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Presentadora
Se realiza en la mañana de hoy la presentación de la conferencia denominada
“Psicología y políticas públicas en salud”.
Cabe destacar que esta iniciativa fue presentada a la señora ministra de Salud Pública,
doctora María Julia Muñoz, como un aporte desde la CPU en el marco del Sistema
Nacional Integrado de Salud (SNIS).
Daniel Yansens
Es para mí una distinción estar ante ustedes dando apertura a la conferencia del día de
hoy, organizada por la CPU.
Quiero saludar de manera genérica a todas las autoridades presentes, a las autoridades
del sistema sanitario de nuestro país, de gobierno y académicas que nos acompañan en
esta iniciativa. Quiero agradecerles a todos los colegas de la CPU, a los compañeros
delegados al Consejo Consultivo y a los compañeros de la Comisión de Salud de la CPU,
con quienes hemos estado trabajando desde el mismo momento en que, cuando la
señora ministra de Salud Pública, doctora María Julia Muñoz, asumió la secretaría de
Estado y constituyó junto con su gabinete el Consejo Consultivo para el Cambio del
Sistema de Salud, fuimos convocados. Activa y comprometidamente hemos participado
por el anhelado cambio del modelo de atención de la salud en el entendido de que este
modelo tradicional no está dando satisfacción a la asistencia y a la atención de las
problemáticas sanitarias emergentes de nuestra sociedad actual.
Nuestro objetivo con esta conferencia, para la cual hemos invitado al profesor De Lellis,
destacado profesional en la materia, es impulsar ese cambio. Y para que el mismo se dé
indudablemente es necesario que haya un cambio cultural. Queremos contribuir a tener
un cambio de cultura, de óptica en cuanto a la atención de las problemáticas sanitarias
emergentes, a los efectos de poder continuar contribuyendo con este modelo y alejarnos
progresivamente del modelo tradicional.
No está demás decir que este cambio también implica a la profesión de los psicólogos
en el entendido de contribuir a que ese modelo con el cual nos hemos identificado
profesionalmente también, clínico, privado, individual, sufra un cambio hacia
participaciones en el ámbito de lo social, de lo comunitario, porque la psicología tiene
muchas respuestas para dar y para contribuir en la atención de los padecimientos de
nuestra sociedad.
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Sin este cambio cultural el cambio en la atención no será posible, o será sensiblemente
demorado.
Quiero compartir con ustedes la definición de salud que los doctores Hugo Villar y
Roberto Capote citan a modo de introducción en el documento del proyecto de ley que
elevara al Parlamento el Ministerio de Salud Pública ( MSP), que contiene la
modificación del sistema de salud, para ir generando el ambiente que el profesor De
Lellis va a ampliar vastamente.
La definición de salud que Hugo Villar y Roberto Capote trabajaron dice así: “La salud
es una categoría biológica y social en unidad dialéctica con la enfermedad, resultado
de la interrelación armónica y dinámica entre el individuo y su medio, que se expresa
en valores mensurables de normalidad física, psicológica y social. Permite al individuo
el cumplimiento de su rol social, está condicionada al modo de producción y a cada
momento histórico del desarrollo de la sociedad, y constituye un inestimable bien
social”.
Con esto doy por concluidas las palabras y la apertura del evento.
Presentadora
Dejamos con ustedes a la secretaria de Difusión y Agrupaciones de la CPU, psicóloga
Lourdes Rodríguez, quien dará lectura a la siguiente nota.
Lourdes Rodríguez
Nos llegó una carta del profesor psicólogo Víctor Giorgi, que no puede estar presente,
que vamos a compartir con todos ustedes.
“Estimados colegas:
Un fuerte abrazo.
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Presentadora
Antes de entrar de lleno en la conferencia de esta mañana, vamos a dar lectura a un
currículum muy abreviado del doctor Martín De Lellis.
Martín De Lellis
Es un gusto enorme estar aquí. Primero quiero agradecer a las autoridades presentes, al
subsecretario de Salud, doctor Fernández Galeano, a las autoridades de la CPU, que
gestionaron todo este evento desde hace más de un mes. (Les confieso que estoy
asombrado porque toda la gestión de este encuentro se hizo de modo virtual, no hemos
levantado un solo teléfono, gracias, además, a la eficiencia de Tatiana comunicando y
coordinando esta reunión.)
Estoy muy contento de estar aquí en una actividad académica y profesional, ya no como
el turista o el visitante que admira siempre a este país, sus bellezas naturales y la calidez
de su gente. Siempre que pueda, y si los puentes y los caminos me lo permiten, volveré
a estar con ustedes.
Quiero señalarles algo que me sorprende muy gratamente: que este encuentro se
materializa a partir de la publicación de un libro. Porque una de las cosas que uno
piensa cuando escribe un libro es quiénes lo van a recibir, quiénes lo van a tener entre
sus manos, qué impacto va a producir en la conciencia, en las ideas de las personas y,
fundamentalmente, en los grupos y organizaciones que a partir de esas ideas se van
movilizando y encontrando nuevos cursos de acción. Me estimula y me sorprende muy
gratamente la recepción calurosa y entusiasta que ha tenido este libro y cómo ha
permitido, entre otras cosas, generar esta instancia de encuentro y de compartir con
ustedes una mañana que espero sea lo más fructífera y agradable posible.
A pesar del ámbito quizás un poco formal y que tenga que estar aquí delante de ustedes,
me gustaría que no perdamos esta posibilidad de comunicarnos y hacerlo con la mayor
calidez y la mayor franqueza posibles.
