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SEMIOLOGIA EM OTORRINOLARINGOLOGIA

Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Regina Helena Garcia Martins

Faculdade de Medicina de Botucatu

UNESP
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SEMIOLOGIA EM OTORRINOLARINGOLOGIA

Para que o exame físico otorrinolaringológico possa ser bem realizado, é

necessária boa iluminação para que a fonte de luz atinja cavidades. Para essa finalidade o

especialista deve utilizar um espelho frontal (Figura 1) e um foco de luz acessória. Outro

recurso de iluminação valioso é a utilização do fotóforo, o qual possui luz própria e

dispensa o uso de foco de luz (Figura 2).

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Figura 1. Espelho frontal Figura 2. Fotóforo

Didaticamente, o exame físico otorrinolaringológico deve obedecer a

seguinte seqüência: exame da boca e cavidade oral, orofaringe, fossas nasais

(rinoscopia anterior), rinofaringe (rinoscopia posterior), hipofaringe e laringe

(laringoscopia indireta), orelhas (otoscopia) e região cérvico-facial.

Em seguida serão descritos, detalhadamente, os passos para a realização dos

exames dessas estruturas.

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1. EXAME DA BOCA E CAVIDADE ORAL

Lábios: O exame da boca inicia-se pela inspeção dos lábios. Deve-se

observar posição dos mesmos, tônus muscular, lesões orgânicas e competência do selo

labial. Denomina-se selo labial a capacidade de simplesmente ocluir os lábios mantendo-os,

naturalmente, o superior em contato com o inferior, sem esforços musculares adicionais.

No paciente respirador bucal ou naquele com grave alteração de oclusão dentária, o selo

labial torna-se incompetente e é obtido com contração conjunta da musculatura

mentoneana. Nestes casos, os pacientes costumam manter a boca aberta, permanentemente,

comprometendo o tônus dos lábios. O lábio superior costuma se apresentar retraído e o

inferior flácido e alargado. Nestas condições, as crianças podem apresentar sialorréia diurna

e também durante o sono. As mães costumam reclamar que a criança baba no travesseiro

quando dorme ou quando está distraída, assistindo televisão.

A incompetência do selo labial pode ser encontrada em outras doenças,

como na paralisia facial congênita, como ocorre na Seqüência de Moebius, na qual há

extrema dificuldade na mímica facial e a criança permanece o tempo todo com a boca

aberta e com sialorréia, dificultando até mesmo a fala, especialmente a emissão de alguns

fonemas que são produzidos as custas da oclusão labial, como ocorre, por exemplo, com os

fonemas /p/, /b/, /m/.

Os lábios podem ser sede de malformações congênitas como as fissuras

labiopalatais. Estas podem ser completas, incompletas, unilaterais ou bilaterais. Quando

bilaterais e completas, prejudicam, consideravelmente, a alimentação e a fonação.

Entre outras malformações congênitas dos lábios, tem-se também

espessamento do frênulo gengivolabial superior. Nestas condições, este se apresenta com

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implantação mais baixa, entre os dentes incisivos superiores, o que provoca afastamento

dos mesmos, condição esta denominada de diastema dos incisivos (Figura 3). É causa

freqüente de fracasso na correção ortodôntica, e deve ser removido cirurgicamente.

Figura 3. Frênulo gengivolabial superior espessado e diastema de dentes incisivos

superiores.

Doenças inflamatórias ou infecciosas podem atingir também os lábios. Uma

das mais freqüentes é a dermatite esfoliativa, que corresponde à descamação das lâminas

superficiais da mucosa dos lábios. Pode decorrer da exposição excessiva ao frio ou aos

raios solares. Pode também ser secundária ao traumatismo constante de mordida.

A queilite angular é outra doença comum dos lábios, na qual a comissura

labial apresenta-se edemaciada e com fissuras. Pode ocorrer em situações de excessiva

salivação, como em crianças que chupam chupeta durante horas seguidas e em crianças

portadoras de apresentando sialorréia excessiva. A queilite angular pode também estar

presente em pacientes portadores de próteses dentárias mal adaptadas, sendo que nestes, é
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freqüente a infestação secundária de monilíase. A queilite angular pode também ser

observada em pacientes desnutridos e com hipovitaminose.

Os lábios podem apresentar alterações de coloração, apresentando-se com

placas esbranquiçadas, principalmente em pacientes de pele clara e expostos ao sol, como

em trabalhadores rurais. Trata-se da ceratose actínica, que acomete, principalmente o lábio

inferior, havendo perda da coloração uniforme dos lábios. A ulceração da região é alerta

para possível transformação maligna da lesão em carcinoma espinocelular, especialmente

em pacientes fumantes. Assim, todo paciente de pele clara e tabagista, deve ser orientado a

proteger-se do sol, utilizando filtro solar, diariamente, e encorajado a abandonar o

tabagismo.

Uma das lesões mais freqüente da face interna dos lábios é a afta. Trata-se

de uma erosão superficial, recoberta por exsudato fibrinoso, apresentando bordas bem

definidas e hiperemiadas. A lesão é extremamente dolorosa, não possui etiologia bem

definida e tende a recidivar. É comum cursar com adenopatia submandibular dolorosa à

palpação.

Na face interna dos lábios pode-se observar também pequenos cistos

contendo secreção mucóide em seu interior, correspondendo a obstrução de glândulas

salivares intramucosas. Podem adquirir grande volume e incomodar o paciente para falar e

para se alimentar, exigindo remoção cirúrgica.

Uma das lesões infecciosas mais freqüentes dos lábios é o herpes simples.

As lesões herpéticas apresentam-se como pequenas vesículas, em número variado,

confluentes e altamente recidivantes. O agente etiológico é o Herpes simples vírus. As

lesões são dolorosas e não deixam cicatrizes. Entre os fatores predisponentes para a
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recidiva das lesões destacam-se: fadiga, stress emocional, imunodeficiência e mudanças

climáticas bruscas.

Os lábios podem ser sede de monilíase, a qual corresponde a infecção

oportunista e acomete, especialmente, recém nascidos e indivíduos imunodeprimidos em

tratamentos oncológicos ou de infecções graves.

No exame dos lábios, deve-se prestar atenção para a ocorrência de lesões

traumáticas pré malignas, como as lesões leucoplásicas e ulceradas (principalmente em

pacientes fumantes crônicos e expostos ao sol). O carcinoma dos lábios é do tipo

espinocelular, está diretamente associado ao hábito de fumar, ao etilismo e à exposição

excessiva ao sol. Apresenta-se como lesão ulcerovegetante, acomete, especialmente, o lábio

inferior, sendo mais freqüente em indivíduos do sexo masculino e da raça branca. É menos

freqüente em negros e em mulheres. O tratamento cirúrgico, nas fases iniciais, cursa com

bom prognóstico. Nos casos mais avançados, extensas ressecções cirúrgicas podem ser

necessárias, incluindo a remoção das cadeias ganglionares comprometidas. Sendo assim, o

diagnóstico precoce é de extrema importância e deve ser suspeitado em todos os pacientes

que apresentarem lesões labiais ulceradas e/ou leucoplásicas.

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Região jugal: a região jugal deve ser examinada com o auxílio de duas

espátulas para melhor exposição. Deve-se observar a presença de lesões de mucosa e os

orifícios das glândulas parótidas (os ductos de Stenon), os quais se situam defronte ao 2o

molar superior. Esses orifícios de drenagem devem ser examinados com cautela em

pacientes portadores de processos infecciosos das glândulas salivares, como parotidite

epidêmica, ocasião em que poderá ser observada saída de secreção espessa e leitosa por

eles, durante a expressão da glândula parótida.

Na região jugal pode-se observar também traumatismo de mordida,

principalmente em pacientes ansiosos, lesões leucoplásicas, liquem plano e glândulas

sebáseas ectópicas. As lesões leucoplásicas são lesões esbranquiçadas de difícil remoção,

observadas, principalmente, em fumantes crônicos. São consideradas lesões pré malignas e

devem ser removidas.

Arcadas dentárias: devem-se observar as condições dos dentes (caries,

falhas, tártaros, formato, número, etc.) bem como as alterações na oclusão das arcadas

dentárias. Os dentes da arcada superior devem se sobrepor aos da arcada inferior como a

“tampa da caixa de sapatos”, mantendo sempre relação oclusal entre eles. Devem-se

observar rotações, inclinações, alterações no relacionamento das arcadas, etc. Na

classificação dos diferentes tipos de mordida tem-se:

 Mordida normal ou neutroclusão, também denominada de classeI.

 Distoclusão, denominada de classe II, na qual a arcada inferior se

posiciona distal e posterior à superior, mantendo a região mentonea retraída;

 Prognatismo, denominada de classe III, na qual a arcada inferior se

posiciona na frente da arcada superior, mantendo a mordida cruzada (prognatismo).

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Figura 4. Classificação dos tipos de oclusão.

As alterações da oclusão dentária podem ser vistas em pacientes com

hipoplasia de maxila, como ocorre em várias síndromes genéticas, e no paciente respirador

bucal. Denomina-se mordida aberta a falta de contato entre os dentes (Figuras 4 e 5).

Ocorre, normalmente, nos dentes anteriores, sendo observada em pacientes com respiração

bucal de suplência ou naqueles que possuem o hábito de chupar o dedo ou chupeta. É

criado um espaço entre as arcadas superiores e inferiores, através do qual a língua é

projetada durante a fala, condição denominada de interdentalização.

Figura 5. Mordida aberta anterior.

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As gengivas devem também ser examinadas, observando-se a presença de

lesões periodônticas, retrações, hiperplasias, processos inflamatórios, infecciosos ou

neoplásicos. Nas neoplasias que envolvam as gengivas, deve-se sempre realizar estudo

radiológico das condições ósseas adjacentes, pela proximidade das estruturas e para

programação cirúrgica.

