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Coordinadores
Correspondencia:
Ariel César Núñez Rojas
Programa de Psicología
Facultad de Ciencias Sociales y Humanas
Universidad de Manizales
Correo-e: arielnunez@umanizales.edu.co
Sergio Tobón
Universidad Complutense de Madrid
Universidad de Manizales
Correo-e: stobon5@gmail.com
ISBN:
Diseño de portada:
Revisión de estilo y diagramación:
Primera edición
Manizales, 2011
Editorial Universidad de Manizales
Impreso en Colombia-Printed in Colombia
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Coordinadores:
PRESENTACIÓN
Desde hace más de una década, los coordinadores de la presente obra vienen
trabajando en el desarrollo, aplicación y validación del Modelo Procesual de la Salud
Mental (MPSM) en el marco de la terapia cognitivo-conductual. En este libro se hace un
análisis detallado de cómo llevar a cabo la articulación desde una perspectiva cognitivo-
conductual con el MPSM y así contribuir a una mejor calidad de vida en las diferentes
personas que se atienden en el ámbito clínico y su relación con campos de la Psicología.
Hace parte como producto de investigación, del proyecto de investigación teórica
denominado Construcción de las dimensiones bio-cognitiva y comportamental-
cultural del Modelo Procesual de Salud Mental (MPSM) en perspectiva integrativa,
que logra convocar una significa parte de docentes investigadores del programa de
Psicología de la Universidad de Manizales en Colombia y otros de renombre internacional.
Los coordinadores:
Ariel Cesar Nuñez Rojas
Sergio Tobón Tobón
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ÍNDICE
Capítulo VII. Intervención clínica en el área de la salud a partir del modelo procesual de la
salud mental………………………………………………………………………….Pag. 169
Capítulo IX. Las emociones y competencia deportiva: una aproximación conceptual desde
la neuropsicología………………………………………………………………….Pag. 255
CAPÍTULO I.
Sergio Tobón
Universidad de Manizales - Universidad Complutense de Madrid
Ariel Cesar Núñez Rojas
Universidad de Manizales
Luis Oblitas Guadalupe
Universidad del Valle de México, Campus Tlalpan, México
I. INTRODUCCIÓN
Asi pues, el objetivo del presente capitulo es realizar una reflexión en torno al papel
de la transdisciplinariedad en la terapia cognitivo-conductual en la perspectiva de crear las
bases de un modelo integrativo. Para ello se abordaran los diferentes modelos de
disciplinariedad (disciplinariedad, multidisciplinariedad, interdisciplinariedad y
transdisciplinariedad). Luego se exponen algunas consideraciones sobre la
transdisciplinariedad en la psicología y en la terapia cognitivo-conductual.
de una sociedad y como parte de la naturaleza biológica. Para ello se requiere partir
de fuentes conceptuales básicas, una de las cuales es el paradigma de la salud y el
estrés como proceso, el cual permite articular de forma coherente los aportes de las
ciencias sociales, médicas, humanas y físicas.
A. Disciplinariedad
el abordaje de los problemas cambiantes y complejos del ser humano, como la paz, el
desarrollo, la búsqueda del bienestar, la calidad de vida, el conocimiento, el orden
mundial, etc.
B. Multidisciplinariedad
C. Interdisciplinariedad
D. Transdisciplinariedad
Los problemas de salud mental tradicional junto con los nuevos problemas tales
como el terrorismo, el consumismo, el conflicto de los valores tradicionales con los
nuevos, las crisis humanitarias por el hambre, la falta de vivienda, el desempleo y el
desplazamiento forzoso, requieren acciones nuevas basadas en un trabajo articulado del
enfoque cognitivo-conductual con la sociología, la política, la economía y la biología.
Sólo así se podrían comprender todas las interconexiones a nivel del tejido
biopsicosocial en las organizaciones humanas. Y para ello es necesario no sólo avanzar
en la integración de una teoría y metodología cognitivo-conductual, sino en aumentar la
comunicación y el establecimiento de vínculos con las otras disciplinas, primero en un
plano multidisciplinario e interdisciplinario y luego en uno transdisciplinario. Al
respecto tenemos logros muy importantes como la psiconeuroinmunología que
representa un modelo teórico con un lenguaje cada vez más integrado a partir de la
articulación de varias disciplinas tales como la psicología, la neurología, la
endocrinología y la inmunología. También tenemos el ejemplo de las neurociencias, en
las cuales se abordan cada vez más problemas mediante la integración de conocimientos
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La integración entre las ciencias para comprender la salud mental está dada por la
pérdida de los límites que tradicionalmente ha habido entre estas, lo cual ha cerrado el
diálogo, la cooperación y el intercambio. En este sentido, se pone de manifiesto que las
ciencias o disciplinas se influyen y modifican unas a otras. La transdisciplinariedad
comenzó a ser posibilidad en la psicología a partir de década de los años setenta cuando
comienzan a converger de forma interdisciplinaria la teoría de sistemas, la cibernética, la
termodinámica irreversible, la ciencia cognitiva y la epistemología evolutiva, etc.,
cambiando con ello la noción de realidad y en consecuencia la relación observado-
observador (Guidano, 1990).
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muchos ámbitos se podrá seguir el método científico tradicional, en otro no, sino más
bien enfoques tales como el histórico-hermenéutico y el crítico-contrastativo.
CONCLUSIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., y Emery, G. (1983). Terapia cognitiva de la
depresión. Bilbao: Descleé de Brouwer.
Ellis, A., y Blau, S. (2000). Vivir en una sociedad irracional: una guía para el
bienestar mediante la terapia racional emotivo-conductual. Barcelona: Paidós.
Lazarus, R.S., y Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. New York:
Springer.
CAPÍTULO II.
I. INTRODUCCIÓN
Para dicho fin, nos encontramos con la Grecia antigua y específicamente con
la escuela Estoica (siglo IV antes de Cristo), la cual fue fundada por Zenón,
desarrollando todo su pensamiento bajo un parámetro fundamental, ir en contra de
algunas posiciones intelectualistas de los denominados Cínicos y exponiendo sus
pensamientos en la “Estoa (puerta)” de los mercados.
Si se leen entre líneas estos postulados, son los estoicos los primeros
empiristas en Grecia, al lado de los llamados presocráticos (Anaxímenes,
Anaxágoras, Anaximandro, Tales de Mileto y otros). Cuestión importante en la
llamada terapia Cognitivo – Comportamental, puesto que el mundo de los hechos
directamente observables es el escenario de actuación del sujeto que día a día
adquiere experiencias de modificación de sus actos con base en la atribución de
significados.
Otro Estoico, Epícteto, proponía “los hombres no se perturban por las cosas,
sino por la interpretación que de ellas hacen”, cuestión ésta relevante, puesto que
ataña a una idea claramente cognitiva en la medida que el factor pensamiento denota
el curso de acción que el sujeto tiene cuando se relaciona con el mundo.
Modelos no mediacionales
Modelos mediacionales
cual no implica simetría, más bien existe intensidad en la direccionalidad de los tres
elementos de la triada.
La terapia Cognitiva acoge los modelos mediacionales, y sobre todo las ideas
de Bandura, reconociendo que afecto, cognición y conducta están dramáticamente
relacionados. La dialéctica del afecto, la cognición y la conducta son determinantes
en el “modo de ser” de los sujetos.