Les voy a hablar desde dos inserciones fundamentales, que son la inserción
universitaria, que data de hace mucho tiempo, de aproximadamente veinte años, junto
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con Enrique Saforcada hemos estado impulsando esta área de formación de la salud
pública y la psicología social y comunitaria en la UBA, y además la inserción, que
también data ya de bastante tiempo, en las políticas públicas de salud,
fundamentalmente en responsabilidades de asesor o de conducción en el nivel nacional.
El azar, las circunstancias me fueron llevando por estos dos caminos que no deben verse
como un demérito sino como una posibilidad de integrar lo académico y el área de las
responsabilidades públicas a través de la formulación de políticas, fundamentalmente
políticas en salud.
Nuestro país tuvo antecedentes importantes de reforma en los años ochenta para orientar
su sistema de salud con el advenimiento de la democracia, fue el intento de formar un
Sistema Nacional Integrado de Salud, el famoso SNIS, y luego el Sistema Único de
Salud. Pero en los noventa la reforma estuvo planteada fundamentalmente desde estas
agencias internacionales de crédito que se vinculan con los países de la región a través
de los procesos de endeudamiento que habían contraído.
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La reforma estaba orientada según una ideología fuertemente economicista, de corte
neoconservador, y tuvo mucho impacto en todos los países de la región,
fundamentalmente si se citan los casos de Colombia con la ley 100 y de Chile con la
creación de las isapres. En Argentina hubo un intento fuerte de transformación del
sistema de salud con esta orientación de reforma.
Una definición que trataba los objetivos explícitos de la reforma hablaba de “un proceso
orientado a introducir cambios sustantivos en diferentes instancias del sector salud, sus
relaciones y las funciones que llevan a cabo con el propósito de aumentar la equidad de
sus beneficios, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus prestaciones, para
satisfacer las necesidades de salud de la población”. Estos eran los objetivos explícitos,
los implícitos por lo general tenían mucho que ver con el ajuste del gasto público, la
estabilización económica y la apertura de un mercado de capitales.
Por eso otra de las cuestiones es que la reforma se imponía como la única alternativa
posible, como decían los americanos, the one best way, la única y mejor manera, no
había otra posibilidad de pensarla.
Esto es un eje central de cómo pensamos las reformas: si pensamos que una definición
técnica, pensada desde la economía, va a definir todas las coordenadas y va a tener que
hacerse así porque así lo definen los técnicos, o si se plantea la reforma como un hecho
político, como un hecho en el que participan distintos actores, distintos intereses, donde
hay conflicto, donde hay negociación, donde hay lucha de poder, donde hay que
habilitar espacios para la concertación. La reforma no está definida por los documentos
de los técnicos o de las agencias de crédito sino que es un proceso en el que participan
actores, la mayor parte de ellos relevantes en el campo de la salud, para orientar su
curso. Por eso se define como un hecho político, no técnico. Por eso se dice que no es
solamente definir problemas, soluciones, costos y beneficios, es un hecho político,
aparecen el poder y la necesidad de negociar y de trabajar ese poder de manera
adecuada.
Hay algunos lineamientos de reforma que sería bueno tener en cuenta porque estas
cosas seguramente van a aparecer en la discusión actual. Cualquier país que esté
atravesando un proceso de reforma va a discutir estos lineamientos, entonces hay que
tener claro para qué se orientan, según estos principios.
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La descentralización es uno de ellos. Todas las reformas en América Latina propiciaron
la descentralización, y al parecer la descentralización es algo bueno porque supone la
atribución y el traspaso de funciones de los niveles más centralizados, que concentran el
poder de las decisiones, a niveles de mayor autonomía local. Pero cuidado, porque a
veces con la descentralización las comunidades locales con menos recursos tienen
menores posibilidades de hallar en el poder central el apoyo técnico y material para
equiparar su condición de mayor pobreza o mayor marginalidad con los niveles locales
con mayores recursos. Esto pasó en Argentina con las políticas de descentralización que
también tenían que ver con el hospital de autogestión, los hospitales iban a tener
ingresos según cuánto prestaban a los privados o a la seguridad social, y dependía de
cuánto prestaban y cuánto podían recaudar en su comunidad de referencia que pudieran
tener más financiamiento. Así los hospitales pobres se hicieron más pobres y los ricos
más ricos. Hay que tener presentes estos procesos para evitar estos problemas.
Otro lineamiento. Una de las reformas importantes es separar las funciones. El Estado
nacional en mi país en muchos casos acumulaba todas las funciones, ser prestador, ser
financiador, ser regulador, sin tener claro que esas funciones eran diferenciadas y que el
Estado podía financiar y no prestar, o regular y no prestar ni financiar. No es que todo lo
que tenga que absorber el Estado, que el Estado tenga que hacer todo. En muchos casos
(y por eso se pusieron de moda los contratos de gestión) el Estado nacional podía
financiar al nivel local para que prestara servicios de acuerdo con ciertas modalidades
que se definían como contrato de gestión. Esto es importante, pero si esto aumenta la
fragmentación, la anarquía, la descoordinación del sistema estamos ante un peligro
cierto.
Otro lineamiento es la famosa atención gerenciada, que aparece mucho y que tiene que
ver con mejorar la gestión. Es indudable que hay que mejorar los sistemas de
información, las formas de evaluación, las formas de auditoría, pero si toda la gestión
pasa por el gerenciamiento económico también estamos ante un problema. El término
mismo lo indica, se entendía como atención en primer lugar atención médica, y atención
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médica para un mejor gerenciamiento económico, no para una mejor gestión, que se
necesita en cualquier nivel, en cualquier servicio de salud.