Língua: a língua é estrutura muscular composta por músculos extrínsecos e

extrínsecos. A língua é inervada pelo n. hipoglosso. Pode ser dividida em: superfície dorsal,

bordas laterais, superfície ventral e ponta ou ápice. Apresenta em seu dorso as papilas

linguais que correspondem a projeções da lâmina própria ou córion da mucosa. Existem

quatro tipos de papilas linguais: as filiformes, em formato de agulhas, estreitas, pontiagudas

e muito numerosas, recobrem todo o dorso da língua; as fungiformes, menos numerosas,

arredondadas, avermelhadas, contém canalículos gustatórios, e estão dispostas,

principalmente, no ápice e nas bordas; as circunvaladas correspondem às maiores papilas,

estão dispostas no V lingual em número variável, entre 5 a 14, contém também canalículos

gustatórios; as papilas folhadas da língua consistem de sulcos e cristas inconstantes

posicionados na região posterior da língua. Em pacientes desnutridos, as papilas linguais

apresentam-se atrofiadas. Alguns pacientes apresentam distribuição assimétrica das papilas,

conferindo à língua, aspecto rendilhado, denominada de língua geográfica.

O dorso da língua pode apresentar sulcos profundos, ou mesmo fissuras,

interrompendo a distribuição natural das papilas. Essa alteração congênita é denominada de

língua fissurada, não é considerada condição patológica.

A língua pilosa negra corresponde à língua com as papilas do seu dorso com

coloração enegrecida, acastanhada e hipertrofiadas. É observada, principalmente em

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pacientes fumantes crônicos, com condições precárias de higiene oral associada à

proliferação bacteriana. Esses pacientes devem ser informados da necessidade de

intensificação da escovação que deverá incluir também a língua (Figura 6).

Figura 6. Língua pilosa.

A superfície ventral da língua repousa sobre o soalho da boca. Essa

superfície é lisa, e apresenta o frênulo lingual em sua linha mediana. A ponta da língua

mantém contato com os incisivos superiores e apresenta-se móvel. Em alguns pacientes, o

frênulo lingual encontra-se espessado e encurtado, limitando a exposição e a elevação da

ponta da língua, prejudicando, em casos extremos, a alimentação e a fala, principalmente, a

emissão de fonemas linguodentais (Figura 7). Essa alteração é denominada de

anquiloglossia e exige correção cirúrgica. Como a criança passa a usar o dorso da língua

com maior freqüência, pode-se observar, a partir dos quatro anos, prognatismo.
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a b
a

Figura 7. Frênulo lingual encurtado (em a e b).

Na região posterior da língua observa-se o V. lingual e em seu centro o

forame cego (correspondendo ao ponto de migração da glândula tireóidea). A presença de

tumoração na região do V lingual deve ser avaliada com muita cautela, pois pode

corresponder à falta de migração da glândula tireóidea, sendo denominada de glândula

tireóidea ectópica. Nestes casos, exames complementares de cintilografia podem identificar

a presença do tecido glandular em posição anômala.

No exame da língua deve-se observar ainda mobilidade, formato, tamanho,

presença de lesões, traumatismos, etc. O formato da língua raramente encontra-se alterado.

A língua bífida, embora descrita em algumas síndromes, é rara. O tamanho da língua pode

estar alterado de forma congênita, como ocorre na síndrome de Down, ou frente a algum

processo inflamatório ou alérgico, como podemos observar nas reações alérgicas

medicamentosa (a alguns medicamentos. A língua pode estar aumentada também pela

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presença de tumores vasculares (hemangioma; figura 8), tumores nervosos

(neurofibromatose; figura 9), fibromas, tumores ou musculares.

Figura 8. Hemangioma de língua.

Figura 9. Neurofibromatose.

Processos infecciosos como estomatite herpética, monilíase,

paracoccidiodomicose, cancro sifilítico, entre outras lesões infecciosas podem também ser

observados na superfície lingual e merecem avaliação cautelosa.

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A câncer de língua é do tipo espinocelular, apresenta-se sob a forma de lesão

úlcerovegetante, infiltrativa, e está diretamente relacionada ao hábito de fumar e de ingerir

bebidas alcoólicas. A taxa de incidência é de 9,6% dos carcinomas de cabeça e pescoço,

mestástases cervicais são freqüentes, sendo importante o diagnóstico e tratamento precoces.

Assoalho da boca: Nessa região destacam-se os ósteos de aberturas das

glândulas sublinguais e submandibulares. As primeiras abrem-se em pequenos orifícios

(ductos de Revirsus), em torno de 10, na área sublingual, correspondendo aos ductos de

drenagem da glândula sublingual. Ao lado do freio lingual, de cada lado, podem-se

observar as papilas sublinguais (ductos de Wharton), que correspondem aos ductos de

drenagem das glândulas submandibulares. Estas possuem drenagem antigravitacional o que

predispõe à formação de cálculos (Figura 10). Assim, na semiologia da cavidade oral deve-

se incluir a palpação das estruturas intra-orais e dos trajetos canaliculares das glândulas

salivares.

Figura 10. Cálculo em ducto da glândula submandibular (seta).

No soalho da boca pode-se observar lesões de afta, cistos mucosos

(mucocele), placas leucoplásicas, lesões granulomatosas, carcinoma , etc.

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Palato duro e mole: o teto da cavidade oral corresponde às estruturas dos

palatos duro e mole. No palato duro devem-se observar alterações na mucosa (lesões

orgânicas) e no formato ósseo da abóbada palatina. Em pacientes respiradores bucais, o

formato ósseo do palato duro encontra-se alterado devido às alterações pressóricas do fluxo

aéreo e da posição da língua, conferindo-lhe o formato em ogiva (palato duro estreito e

profundo). Na transição entre o palato duro e o mole podem-se observar minúsculas

saliências puntiformes em toda sua extensão correspondendo ás glândulas intramucosas

O palato duro pode ser sede de tumores ósseos, mais freqüentemente os

osteomas, facilmente detectáveis pela própria consistência óssea. Nessa região são também

comuns as lesões traumáticas pelo contato de próteses mal adaptadas.

Fase importante na semiologia dessa região é o exame da contração do

palato mole. Há diversas maneiras de se examinar a competência velofaríngea.

Inicialmente, solicita-se ao paciente que emita o fonema /a/ por várias vezes, enquanto o

examinador inspeciona a contração do palato mole. A contração do palato mole deve ser

central e completa (aproximando-se da parede posterior da faringe). Em pacientes com voz

hipernasal (“fanhoso”) pode-se observar palato duro e/ou mole fissurados (fissura palatal

congênita), palato mole encurtado ou paralisia de palato mole. A pesquisa do reflexo do

vômito é de extrema importância para a investigação de paralisias de pares cranianos. A

competência velofaríngea pode também ser avaliada solicitando-se ao paciente que repita

uma frase constituída, unicamente, por fonemas orais (e não nasais); ao mesmo tempo

encosta-se uma superfície metálica e polida na face inferior das narinas, observando-se

possíveis escapes de ar nasal durante a emissão. Podem-se observar também escapes

durante o sopro e manobras de Valsalva. Assim, denomina-se de rinolalia aberta ou

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hipernasalidade, o escape de ar durante a fonação, indicando incompetência velofaríngea. O

termo rinolalia fechada ou hiponasalidade é reservado à ressonância nasal insuficiente,

observada nos quadros gripais, nas grandes hipertrofias de tecido adenoideano ou nos

quadros exacerbados de rinite alérgica. Ressalta-se que, nos primeiros dias do pós

operatório de cirurgia das amídalas palatinas, a criança pode manifestar episódios de

hipernasalidade pela hipotonia dos músculos do véu palatino

O aspecto da úvula também é importante uma vez que, a úvula bífida pode

indicar a presença de fissura submucosa.

2. EXAME DA OROFARINGE : Devem-se observar, os pilares amidalianos anteriores

(m. palatoglosso) e posteriores (m. palatofaríngeo), os quais delimitam a loja amidaliana.

As amídalas palatinas são estruturas linfóides importantes, principalmente

nos primeiros anos de vida, pela participação tanto na imunidade celular como na humoral.

Apresentam superfície irregular com algumas depressões e fissuras correspondendo às

criptas amidalianas (Figura 11).

Figura 11. Amídalas palatinas hipertróficas e com criptas.

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No exame das amídalas deve-se também notar o tamanho das mesmas (se

obstrutivas ou não), simetria (o aumento amidaliano unilateral poderá indicar a presença de

malignidade como ocorre nos carcinomas e linfomas), alteração na consistência (as

neoplasias tomam-nas com a consistência aumentada), e presença de processos

inflamatórios, virais ou bacterianos. Nas amidalites agudas bacterianas, as amídalas

encontram-se hiperemiadas e recobertas por exsudatos esbranquiçados, com placas

purulentas (Figura 12).

a b
b a
a

Figura 12. Amidalite bacteriana (a e b).

Deve-se também examinar a parede posterior da orofaringe na qual pode–se

identificar hipertrofia de folículos linfóides, principalmente em pacientes respiradores orais.

Em todo paciente fumante crônico e alcoólatra, os exames da cavidade oral e

da orofaringe devem ser cautelosos, valorizando-se as lesões orais, em especial as

leucoplásicas e ulceradas. A palpação das estruturas da cavidade oral é importante nos

diagnósticos das lesões endurecidas e infiltrativas.

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3. EXAME DAS FOSSAS NASAIS

O exame das fossas nasais inicia-se pela inspeção da pirâmide nasal. Pode-se

observar laterorinia (desvios laterais traumáticos ou congênitos da pirâmide nasal),

malformação do dorso nasal (saliências ósseas, depressões), simetria das aberturas das

narinas, dimensões da columela, etc. Sobre a pele da pirâmide nasal pode-se observar

tumorações (hemangiomas, cistos sebáceos, verrugas, carcinoma basocelular ou

espinocelular, etc), lesões dérmicas (herpes, lesões granulomatosas, etc). Na palpação do

vestíbulo nasal podemos observar os desvios de ponta e o estreitamento da abertura

piriforme.