Empero ¿es la cognición un elemento más que aparece para reducir al sujeto a
sus meros pensamientos?, ¿es posible ir más allá del concepto de aprendizaje
proponiendo una idea de significados compartidos?, estas y otras preguntas serán
reflexionadas a continuación.
Jerome Bruner
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS
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CAPITULO III.
I. INTRODUCCIÓN
gran mayoría inobservables, pero la realidad nos enseña que están presentes en la
intervención, que se usan y que se trabaja con ellos a lo largo de cualquier intervención
terapéutica, insistiendo la terapia cognitiva en que éstos elementos encubiertos, las
cogniciones por ejemplo, son elementos causales de la conducta manifiesta. En tercer
lugar, la psicología experimental ha mostrado que muchos de estos constructos, que a
partir de Watson (1913) y su famosa declaración sobre el objeto y método de estudio
de la psicología fueron eliminados como objeto de estudio de la psicología, también
pueden estudiarse a través de distintas tareas o de las verbalizaciones del sujeto.
conductuales son educacionales en su naturaleza. Esto es, los clientes deben aceptar la
validez del modelo cognitivo-conductual de su trastorno para modificar su conducta y
cognición disfuncional.
Introducción
Le cabe el honor a Albert Ellis de ser uno de los padres de la actual terapia cognitiva,
él prefiere decir el padre de la terapia racional-emotiva y el abuelo de la terapia cognitiva-
conductual (Ellis, 1992), o el más destacado de los precursores de la terapia cognitiva. Su libro
publicado en 1962 Razón y emoción en psicoterapia (Ellis, 1962) muestra las líneas
fundamentales de su pensamiento que ha ido expandiendo en innumerales libros y artículos
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Técnicas
La terapia racional-emotiva se basa en el esquema ABC, el cual constituye la teoría de
Ellis sobre como las personas tienen trastornos. A es cualquier evento activante que, según las
creencias (B) racionales o irracionales que se tengan sobre A producirá consecuencias (C)
conductuales y emocionales. Las creencias, racionales o irracionales, están en la base de las
consecuencias que va a percibir la persona. La terapia se va a centrar, mediante la disputa (D),
en cambiar dichas creencias irracionales. Subyacente a lo anterior está una de las ideas
centrales de Ellis: muchos, por no decir todos, de los problemas emocionales que tienen las
personas, se deben a su modo erróneo e irracional de pensar.
Ellis fue uno de los primeros en apuntar que el pensamiento, la emoción y la conducta
están íntimamente interrelacionados entre sí y que el cambio en uno de ellos influye en los
otros, enfatizando la importancia del cambio cognitivo, de las creencias y pensamientos
irracionales, como necesarios para cambiar los componentes emocionales y conductuales.
Las ideas irracionales más comunes que tienen las personas son las siguientes: 1) La
idea de que uno debe ser amado y aceptado por cualquier persona significativa y relevante de
su vida. 2) La idea de que uno tiene que ser muy competente y eficaz para poderse considerar
útil y válido. 3) La idea de que hay un cierto tipo de gente indeseable y despreciable que
debería ser severamente castigada. 4) La idea de que es terrible y catastrófico que las cosas no
sucedan como a uno le gustaría. 5) La idea de que la desgracia humana se origina por causas
externas y que la gente no tiene ninguna posibilidad de controlarlas. 6) La idea de que si algo
puede llegar a ser peligroso o terrible uno debe estar muy preocupado y deberá estar pensando
constantemente en la posibilidad de que esto ocurra. 7) La idea de que es más fácil evitar que
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Estas ideas irracionales pueden sintetizarse en tres: a) la de que debo ser competente,
adecuado, eficaz y que tengo que ganar la aprobación y aceptación de cualquier persona
relevante de mi vida; b) la de que los demás me deberían tratar con cariño, bondadosamente,
cuando yo lo quisiera; y c) de que necesito y tengo que poseer aquellas cosas que realmente
quiero.
Las técnicas que utiliza Ellis son básicamente cognitivas en sus inicios, aunque en los
últimos años ha incluido igualmente componentes conductuales (cfr. Carrasco, 1993; Dryden,
1995; Ellis y Dryden, 1987; Lega, 1991) y, curiosamente, como le gusta hacer de modo
provocativo a Ellis, recientemente (Ellis, 1993a) ha publicado un artículo en The Behavior
Therapist, redenominando a su terapia con el nombre de terapia de conducta racional
emotiva. Este último hecho refleja muy bien la fuerza, convicción y dominio terapéutico que
ha tenido Ellis a lo largo de su vida (Lega, 1991), lo que le hace a sus 82 años uno de los
terapeutas más famosos de Estados Unidos y de medio mundo. Entre las técnicas cognitivas
destaca su debate filosófico, la detección de las creencias irrracionales y las técnicas de
persuasión verbal y diálogo socrático, como análisis y evaluación lógica, reducción al absurdo,
análisis y evaluación empírica, reacción incrédula del terapeuta, analogías, fantasía racional-
emotiva, etc. Junto a ellas se complementa con técnicas conductuales, técnicas emocionales
(ej., ataque a la vergüenza) y las tareas para casa. Debemos indicar que Ellis da una gran
importancia al contacto terapéutico, a la empatía con los clientes y a mostrarse activo-directivo
con ellos con un buen uso de la dialéctica y del sentido del humor. Lo que se pretende
finalmente es que el cliente adquiera una nueva filosofía de la vida, donde cambie sus
creencias o pensamientos irracionales, que le crean su problema, por creencias y pensamientos
racionales, lo que lleva en muchos casos necesariamente a una nueva filosofía de la vida fruto
del cambio emocional y conductual correlativo.
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Sin embargo, una crítica que es necesario indicar (cfr. Haaga y Davison, 1993) es que
en muchas ocasiones no queda claro qué se aplica dentro de la terapia racional-emotiva y la
evolución del propio Ellis en sus publicaciones es fiel reflejo de eso. Al tener esta terapia un
fuerte componente clínico a veces pierde los rasgos esenciales de las características que hemos
expuesto anteriormente. Y, para la evaluación de la terapia racional-emotiva, esto a veces es
un grave problema o, incluso, se puede llegar a concluir que la TRE no es posible de evaluar
por los sistemas de evaluación de resultado científicos.
Aplicaciones
La terapia racional emotiva ha sido aplicada a distintos trastornos emocionales
(Dryden, 1995; Ellis y Dryden, 1987; Ellis y Grieger, 1976, 1986), aunque su eficacia no ha
sido claramente demostrada (cfr. Carrasco, 1993), aunque su planteamiento filosófico y
teórico es fácilmente asumible y sus principios esenciales han sido asumidos o ampliados por
otros terapeutas cognitivos, especialmente en la terapia cognitiva de Beck. O, como afirma
Haaga y Davison (1993), su impacto profesional excede su estatus científico, siendo visto por
los clínicos norteamericanos como uno de los principales, o el principal, influyente
psicoterapeuta. Es muy difícil evaluar las asunciones de la terapia racional-emotiva (Haaga y
Davison, 1993). Ellis llega a afirmar que su terapia responde adecuadamente bien en la fase
inicial de disputa con el 30% de sus pacientes (Ellis, Young y Lockwood, 1987), al tiempo que
afirma que si la terapia racional-emotiva "no parece trabajar adecuadamente en casos
individuales, yo añado otras modalidades terapéuticas" (Ellis, 1989, p. 219), en la línea de las
técnicas que hemos apuntado en sus últimas versiones de la terapia racional-emotiva.