El último lineamiento es este que tiene mucho que ver con las privatizaciones. En
nuestro país hubo muchos procesos de privatización y tercerización que hicieron que el
Estado asumiera una función nueva, que es la de regulador o de financiador, que
aparece también como un proceso importante y que ha tenido muchos riesgos porque las
privatizaciones no favorecieron mejor atención sanitaria y mejor equidad. Al contrario,
estimularon mucho, exacerbaron una tendencia hacia un mayor predominio de la
racionalidad de mercado en el campo de la salud.
Estos son los lineamientos generales. Se puede decir que las reformas no siempre
resolvieron los problemas existentes y generaron otros que aún hoy no tienen soluciones
adecuadas, y que primó una visión economicista. Faltó una visión más sanitaria, pensar
nuevamente que la salud es un bien público, que no puede subordinarse a una
racionalidad de mercado, donde prime otro tipo de valores como el costo/eficiencia, la
eficacia, etcétera. Hoy aparece este tipo de consecuencias.
Entre otras consecuencias, se descuida la salud pública, la salud pública deja de ser una
responsabilidad social institucional, las facultades dejan de tener mucha formación en el
ámbito de la salud pública, las escuelas de salud pública que pertenecían a los estados
provinciales se van desmantelando, las orientaciones de los psicólogos, de los médicos,
enfermeros, pasan por hacer cursos de gestión, de gerenciamiento, de economía, de
economía de la salud, y el campo de la salud pública se empieza a debilitar, con la
importancia que tiene como área social e institucional y con la importancia que tiene allí
el papel del Estado. Y se intensifica la demanda de funciones del Estado, que son
indelegables, que no se pueden transferir a terceros, y en líneas generales se incrementa
la inequidad, es decir, aumenta la desigualdad.
Por eso hay demandas de un nuevo rol del Estado. Hoy día se reclama que el Estado,
después de la crisis en Argentina sobre todo de 2001, vuelva a ser garantía de derechos
y promotor de igualdad de oportunidades. Cuando hablamos de derechos y de igualdad
de oportunidades hablamos de cuestiones que tienen que ver con lo ideológico, con
cuestiones de valor y con el papel que el Estado debe cumplir en este campo. Como
vamos a ver, la salud y los derechos, sobre todo el enfoque de los derechos humanos en
el campo de la salud, se han abierto paso de manera cada vez más importante y siempre
exigiendo que el Estado esté ahí.
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muy fuerte por parte del Estado. Lo mismo que las políticas que tienen que ver con la
creación de municipios saludables o escuelas promotoras de salud, que el Estado
impulsa fuertemente.
La OPS lidera una iniciativa de definir cuáles son las funciones esenciales de la salud
pública que las autoridades sanitarias, ya sea a nivel nacional o a nivel de jurisdicción,
tienen que tomar porque son bastante indelegables en otros agentes. Por ejemplo:
vigilancia, monitoreo de la situación de salud, investigación de control de riesgos,
promoción de salud, fomento de la participación ciudadana, desarrollo de la capacidad
institucional, regulación y fiscalización en salud pública, evaluación y promoción del
acceso a los servicios de salud, desarrollo de recursos humanos (acá no sólo es
importante el papel del ministerio, de la autoridad sanitaria, sino obviamente las
universidades), mejoramiento de la calidad e investigación en salud pública.
Es un repertorio de funciones que abarca muy diferentes cosas y que sería bueno que
quienes estamos trabajando en salud pública tuviéramos presente. Son funciones
esenciales y todas las autoridades sanitarias de nivel nacional o jurisdiccional tendrían
que tener una participación en su definición.
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son las que emergen en Argentina y que seguramente son muy parecidas a las que vive
la sociedad uruguaya, cualquier país de la región. Emergentes en el sentido de que
emergen, de que lo que no estaba está; emergentes en el sentido de que son quizás la
punta de un iceberg cuya parte principal desconocemos o todavía no ha emergido pero
puede emerger en cualquier momento; y también emergentes en el sentido de, tomando
el término con relación a la emergencia, la necesidad de dar una respuesta urgente y
prioritaria a estas que son las epidemias actuales que viven nuestras sociedades.
Estas serían algunas de las problemáticas sanitarias que están demandando con absoluta
urgencia y perentoriedad una respuesta distinta de los sistemas de servicios de salud.
Si enumeramos otras cuestiones quizás de menor gravedad pero que también aparecen
como frecuente causa de demanda, por morbilidad y también por mortalidad, tenemos:
embarazo adolescente, problemas de obesidad (en Argentina la obesidad y el sobrepeso
son un grave problema que afecta a casi la mitad de la población), malnutrición y
desnutrición, violencia expresada en indicadores cada vez más elevados y alarmantes
sobre todo de suicidios, suicidio juvenil y también muertes violentas en las edades
jóvenes, y problemas relacionados con los trastornos mentales y la discapacidad.
El último informe sobre salud mental de la OMS, del año 2001, muestra algunas
estimaciones de la importancia que tiene el tema salud mental y discapacidad. Según ese
informe, un cuarto de las personas desarrollará uno o más trastornos de conducta, que
son responsables del 13 por ciento del total de años de vida perdidos por discapacidad y
[…] 50 por ciento de […] discapacidad […] resulta de […] psiquiátricas, que incluyen
depresión, consumo de alcohol, esquizofrenia y trastornos obsesivos compulsivos. Son
estimaciones mundiales más seguras.