O exame interno da fossa nasal (exame de rinoscopia anterior) é realizado

com auxílio de um espéculo nasal, de um espelho frontal e de um foco de luz. Para o exame

da fossa nasal direita o espéculo deve estar na mão direita do examinador e não deve ser

introduzido delicadamente. Uma vez posicionado no interior da narina, e sim no vestíbulo,

e o espéculo é paulatinamente aberto, tendo como apoio o dedo indicador da mão direita,

devendo-se vencer a angulação oferecida pela válvula nasal (Figura 13).

Pode ser usada uma fonte de luz, como o do otoscópio para o exame da fossa

nasal.
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Figura 13 – Exame das fossas nasais com espéculo nasal

No exame das fossas nasais devem-se observar os detalhes da parede nasal

lateral, a qual corresponde a região das conchas nasais (inferior, média e superior; figura

14). As conchas nasais inferior e média são facilmente identificadas. A concha nasal

superior não é visualizada nessas condições do exame. Deve-se prestar atenção quanto ao

tamanho das conchas nasais e sua morfologia (normotrófica, atrófica, hipertrófica) e nas

características da mucosa (pálida ou azulada nos casos de rinite alérgica; congesta e

edemaciada nos casos de rinites virais e/ou bacterianas; com superfície irregular nos casos

de rinites crônicas degenerativas, etc). A presença de secreção sobre os cornetos deve ser

também avaliada.

Seio
frontal

Conchas
nasais
Seio esfenoidal
Superior

Média

Inferior

Ósteo faríngeo
da tuba auditiva
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Figura 14. Esquema de perfil facial com estruturas nasais.

Em pacientes com rinite (alérgica), as conchas nasais são, constantemente,

recoberta por secreção que varia de acordo com a etiologia. Nas rinites bacterianas chama a

atenção a presença de secreção amarelada que se origina dos ósteos de drenagem dos seios

paranasais que ao exame podem estar na fossa nasal ou na nasofaringe de acordo com o

seio comprometido (em especial do meato médio). É importante recordar que o ducto

nasolacrimal abre-se abaixo da concha nasal inferior patologias nasais podem comprometer

a drenagem do canal lacrimal ou mesmo levar a infecções ascendentes para as glândulas

lacrimais.

Na concha nasal média abrem-se os ductos de drenagem dos seios paranasais

anteriores, ou seja, seio maxilar, etmoidal anterior e frontal. Na concha nasal superior

abrem-se os ductos dos seios paranasais posteriores, correspondendo ao etmoidal posterior

e esfenoidal. Nas rinosinusites, deve-se examinar, atenciosamente, a mucosa dos cornetos

bem como os ósteos de drenagem. Em alguns casos, quando houver grande congestão de

mucosa, pode-se utilizar gotas tópicas com substâncias vasoconstrictoras, as quais

produzirão retração da mucosa e, conseqüente, abertura dos ósteos de drenagem dos seios

paranasais. Essas medidas facilitam o exame e podem melhorar, temporariamente, os

sintomas de cefaléia em peso, causados pelo bloqueio dos ósteos de drenagem dos seios da

face.

Ainda em relação ao exame das fossas nasais, a avaliação do septo nasal é

medida obrigatória. Devemos lembrar que o septo nasal possui, em sua constituição

anatômica, uma porção anterior cartilaginosa, constituída pela cartilagem quadrangular. Na

porção posterior desta insere-se a lâmina etmoidal óssea que irá constituir a porção óssea
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posterior do septo nasal. O soalho do septo é ósseo, composto pelo vômer. Assim, na

descrição dos desvios septais diz-se que os mesmos são anteriores e cartilaginosos,

posteriores e ósseos ou mesmo de assoalho nasal.

Pela elevada incidência na população geral, os desvios septais devem ser

valorizados apenas quando causarem sintomas (obstrução nasal, quadros repetidos de

sinusites, cefaléia em peso constante, etc). Ainda com relação aos desvios septais, é

importante observar a relação do desvio com as conchas nasais e seus ósteos de drenagem,

ou seja, se o desvio é importante o suficiente para impedir a visualização dos cornetos, em

especial do médio. Assim, nem todo desvio septal merece correção cirúrgica. Nessa

decisão, pesam as informações relacionadas aos sintomas nasossinusais e ou das estruturas

contidas comprometidas, principalmente o ouvido.

O septo nasal é muito vascularizado por ramos terminais, tanto da artéria

carótida externa como da interna, principalmente em sua região mais anterior (zona de

Kisselback). Para se ter idéia do grau dessa vascularização basta observarmos que, quando

pingamos gotas tópicas nasais temos aumento da freqüência cardíaca e portanto, em

hipertensos, cardíacos e crianças abaixo de quatro anos é contra indicado o uso dos

mesmos, orientação esta que vale também para os atletas. Outro exemplo são os efeitos

sistêmicos alucinantes imediatos observados nos usuários de cocaína por via inalatória.

Nessa região vascularizada do septo nasal podem-se observar sangramentos, caracterizando

as epistaxes anteriores, relativamente freqüente em crianças. Nestes casos, com auxílio de

espéculo nasal pode-se identificar, facilmente, o ponto de sangramento e estancá-lo as

custas de compressão digital, tamponamento anterior, cauterização química (ácido nítrico)

ou mesmo, cauterização elétrica. Os sangramentos mais intensos são de vasos mais

calibrosos, localizados na região posterior das fossas nasais, correspondendo aos ramos das
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artérias etmoidais posteriores ou esfenopalatinas. São observados, geralmente, em pacientes

adultos, muitas vezes idosos, e exigem condutas mais radicais e imediatas como

tamponamento nasal antero-posterior, podendo, em casos mais dramáticos, exigir ligaduras

arteriais endonasais.

A medida do fluxo nasal expiratório pode, grosseiramente, nos indicar o

grau de obstrução nasal e a assimetria do fluxo, a qual pode ser avaliada através da

expiração sobre uma placa metálica e polida, ocorrendo condensação do ar expirado. Vale a

pena salientar que a avaliação mais precisa do fluxo nasal é feita com o método de

rinomanometria.

Outro método bastante utilizado em otorrinolaringolgologia para exame das

fossas nasais é a nasofibroscopia rígida ou flexível. Com o auxílio das lentes de endoscopia

de pequeno diâmetro podem-se avaliar, minuciosamente, todas as estruturas endonasais,

incluindo exame da porção posterior da fossa nasal, dificilmente examinada,

adequadamente, apenas com o espéculo nasal. Em mãos habilidosas e treinadas,

microcirugias endonasais têm sido realizadas, rotineiramente, na maioria dos centros da

especialidade, inclusive o nosso com bons resultados.

Pelo RX de seios da face (incidências Caldmel, Waterr, Hirtz, Perfil)

podemos observar o formato dos seios da face, malformações ósseas e tumores. A

tomografia computadorizada é o método de escolha para os estudo das doenças

nasosinusais, pois permite avaliação mais detalhada das estruturas dos seios paranasais e é

exame importante na programação cirúrgica. Vale ressaltar que, em determinadas situações

em que o paciente apresenta sintomas característicos nasossinusais como, cefaléia em peso,

dores faciais, secreção e obstrução nasal e que, durante o exame físico

otorrinolaringológico observam-se conchas nasais edemaciadas, hiperemiadas e com saída

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de secreção dos meatos, não é necessário o exame radiográfico para a confirmação de

rinossinusite aguda.

Pela proximidade das raízes dentárias com o assoalho do seio maxilar,

especialmente do 2º prémolar e primeiro molar, os processos infecciosos de origem

dentária podem se estender para os seios maxilares. Isso ocorre em infecções das raízes, em

extrações dentárias traumáticas ou na colocação de implantes dentários durante a confecção

dos túneis dos implantes de titânio. O paciente passa a se queixar de dores faciais e

eliminação nasal de secreção purulenta, comumente unilateral.

Crianças, com relativa freqüência introduzem objetos estranhos no interior

das fossas nasais, passando desapercebido pela maioria dos pais. Sendo assim, os pais

desinformados, passam a notar que seu filho tem apresentado odor fétido proveniente das

fossas nasais, juntamente com saída de secreção espessa e amarelada por um dos lados.

Essas duas informações são características da presença de corpo estranho intranasal.

Diversos tipos de corpos estranhos têm sido descritos na literatura, sendo que os mais

freqüentes são, grãos (milho, feijão, pipoca), borracha, papel, contas de colar, pedra,

espuma, etc. A figura 15 ilustra a presença de um gancho de cortina que progrediu do

interior da fossa nasal para a rinofaringe.

A abertura posterior das fossas nasais, denominada de coana, comunica-a

fossa nasal com a rinofaringe. Em alguns casos, pode se apresentar ocluída (total ou

parcialmente; figura 16), o que caracteriza o quadro de imperfuração coanal. O

estreitamento posterior pode ter consistência membranácea ou óssea, podendo ser uni ou

bilateral. O diagnóstico é suspeitado logo ao nascimento, quando a criança não consegue se

alimentar, havendo necessidade de abrir a boca para respirar. Durante o exame

otorrinolaringológico, não se consegue introduzir sonda delicada pela fossa nasal

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comprometida. Não há fluxo aéreo local e o RX contrastado e perfil mostra parada do

contraste no interior da fossa nasal.

a b c
b a a
a b b
a a
Figura 15. Corpo estranho em rinofaringe de criança de 3 anos. Em A RX cavum, am
b, RX em incidência de Waters e em c, gancho de cortina após ser removido.