Introducción
De modo semejante a Ellis, Aaron T. Beck fue formado en el campo psicoanalítico y
ante las limitaciones y baja efectividad de éste se planteó la validación empírica de distintas
formulaciones sobre la depresión lo que le condujo a desechar paulatinamente el psicoanálisis,
realizar estudios que han aportado un conocimiento esencial sobre la depresión y los estados
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Técnicas
Aunque la terapia cognitiva de Beck se conoce por este nombre realmente sus técnicas
incluyen técnicas cognitivas y técnicas conductuales. La diferencia que subyace es de enfoque
para denominarla terapia cognitiva. Esto es, lo que se pretende es cambiar las cogniciones del
sujeto, que son elemento causal de la conducta, a diferencia de las técnicas conductuales
tradicionales que sostienen que cambiando la conducta cambian igualmente otros procesos del
sujeto como creencias, cogniciones, etc. Por ello cualquier técnica que se utiliza, bien sea
cognitiva bien sea conductual, se orienta a cambiar inicialmente los pensamientos
distorsionados (cogniciones) para luego cambiar el núcleo más profundo y arraigado, los
esquemas del sujeto, que son los que le permiten transformar los datos de la realidad en
elementos para él interpretables.
Sería muy extenso describir cada una de las técnicas anteriores, pero para ejemplificar
el proceso de tratamiento vamos a analizar, siguiendo el manual de tratamiento de la depresión
de Beck et al. (1979), claramente especificado y estructurado sesión a sesión, qué pasos y
técnicas tenemos que llevar a cabo en una sesión, en nuestr caso en la quinta. La terapia
cognitiva de la depresión tiene una duración entre 12 y 15 sesiones, con un máximo de 20. Se
sugiere que en las primeras tres semanas se tengan dos sesiones y luego una por semana, cada
una de 50 minutos de duración. En la quinta sesión se siguen básicamente siete pasos:
1) Seguir el mismo formato general que en la sesión anterior. Esto es, preparar la
agenda de la sesión sobre lo que se va a tratar en la misma; comentar los problemas y
progresos desde la sesión anterior; revisar otros aspectos relevantes para el tratamiento entre
esta sesión y la anterior.
2) Revisar el registro de actividades, con especial énfasis en las evaluaciones de
dominio y agrado. El registro de actividades constituye un elemento importante en las
primeras fases del tratamiento. En él el sujeto indica todas las actividades que realiza durante
el día (ej., levantarse, lavarse, desayunar, coger el coche para ir al trabajo, ...). De cada una de
ellas debe puntuar de 0 a 10 o de 0 a 100 cual es el dominio de cada una de ellas y cual es el
agrado. El dominio atañe al grado en que uno puede realizar la tarea (ej., llamar por teléfono) y
el agrado a los sentimientos de placer, diversión o alegría derivados de esa actividad.
Claramente, en un paciente depresivo, el dominio es importante en las tareas cotidianas pero el
agrado suele ser bajo o muy bajo. En esta fase el registro de actividades y, a partir de aquí, la
programación de actividades y la evaluación de cada una de ellas en las dimensiones de
agrado proporciona datos para identificar y corregir las distorsiones cognitivas.
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Aplicaciones
En el campo del tratamiento de la depresión es indudable la importancia de la terapia
cognitiva de la depresión, la cual ha mostrado ser en muchos estudios el tratamiento de
elección para la depresión (Beck, 1991). Distintas revisiones han mostrado claramente que la
terapia cognitiva es igual o más efectiva que la farmacoterapia (ej., Hollon y Beck, 1994;
Robins y Hayes, 1993). Dos de cada tres pacientes depresivos pueden ser tratados eficazmente
a corto plazo (Craighead, Evans y Robins, 1992). De especial relevancia es el reciente estudio
del Instituto de Salud Mental norteamericano (NIMH) para evaluar tratamientos efectivos para
la depresión (Elkin, 1994), en donde compararon la terapia cognitiva de Beck, la psicoterapia
interpersonal y la farmacoterapia (imipramina), incluyendo también un grupo control. Entre
las conclusiones de este bien diseñado estudio en el que han participado 250 pacientes
depresivos está que, mientras que a corto plazo no hay diferencias significativas entre los
cuatro grupos, a largo plazo, en el seguimiento de 18 meses, es la terapia cognitiva la que
obtiene los mejores resultados, confirmando así otros anteriores estudios en donde se
demuestra que a largo plazo hay menos recaída con la terapia cognitiva de Beck que con otros
tratamientos para la depresión.
Padesky, Meyer, y Trexler, 1990), conductas adictivas (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993)
y otras como trastornos de la alimentación y obesidad, trastornos infantiles y de la
adolescencia, medicina conductual y problemas maritales (cfr. Beck, 1993; Hollon y Beck,
1994).
Mientras que en el campo de la depresión su utilidad es clara, no siempre su aplicación
a otros trastornos ha recibido total apoyo (cfr. Robins y Hayes, 1993), aunque las técnicas que
incluye en sus últimas aplicaciones son ya paquetes de tratamiento que incluye tanto
componentes cognitivos como conductuales y un amplio abanico de técnicas.
Introducción
Donald Meichenbaum hace su incursión en el campo clínico cuando en 1969 junto con
Goodman (Meichenbaum y Goodman, 1969) propone la técnica autoinstruccional aplicada a
niños impulsivos para, cambiando el diálogo interno de los mismos, conseguir incrementar su
autocontrol sobre esa conducta. Con posterioridad Meichenbaum elaboró el entrenamiento en
inoculación de estrés junto a Cameron en 1973, describiéndolo claramente en el capítulo 5 de
su libro de 1977 (Meichenbaum, 1977), que fue uno de los primeros libros sobre terapias
cognitivas y que ha tenido una gran influencia entre los clínicos, dado que exponía las técnicas
cognitivas disponibles en aquel momento. Con posterioridad el entrenamiento en inoculación
de estrés es ampliado y reelaborado respecto a la formulación de 1977 en el artículo de
Meichenbaum y Cameron (1983) y especialmente en el libro de Meichenbaum (1985)
dedicado específicamente al entrenamiento en inoculación de estrés.
Técnicas
El entrenamiento en inoculación de estrés consta de tres fases (Meichenbaum, 1985;
Meichenbaum y Cameron, 1983): conceptualización, adquisición y ensayo de habilidades,
aplicación y seguimiento. La primera fase, la de conceptualización, tiene como objetivos:
establecer una adecuada relación terapéutica y de colaboración entre el terapeuta y el cliente;
identificar los problemas y síntomas relacionados con el estrés con una perspectiva
situacional; recoger información sobre ello con entrevistas, cuestionarios, autorregistros,
técnicas basadas en la imaginación, etc.; evaluar las expectativas del cliente; planificar el
tratamiento; explicarle la conceptualización transaccional del estrés, junto con el papel de las
cogniciones y las emociones en generar y mantener el estrés; y, analizar las posibles
resistencias del cliente y la adherencia al tratamiento.
