MINISTERIO

DE EDUCACIÓN UNIDAD DE GESTIÓN EQUIPO DE PERSONAL

PERÚ EDUCATIVA LOCAL TACNA ESCALAFÓN

BOLETA DE DATOS PERSONALES - ESCALAFON 2017

(RM Nº 0563-2015-MINEDU)
FOTO

I. DATOS PERSONALES.-
SUB DIRECTOR DE ADMINISTRACIÒN
CARGO ACTUAL
INSTITUCIÒN EDUCATIVA EMBLEMÀTICA “CORONEL BOLOGNESI” TACNA
LUGAR DONDE LABORA
ACTUALMENTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

VILLALBA LÒPEZ HENRY JAIME

EDAD ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
SOLTERO
PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO
CASADO X
53 VIUDO
CONVIVIENT PERÙ TACNA TACNA TACNA 22 05 1964
E
SEXO DOCUMENTOS
COD. MOD.
F MASCULINO TIPO DOC N° DOCUMENTO
AUTOGENERADO ESSALUD
IDIOMA DNI 00412305
6405221VLLEH007
ESPAÑOL PASAPORTE

TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO

TELEFONO FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
052 426693 952391160 Henry_jaime@yahoo.es
TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA
TELEFONO FIJO CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR
952286603 MAGHERLY CORNEJO VALDIVIA DE VILLALBA
DOMICILIO SEGÚN REGISTRADO EN SU DNI (*)
DIRECCION

CALLE SAN CAMILO 825 ALTOS – URBANIZACION VIGIL – CERCADO DE TACNA

ESPECIFICAR REFERENCIA DEL LUGAR DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

PARROQUIA SAN MARTIN DE PORRES TACNA TACNA TACNA

DOMICILIO ACTUAL (CONSIGNAR DE SER DISTINTO A RENIEC)
DIRECCION

ESPECIFICAR REFERENCIA DEL LUGAR

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

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 MINISTERIO
DE EDUCACIÓN UNIDAD DE GESTIÓN EQUIPO DE PERSONAL
PERÚ EDUCATIVA LOCAL TACNA ESCALAFÓN

REGIMEN PENSIONARIO
FECHA DE FECHA DE
ONP NOMBRE DE LA AFP COD. CUSPP
INGRESO TRASPASO
AFP x PROFUTURO 235171HVLLE4
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO REGISTRO CONADIS

En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional
de Integración de la Persona con Discapacidad – CONADIS.

II. DATOS FAMILIARES

FECHA DE
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD SEXO N° DNI
NACIMIENTO

CORNEJO VALDIVIA, MAGHERLY MELINA ESPOSA 04-11-1982 F 41664934

VILLALBA CORNEJO, DANIELA ISABEL HIJA 11-02-2003 F

VILLALBA CORNEJO, SANDRA MELINA HIJA 26-10-2015 F

VILLALBA CORNEJO, BRIANA MAGHERLY HIJA F M

F M

F M

F M

Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigación.

H Huella Digital (*)

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FIRMA

Nombre y Apellidos: Henry Jaime Villalba Lopez……..

DNI: 00412305…………………………

Tacna, _____________________

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