Figura 16. Estreitamento posterior da coana,

identificando-se apenas orifício puntiforme (seta).
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4. EXAME DA RINOFARINGE (NASOFARINGE)

Exame difícil de ser realizado por depender da colaboração do paciente e de

habilidade do examinador. O paciente deve permanecer com a boca aberta, e o médico

deverá deprimir a região central da língua para expor a região da orofaringe, por onde será

introduzido o espelho de rinoscopia posterior voltado para cima, para refletir a luz do

espelho frontal (exame de rinoscopia posterior).. O espelho é, inicialmente, aquecido em

lamparina à álcool supre o lado do espelho, para que não embace com a respiração do

paciente. Caso o paciente apresente exacerbação do reflexo do vômito, pode-se aplicar

lidocaina sprayna região da orofaringe. Na avaliação do tecido adenoideano deve-se

precisar o tamanho e o grau de oclusão que o mesmo está promovendo. Tal relação pode

ser melhor quantificada durante os exames endoscópicos endonasais. Como é um exame

muito difícil o clínico deve aprender a clínica do paciente com patologias da rinofaringe.

Na parede anterior da nasofaringe abrem-se as fossas nasais. Nessa região

podem-se observar as caudas das conchas nasais, principalmente inferior e média, e a

porção posterior do septo nasal. Deve-se observar a presença ou não secreções e

degenerações da mucosa.

A parede superior do cavum é ocupada, nas crianças, pelas vegetações

adenoideanas as quais sofrem involução na puberdade. A adenóide corresponde à amídala

faríngea e faz parte do conjunto de órgãos linfóides do anel linfático de Waldeyer. Quando

muito volumosa, compromete, consideravelmente a respiração (Figura 17). Pelo RX de

cavum pode-se observar estreitamento da coluna aérea na região da rinofaringe (Figura 18)

A criança portadora de hipertrofia adenoideana apresenta respiração bucal de suplência,

formato da face alongado, olheiras, lábios ressecados e hipotônicos, selo labial

 25

incompetente e sialorréia durante o sono. Freqüentemente, apresentam ainda secreções

nasais catarrais constantes, as quais recebem, comumente, contaminação bacteriana.

Figura 17. Visão endoscópica

de tecido adenoideano
obstruindo coana.

Na parede lateral da rinofaringe situam-se os orifícios faríngeos das trompas

de Eustáquio ou tubas auditivas, as quais interligam a região da nasofaringe com a orelha

média. Através da elaborado conjunto de músculos que se inserem ao redor do tórus

tubário, o ósteo faríngeo da tuba auditiva se abre durante a deglutição, permitindo o

equilíbrio pressório no interior do ouvido médio. Quando a pressão atmosférica aumenta,

como ocorre quando descemos a serra ou estamos ao nível do mar, as tubas auditivas

tendem a se colabar, dando-nos a sensação de “ouvidos tampados”, que melhora com as

manobras de Valsava ou com deglutições repetidas.

Os sintomas auditivos são igualmente freqüentes nas crianças com

hipertrofia de adenóide. O crescimento de tecido adenoideano na rinoafaringe pode

comprometer a ventilação do ouvido médio que se dá através dos ósteos faríngeos das tubas

auditivas. A oclusão destes, faz com que se forme um ambiente pouco ventilado na orelha

média, o ar não é renovado, e as secreções, normalmente produzidas pelas glândulas

 26

mucosas do epitélio respiratório que reveste a orelha média, não são drenadas, acumulando-

se na orelha média.

a b
b a
a b
a
Figura 18. Em a, RX de cavum normal. Em b, seta indicando região de hipertrofia
adenoideana.

Com o tempo, tornam-se mais espessas dificultando ainda mais sua remoção

(essa secreção é denominada de glue ear pela sua consistência semelhante à de cola).

Instala-se assim a chamada otite média serosa. Neste caso a membrana timpânica é íntegra,

porém é retraída e há muco espesso represado na orelha média, prejudicando

consideravelmente a audição e o desempenho escolar. A criança torna-se desatenta na

escola, ouve televisão em volume muito elevado e apresenta piora do quadro auditivo em

quadros gripais, muitas vezes acompanhado de otalgia. O tratamento deve envolver a

remoção do tecido adenoideano, aspiração das secreções da caixa timpânica e, em alguns

casos, também a introdução de tubo de ventilação na membrana do tímpano.

A disfunção tubária pode ser observada também em pacientes portadores de

fissura labiopalatal nos quais o comprometimento na fusão mediana dos músculos do palato

mole impede a abertura tubária durante a deglutição, o que faz com que a mesma
 27

permaneça, na maior parte do tempo, fechada (por vezes colabada), trazendo repercussões

graves para a ventilação da orelha média e, conseqüentemente, desencadeamento do quadro

de otites médias serosas.

A região da rinofaringe pode ser sede, em adultos, de tumores malignos

(carcinomas, linfomas) ou mesmo benignos (cistos).

5. EXAME DA HIPOFARINGE E DA LARINGE

O exame deve iniciar com a inspeção e palpação da região da faringe e da

laringe. Para o exame da hipofaringe utiliza-se um espelho de Garcia de número 4, voltado

para a região a ser examinada. O espelho é aquecido em lamparina à álcool, a temperatura

do espelho é testada no dorso da mão do examinador. O examinador deverá segurar a

língua do paciente com o auxílio de uma gaze para expor a região da orofaringe, local onde

será posicionado, cautelosamente o espelho contra a úvula, voltado para a região da faringe

(figura 19, exame de laringoscopia indireta).

O exame inicia-se com a avaliação da base da língua, onde estão

posicionadas as amídalas linguais, as quais fazem parte do anel linfático de Waldeyer. As

amídalas linguais podem estar aumentadas em pacientes portadores de doença do refluxo

gastroesofágico, predispondo-os a roncos noturnos e até mesmo apnéia noturna.

Em seguida, prossegue-se o exame com a avaliação da região das valéculas,

limitadas pelas pregas glossoepiglóticas laterais e mediana. Nessa região podem-se

observar cistos (Figura 20).

 28

Fig. 19. Técnica do exame de laringoscopia indireta

Figura 20. Cisto epidérmico em valécula (seta).

A porção mais inferior da hipofaringe corresponde aos seios piriformes

(recesso piriforme). Essa região pode ser sede de lesões neoplásicas em pacientes fumantes
 29

crônicos e etilistas, acarretando sintomas de disfagia e de sensação de corpo estranho na

garganta. Em pacientes com distúrbios neurológicos, com envolvimento de pares cranianos

baixos, pode-se observar estase de saliva na região da hipofaringe, mais especificamente na

região dos seios piriformes, achados estes que auxiliam no diagnóstico da disfagia.

Para o exame da laringe utiliza-se a mesma técnica do exame da hipofaringe,

agora, com a atenção voltada para a região da laringe. Deve-se examinar a borda livre da

epiglote (faces faríngea e laríngea), pregas ventriculares, pregas vocais, ventrículos de

Morgani, cartilagens aritenóideas e comissura interaritenoídea. O exame da laringe das

crianças tem algumas particularidades, como a posição mais elevada da laringe, o formato

em ômega da epiglote, a posição posterior da epiglote e maior volume das cartilagens

aritenóideas. Sendo assim, durante o exame ORL é comum observarmos a borda livre da

epliglote logo que posicionamos as espátulas para o exame das amídalas.

O exame da laringe deve ser realizado durante a respiração e durante a

fonação de fonemas /e/ e /i/. Essas manobras permitem-nos avaliar mobilidade, simetria,

fechamento glótico, coloração, lesões orgânicas e distúrbios funcionais da fonação. Não

devemos esquecer que muitos diagnósticos de distúrbios da voz podem ser antecipados já

na entrevista do paciente durante a anamnese, quando o paciente começa a falar com o

médico. Algumas alterações nas qualidades vocais são típicas de determinadas doenças,

como a voz grave e áspera do paciente com edema de Reinke e a voz baixa, fraca e soprosa

do paciente portador paralisia unilateral de pregas vocais. A laringe pode também ser

examinada por meio do nasofibroscópio flexível e do telescópio rígido (Figuras 21 e 22).

 30

a b
b a
a b
a
Figura 21. Nasofibroscópio flexível (a) e telescópio rígido (b).

b
a
b
a
Figura 22. Em a, sistema de videolaringoscopia
a com captura de imagem; em b, técnica do exame de
b telelaringoscopia.
a
 31

A utilização de endoscópios flexíveis de pequeno diâmetro auxiliam-nos no

diagnóstico das lesões laríngeas, pois permitem a fonação espontânea do paciente, uma vez

que são introduzidos pelas fossas nasais deixando livre a língua para a fonação. Já os

endoscópios rígidos (telescópios), por apresentarem maior diâmetro, permitem imagens

maiores, com melhor definição e exame minucioso da estrutura da mucosa de revestimento

das pregas vocais, entretanto, para sua realização é necessário segurar a língua do paciente,

o que impede a fonação espontânea.

Os registros das imagens em sistema de vídeo são importantes para

finalidade didática, demonstração do exame para o paciente e no controle pós-operatório de

lesões orgânicas.

A laringe é esquematicamente dividida em regiões supraglótica, glótica e

subglótica. A região supraglótica corresponde à região da epiglote e das pregas

ventriculares; a região glótica situa-se ao nível das pregas vocais verdadeiras; a região

subglótica estende-se da borda inferior das pregas vocais à borda inferior da cartilagem

cricóidea.

A comissura anterior da glote corresponde à região de junção das pregas

vocais, ou seja, região de inserção das pregas vocais na cartilagem tireóidea. A comissura

posterior corresponde à região interaritenoídea. A porção fonatória da glote corresponde à

região das pregas vocais. A porção respiratória corresponde à região posterior, após a

inserção das cartilagens aritenóideas (figuras 23 e 24). Essa região encontra-se próxima ao

esfíncter superior do esôfago e, portanto é área sinalizadora das laringites ácidas,

secundárias aos refluxos gastroesofágicos. Nos pacientes com esses sintomas podemos

observar diferentes graus de hiperemia e de congestão da comissura posterior da glote bem

como metaplasia epitelial

 32

Comissura
anterior

Comissura
posterior

a b
b a
a b
Figura 23. Pregas vocais em abdução durante a respiração (a); pregas vocais
a em
adução durante a fonação (b).