Junto al paso paulatino de la situación "in vitro" a la situación en vivo cobra también
importancia entrenar en esta fase al sujeto en la prevención de la recaída. Este aspecto,
importante especialmente desde la conceptualización y sugerencia de técnicas para su
prevención en las conductas adictivas por parte de Marlatt y Gordon (1985), facilita que el
éxito conseguido a corto plazo se mantenga a largo plazo si, como se pretende, evitamos las
recaídas que existen en casi todas las conductas conforme transcurre el tiempo. Por ello
también incide en la necesidad, en esta última fase, de hacer el seguimiento al sujeto,
normalmente de un año, para comprobar y facilitar el mantenimiento de los cambios no sólo a
corto sino también a largo plazo.
Aplicaciones
El entrenamiento en inoculación de estrés se aplicó inicialmente a fobias múltiples (cfr.
Meichembaum, 1977), siendo extendido en los siguientes años a múltiples trastornos, como
aparece ejemplificado en los capítulos del libro de Meichenbaum y Jaremko (1983), tal como
problemas de hospitalización, dolor crónico, distintos trastornos psicofisiológicos,
afrontamiento en niños ante situaciones de estrés, víctimas de violaciones, reclutas, ansiedad
social, ira, etc. La utilidad conceptual del entrenamiento en inoculación de estrés podemos
verla igualmente reflejado en muchos libros de casos, como se aprecia en muchos de los
capítulos del libro de Maciá y Méndez (1988).
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Introducción
De las tres terapias de solución de problemas (SP) indicadas por Mahoney y Arknoff
(1978): la terapia de solución de problemas de D'Zurilla y Goldfried (1971), la terapia de
solución de problemas interpersonales de Spivack y Shure (1974) y la ciencia personal de
Mahoney (1974, 1977), la que más atención ha recibido, mayor aceptación y utilización tiene
es la terapia de solución de problemas de D'Zurilla, que en los últimos años ha sido
redenominada como terapia de solución de problemas sociales (D'Zurilla y Nezu, 1982), dado
que los problemas con los que se enfrenta una persona pueden ser tanto personales como
interpersonales.
Técnicas
Las fases de la solución de problemas sociales de acuerdo con D´Zurilla y Goldfried
(1971), son formuladas partiendo del hecho que los seres humanos se caracterizan por ser
solucionadores de problemas, y de que de unas a otras personas existen diferencias en esta
habilidad. El entrenamiento en SP se orienta a que la persona adquiera adecuadas habilidades
de SP.
que una buena SP conlleva que el sujeto pase de una fase a otra y pueda retroceder a etapas
previas antes de que complete el proceso.
Hay una serie de términos que ha diferenciado para que no se confundan entre si
(D'Zurilla, 1986, 1988; D'Zurilla y Goldfried, 1971; D'Zurilla y Nezu, 1982, Nezu y Nezu,
1991):
- Solución de problemas: proceso cognitivo-afectivo-conductual a través del cual un
individuo, o un grupo, identifica o descubre medios efectivos para enfrentarse con los
problemas que se encuentra en la vida de cada día. Este proceso incluye la generación de
soluciones alternativas y la toma de decisiones o elección conductual. Entiende que la SP
sociales es al mismo tiempo un proceso de aprendizaje social, una técnica de automanejo y
una estrategia general de afrontamiento.
Los objetivos y pasos de esta fase son (D'Zurilla, 1986): a) incrementar la sensibilidad
hacia los problemas y decidir la ocasión para la actividad de SP, b) centrar la atención sobre
expectativas de SP positivas y evitar preocupaciones improductivas y pensamientos
autopreocupantes, c) maximizar los esfuerzos y la persistencia en vista de los obstáculos y del
estrés emocional y, d) minimizar la angustia emocional perjudicial mientras intenta maximizar
la probabilidad de estados emocionales positivos facilitadores.
La segunda fase, la de definición y formulación del problema, es una parte básica del
proceso de SP, ya que como afirma D'Zurilla (1986) no es exagerado decir que si tenemos un
problema bien definido tenemos ya la mitad del mismo resuelto. Si el problema está bien
definido los otros elementos (ej., generación de alternativas) son mucho más fáciles.
Dado que es común que los problemas no estén claramente definidos y más bien sean
vagos, ambiguos, irrelevantes, con información inadecuada o metas poco claras, con esta fase
se pretende: obtener información relevante sobre el problema, clarificar la naturaleza del
problema, establecer una meta realista de solución del problema, y reevaluar la importancia
del problema para el bienestar personal y social de esa persona. Si no se tiene suficiente
información sobre el problema es necesario buscarla, para poseer toda la información
necesaria para poder llegar posteriormente a una alternativa para solucionarlo.
Establecer la meta es una parte importante de la formulación del problema que luego
va a posibilitar generar soluciones alternativas así como el modo de evaluar la solución. Es por
ello importante concretar la meta en términos específicos y concretos y evitar afirmaciones no
realistas o metas inalcanzables. Hay que ver si el problema es un problema real, si el problema
es tal problema o es la causa de un problema antecedente, y si el problema es parte de un
problema mucho más amplio. Esto debe llevar a pensar en la utilidad de empezar por el
problema general o por uno específico. Si este es el caso será necesario dividir el problema
general en subproblemas. Cuando ya se ha definido y formulado el problema lo que falta es
reevaluar el significado del problema para su bienestar personal y social.
Una vez que se ha generado una lista de soluciones alternativas con las reglas
anteriores, la cantidad y variedad de las soluciones disponibles puede incrementarse generando
combinaciones, modificaciones y elaboraciones a partir de esas soluciones o bien imaginando
cómo otra persona afrontaría el problema (D'Zurilla, 1986; Nezu et al., 1989).
Aplicaciones
El entrenamiento en solución de problemas sociales de D´Zurilla ha sido utilizado en
un amplio conjunto de conductas, como (Becoña, 1993; Becoña y Gutiérrez-Moyano, 1987;
D´Zurilla, 1986; Nezu y Nezu, 1991): intervención en crisis, sustancias adictivas (alcohol,
drogas, tabaquismo, obesidad, juego patológico), trastornos de ansiedad y estrés, depresión,
problemas de pareja, malos tratos, problemas comunitarios, bajo rendimiento académico e
indecisión vocacional, control de la ira y de la agresividad en niños normales y retrasados,
pacientes con esquizofrenia, etc. En los últimos años destaca su aplicación a la depresión por
parte, especialmente, del grupo de Nezu (Nezu, Nezu y Perri, 1989).
La terapia de SP ha sido considerada desde su aparición como una de las terapias con
mayor futuro en el campo del tratamiento. Los años parece que han confirmado esta
predicción. Hoy se aplica a gran número de problemas y tiene para los terapeutas una gran
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aceptación. Esto ha sido debido, tal como más de un autor ha indicado, a que "tiene la ventaja
de basarse en principios de sentido común, y es por lo tanto atractiva tanto a los pacientes
como a los terapeutas. La solución de problemas es a veces el único tratamiento que se
necesita utilizar. Sin embargo, puede ser un adjunto a otros tratamientos psicológicos o
físicos" (Hawton y Kirk, 1989, p. 425).
Un aspecto en el que debe profundizarse en los próximos años con las terapias de SP
es demostrar su mayor eficacia que otras terapias que tienen buenos resultados en trastornos
específicos, como es un buen ejemplo aplicada al tratamiento de la depresión, donde el
entrenamiento en SP es superior a un grupo de no tratamiento o lista de espera pero debe dar
un paso más para demostrar que utilizada sola obtiene resultados semejantes a la terapia
cognitiva de Beck.