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Si se quisiera encontrar un denominador común de estas problemáticas y por qué es tan
importante traerlas, no sólo por los datos epidemiológicos, no sólo por el impacto que
están produciendo en los servicios, sino por tres, cuatro o cinco características,
tendríamos que decir que se ubican como los factores de riesgo más prevalentes en las
causas de mortalidad, se asocian con la cronicidad, que casi todas estas problemáticas
atraviesan el curso de vida, por ahí de toda una vida, que no son problemáticas agudas
de fácil resolución sino que en la mayoría de los casos las personas tienen que convivir
de por vida con estos padecimientos. El mismo sida, una enfermedad de alta letalidad e
impacto en términos de mortalidad, se está convirtiendo en una enfermedad crónica que
tiene un neto impacto social, económico y psicológico en el entorno familiar, en el
entorno social.
Tiene que ver el contexto psicológico, social y cultural, cómo definamos las pautas de
convivencia entre las personas, entre hombre y mujer. De acuerdo con cómo definamos
eso vamos a distinguir cuándo estamos ante un episodio de violencia, porque las
culturas, los contextos sociales también definen el uso permitido de sustancias con las
cuales la humanidad convive desde sus orígenes. Y todas las conductas sexuales están
matrizadas por una mirada cultural. Es imposible escapar de la mirada que las ciencias
de lo humano, fundamentalmente la psicología y la antropología, están proponiendo
para estas problemáticas.
Toda esta introducción un poco larga es para decir por qué pensamos que la psicología
tiene que tener un papel protagónico y de liderazgo en lo que llamaríamos la
transformación o la contribución a un cambio en el modelo de atención. Si nos
olvidamos del contexto, decimos está bien, necesitamos más psicólogos trabajando en
salud pública, en otras problemáticas que no sean salud mental, trabajando en
planificación, pero aparecería, sobre todo en este escenario, como una reivindicación de
carácter corporativo, ampliar la incumbencia y las posibilidades de la psicología,
cuando en realidad el mensaje es que la psicología tiene que sumarse, junto con otras
profesiones, para empezar a dar respuesta a estas problemáticas que una profesión sola,
y menos aun si esa profesión irradia con su modelo de pensamiento y con su tradición al
resto de las profesiones, no puede dar. Pensamos que de esa manera se puede dar una
respuesta mínimamente efectiva.
La psicología tiene desventajas por un lado y ventajas por otro. Una desventaja es que
es una ciencia relativamente joven, sale de sus inicios experimentales en ámbitos mucho
más controlados, relativamente en forma tardía, en el siglo XX, hay que esperar a la
revolución que produce la fenomenología en el campo de la filosofía para que todas las
ciencias humanas empiecen a promover otras corrientes de pensamiento, otras teorías,
otras miradas.
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Por otro lado, la psicología (esto en nuestro país se observa claramente) se crea de
manera muy especular con el modelo de la medicina, que es el que define las
coordenadas teóricas y técnicas para actuar en el campo de la asistencia, de la asistencia
de las personas con enfermedad, de las personas con trastornos. Tomamos importados
de la medicina categorías, conceptos, formas de acción de las cuales después no
podemos salir. Durante mucho tiempo la psicología (al menos en Argentina) se
consideró una carrera, una especialidad subalterna a la medicina que ejercía actividades
auxiliares de diagnóstico, el psicólogo ayudaba haciendo tests o acompañando al
médico en una función subalterna. La ley de ejercicio profesional de la psicología, que
es de los años ochenta, avanza en incumbencias que expresaban la inserción real de los
psicólogos en muchos servicios de salud actuando a la par con otros profesionales,
incluso con los médicos. ¿Cómo salir de esa trampa que el modelo, que no es sólo el
modelo médico, es el modelo clínico, ha definido como la única alternativa posible para
todas las profesiones que concurren en el campo de la salud?
Las ventajas tienen que ver con nuestra posición excéntrica en cuanto al modelo
dominante que ha definido el sistema de atención, posición ventajosa para liderar algún
tipo de contribución al proceso de cambio.
Por eso decimos cambiar el modelo, irnos de un modelo que llamamos clínico,
hegemónico, que no es sólo médico, que es clínico. La clínica tiene un espacio
importante de trabajo, fundamental, pero esas categorías y esos enfoques que
observamos con relación a las desviaciones del modelo (sobre todo su traslación
mecánica a ámbitos y a fenómenos o problemáticas en los cuales no se opera con los
problemas que el modelo clínico ha trabajado históricamente) nos colocan en un riesgo
muy grande de no poder dar mínimas respuestas a los problemas emergentes.
Por eso tomamos algunas categorías que no son exhaustivas, que son las mínimas, para
compartir con ustedes: cuál es el enfoque epistemológico, cuál es el nivel de
intervención, cómo se caracteriza la respuesta técnica, cómo la posición del efector, cuál
es el objeto de la acción y cuál es la concepción del equipo de salud. Vamos a
desarrollar rápidamente cada una de estas dimensiones.
Vamos a ver cómo tenemos que ir trabajando desde un modelo hacia otro. Por eso, si
decimos que las características del modelo clínico hegemónico han sido las que ahí se
definen, debemos trabajar en un desplazamiento hacia lo que llamaremos el modelo
sanitarista integral, que se contrapone, por sus características, al modelo anterior.