A laringe pode ser acometida por lesões congênitas (cistos, pontes, sulcos,

hemangiomas, etc) ou lesões. Estas podem ser inflamatórias (laringites virais, bacterianas,

ácidas, etc), lesões fonoatraumáticas (nódulos vocais, pólipos), lesões causadas pelo

tabagismo (edema de Reinke, leucoplasias, neoplasias), lesões neurológicas (distonias,

paralisias), traumatismos externos (automobilísticos, arma de fogo ou arma branca,

agressão física), traumatismos térmicos (inalação de fumaça), traumatismos de intubação

(granulomas, ulcerações, estenoses, paralisias), entre outras causas.

A laringe pode ser acometida por lesões congênitas (cistos, pontes, sulcos,

hemangiomas, etc) ou lesões. Estas podem ser inflamatórias (laringites virais, bacterianas,

ácidas, etc), lesões fonoatraumáticas (nódulos vocais, pólipos), lesões causadas pelo

tabagismo (edema de Reinke, leucoplasias, neoplasias), lesões neurológicas (distonias,

paralisias), traumatismos externos (automobilísticos, arma de fogo ou arma branca,

agressão física), traumatismos térmicos (inalação de fumaça), traumatismos de intubação

(granulomas, ulcerações, estenoses, paralisias), entre outras causas.

 33

Região
interaritenóide
a
Cartilagem
aritenóidea

Prega
ventricular Pregas
vocais

Comissura
glótica
anterior
Epiglote

Fig. 24. Estruturas da laringe.

Em casos de tumores malignos ou benignos envolvendo a região da faringe

ou da laringe, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem ser úteis

para dimensionar o tumor e esclarecer o envolvimento de outras estruturas.

A seguir são ilustradas algumas das lesões mais freqüentes das pregas

vocais.

Figura 25. Nódulos vocais (setas)

 34

Figura 26. Pólipo vocal (seta)

Figura 27. Edema de Reinke.

 35

Figura 28. Edema de Reinke em prega vocal esquerda e leucoplasia à direita.

6. EXAME DAS ORELHAS

O exame inicia-se pela inspeção e palpação do pavilhão auricular. Neste

deve-se observar tamanho, formato, proporção, consistência. Em determinadas situações,

como, por exemplo, em traumatismos, pode-se identificar a presença de hematomas ou

fraturas cartilaginosas com ou sem exposição. O pavilhão auricular pode também ser sede

de doenças dermatológicas, como lesões vesiculosas do herpes vírus. Após a inspeção do

pavilhão, parte-se para o exame do conduto auditivo externo o qual deve inicialmente ser

inspecionado com o auxílio de um espéculo auricular e de um espelho frontal. Essa técnica

nos permite identificar o diâmetro do conduto, presença de estenoses, rolhas de cerume,

osteomas, etc.

Uma vez detectado a presença de rolha de cerume deve-se tentar removê-la

com o auxílio de uma haste de metal ou cureta delicada. O sucesso dessa técnica depende

da consistência da secreção. Se esta estiver muito amolecida, deve-se realizar lavagem do

conduto, tomando-se o cuidado para se certificar da integridade da membrana timpânica. A

 36

lavagem é realizada com irrigação do conduto auditivo com água morna, utilizando-se

seringa metálica própria ou seringas.

Figura 29. Orelha externa, média e interna.

Outra técnica bastante útil e muito utilizada é a aspiração das lâminas

descamativas e do cerume através de aspirador sob visão microscópica. Os cotonetes

comerciais não devem ser utilizados, pois são grossos demais e acabam empurrando a

rolha para próximo da membrana timpânica. O epitélio de revestimento do conduto

auditivo externo é do tipo pavimentoso estratificado e portanto descamativo, o que confere

à alguns pacientes maior predisposição à formação de rolhas de cera.

Após a inspeção do conduto, parte-se para o exame da membrana timpânica

(MT). Muitos pacientes com condutos amplos e retificados permitem a visualização da

 37

membrana timpânica já com o espéculo auricular e espelho frontal. Entretanto, na maioria

dos pacientes é necessário o exame de otoscopia através de otoscópio à pilha (figura 30).

Figura 31- Otoscópio a pilha

Martelo Bigorna

Membrana Estribo
timpânica

Figura 32. Estruturas da orelha média.

 38

Ao exame normal de otoscopia a membrana timpânica apresenta-se clara,

brilhante e com reflexo de cone de luz em seu quadrante ântero-inferior. Por transparência

pode-se observar o ramo longo da bigorna. O manúbrio do martelo está inserido na MT.

Esta apresenta uma porção inferior tensa e outra superior flácida, assim denominadas

devido ao número de camadas epiteliais presentes em suas constituições.

A coloração da MT é importante no exame de otoscopia, pois, nos processos

inflamatórios pode-se observar espessamento, perda do brilho, hiperemia. Em quadros de

otites médias agudas pode-se notar abaulamento da parte flácida e/ou da parte tensa. Nos

processos inflamatórios recidivantes pode-se observa placas brancas e densas sobre a

membrana, denominadas de placas de timpanoesclerose.

Porção flácida da
membrana
timpânica
Martelo

Porção tensada
Triângulo membrana
luminoso- timpânica – região
região antero- postero-inferior
inferior
Fig. 33. Detalhes da membrana timpânica.

Para fins didáticos a MT pode ser dividida em 4 quadrantes: quadrante

ântero-superior, póstero-superior (região de referência para a apófise longa da bigorna),

ântero-inferior (local do triângulo luminoso e ponto de referência da abertura tubária no

ouvido médio) e póstero-inferior (região da janela redonda) Figura 33..

 39

A parte flácida da MT faz suave deflexão sobre a apófise externa do martelo.

Em casos de processos inflamatórios, pode-se observar, inicialmente apagamento da

apófise do martelo e abaulamento dessa região. Ao contrário, quando a apófise está muito

proeminente diz-se que a membrana está retraída, caracterizando os quadros de obstruções

tubárias.

A orelha externa colabora na localização, captação e condução do som para

o ouvido médio. A membrana timpânica apresenta qualidades peculiares em sua

constituição que permitem com que a mesma seja móvel e vibre ao receber a onda sonora,

vinda da orelha externa. O cabo do martelo encontra-se inserido na membrana timpânica o

que permite com que o mesmo capte a vibração da MT e a propague para os demais

componentes da cadeia ossicular (bigorna e estribo). A base do estribo articula-se na janela

oval e, através de movimentos de entrada e de saída na janela, ondas sonoras são

transmitidas à perilinfa e à endolinfa ao longo do ducto coclear localizado no interior da

cóclea.

A cóclea corresponde posiciona-se na orelha interna. Tem o formato em

espiral com 2 ½ voltas. Abriga, em seu interior, o ducto coclear o qual contém o

neuroepitélio (Órgão de Corti), composto por três camadas de células ciliadas externas e

uma de internas. A onda de propagação sonora provoca mobilização das estruturas do ducto

coclear, repercutindo sobre as células ciliadas. As células ciliadas internas transformam o

som em impulsos eletroquímicos para as fibras nervosas. As externas modulam e ajustam

as internas no aperfeiçoamento da discriminação do som. As células ciliadas são inervadas

pelo nervo coclear. Uma vez estimulado, o 8 o par transmite os potenciais de ação para os

centros superiores através da transmissão pelos núcleos cocleares dorsal e ventral (soalho
 40

do 4o ventrículo), complexo olivar, leminisco lateral, colículo inferior, corpo geniculado

medial e córtex auditivo (lobo temporal).

Ducto
coclear

Nervo
auditivo

Figura 34. Estruturas da cóclea.

A diminuição da acuidade auditiva, pode acarretar, em diferentes graus,

prejuízo em diversas áreas, destacando-se os problemas perceptuais, os atrasos no

desenvolvimento da linguagem, os problemas cognitivos, sociais e profissionais e

emocionais. A criança surda é desatenta, apresenta rendimento escolar pobre, é irritada, não

consegue se comunicar, é isolada das atividades em sala de aula, é rejeitada pelos colegas.
 41

Da mesma forma, o idoso surdo não participa das discussões familiares, ouve televisão

muito em volume muito elevado, é rejeitado e torna-se isolado do mundo que o cerca.

Todo paciente que passar por avaliação otorrinolaringológica com sintomas

de hipoacusia deverá ser submetido ao exame de semiologia geral e em seguida, realizar

uma bateria de testes de audição. Citaremos a seguir alguns dos mais utilizados

rotineiramente.

7. EXAME DA REGIÃO CÉRVICO-FACIAL

O exame deve iniciar-se pela inspeção e palpação da região cérvico-facial. A

avaliação da mímica facial é conseguida pela simples inspeção do paciente. Nos casos de

paralisia facial, o paciente apresenta-se com assimetria facial marcante (desvios da rima

bucal durante o riso e a fala, apagamento da expressão facial e imobilidade da musculatura

da hemiface).

Através da inspeção podemos notar tumores faciais, alterações na coloração

da pele (processos inflamatórios, hemangiomas, melanomas etc.). A simples palpação nos

permite avaliar a extensão do tumor, sua relação com os tecidos vizinhos, a presença de

dor, a consistência (endurecida ou cística), etc.

A palpação completa da região cervical deve abranger palpação da

musculatura cervical superficial e profunda, cadeias ganglionares, laringe, faringe, e região

da glândula tireóide. A palpação das cadeias cervicais é obrigatória. O médico posiciona-se

atrás do paciente e com as duas mãos apoiadas nas fossas supraclaviculares, inicia-se o

exame. As principais cadeias ganglionares são: cervical transversa (supraclavicular),

cervical posterior (espinhal), jugulo carotídeas superficiais e profundas (acompanhando o

 42

músculo esternocleidomastoideo), pré e retro-auriculares, submandibulares e

submentoneanas.