Son muchos los que podríamos apuntar como avances y desarrollos recientes en las
terapias cognitivas, como tipos de terapias, de las que contabilizan 20, características, etc. Si
embargo, en nuestra consideración, los aspectos más relevantes en el momento actual y para
los próximos años son los siguientes: la aparición con fuerza del constructivismo; la expansión
de las intervenciones con terapias cognitivas a todo el campo clínico; la reaparición del
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inconsciente; las nuevas perspectivas del self y las propuestas de integracionismo con otras
orientaciones teóricas.
El constructivismo
El constructivismo se basa en una concepción activa de la mente humana (Reda y
Mahoney, 1984), basándose en tres principios básicos (Craighead, Craighead, Kazdin y
Mahoney, 1994): 1) la afirmación de que el conocimiento es proactivo y participativo; 2) el
reconocimiento de procesos tácitos (inconscientes) de todo aprendizaje y conocimiento; y 3) el
reconocimiento de que el aprendizaje y el conocimiento se componen de procesos
autoorganizacionales complejos, en desarrollo y dinámicos.
La afirmación más relevante a nivel teórico, como por sus consecuencias para el
tratamiento, es la de que las personas "crean" activamente sus propias realidades y que los
modelos de realidad que cada persona crea determinan a su vez el modo en que la realidad
pueda ser percibida (Botella, 1991). Esto implica que la realidad no es estática e invariable,
sino que es creada cada vez y de forma única según las estructuras cognitivas de cada persona.
Su fundamentación conceptual es compleja, se basa en modelos dispares y muy
probablemente como afirma Anderson (1990) "la terapia constructiva no es tanto una técnica
como un contexto filosófico dentro del que se hace la terapia, y más un producto del zeitgeist
que el invento de un teórico" (p. 137).
eficaces para cada problema particular en muchos países. Esto ha exigido técnicas eficaces
para cada trastorno concreto y no modelos globales de tratamiento. También se ha visto
favorecido por la aparición de clínicas para un trastorno específico (ej. depresión, trastornos
alimentarios, ansiedad, problemas maritales, etc.); la aparición de manuales de tratamiento de
distintas orientaciones terapéuticas, lo que permite conocer y aplicar tales procedimientos al
tener una descripción clara de la terapia y de su proceso de aplicación; la asunción de la
importancia de los factores comunes al tratamiento (ej., características del cliente, relación
terapéutica, etc.) para explicar una parte de la eficacia de la terapia, etc.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Sin embargo, a veces hay que ser cautos y no perder el norte. Aunque el clínico se
mueve más cómodamente en un modelo cognitivo-conductual. Como han indicado distintas
revisiones de la literatura y meta-análisis (cfr. Becoña, 1991), muchas de las terapias
cognitivo-conductuales funcionan por sus componentes conductuales, sin aportar nada a la
eficacia los componentes cognitivos. En otras, como la terapia cognitiva aplicada a la
depresión, trastornos de pánico, etc., sí es claro que los componentes cognitivos incrementan
la eficacia de utilizar solo los componentes conductuales. Esto exige aplicar la mejor técnica
para cada problema, más que una técnica para todos los problemas. En la terapia de solución
de problemas esto es claro, ya que de ellas, unas van mejor para unos problemas y otras para
otros (Becoña y Gutiérrez-Moyano, 1987).
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Finalmente, hay un aspecto que no debemos pasar por alto: la diversidad cultural. Si
hablamos de creencias, valores, expectativas, cogniciones, pensamientos, emociones, etc.,
éstos varían claramente del mundo anglosajón, donde se originan estas terapias, del nuestro.
Aunque cada vez vamos más hacia una cultura homogénea entre las naciones desarrolladas en
76
Para unos la terapia cognitiva representa una evolución dentro de la actual terapia de
conducta, mientras que para otros es vista como una revolución que lleva a cambiar el punto
de vista (Sobell, 1994). Pero, lo cierto es que la relación entre la terapia de conducta y la
terapia cognitiva o cognitivo-conductual es muy fluida. Un claro ejemplo se da en la
asociación más importante de terapia de conducta, la Asociación para el Avance de la Terapia
de Conducta norteamericana. Los que en ella se consideran terapeutas cognitivos no han
abandonado la asociación y actualmente "trabajan para ganar la aceptación en esta área"
(Sobell, 1994, p. 180), como es fiel reflejo las discusiones en un buen tono en The Behavior
Therapist, o la reciente aparición (1994) de la nueva revista Cognitive and Behavioral
Practice, publicada por dicha asociación.
entrevista a David Barlow, uno de los más relevantes psicólogos clínicos actuales y Presidente
de la división 12 de Psicología Clínica de la Sociedad Americana de Psicología, cuando le
preguntan si se considera un terapeuta conductual, cognitivo o cognitivo-conductual, contesta
afirmando que esa no es una distinción afortunada dado que "pienso que lo importante es de lo
que nosotros confiamos tanto del lado de la ciencia conductual como cognitiva de la
psicología para desarrollar nuestros procedimientos en la ciencia psicológica aplicada" (The
Behavior Therapist, 1995).
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88
CAPÍTULO IV.
I. INTRODUCCIÓN
científica facilita en gran medida el trabajo terapéutico, tanto en lo que tiene que ver como
con el diagnóstico, como con el empleo de instrumentos, en el establecimiento de hipótesis
diagnósticas y la fijación de un plan de intervención. La ciencia requiere de modelos
conceptuales amplios que expliquen las variables y las relaciones, como también deben
tener la capacidad de ser generadoras de nuevas hipótesis y conocimientos. Por tanto, si
bien se deben tener inferencias con un alto grado de explicación y predicción, también es
esencial establecer principios teóricos e hipótesis que orienten nuevos hallazgos y permitan
crear nuevas estrategias terapéuticas. Por tanto no sólo deben establecerse relaciones entre
estímulos, conductas y consecuentes, sino también variables moduladoras (de tipo afectivo,
cognitivo y psicobiológico) y relaciones de otras variables con estos factores como los
esquemas afectivos de bajo grado de conciencia, las relaciones sociales, la cultura, la
política y la economía, en un contexto evolutivo de continua organización.
Algunos de los grandes desarrollos de la terapia cognitiva han sido por la relación
con otros enfoques terapéuticos y disciplinas. Recordemos que Beck estuvo en el
psicoanálisis y que creó su terapia como una reacción frente a la terapia dinámica. Así
mismo, se ha retomado en el pasado el modelo del ordenador como base de la teoría del
procesamiento de la información. Actualmente, es muy importante el modelo de redes, el
cual se viene aplicando a los procesos neurales, neuropsicológicos y cognitivos. Y en esta
misma perspectiva debemos seguir, buscando conceptos y modelos conceptuales en otros
enfoques y disciplinas, no para incorporarlos como tal en el enfoque cognitivo, sino para
92
II. ANTECEDENTES
Los modelos del estrés o algunos de sus componentes han sido muy importantes en
el enfoque cognitivo-conductual. Ellos han permito explicar procesos psicopatológicos en
diversos trastornos psicológicos (Sandín, 1999) y psicosomáticos (Tobón, Sandín y
Vinaccia, 2005a, 2005b, 2005c). Así mismo, en el ámbito clínico se han desarrollo muchos
procedimientos terapéuticos dirigidos a enseñarles a los pacientes a manejar el estrés en
diversas condiciones clínicas, los cuales han logrado demostrar su eficacia (véase por
ejemplo, Tobón et al., 2005a).