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en salud y en el campo científico en cuanto a pensar que hay una causa para cada efecto,
que esas causas se pueden aislar, que para conocer un fenómeno y una realidad tenemos
que descomponerlos en sus elementos más simples e irreductibles. Esto supone que si
conozco de forma independiente todas las partes que componen un sistema voy a poder
conocer ese sistema y esa totalidad, una de las falacias más grandes porque cuando
descompongo el sistema en partes lo desnaturalizo y lo hago desaparecer como tal.
Entonces aparece la idea de pensar en totalidades, de pensar que quien estudia un
fenómeno no puede colocarse fuera del mismo sino que forma parte de él, que los
procesos no son lineales ni de una sola vía sino que son multideterminados y que los
procesos de causalidad generalmente no siguen un esquema lineal sino un esquema de
retroacción circular. En fin, habría muchas cosas para mencionar respecto de cómo el
paradigma de la complejidad cuestiona el paradigma de la simplicidad, que está
encarnado en el mecanicismo, en el fisicalismo, en el positivismo, para abrir nuevas
vertientes de pensamiento.
Se trata de trascender esta idea de lo mental como algo que está fuera, no sé en qué
ámbito, fuera de la materia, fuera de lo somático, y pensar que los propios servicios que
trabajan en salud deben ir hacia fórmulas más integradas, donde lo mental debería estar
trabajado, irradiando a todos los servicios, más allá de que se trabaje sobre
problemáticas mentales. (Aquí hay algunas personas que con su experiencia en servicios
paliativos o en terapia intensiva pueden dar ejemplo de ello.) Es imposible hablar de
servicios que atienden a población sidótica, a población con enfermedades crónicas, a
personas accidentadas, politraumatizadas, a personas que van a recibir tratamiento
quirúrgico, sin la implicación de los aspectos o correlatos mentales.
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el campo de la rehabilitación. Felizmente, por lo que he escuchado, en Uruguay hay
muchas experiencias en materia de rehabilitación, pero en general los servicios de salud
tienen esos eslabones como los más débiles, la promoción, la protección y la
rehabilitación. El gran desafío es empezar a trabajar mucho más en estos campos, sobre
todo en la promoción y la protección, en los cuales la psicología tiene aportes y
contribuciones muy genuinos para ofrecer. Principalmente porque trabajar en salud es
trabajar con la persona en su vida cotidiana, es trabajar con sus hábitos, con sus
conductas, con sus creencias, con sus valoraciones, con las formas con las cuales encara
su trabajo, su descanso, su tiempo libre, el uso que hace de las sustancias con las cuales
debe convivir, cómo se comporta en materia de alimentación, cómo se comporta en
materia sexual, cuáles son sus pautas de convivencia con la salud. Todo esto está
vinculado con factores netamente psicológicos.
Cuando hablamos del campo de la salud hablamos de la mayor parte de la gente, que es
la que está sana. Hay muchas enfermedades evitables actuando oportunamente, hay
enfermedades evitables con dificultad y enfermedades inevitables, entonces se pueden
hacer círculos concéntricos, porque cuando estamos operando desde el modelo clínico
estamos trabajando sobre ese circulito que está en el centro, con enfermedades que
tienen una gran dosis de inevitabilidad, y la psicología puede contribuir a mejorar los
cuidados de esas personas, pero ¿cuánto más tenemos que hacer interviniendo en los
otros círculos que están alrededor de ese pequeño grupo?
Al actuar sobre esos círculos donde está la mayor cantidad de personas sanas o con las
que se puede hacer prevención con facilidad tenemos además efectos sobre quienes van
a estar atendidos en el pequeño grupo que identificamos como personas cuya
enfermedad no puede ser evitable. Cuando actuamos en salud no sólo actuamos sobre
las personas sanas, también nos estamos anticipando a la ocurrencia de la enfermedad.
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proveerse de esa información y quienes no los tienen. El enfoque de derechos es
siempre un tema importante.
Pero a veces necesitamos trabajar no sobre grupos sino en niveles más complejos como
las comunidades de base territorial, es muy importante que en la comunidad existan
instancias para la participación de jóvenes, que haya facilidades para integrar a la
persona enferma, a la persona discapacitada, que haya suficientes espacios verdes. Son
medidas que tienen que ver con lo comunitario, no necesariamente con el grupo ni con
el individuo, y el psicólogo puede estar ofreciendo un aporte en el nivel institucional o
en el nivel comunitario.
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Y finalmente el nivel de agregados. Es lo que ustedes están haciendo al tratar de
producir transformaciones en el marco legislativo, en la organización institucional, en el
sistema de atención. En ese punto estamos trabajando en el nivel de agregados, ni
siquiera estamos trabajando sobre comunidades de base territorial. Lo podemos hacer
perfectamente como profesionales desde nuestra especialidad, porque los legisladores,
los que toman decisiones, generalmente requieren, necesitan una mirada de la profesión
que ilumine sobre aspectos que habitualmente no son tenidos en cuenta.
Cuando venía para acá, camino al aeropuerto me crucé con un evento sobre sida que se
está haciendo para América Latina y el Caribe, y el cartel que convocaba decía algo
como “promoviendo la diversidad para un acceso universal”. Precisamente, porque la
temática del sida, por ejemplo, nos centra en temas de valores, de diversidad, de
culturas, porque detrás de la demanda universal, que es acceso a los servicios y a la
atención, hay también un reconocimiento de la diversidad.