Fig. 35. Cadeias linfáticas cervicais

A palpação deve ser realizada com as duas mãos, uma de cada lado da

região cervical e estender à região da loja parotídea. As cadeias submandibulares devem

ser palpadas apoiando-se uma das mãos sobre a cabeça do paciente e a outra mão trazendo-

se o gânglio submandibular contra a borda do corpo da mandíbula de ambos os lados.

Nesse mesmo ato deve-se palpar a glândula submandibular de cada lado.

Para a palpação da cadeia submentoneana o paciente deve flexionar

levemente a cabeça para frente enquanto que o médico realiza a palpação submentoneana.

Lesões intraorais levam a aumento de gânglios da região submentoneana e

submandibulares.
 43

A palpação da glândula tireóide (figura 36) deve ser feita com as duas mãos,

sentindo-se os lóbulos e o istmo da glândula. Devem-se valorizar nodulações, assimetrias,

aumentos globais da glândula, alterações na consistência e na sensibilidade da glândula. A

tireoidite (processo inflamatório auto-imune) provoca aumento consistente da glândula.

Deve-se pedir ao paciente que degluta várias vezes, manobra esta que permitirá o

deslocamento da glândula sobre os dedos do examinador. Lembre-se que os tumores mais

comuns da glândula tireóide incidem em mulheres jovens, devendo-se, portanto valorizar as

queixas nessa faixa etária.

Fig. 36. Posição da glândula tireóidea na região cervical.

Faz parte da semiologia da glândula tireóidea os exames de dosagens

hormonais (T4 livre e TSH), ultrasonografia, cintilografia, tomografia computadorizada,

ressonância magnética e punção aspirativa.

 44

Na palpação cervical devem-se examinar também pulso carotídeo e bulbo da

carótida. A palpação dessas estruturas deve ser cautelosa para não desencadear bradicardia

por estimulação vagal.

Deve-se realizar deslocamento lateral do bloco laríngeo para se perceber a

crepitação laríngea, sensação esta obtida pelo deslocamento dos cornos maiores da

cartilagem tireóide contra a coluna cervical. Essa crepitação pode estar ausente ou

diminuída em neoplasias laríngeas avançadas.

Ainda em relação ao exame da região cérvico-facial, deve-se lembrar que as

articulações têmporo-mandibulares podem ser responsáveis por quadros de otalgia e

cefaléia, e sendo assim, devem receber também atenção especial durante o exame. Devem

ser palpadas durante a abertura e fechamento da boca, prestando-se atenção para desvios da

mandíbula, dores e crepitações.

Em pacientes politraumatizados, a palpação dos ossos da face (frontal,

zigomático, nasal, maxilar e mandíbula) deve ser minuciosa. Devem-se valorizar desvios,

crepitações, mobilidades ósseas, limitações na abertura de boca, alterações visuais (visão

turva, diplopia), obstruções nasais, hipoestesia de face, hematomas, alterações oclusais, etc.

8. SEMIOLOGIA OTONEUROLÓGICa DO EQUILÍBRIO (Dr Onivaldo e Dr

Norimar)

A semiologia voltada para investigar queixa de vertigem e desequilíbrio

inicia-se com a anamnese. A anamnese inicia-se ouvindo do paciente a queixa que pode ser

“estou tendo labirintite” ou “estou com tontura desde...”. A primeira pergunta do médico

visará esclarecer o significado destas queixas. “Labirintite” costuma significar para o

paciente uma ou mais das seguintes sensações: o ambiente gira em torno de mim, eu giro
 45

em torno do ambiente, ao andar parece que estou flutuando, parece que estou sendo puxado

para frente ou empurrado, parece que caio pra um lado, minha cabeça parece estranha, algo

gira dentro da cabeça? Todas estas queixas podem ser denominadas alucinações de

movimento do corpo em relação ao espaço e são geradas por problemas labirínticos, isto é,

envolvendo canais semicirculares, utrículo e sáculo (vestíbulo). Estas queixas acontecem

estando o indivíduo em estado normal de vigília e de consciência. As sensações são pois,

rotatórias ou não rotatórias, o que o especialista chama de vertigem ou de tontura rotatória

(raramente). Quanto à queixa de tontura, a palavra é usada, por um paciente para se referir

ou à sensação giratória, por outro, para se referir à sensação de redução do estado de vigília,

a um apagamento dos sentidos súbito (embaçamento da visão, sensação de que vai

desmaiar) ou mesmo perda da consciência por algum tempo. Esta tontura com redução do

nível de consciência ainda que fugaz (“lipotimia” na linguagem médica), sugere desde

alteração neurológica de qualquer natureza, a distúrbios clínicos (cardiocirculatórios,

metabólicos, endocrinológicos, etc). Cabe, portanto, em 1º lugar, discriminar esta questão

para resolver se o paciente deve ser investigado pelo neurologista, clínico ou

otorrinolaringologista especializado em Distúrbios do equilíbrio. A seguir, na anamnese,

procura-se saber das características da queixa (freqüência, intendidade, duração, fatores de

melhora e piora, fatores desencadeantes, etc, etc). A seguir, informação importante é aquela

relativa à sinais e sintomas acompanhantes. Toda queixa de vertigem e ou desequilíbrio

pode ser gerada por lesão periférica ou central, pois estamos falando de sinais e sintomas

produzidos por estruturas nervosas, com sua parte periférica (labirinto ou ouvido interno),

seu nervo (oitavo par, cocleovestibular) e a parte central, vestibular com os com núcleos

vestibulares no assoalho do 4º ventrículo. As vias auditivas centrais trafegam independentes

das vias vestibulares estando totalmente separadas no Sistema Nervoso Central (S.N.C.).
 46

Assim, uma queixa vestibular que se acompanhe de queixas auditivas tais como zumbido,

perda auditiva ou dificuldade de compreensão da fala indica que a queixa vestibular é

produzida perifericamente, no ouvido interno (labirinto) pois é ali que as funções auditivas

e vestibulares estão anatomicamente e fisiologicamente juntas e não no S.N.C. Por que isto

é importante? Porque, caso haja suspeita de lesão do S.N.C., o paciente deve ser

imediatamente encaminhado ao neurologista. Lesões do S.N.C. que provocam desequilíbrio

e ou vertigem são muito raras, entretanto. Procurando, ainda, adquirir mais informação

sobre indícios de lesão central, deve-se perguntar ao paciente sobre sinais e sintomas

neurológicos: visão dupla (diplopia), redução do campo visual, disfonia, dificuldade para

falar (disartria), disfagia, perda da consciência, alteração sensitiva-motora da face e ou de

membros. Respostas negativas a estas questões e dados positivos para alteração auditiva

apontam para lesão periférica e podemos prosseguir a anamnese. Pergunta-se, então, sobre

doenças sistêmicas: diabetes, hipertensão arterial, distúrbios cardiovasculares, dislipidemia,

alteração hormonal (tireóide), principalmente. Procura-se saber se estas doenças estão

sendo controladas freqüentemente (há quanto tempo foi ao clínico ver como está a

diabetes?). Por que perguntar sobre estas doenças? Porque elas são causas muito freqüentes

de queixas de vertigem, desequilíbrio, zumbido, hipoacusia, gerado uma ou mais destas

queixas (por exemplo, apenas “zumbido” no ouvido esquerdo!).

Como estamos vivendo uma “epidemia” da síndrome metabólica e muitos

erros alimentares (hábitos e dietas erradas) na população é importante saber: o que o

paciente come pela manhã, no almoço, jantar, bebidas alcoólicas, consumo de açúcar na

forma de doces, bolos e sorvete, assim como no suco, café, refrigerantes e, particularmente,

se consome pelo menos 500 ml de café por dia (café é estimulante labiríntico e junto com

ele, vai o açúcar refinado). Erros alimentares fornecem pistas de doenças. Faz-se, na
 47

verdade, um recordatório alimentar de 24h. Pergunta-se, em seguida sobre situação pessoal

no trabalho e na família, que podem gerar ansiedade, depressão e estresse, que, por sua vez

podem provocar vertigem. Por fim, procura-se saber se o paciente tem atividade física

regular (caminhada, natação, etc). Antecedentes pessoais: Fornece pista sobre trauma

cranioencefálico, que provoca vertigem, medicamentos ototóxicos, doença otológica no

passado. Antecedentes familiares informam, entre outras causas, sobre doenças familiares.

Após o exame clínico otorrinolaringológico padrão, básico e obrigatório,

realiza-se exame dos 12 pares craneanos em busca de alguma alteração que possa reforçar

impressão sobre presença de doença do SNC. Em seguida, executar-se as provas de

equilíbrio e de coordenação.

PROVAS DE EQUILÍBRIO

 Teste de Romberg

Paciente em pé, sem sapatos, braços em posição de sentido, olhando para

frente e encostando um pé ao outro. Fecham-se os olhos por 1 minuto. O teste será

considerado alterado se houver muita oscilação do corpo, queda para os lados ou para traz

ou para frente. Paciente pode relatar, vertigem ou sensação de queda. Romberg Barre

(sensibilizado): o paciente coloca um pé na frente do outro, tocando-se, com olhos

fechados. Pode haver dificuldade de se posicionar, o que já é uma alteração do teste. Com

olhos fechados, espera-se que uma pessoa jovem, sem problemas vestibulares, permaneça

pelo menos 30 segundos na posição. Queda para os lados pode ocorrer Idosos e obesos tem

dificuldade natural para realizar o teste.

 Teste de Fournier (apoio em uma única perna)

 48

paciente cruza os braços, levanta a perna projetando o joelho para cima, não

muito elevado, fecha os olhos. Deve permanecer equilibrado por 30 segundos. Repetir com

outra perna. Teste difícil para pessoas normais sedentárias, obesas e com mais de 50 anos.