93
En el estudio del estrés y su relación tanto con la salud física como mental fueron
pioneras las investigaciones de Selye (1956) sobre el síndrome general de adaptación
(SGA), el cual establece los mecanismos a través de los cuales el estrés influye en el
funcionamiento físico y puede conducir a la enfermedad. El estrés, en este enfoque es un
síndrome, es decir un conjunto de respuestas, signos o síntomas relacionados con cambios
generales e inespecíficos en el funcionamiento fisiológico a partir de situaciones
ambientales nocivas. Se compone de tres fases diferenciadas. La fase de alarma es la
primera que se da y consiste en la movilización generalizada de recursos fisiológicos de
preparación para un suceso amenazante. Se incrementa la secreción de la hormona
adenocorticotropina (ACTH) y la consecuente liberación de adrenalina, provocando
cambios como el aumento de la tensión arterial y de la frecuencia respiratoria. La fase de
resistencia se da cuando continúa la fuente del estrés, estado caracterizado por la secreción
continuada de corticoides, los cuales favorecen el aumento de los azúcares en la sangre, el
colesterol y debilitan las defensas inmunitarias. La última fase es la del agotamiento, la cual
se produce ante situaciones prolongadas de estrés que exponen en el organismo a
enfermedades, el debilitamiento general y la muerte. Este modelo enfatizó en la respuesta
fisiológica y luego se estableció la influencia de los estímulos psicológicos en el eje
hipotálamo-hipofiso-suprarrenal (Mason, 1971; Sandín, 2001).
Social (Holmes y Rahe, 1967; véase Sandín, 1999) para evaluar la ocurrencia de tales
sucesos vitales estresantes.
Un tercer modelo surge en la década de los años ochenta por parte de Lazarus y
Folkman (1984) conocido como transaccional del estrés. En éste, se establece, a partir de
los estudios de la psicología cognitiva, que es la percepción de los sucesos vitales y no los
sucesos vitales en sí mismos, lo que aumenta la probabilidad de enfermar. De manera más
específica, el estrés no es ni los sucesos vitales ni la respuesta, sino un disbalance entre las
demandas del contexto y los recursos que posee la persona para afrontarlas (Lazarus, 2000;
Lazarus y Lazarus, 2000). Por consiguiente, cuando las personas evalúan las demandas
externas o internas como algo que sobrepasa los recursos que tienen para abordarlas, es que
se produce el malestar físico y emocional.
B. Tránsito del modelo procesual del estrés al Modelo Procesual de la Salud Mental
El modelo procesual del estrés fue postulado como heurístico para la terapia
psicológica por parte de Casado (2002), quien argumenta cómo este modelo posibilita
entender los trastornos psicológicos a través de la integración de modelos teóricos generales
y específicos en la psicopatología. Ejemplos de modelos generales son la teoría de Selye
(1974) del estrés y la teoría del afecto positivo y negativo (parece que en general estas
personas exhiben emociones negativas y rasgos de personalidad tales como ansiedad,
depresión, ira, neuroticismo y somatización que pueden articularse dentro del concepto de
afecto negativo). En cuanto a los modelos específicos, se tienen la teoría de los tipos
específicos de reacción al estrés de Eysenck y Grossarth-Maticek (Eysenck, 1988), en la
cual se asocian ciertos tipos de reacción con mayor probabilidad de desarrollar cáncer o
cardiopatía coronaria o la teoría de la conducta tipo A, como patrón de comportamiento que
favorece el desarrollo de la enfermedad coronaria (Friedman y Rosenman, 1959).
Igualmente, facilita articular componentes terapéuticos de enfoques tales como la Terapia
Cognitiva de Beck y la Terapia Racional Emotivo-Conductual de Ellis, como también
enfoques multicomponentes como es el caso de la técnica de inoculación del estrés de
Meichembaum (1987). Se retoma entonces el trabajo original de Casado (2002) teniendo en
95
cuenta el modelo procesual del estrés sistematizado por Sandín (1995, 1999) acorde a las
últimas investigaciones. Este modelo retoma el planteamiento básico de Lazarus y Folkman
(1984) acerca del estrés como un disbalance entre las demandas del contexto y los recursos
que posee la persona para afrontarlas, articulando el estrés con el estado de salud física y
mental a través de la integración de seis ejes: (1) demandas psicosociales, (2) evaluación
cognitiva, (3) respuestas fisiológicas y emocionales, (4) estrategias de afrontamiento, (5)
factores sociales y apoyo social, y (6) variables de personalidad.
somatización, etc. Esto se ve claramente cuando tras el diagnóstico del paciente decimos
que tiene muy bajo grado de depresión y ansiedad, pero no decimos cómo es su salud
mental como tal. En el marco del Modelo Procesual de la Salud Mental (MPSM) (véase
Figura 1) para la terapia cognitivo-conductual se promueve un cambio desde el modelo
patológico al modelo de la salud y el bienestar.
En este orden de cosas, es necesario entonces determinar qué sería la salud mental y
cómo se articula a esta el concepto de bienestar subjetivo. La salud mental puede ser
concebida, de una manera general, y sin tener en cuenta ningún enfoque específico, como el
proceso a través del cual la persona satisface sus necesidades vitales de equilibrio
emocional, comprensión de sí mismo y del entorno, seguridad, control y autonomía, con
capacidad y recursos necesarios para afrontar los retos de su funcionamiento biológico,
psicológico y socioambiental. De esta forma, se tiene una base sólida para favorecer no sólo
la recuperación de la salud mental en un paciente, sino también para ayudarle a fortalecer
ésta y que sea más feliz. Así mismo, desde este modelo se amplia de forma significativa el
campo de acción de la psicología pues aparece el nuevo reto de ayudarle a las personas de
la población a tener un mayor grado de salud mental, felicidad y calidad de vida aunque no
tengan ninguna patología.
de la vida en las cuales se desenvuelve, debido a que no logra satisfacer sus necesidades y
expectativas biológicas y psicológicas en la interacción con las situaciones en las cuales se
desenvuelve. Esto puede acompañarse de dificultades en la regulación de los estados
emocionales exacerbados de afecto positivo (alegría, júbilo) y negativo (tristeza, miedo,
ira), tal como sucede en los trastornos psicológicos del Eje I del DSM-IV.