Esto es descentrarnos del modelo, pensar que no importan tanto las teorías, las
tecnologías, lo que llamaríamos la cultura del profesional, que a veces se anteponen a
escuchar a la comunidad, los problemas, la respuesta que la comunidad tiene ante estos
problemas. Por eso implica un descentramiento y un salto desde lo autocrático al
reconocimiento de lo diverso que a veces cuestiona las bases mismas de nuestra
formación científica y profesional.
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lo que llamamos la interdisciplina, que es cuando hay comunicación, cuando las
preguntas que se van haciendo entre disciplinas empiezan a dar la posibilidad de un
trabajo mucho más mancomunado y de una definición del objeto que se empieza a
problematizar, porque cada una de las disciplinas empieza a revisar sus propios límites
disciplinarios. Esta interdisciplina es un avance aun más importante, que enfatiza lo que
está entre las disciplinas, no las disciplinas en sí.
Por último, tendríamos que pensar la transdisciplina en el sentido de que las disciplinas
no sólo se comuniquen sino que compartan un paradigma de pensamiento que las
atraviese a todas de una forma bastante similar. Este es uno de los desafíos más
importantes para el futuro, porque los problemas son cada vez más complejos, van a
demandar cada vez más esfuerzo de las disciplinas, pero más comunicación y
coordinación entre sí. Los problemas que hoy tiene el ambiente en toda la humanidad,
los problemas que tienen que ver con los factores humanos, todo eso requiere que las
disciplinas se pongan perentoriamente a trabajar desde nuevos marcos, nuevos
paradigmas de pensamiento. En cierto momento de la historia de la ciencia esto fue
posible, la teoría general de los sistemas apareció como un esfuerzo transdisciplinario,
el construccionismo, la ecología, la ecología humana devino en un paradigma nuevo
desde el esfuerzo de muchas disciplinas que dejaron de pensar en sí para pensar en un
paradigma de pensamiento que las atravesara a todas.
Voy a compartir con ustedes un gráfico que tomé de un estudio. Lamento si los datos de
Uruguay no coinciden con esta estimación, pero es el único estudio que se ha hecho
para toda América Latina, encargado por la Sociedad Interamericana de Psicología en el
año 99. Este estudio permite, aunque haya que hacer ajustes, una estimación de cómo es
la distribución de psicólogos en América Latina. Hay una gran disparidad entre por un
lado Argentina y Uruguay, que tienen las tasas más altas, y Bolivia, que tiene una tasa
de un psicólogo cada 10.200 habitantes. En Uruguay la tasa es de uno cada 960, por ahí.
Aparecen también la cantidad de universidades y de programas y la cantidad de
estudiantes en el sistema universitario, lo que permite hacer una proyección para ver
cómo podrá modificarse la tasa a la brevedad. En Brasil, si bien los psicólogos son muy
numerosos y están muy bien organizados, la tasa no es superior a la de Argentina y
Uruguay, por su gran población, pero hay un gran número de estudiantes en las
universidades. Y seguramente hay diferencias muy grandes entre las regiones, como
pasa en Argentina.
Estos datos generales nos alertan sobre lo cuantitativo. Pero lo más interesante es lo
cualitativo. Hay algunos procesos interesantes en nuestra especialidad, que se dan
precisamente por esta falta de regulación, de tener conciencia de la incumbencia
profesional. Hay una subutilización de recursos humanos, hay una gran masa de
psicólogos que todavía está desempleada y hay una gran cantidad de áreas posibles de
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inserción profesional que están descubiertas. Este es el drama más difícil que atraviesa
nuestra profesión. Hay muchísimas áreas que demandan, que claman por una respuesta
técnica de nuestra profesión, y no hay psicólogos que estén insertos. Y, al contrario,
vemos una desocupación muy grande del colectivo profesional.
Por otra parte (esto es más para el terreno universitario), hay una certificación educativa
equivalente, todos se reciben de licenciados pero los trayectos formativos son distintos,
hay que tenerlo presente. Esto es cada vez más frecuente, incluso por una razón de
mercado, se disminuye la extensión de las carreras pero se conserva el título de
licenciado sin la exigencia de tesis de grado, sin eslabones académicos que permitan
controlar más estos procesos.
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El [suena parecido a “cónsul”] es una función y un rol que la psicología puede
desempeñar muy bien, por ejemplo en la atención primaria, en el primer nivel de
atención, pero es difícil pensarla como una especialidad profesional fuera de lo que
regulan las leyes para los ejercicios profesionales. Este es el otro problema, la
psicoterapia es tierra de nadie, formaciones de las más diversas, biólogos, filósofos,
psicopedagogos, psicólogos o médicos, sin hacer ninguna formación en salud mental
incursionan con cierta impunidad.
Como les decía antes, el área de la salud está recortada, se trabaja sobre enfermedad,
sobre la enfermedad mental, se trabaja con enfoques netamente asistenciales, y el
modelo en el que se forman los profesionales es el modelo de consultorio privado, no es
el modelo asistencial para un centro de atención primaria, con una orientación mucho
más allegada a lo familiar, a lo comunitario social. Del otro lado todas las otras áreas de
la psicología están casi huérfanas. Y digo casi porque hay algunos desarrollos en el área
comunitaria, en el área social, en el área jurídica, en el educacional que también tienen
impacto sobre el campo de la salud.