 Teste de Unterberger

Com olhos fechados, braços estendidos, marchar sem sair do lugar,

procurando não deixar o corpo girar (dar estas instruções) e pede-se para elevar os joelhos

simulando a marcha, dando cerca de 90 passos. O indivíduo não deve sair mais que 10 –

20cm do lugar e não deve girar o corpo mais que 45º para o exame ser considerado não

alterado.

 Marcha (prova de Babinski-Weil) – marcha em estrela

Deve ser realizada, se possível, em um espaço amplo. Paciente inicialmente

caminha em linha reta, dando 6 a 7 passos para frente e para traz e se estiver bem (sem

quedas) passa a fazer o teste com os olhos fechados, por 1 minuto. Ele recebe instrução

para caminhar para frente e para traz sem parar, procurando manter-se em uma reta

imaginária. Espera-se, no indivíduo normal, desvio mínimo; se houver lesão vestibular

pode ocorrer desvio por um lado de tal forma que o sentido da marcha chega a inverter-se

(em estrela). Na lesão vestibular periférica, a marcha é cuidadosa, com pequenos passos,

coordenação perfeita dos passos; na lesão cerebelar (central) costuma haver aumento da

base de sustentação, marcha irregular e incoordenação do movimento das pernas (passos

irregulares).

Todos os testes devem ser realizados em ambiente silencioso e sem muita

iluminação no entorno. Todos os testes procuram: reduzir a base de sustentação,

 49

diminuindo, indiretamente, a importante fonte de informação postural que é a sensibilidade

cutânea plantar e a propriocepção do pé. Associando-se a esta medida a retirada total da

informação visual, das três fontes sensoriais para o equilíbrio que o cérebro se utiliza para

manter a postura estática e dinâmica, restam apenas o vestíbulo e a sensibilidade e a

propriocepção “reduzidas”. Porém, se um dos vestíbulos estiver lesado, as ocorrerão

alterações nos testes, porque um vestíbulo apenas não dá conta da manutenção da postura

estática ou dinâmica. Destaque-se que a marcha é um teste que provoca um grande desafio

para o equilíbrio porque, durante a marcha (assim como nos testes de Fournier e de

Unterberger) estamos apoiados em uma única perna e, ainda mais, estamos deslocando

nosso centro de gravidade ou de massa para a frente, além do limite de segurança para o

equilíbrio e só não caímos porque a marcha é uma instabilidade provocada e controlada

voluntariamente. A perna que está na frente deve ter força muscular, resistência, extensão

de movimento e velocidade de deslocamento suficientes para evitar a queda. Indivíduos

com doenças neurológicas, com vestibulopatias, idosos frágeis, com problemas ortopédicos

e pessoas sob efeito de drogas depressoras do SNC não conseguem dar a passada adequada

e ocorre a queda. Queda no idoso e um dos principais problemas de saúde (fratura,

internação prolongada, e trombose e broncopneumonia durante internação), pois

corresponde a uma faixa etária em crescimento acelerado no Brasil e no mundo, tanto em

porcentagem da população quanto em relação ao número de idosos mais velhos e mais

frágeis.

PROVAS DE COORDENAÇÃO (CEREBELARES)

Servem para avaliar o Sistema Nervoso Central, em particular, o cerebelo,

coordenador das ações musculares e portanto, da postura estática e do movimento.

 50

 Provas do Index-Index e Index-Nariz

Paciente de pé, inicialmente com olhos abertos, sem dobrar o ombro,

aproxima ambos dedos indicadores. Procura-se ver se há dismetria, isto é, e os dedos se

tocam ou não. Também observa-se se ocorre decomposição dos movimentos dos dedos

durante a tentativa de aproximação, o que é indicativo de uma lesão do cerebelo (que não

consegue fazer a coordenação fina dos movimentos musculares necessários). Repete-se 3 a

4 vezes e, em seguida, realiza-se o teste com olhos fechados. No indivíduo normal, tanto

com olhos abertos quanto com olhos fechados o teste é realizado sem problemas, apenas

que, com os olhos fechados, é um pouco mais lenta a realização do mesmo. De forma

semelhante, as provas do Index-nariz e Index-joelho sentados podem ser realizadas.

 Teste do tremor intencional

Um objeto de base estreita, leve e comprido e pequeno, é colocado em

superfície lisa e pede-se ao paciente para pegá-lo e devolvê-lo à superfície, em um outro

ponto da mesma. Se há problema cerebelar, ocorrerá dismetria, decomposição de

movimentos e o objeto será derrubado ao se tentar pegá-lo e ou recolocá-lo na superfície

lisa.

 Diadococinesia

Sentado, as mãos realizam movimentos conjugados de supinação e pronação

com olhos abertos e depois, fechados mais lentos no início e depois, mais rápidos (5 a 6

vezes).
 51

Paciente pode se atrapalhar, incoordenado; pode, também, só realizar

movimento correto em apenas uma das mãos (adiadococinesia).

Estas provas e testes são realizados em consultas e ambulatórios. Existem

provas de equilíbrio estático e dinâmico (marcha) que consistem em certo número de

tarefas que o indivíduo realiza e que simulam situações da vida diária, por isto são

chamados de testes clínicos funcionais. Serve para avaliar indivíduos com lesões

neurológicas, vestibulares e em idosos, principalmente, para identificar risco de queda. Eles

permitem submeter indivíduos com desequilíbrio e risco de queda a exercícios de

prevenção de queda e de reabilitação postural e do movimento. Estes exercícios são

ministrados por médicos otorrinolaringologistas especializados, fonoaudiólogos e

fisioterapeutas. Nas vestibulopatias, encontrada a etiologia da vertigem / desequilíbrio,

geralmente os sintomas desaparecem. Porém, se restar, ainda, alguma queixa ou suspeita do

profissional de que há instabilidade postural, realizam-se exercícios chamados de

reabilitação vestibular. Eles correspondem a movimentos dos olhos, da cabeça, depois

olhos e cabeça conjugados, depois, movimentos do tronco, marcha, que são executados ao

longo de 3 meses. Existem muitos outros exercícios para recuperação do equilíbrio e

reaquisição de confiança do indivíduo em sua capacidade de mover-se livremente sem

medo de queda, melhorando sua independência pessoal e conseqüente qualidade de vida.

Atenção: Provas de equilíbrio e coordenação: ver vídeos com imagens dinâmicas.

 52

8- . AVALIAÇÃO AUDITIVA (Fonoaudiólogas Ivanira, Marisa e Daniela)

O texto a seguir foi elaborado pelo grupo de fonoaudiólogas da Disciplina de

ORL, porém resumido nesta apostila para dar enfoque aos principais achados dos exames

auditivos que interessam à gradação.

O sentido da audição é responsável pelo desenvolvimento da linguagem

falada e quando temos a presença de uma deficiência auditiva o desenvolvimento da fala

estará prejudicado dependendo do grau desta deficiênca e da época de seu surgimento.

A avaliação do sistema auditivo, na prática clínica atual, vem se tornando

um procedimento de rotina, logo após o nascimento, por meio do teste da orelhinha.

A avaliação audiológica é composta por vários exames que se completam

com o objetivo de verificar a integridade deste sentido.

Os exames são compostos por testes objetivos, ou seja, não dependem da

colaboração do sujeito para a obtenção da resposta e por testes subjetivos, ou seja, estes

dependem da colaboração do sujeito para a obtenção da resposta.

I – Audiometria tonal liminar

Antes de iniciarmos a explicação deste exame devemos salientar que a

audição ocorre tanto pela condução por via aérea (VA) que é a passagem do som pela

orelha externa, orelha média até a orelha interna, quanto pela condução por via óssea (VO)

que é dada pelas estruturas cocleares, ou seja, a estimulação ocorre diretamente na orelha

interna. Essas informações são importantes, pois os exames audiométricos, utilizados na

detecção dos níveis de audição, utilizam essas terminologias.

 53

Este exame é um teste subjetivo e é realizado em cabinas com isolameto

acústico que impedem a passagem do ruído externo. O paciente é posicionado em uma

cadeira confortável onde receberá os fones auriculares (Figura 38), por meio dos quais

serão fornecidos os estímulos sonoros gerados pelo audiômetro (figura 37). Na VA serão

avaliadas as freqüências de 250Hz, 500 Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz, 4000Hz, 6000Hz e

8000Hz. O paciente deverá informar ao avaliador todas as vezes que perceber o som até a

intensidade mínima que deixar de ouvi-lo, ou seja, os estímulos são fornecidos em

intensidades decrescentes até que se obtenha o limiar audiométrico da freqüência testada.

Em seguida será realizada a logoaudiometria que é um teste qualitativo e

constituída por: SRT (speech reception threshold-limiar de recepção da fala); IRF (índice

de reconhecimento de fala) e LDV (limiar de detecção da voz).

Para a realização do SRT o paciente é solicitado a repetir palavras dissílabas

ou trissílabas ou responder pergunta. A cada acerto a intensidade irá diminuir até uma

porcentagem de 50% de acerto e este limiar deverá ser uma intensidade igual ou 10dB

maior que a média dos limiares obtidos por VA nas freqüências de 500Hz, 1000Hz e

2000Hz. Este teste é realizado para confirmar os limiares aéreos. Resultados discrepantes

sugerem nova audiometria.

No IRF o paciente deverá repetir uma lista de 25 palavras monossílabas,

foneticamente balanceadas, a uma intensidade de 40 dB acima da média das freqüências de

500Hz, 1000Hz e 2000Hz. Se o resultado obtido for inferior a 88%, uma nova lista de 25

palavras, agora dissílabas, será fornecida e se o resultado ainda for inferior a 88% , será

fornecida uma lista de 25 palavras trissílabas para finalização. Indivíduos com audição

normal ou com perda auditiva condutiva deverão apresentar um índice de acerto ≥ 92%, já
 54

os indivíduos com perda auditiva mista ou neurossensorial esses valores serão inferiores a

92%.