funciones psicológicas superiores, sin tenerse en cuenta la forma cómo el sujeto maneja las
demandas y situaciones cotidianas de la vida, ni tampoco las oportunidades y demandas del
entorno social y ambiental a la persona. Esto es muy claro por ejemplo en el retraso mental,
el cual tradicionalmente se ha considerado cómo una condición estable dada por un déficit
significativo en la inteligencia (generalmente dos desviaciones típicas por debajo de la
media) que es detectado antes de los dieciocho años. Sin embargo, poco a poco a poco se
ha venido introduciendo un nuevo paradigma que señala que el retraso mental es un estado
momentáneo y no definitivo, en tanto no está definido sólo por una capacidad intelectual
significativamente inferior a la media sino que implica también el desenvolvimiento de la
persona en los contextos cotidianos a partir de las habilidades adaptativas, estando su
etiología en la transacción de la persona con el medio. Por una parte, el déficit cognitivo
puede ser consecuencia de alteraciones genéticas (caso del síndrome de Down), traumas
craneoencefálicos durante el parto o inadecuados procesos de estimulación en los primeros
años de vida. Sin embargo, para que haya como tal retraso mental es necesario que el
déficit cognitivo se acompañe de limitaciones significativas en las habilidades adaptativas
básicas (p.e. comunicación, cuidado personal, vida en el hogar, autogobierno, etc.) y en ello
el entorno ambiental sí es determinante, por lo que en el nuevo paradigma del retardo
mental la posibilidad del mantenimiento de este problema o su resolución definitiva
dependen como tal del entorno, de los apoyos y oportunidades que ofrezcan a estas
personas que tienen un desenvolvimiento disminuido en la vida cotidiana. Por consiguiente,
la intervención en este problema neuropsicológico consiste en estructurar sistemas de
apoyos para potenciar las fortalezas que tenga la persona en determinadas habilidades
adaptativas y desarrollar aquellas donde tenga debilidades, acorde con las demandas del
contexto. De tal modo que si una persona con retraso mental tiene los apoyos adecuados
por un tiempo prolongado, puede como tal dejar de tener tal trastorno neuropsicológico-
adaptativo (Asociación Americana de Retraso Mental, 2004). Pero además de ello, desde el
modelo procesual de la salud mental es necesario también favorecer niveles cada vez más
elevados de obtención de placeres y gratificaciones en estas personas contribuyen a
desarrollar sus virtudes personales, para que no sólo puedan desenvolverse en las
situaciones cotidianas, sino que también sean cada vez más felices. Así mismo, es necesario
99
construir un nuevo término para significar el retraso mental que no sea estigmatizante,
como puede ser el de discapacidad intelectual.
Dimensión Descripción
DIMENSIÓN I. CONTEXTO Hace referencia al contexto en el cual se desenvuelve la persona y
DE VIDA comprende el contexto social, económico y cultural. Así mismo, se
compone de las redes sociales en las cuales participa el sujeto, las
relaciones con la familia y el grado de apoyo social real y percibido que
recibe. El contexto de vida influye en el desarrollo de la personalidad y en
la posibilidad de situaciones que potencien o alteren la salud mental.
DIMENSIÓN II. DEMANDAS Constituyen las fuentes concretas a partir de las cuales se potencia la salud
SITUACIONALES mental y el bienestar biopsicosocial, como también son los sucesos
específicos que inducen estrés. Las demandas pueden ser de naturaleza
física, biológica, psicológica o social. Generalmente, su impacto en la
salud mental depende de cómo sean evaluadas por la persona, aunque en
muchas ocasiones tienen un impacto directo.
DIMENSIÓN IIII. ESTILOS Y Esta dimensión hace referencia a la manera cómo la persona evalúa las
ESTRATEGIAS DE MANEJO demandas situacionales y las estrategias que emplea para hacer frente a
DE LAS SITUACIONES ellas. De acuerdo a cómo sea dicha evaluación se empleará una
determinada estrategia de afrontamiento y esto tendrá impacto en la salud
mental del individuo.
DIMENSIÓN IV. La personalidad y el comportamiento corresponden a la esencia como tal
PERSONALIDAD Y de la persona, pues acá está comprendido el ser humano como sujeto. El
COMPORTAMIENTO manejo de las situaciones (evaluación y afrontamiento), la influencia del
contexto de vida, el grado de salud mental y de bienestar, y la búsqueda de
ayuda y evolución dependen de la personalidad y de la manera cómo se
comporte el individuo.
V. RED NEUROBIOLÓGICA La red neurobiológica es la base en la cual se estructura la personalidad, se
procesan los estímulos internos-externos, se realizar las operaciones
cognitivas, se general las emociones, se despliega el comportamiento y se
asienta la salud mental como tal en relación con le contexto y las
situaciones.
VI. SALUD MENTAL Y La salud mental y el bienestar comprenden un estado emocional
BIENESTAR PSICOLÓGICO equilibrado, sin bajones ni sobresaltos desmedidos. Implica el tener
placeres en las situaciones cotidianas como también el disfrute y sentido de
realización personal a través de actuaciones que se corresponden con los
valores y las necesidades vitales de la persona. La alteración de la salud
mental se comienza a dar en forma de síntomas, los cuales, si no se tratan a
tiempo, pueden conllevar a un determinado trastorno emocional.
VII. TRATAMIENTO Y Ante problemas de salud mental la persona busca ayuda de acuerdo a
EVOLUCIÓN cómo perciba sus síntomas y los recursos disponibles para manejarlos.
También influyen las creencias sociales y culturales que se tengan con
respecto a los problemas psicológicos y la búsqueda de atención para
estos, como también el tipo de personalidad. La evolución depende de
cómo la persona maneje el problema de salud mental y la continuidad o no
de factores de vulnerabilidad psicológica.
Fuente: Los autores
102
1. Entorno socioeconómico
2. Apoyo social
La salud mental y el bienestar tienen como uno de sus componentes inmediatos las
situaciones en las cuales se insertan las personas. Tales situaciones pueden ser positivas,
cuando se obtiene a través de ellas placer y gratificación; negativas, en los casos en los
cuales se produce en su interacción displacer e ingratificación por ser consideradas como
negativas, amenazantes o representar una pérdida significativa para el sujeto. Por último,
están las situaciones neutras, que contribuyen a la vida de la persona pero que no son
centrales en las experiencias de bienestar o malestar como tal. En cualquiera de estas
categorías pueden hallarse tres tipos de situaciones: biológicas, psicológicas y sociales.
Constituyen todos aquellos estímulos del cuerpo o del funcionamiento neuronal que
pueden inducir placer o malestar emocional. Por ejemplo, una opresión en el pecho puede
generar un ataque de pánico en la persona. Así mismo, cierto estado en el funcionamiento
de las redes neuronales y en los neurotransmisores puede llevar a una mayor sensibilidad de
la persona y a la búsqueda de experiencias placenteras y gratificantes.
Son sucesos ambientales-físicos, vitales o cotidianos de tipo externo que tienen una
alta influencia de las condiciones sociales y económicas. Implican por parte de la persona
un determinado manejo, el cual puede aumentar, disminuir o mantener igual su
potencialidad como fuentes de bienestar o malestar. Los sucesos ambientales-físicos son
situaciones del medio ambiente que influyen en el comportamiento de la persona tales
como el clima, el ruido y el paisaje. Un suceso vital es aquel que demanda un cambio
significativo en el patrón normal de adaptación del individuo, como por ejemplo, el
matrimonio, obtener un importante ascenso o sufrir una crisis económica imprevista. Los
sucesos cotidianos implican un menor nivel de cambio pero son más comunes y frecuentes
(por ejemplo, viajar en autobús, salir de fiesta, etc.). Todas estas demandas, por sí mismas y
por la forma cómo son evaluadas por la persona, tienen un impacto significativo en el
bienestar y la calidad de vida.
1. Evaluación cognitiva
Las demandas situacionales son evaluadas por la persona a través de dos fases
(Lazarus y Folkman, 1984):
106
Daño: se percibe un daño físico (p.e. lesión), material (p.e. choque del carro) o
psicológico (maltrato).
Pérdida: pérdida de un ser querido, pérdida de algo material, etc.
Amenaza: se prevén daños o pérdidas de forma más o menos inminente.