Estas son áreas en las que hoy trabaja la psicología en casi todas partes del mundo, de
una sola lectura ven la enorme diversificación de la profesión, muchas de estas
especialidades son de dilecta aplicación al campo de la salud, la psicología de la
diversidad, la psicología ergonómica, muy vinculada con los procesos de trabajo y las
condiciones adecuadas de trabajo, la psicoaccidentología, la psicoecología humana, la
psicología de la salud propiamente dicha, la psicología ambiental. ¿Cómo no tener hoy
un psicólogo ambiental que oriente las políticas ambientales? Después lamentamos
mucho estas dificultades, a veces a destiempo.
Una rápida mención centrada en los desarrollos de la psicología más aplicada a la salud.
La psicología vinculada con la salud nace fundamentalmente como psicología clínica,
orientada y desarrollada especularmente con el modelo médico, su enfoque es la
enfermedad mental, el tipo de intervención es el asistencial y fundamentalmente trabaja
en el hospital. La psicología médica es el uso que muchas veces hacen de la psicología
los dispositivos médicos de atención, es el uso que por ahí le da la medicina en términos
de mejorar instrumentalmente la relación médico-paciente, por ejemplo, ampliando de
la enfermedad mental a la enfermedad somática pero siempre con un enfoque
subalterno.
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investigación social, la investigación acción, la investigación participativa, que abreva
en fuentes muy diversas de inspiración. Esta vertiente de la psicología tiene en Marisa
Montero una de las referentes más notables.
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Para los que están en la universidad, de nada sirve todo esto si no se hace articulando los
tres elementos fundamentales de la actividad universitaria: la docencia con fuerte
contenido de extensión y de investigación. (Lo digo acá porque está Susana, que lideró,
estuvo muy vinculada con un programa que es modelo de extensión universitaria y de
formación de profesionales de la salud en América Latina, con una perspectiva distinta
de trabajo y de inserción.) La inclusión de estos programas no es accidental, no se puede
pensar una formación de un psicólogo con este perfil si no se hace una fuerte actividad
de extensión, de trabajo en terreno, de acción en los servicios, de inserción comunitaria,
y para eso es necesario que haya programas bien diseñados, sólidos, sustentables y que
den posibilidades reales de aprendizaje. Como el programa APEX en Montevideo. Y
tomar escenarios de base territorial como áreas de aprendizaje, donde lo que tiene que
aprender el profesional va a venir de una gente que no es profesional. En diciembre
vinimos a conversar con líderes y promotores comunitarios del programa APEX y nos
asombraron con todo lo que saben y lo que nos transmitieron a los que veníamos de la
academia.
Por último, en este escenario, a pesar de que estamos en dos países distintos tenemos
realidades muy comunes, realidades sanitarias probablemente muy similares, quizás si
nos vamos a otras regiones de nuestro país, que es muy grande y muy diverso, no, pero
si les hablo de lo que pasa en los ámbitos principalmente urbanos vamos a realidades
sanitarias muy similares. Determinantes macropolíticos que atraviesan a todos estos
países de América Latina de una manera bastante similar nos están obligando a repensar
qué es la salud pública, cuál es el rol del Estado y cómo las profesiones deben entrar en
todo este proceso. Y en este proceso de integración regional, que se da también entre
profesiones, porque hay un MERCOSUR para todo, hay un MERCOSUR para la salud, hay
un MERCOSUR para la educación, hoy tenemos muchas posibilidades de intercambiar, de
desarrollar proyectos conjuntos, de trabajar en forma articulada entre los países que
forman esta región a la que hay que seguir dándole vida y sosteniendo.
Presentadora
Con ustedes el señor subsecretario de la cartera de Salud Pública, doctor Miguel
Fernández Galeano.
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del conocimiento, de la evidencia científica, los elementos que nos sirvan para
transformar la realidad y para trabajar al servicio de la gente.
En primer lugar, con respecto a las reformas y a los elementos sustantivos de una
reforma sanitaria para un gobierno popular, para un gobierno de izquierda como el que
tenemos en Uruguay, para nosotros la reforma sanitaria debe cumplir con el objetivo de
dar cuenta de ver a la salud como un derecho humano esencial, como un bien público y
como una responsabilidad de gobierno. Derecho humano esencial, bien público y
responsabilidad de gobierno que cambian incluso lo que la propia Constitución de la
República vigente establece con respecto a la salud. Porque si bien (y en eso nos
apoyamos para la reforma sanitaria) en el artículo 7º de la Constitución está consagrado
el derecho a la vida, y la salud forma parte del derecho a la vida, no es menos cierto que
en el artículo 44 se considera que la salud es responsabilidad de las personas y que el
Estado se hará cargo de la salud de las personas carentes de recursos. Y nosotros
queremos (eso estaba en el programa con el cual estamos gobernando) cambiar ese
paradigma considerando la salud como derecho humano exigible, de ahí viene todo el
tema del enfoque de derechos como un elemento absolutamente central de la política. Y
una responsabilidad de gobierno, porque de nada sirve que un gobierno diga que la
salud es un derecho humano esencial si no hay una responsabilidad que garantice esos
derechos exigibles de la ciudadanía.
En segundo lugar, queremos ver a la salud, a diferencia de las recetas de los organismos
multilaterales de crédito de la década de los noventa (del documento “Invertir en salud”,
del BM, y otros) desde la perspectiva de sus objetivos sanitarios y sociales. En definitiva
queremos ver a la salud como una política pública, como una política social, y por lo
tanto, si bien tenemos que dar respuesta a los aspectos económicos que le dan
sustentabilidad al sistema, resulta absolutamente fundamental que el orden de las cosas
no sea con el esquema del Estado mínimo o el Estado achicado y todas las variantes que
tuvo el modelo neoliberal, sino con un modelo integral de atención a la salud que
jerarquice los objetivos sanitarios y sociales.