O LDV é realizado nos casos de perda auditiva de grau severa ou profunda

ou nos casos que por algum motivo o paciente não consegue realizar o SRT ou IRF. Este

teste é mais simples porque o paciente deverá apenas identificar, por gesto, a sílaba emitida

pelo avaliador. O resultado deverá ser compatível com o melhor limiar de VA obtido entre

as freqüências de 250 a 4000Hz.

Para a pesquisa da VO será utilizado um vibrador ósseo (figura 39),

posicionado na mastóide da orelha avaliada e na orelha oposta será utilizado um ruído

mascarador. No registro da VO serão avaliadas as freqüências de 500Hz até 4000Hz.

Fig. 37. Audiômetro Figura 38 – Fones auriculares

 55

Fig. 39. Vibrador Ósseo

Os resultados são registrados nos audiogramas (figura 40) que podem

demonstrar: exame normal (VA e VO com limiares audiométricos menores que 25dB),

perda auditiva do tipo condutiva (VA com limiares audiométricos acima de 25 dB e VO

com limiar audiométrico menor que 25 dB, caracterizando GAP aéreo-ósseo, figura 41),

perda auditiva do tipo neurossensorial (VA e VO com limiares audiométricos acima de 25

dB, porém ambas no mesmo nível de perda, sem GAP, figura 42) ou perda auditiva do

tipo mista (VA e VO com limiares audiométricos maiores que 25 dB, com VA pior que a

VO, portanto com dissociação aéreo-ósseo-GAP, figura 43).

Fig. 40. Audiograma normal

 56

Fig. 41. Audiograma com perda auditiva condutiva.

Fig.42. Audiograma com perda auditiva neurossensorial.

Fig. 43. Audiograma com perda auditiva mista.

 57

II - Respostas comportamentais a instrumentos sonoros

Trata-se de um teste subjetivo onde o avaliador apresentará à criança vários

sons a intensidades pré determinadas e observa-se as reações desta frente aos estímulos. Os

instrumentos utilizados são:agogô (90dBNPS), guizo (70dBNPS), chocalho (90dBNPS),

sino (89 dBNPS), tambor (85 dBNPS), além de palma e voz (figura 44). O tipo de resposta

irá depender da idade da criança e em recém-nascidos valoriza-se a presença do reflexo

cócleo-palpebral. A localização do som inicia-se apenas, após o 6º mês (figura 45).

Fig. 44. Instrumentos utilizados para a avaliação comportamental

Fig. 45. Respostas comportamentais a instrumentos sonoros.

 58

Atualmente este exame vem sendo pouco utilizado devido aos exames

objetivos, como as emissões otoacústicas e potencial evocado auditivo de tronco encefálico,

que apresentam respostas mais confiáveis em relação a integridade do sistema auditivo,

porém a avaliação comportamental é um exame que nos fornece informações sobre o

desenvolvimento da audição da criança quanto a habilidade de localização e na ausência

dos exames objetivos é um procedimento útil para descartar perdas auditivas severa e

profunda, além de ser de baixo custo.

III - Imitanciometria

É um teste objetivo composto por dois subtestes: a timpanometria e a

pesquisa do reflexo do músculo estapédio.

A timpanometria é realizada a fim de descartar a presença de qualquer

alteração associada ao mecanismo de condução do som, ou seja, qualquer alteração das

estruturas da orelha média. O exame é realizado com auxílio de um aparelho denominado

de imitanciômetro (figura 46), devidamente calibrado e aferido. O exame mede a

complacência da membrana timpânica e a integridade do sistema tímpano-ossicular. Para

este teste, uma sonda auricular acoplada a uma oliva, é introduzida e adaptada ao meato

acústico externo, garantindo total vedação do mesmo, momento em que é fornecida uma

pressão de + 200daPa, capaz de mobilizar a membrana e a cadeia ossicular, definindo-se

um pico de máxima complacência, onde a pressão externa e da orelha média se equiparam.

No exame normal o pico de complacência está em zero, ou + ou – 100daPa e a amplitude

da onda em 0,3 a 1,3ml. A essa curva denomina-se tipo A e é observada em exames

normais (figura 47). Nas retrações da membrana timpânica, como observado nos casos de

obstrução tubária, têm-se a curva do tipo C, na qual o pico de complacência está em valores
 59

negativos, inferiores a -100daPa (figura 48). Nas otites serosas em que há represamento de

muco no ouvido médio, comum em crianças com hipertrofia de adenóide, a curva

timpanométrica é do tipo B, ou seja, sem pico (Figura 49). Nas disjunções de cadeia

ossicular tem-se a curva timpanométrica A

Para este teste a membrana deverá estar íntegra e o conduto auditivo não

deverá apresentar rolha de cerume.

Fig. 46. Imitanciômetro

 60

ml

1,2

- 200 daPa 0 + 200 daPa

Fig. 47. Curva timpanométrica tipo A

ml

1,2

- 200 daPa 0 + 200 daPa

Fig. 48. Curva timpanométrica do tipo C

 61

ml

1,2

0,3

- 200 daPa 0 + 200 daPa

Fig. 49. Curva timpanométrica do tipo B

IV – Emissões otoacústicas – “ TESTE DA ORELHINHA”

É um exame objetivo, rápido, indolor e confiável, sendo realizado, em

recém-nascidos, durante o sono natural. É utilizado na triagem auditiva neonatal universal,

conhecido como o teste da orelhinha. Em adultos, auxilia no diagnóstico diferencial das

alterações auditivas cocleares e retrococleares, permite o monitoramento da função coclear

em indivíduos expostos a ruídos e medicamentos ototóxicos, possibilita a avaliação do

sistema eferente olivo-coclear medial e auxilia no prognóstico das perdas auditivas súbitas.

As emissões otoacústicas (EOA) são sons provenientes da cóclea e

mensuradas por meio de uma sonda introduzida no meato acústico externo.

As EOA são divididas em dois grupos: as emissões otoacústicas evocadas e

espontâneas. As EOA evocadas podem ser classificadas de acordo com a sua latência e

freqüência em transitórias ou transientes (EOAT) e produto de distorção (EOAPD).

 62

As emissões por produto de distorção surgem da inabilidade da cóclea em

amplificar de forma linear dois estímulos diferentes, ocorrendo uma intermodulação que

gera como resposta, além de diversos harmônicos das freqüências fundamentais

apresentadas, outros sons de freqüências diferentes. Elas são, portanto, evocadas por dois

tons puros (f1 e f2) apresentados simultaneamente com freqüências sonoras muito

próximas.

As EOAPD só desaparecem quando os limiares auditivos forem superiores a

45 ou 50 dBNA.

As EOA evocadas transientes estão presentes em 98% dos indivíduos com

audição normal e deixam de ser observada em limiares auditivos acima de 20 a 30 dBNA, o

que de certa maneira limita o seu uso em pacientes com perdas auditivas leves e moderadas.

A presença de EOA significa que há integridade de células ciliadas externas,

por isso, é essencial garantir que o ruído de fundo, tanto ambiental quanto fisiológico, seja

controlado e que haja integridade do percurso percorrido pelo estímulo (orelha externa,

média e interna). Entretanto, qualquer alteração na condução sonora pode acarretar

diminuição ou ausência de respostas, comprometendo a análise do exame.

 63

Fig. 50. Equipamento de Emissões Otacústicas – ILO 288 – Otodynamics acoplado a

um notebook

O sinal em
azul indica a
presença das
emissões
otoacústicas

Amplitude
da resposta

Fig. 51. Modelo de exame de emissões otoacústicas.

Pesquisa do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE)

A pesquisa do PEATE consiste no registro e análise da atividade

eletrofisiológica do sistema auditivo periférico até o tronco encefálico, que surge nos

primeiros 10-12ms após a estimulação sonora. As cinco primeiras ondas são as de maior
 64

importância por serem as de maior reprodutibilidade e correspondem a: onda I (porção

distal do tronco encefálico do nervo auditivo), onda II (porção proximal ao tronco

encefálico do nervo audtivo), onda III (núcleo coclear), onda IV (complexo olivar superior)

e onda V (lemnisco lateral).

O PEATE possui como indicações clínicas o estudo da maturação da via

auditiva em neonatos, indicado em pacientes difíceis de serem testados por meio dos

procedimentos audiológicos de rotina, monitoramento intracirúrgico do nervo auditivo e

vias auditivas centrais do tronco encefálico e no diagnóstico topográfico de coma e morte

encefálica.

As respostas do PEATE já podem ser registradas no recém-nascido

prematuro à partir da 28ª semana. Quando o bebê apresenta 40 semanas de idade

gestacional, já é possível registrar respostas com o estímulo click na intensidade de 30

dBnHL. As respostas dos recém-nascidos diferem das respostas encontradas em adultos,

pois as latências absolutas das ondas do PEATE, em recém-nascidos, estão prolongadas.

A pesquisa dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico é

realizada utilizando-se aparelho específico (figura 52), em ambiente silencioso, com o

paciente confortavelmente acomodado e o mais relaxado possível, trata-se de um teste

objetivo. São fixados na pele eletrodos de superfície nos seguintes pontos: eletrodos

positivos (ativos) fixados à fronte (Cz), negativos (de referência) às regiões das mastóides

(M1 e M2) e eletrodo terra na região frontal. O estimulo é apresentado por meio de fone

auricular, denominado clicks, duração de 100 microsegundos, à intensidade de 85 dBNPS.

São fornecidos 2.000 clicks, com tempo de análise de 15 ms, repetidos para confirmação da

reprodução das ondas. De uma forma simples, podemos resumir dizer que nas doenças

retrococleares estão alterados os valores absolutos das ondas (P) bem como de suas
 65

latências (L). Já nas doenças periféricas, observam-se alterações apenas nos valores

absolutos e nunca das latências interpicos.

Fig. 52. Equipamento de PEATE – EP 15 Eclipse Interacoustics.

Figura 53- Representação gráfica dos potenciais evocados auditivos e

seus pontos de origem.