIOCARCINOMA
Neoplasia Epitelial pura
Proliferación atípica del Cito y sincitiotrofoblasto
Ausencia de vellosidades coriales
Metástasis sistémica temprana
Quimioterapia indicada cuando es diagnosticado histológicamente
METÁSTASIS
Vía hemática
Etapas tempranas:
o Pulmón 75%
o Vagina 25%
o Vulva, riñones, hígado, intestino y encéfalo.
o 33% quistes ováricos de la teca luteica
PLACENTA PREVIA
la placenta se denomina previa porque antecede a la presentación a partir de la
semana 20 de gestación. Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y
desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el orifico cervical
interno (OCI)
CLASIFICACIÓN: