Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y

Contribuciones Parafiscales de la Protección Social - UGPP

República de Colombia
FORMULARIO ÚNICO DE SOLICITUDES PRESTACIONALES
Distribución gratuita prohibida su venta
Espacio para el sticker
No. 000001
TIPO DE SOLICITUD
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO 1 PENSION DE VEJEZ Y/O JUBILACION 5 PENSIÓN SANCIÓN 9 INDEMN.SUSTIT.VEJEZ 13 AUXILIO FUNERARIO
2 0 1 6 0 3 1 1 2 PENSIÓN INVALIDEZ 6 PENSIÓN CONVENCIONAL 10 INDEMN.SUSTIT.INVALIDEZ 14 DESIGNACION EN VIDA
x PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES 7 SUSTITUCION PROVISIONAL 11 INDEMN.SUSTIT.SOBREVIVIENTES
4 PENSIÓN GRACIA 8 PAGO ÚNICO HEREDEROS 12 RELIQUIDACIÓN
ADMINISTRADORA O ENTIDAD LIQUIDADA: CAJA NACIONAL DE PREVISIÓN NACIONAL
I. INFORMACIÓN PERSONAL DEL CAUSANTE Y/O TITULAR ORIGINAL DEL DERECHO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
ARCE NAVARRO ENRIQUE ANIBAL
TIPO.
CC X CE TI PA No.DOCUMENTO 1 3 5 8 3 8 FECHA NACIMIENTO 1 9 3 2 0 7 2 3 SOLTERO CASADO X
DOC ESTADO
DIR. CORRESPONDENCIA CARRERA 64B No. 86 - 141. Apartamento 204. CIVIL SEPARADO UNION LIBRE
CIUDAD BARRANQUILLA DEPARTAMENTO ATLANTICO VIUDO DIVORCIADO
No. TEL. FIJO 3 5 7 2 9 0 9 TEL.CELULAR 1 TEL.CELULAR2
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación del Acto Administrativo que se genere de la presente
solicitud a través de correo electrónico
SI NO X

II. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE O PETICIONARIO CUANDO ES DIFERENTE AL CAUSANTE

TIPO DE SOLICITANTE 1 APODERADO 2 REPRESENTANTE LEGAL 3 CURADOR, GUARDADOR O TUTOR X BENEFICIARIO 5 AUTORIZADO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
GUZMAN DE ARCE CARMEN ALICIA
TIPO. DOC CC X CE TI PA No.DOCUMENTO 2 0 3 2 9 8 3 3 No.TARJ. PROFESIONAL(APODERADO)
DIR. CORRESPONDENCIA CARRERA 64B No. 86 - 141. Apartamento 204. FEC.EXPED.TAR. PROFESIONAL A A A A M M D D
CIUDAD BARRANQUILLA DEPARTAMENTO ATLANTICO
No. TEL. FIJO 3 5 7 2 9 0 9 TEL.CELULAR 1 3 1 5 7 3 4 7 8 4 8 TEL.CELULAR2
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación del Acto Administrativo que se genere de la presente
solicitud a través de correo electrónico
SI NO X

III. INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS DEL CAUSANTE

Ítem

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

GUZMAN DE ARCE ALICIA CARMEN
TIPO CC X CE TI No.DOCUMENTO 2 03 2 9 8 3 3 PARENTESCO
1 9 4 2 0 3 0 9 INVALIDO % INVAL
CÓNYUGE FEC.NACIMIENTO
1
DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA CARRERA 64B No. 86 - 141. Apartamento 204. TEL.CELULAR1 3 1 5 7 3 4 7 8 4 8
CIUDAD BARRANQUILLA DEPARTAMENTO ATLANTICO TEL. FIJO 3 5 7 2 9 0 9 TEL.CELULAR2
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación del Acto Administrativo que se genere de la presente
solicitud a través de correo electrónico
SI NO X
IV. AUTORIZACIÓN DE ENVÍO DE INFORMACIÓN A TRAVÉS DE MEDIOS ELECTRÓNICOS

AUTORIZO A LA UGPP PARA ENVIAR INFORMACION DEL TRÁMITE DE LA SOLICITUD PRESTACIONAL, INFORMACIÓN GENERAL DE LA ENTIDAD A Mensajes de texto SMS Correo electrónico
TRAVÉS DE MENSAJES DE TEXTO Y/O CORREO ELECTRÓNICO.

SI NO X SI NO X

A
TERMINOS Y REGLAS DEL ENVIO DE INFORMACIÓN A TRAVÉS DE MENSAJES DE TEXTO POR MEDIOS ELECTRÓNICOS
EL SERVICIO DE MENSAJES DE DATOS POR MEDIOS ELECTRÓNICOS ESTA CONCEBIDO PARA AGILIZAR Y OPTIMIZAR EL CONTACTO CON LOS USUARIOS. LA UGPP SE ENCARGARÁ DEL ENVÍO DE INFORMACIÓN INSTITUCIONAL RELEVANTE ASÍ COMO LA RELACIONADA CON
ASUNTOS IMPORTANTES DE SU TRÁMITE. EL USUARIO, ACEPTA DE MANERA EXPRESA RECIBIR INFORMACIÓN A TRAVÉS DE MENSAJES DE TEXTO O CUAQUIER MEDIO ELECTRÓNICO, POR LO CUAL SE HARÁ RESPONSABLE DEL USO ADECUADO Y MANEJO DE SUS CLAVES.
LA INFORMACIÓN LE SERÁ REMITIDA A LOS NÚMEROS CELULARES Y AL CORREO ELECTRÓNICO QUE SE ENCUENTRAN REGISTRADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO.

ESPACIO PARA SELLO DE

Firma del Solicitante No. de documento de identidad
RADICADO

GP-FOR-001
V 4.0