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la mercantilización, el pasar de un derecho humano esencial a una mercancía, algo que
se puede comprar, que se puede vender y a lo cual necesariamente se va acceder de
manera desigual y con lo que, por lo tanto, no vamos a resolver el problema. Tenemos el
desafío de cambiar el modelo de atención, es el principal. Ahora que está de moda
hablar de las madres, la madre de las reformas, la madre de todas las guerras, la madre
de la reforma sanitaria, de cualquier reforma sanitaria con una intención social,
progresista y de izquierda tiene que ser cambiar el modelo de atención, cambiar el
paradigma de salud que tenemos.
En línea con eso, porque lo cortés no quita lo valiente, tenemos que hacer cambios
sustantivos en el modelo de gestión, porque tampoco se trata de gestionar la salud de
cualquier manera, porque en definitiva tenemos que trabajar con recursos finitos, en el
doble sentido de la finitud de las cosas, tienen un límite y además son escasos de
presupuestos en países que han tenido que sufrir los procesos que han sufrido nuestros
países.
¿Cuánto se conecta esto con el tema de la salud mental? Voy a hacer tres referencias a la
relación que entre estos cambios y el estado actual del tema salud mental y los
psicólogos. Para mí es mejor hablar de salud mental y en todo caso pensar al psicólogo
en función de ese objetivo y no hacer un modelo de análisis del tema desde la
perspectiva del psicólogo. Sin duda que eso no quiere decir que la CPU, en tanto
colectivo, no se plantee los derechos de los psicólogos, pero desde un enfoque más
global de una reforma sanitaria, que es lo que hoy nos convoca, resulta fundamental
hablar de salud mental y de cuáles son las relaciones que hay entre salud mental y estos
cambios.
En primer lugar, por obvio que parezca, y lo desarrolló muy bien Martín, hay una
relación entre salud mental y cambio de modelo de atención que es inexcusable. Es
impensable en cualquier nivel de intervención un cambio de modelo de atención que no
tome en cuenta ese componente fundamental de la salud, en una visión integral e
integradora, que es la salud mental. Y esto vale en la dimensión asistencial, porque
cuando hablamos de una visión más holística de la salud, de una visión integral, de una
visión de promoción de salud, etcétera, no podemos perder de vista que el sistema no
debe perder capacidad para resolver los problemas de salud cuando estos están
constituidos. El discurso de los sanitaristas nos ha llevado muchas veces a hablar tanto
de la necesidad del modelo integral, integrador, de promoción de salud, que a veces
perdemos de vista que tenemos que tener una capacidad resolutiva cuando los
problemas de salud están constituidos y que es necesario tener sistemas que atiendan
oportuna y suficientemente.
Entonces hay un campo de conexión inevitable entre salud mental y cambio de modelo
en el que tienen un papel muy importante la psicología y las áreas vinculadas con la
salud mental. En el nivel promocional de la salud, en todos los niveles de salud
colectiva y en los programas de desarrollo social, la red de atención integral a la
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situación social debe contar con la salud mental como un componente sustantivo y clave
en el desarrollo de políticas públicas. Por eso la conexión de los especialistas en el área
de salud mental no es sólo con la atención a la salud, sino también con los otros factores
y programas que atienden a los determinantes sociales y ambientales de la salud. Allí
hay una dimensión de intersectorialidad muy importante y de articulación entre salud
mental y el conjunto de los servicios públicos que desarrollan políticas de protección
social, allí tenemos todo ese campo que describía Martín con mucha vastedad.
Termino haciendo una referencia muy general al tema de la asignación de los recursos.
Notoriamente tenemos una paradoja que se da con todos los recursos humanos en salud,
que es que tenemos (y no voy a decir enfermos versus psicólogo o médico versus
enfermos) problemas de salud sin atención y recursos humanos, psicólogos en este caso,
sin un lugar de inserción en el modelo asistencial. Tenemos que buscar la manera de
resolver esa paradoja, que es muy explicable por el diseño del modelo que tenemos,
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sabiendo, sin embargo (porque no hacemos ni nos gusta hacer demagogia), que el
dimensionamiento de esos recursos humanos debe hacerse acorde con el
establecimiento de los objetivos sanitarios y del tercer componente de nuestra reforma.
Nuestra reforma tiene tres componentes sustantivos o desafíos: el desafío de la equidad,
el desafío de la calidad de la atención y el desafío de la sustentabilidad. Y el desafío de
la sustentabilidad pasa por saber (y no estoy hablando ni de numerus clausus ni de
limitar el ingreso) qué tipo de recursos humanos precisamos, y planificar y proyectar
para qué objetivos sanitarios, para qué respuestas respecto de estos objetivos sanitarios.
En eso tenemos que trabajar juntos quienes circunstancialmente tenemos
responsabilidades de gobierno en materia de salud y los colectivos. Y el Consejo
Consultivo para los Cambios, del cual forma parte la CPU, puede cumplir un papel muy
importante en el dimensionamiento de las necesidades, no de las demandas sino de las
necesidades reales de recursos humanos del país.
Presentadora
Damos las gracias a las autoridades que nos representan en la mañana de hoy y también
a todos ustedes.
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