Desafío: se percibe la situación como potencialmente superable, como un reto a ser
asumido si se despliegan los recursos necesarios.
como física. El estrés se produce cuando la persona interpreta las situaciones psicosociales
como negativas o amenazantes, percibiendo que no tiene los recursos personales para
afrontarlas de manera adecuada.
2. Afrontamiento
2. Esquemas cognitivo-afectivos
Además de los autoesquemas, que están en un núcleo profundo del sí mismo, y por
ende son el centro de la estructura de la personalidad, se tienen los esquemas cognitivo-
afectivos que son dinamizados por ellos y a través de los cuales se construye, procesa y
significa la realidad, el conocimiento y la manera de relacionarlos con nosotros mismos, los
demás y el mundo. Es por ello que las personas tienden a guiarse más por estos esquemas
por la información del entorno, lo cual se evidencia cuando hay un conflicto, en cual se
tiende a confiar más en lo que se piensa que en la situación, ya que se tiende a confirmar el
pasado y a proyectar el futuro de acuerdo a cómo se ha vivido, experiencia que está
procesada en los esquemas.
procesos psicológicos básicos, como también el sentir las experiencias y darles una
determinada tonalidad afectiva. En esta categoría también entran otros procesos más
globales y complejos como la asimilación y la acomodación, la comprensión, la resolución
de problemas, la reevaluación de las situaciones, las expectativas de eficacia y la
construcción del sentido. Respecto a los procesos de actuación, estos tienen que ver con el
comportamiento ante las situaciones a fin de manejarlas de acuerdo a cómo son percibidas,
significadas y las habilidades que se poseen.
Con respecto a la salud mental y la salud física, es esencial comprender sobre todo
el funcionamiento de las redes neuronales que integran los procesos cognitivos con los
afectivos, como también el funcionamiento de los neurotransmisores y la secreción de
hormonas en estados emocionales positivos, ante emociones negativas y en situaciones
prolongadas de estrés. Así, por ejemplo, se sabe que la evaluación de planificación y
resolución de problemas se relaciona con el cortex prefrontal, mientras que los estados
emocionales se activan en la región del hipocampo. Así mismo, la depresión se relaciona
con la serotonina y la dopamina.
1. Salud mental
De esta manera, para que haya salud mental en la comunidad se requiere entonces
que la misma comunidad ofrezca posibilidades de empleo, de equidad en la distribución de
la riqueza, de vivienda, de salud y de educación. De ahí que en el informe de la salud
mental en el mundo (Desjarlais, Eisenberg, Good y Kleinman, 1997) se plantee que la salud
mental se deteriora en condiciones de pobreza, estancamiento económico, hambre,
desnutrición, hacinamiento urbano, la explotación sexual, el desempleo y las condiciones
inadecuadas de trabajo. Esto implica entonces, que la salud mental es también un asunto de
economía y política.
Pero así como la sociedad tiene una influencia decisiva en la salud mental de la
población, igualmente cada persona es responsable de cuidar y promover su propia salud
mental, acorde con sus potencialidades, a través de la propia gestión de recursos internos y
externos. De ahí que en la evaluación del proceso de salud mental sea necesario determinar
el entretejido complejo de estas relaciones contextuales y personales.
114
Otro punto a destacar es que para que haya salud mental no es suficiente con la
ausencia de trastornos psicológicos. Además, de ello, es necesario tener una adecuada salud
física con la cual se forma un todo indivisible, tener satisfacción con el modo de vida que se
lleva y establecer relaciones consigo mismo, los demás y el mundo gratificantes, con
capacidad para adaptarse al cambio, ser flexible frente a la realidad, enfrentar las crisis y
problemas como oportunidades de crecimiento. De aquí, que se tenga presente a la persona
como un todo en relación dinámica con el contexto, desde su subjetividad que integra las
dimensiones biológicas con las sociales.
2. Bienestar subjetivo/felicidad
Hoy en día, a partir de las investigaciones que se vienen llevando a cabo con un alto
grado de rigurosidad científica en el marco de la psicología positiva se puede plantear que
la felicidad es siempre un proceso que se vive a cada momento, en el marco de una
dirección de vida. Aunque, es todavía un campo en exploración se hay aportaciones
significativas para la intervención en la salud mental, que pueden integrarse en el enfoque
115
Una vez se satisfacen las necesidades básicas y se tienen unos ingresos medios, el
dinero dejar de ser un factor asociado al bienestar subjetivo, como también el grado de
industrialización y la belleza física. Desde el marco de la psicología positiva se ha podido
determinar que el bienestar subjetivo o felicidad consiste en la experimentación de
emociones positivas a través de la satisfacción con el pasado, la alegría por el presente, el
optimismo por el futuro.
Esto depende de los siguientes aspectos: (1) disposición innata a sentir más o menos
las emociones positivas, que también se vincula con el desarrollo psicosocial; (2) sucesos y
circunstancias de la vida; y (3) las virtudes y fortalezas.
F = S + C +V
el Talmud, Confucio, Buda, Lao-Tze, etc.) y tradiciones filosóficas (se tuvo en cuenta el
análisis de las obras de Aristóteles, Platón, Tomas de Aquino y San Agustín) se han
realizado estudios en determinadas poblaciones, encontrándose la confluencia de 24
virtudes que se clasifican en seis clases principales: (1) sabiduría y conocimiento; (2)
valentía, (3) amor y humanidad; (4) justicia, (5) templanza; y (6) espiritualidad y
trascendencia. Poseer y fortalecer estas virtudes sería generar un carácter significativo de
alto impacto en la felicidad. Estas seis categorías de fortalezas se explican en detalle en un
reciente libro, el cual se presenta como un manual muy similar a lo que es el DSM-IV en la
psicopatología. Este manual ofrece también técnicas y estrategias para desarrollar y
promover tales virtudes.
Sabiduría y conocimiento: fortalezas cognitivas que implican la adquisición y el uso del conocimiento.
1.Curiosidad, interés por el mundo: tener interés por lo que sucede en el mundo, encontrar temas fascinantes,
explorar y descubrir nuevas cosas.
2.Amor por el conocimiento y el aprendizaje: llegar a dominar nuevas materias y conocimientos, tendencia
continua a adquirir nuevos aprendizajes.
3. Pensamiento crítico, mentalidad abierta, capacidad de juicio: pensar sobre las cosas y examinar todos sus
significados y matices. No sacar conclusiones al azar, sino tras evaluar cada posibilidad. Estar dispuesto a
cambiar las propias ideas en base a la evidencia.
4.Creatividad, originalidad, inventiva, inteligencia práctica: pensar en nuevos y productivos caminos y formas
de hacer las cosas. Incluye la creación artística pero no se limita exclusivamente a ella.
5.Perspectiva: ser capaz de dar consejos sabios y adecuados a los demás, encontrando caminos no sólo para
comprender el mundo sino para ayudar a comprenderlo a los demás.
Coraje: fortalezas emocionales que implican la consecución de metas ante situaciones de dificultad, externa o
interna.
6. Valentía: no dejarse intimidar ante la amenaza, el cambio, la dificultad o el dolor. Ser capaz de defender
una postura que uno cree correcta aunque exista una fuerte oposición por parte de los demás, actuar según las
propias convicciones aunque eso suponga ser criticado. Incluye la fuerza física pero no se limita a eso.
7. Perseverancia y diligencia: terminar lo que uno empieza. Persistir en una actividad aunque existan
obstáculos. Obtener satisfacción por las tareas emprendidas y que consiguen finalizarse con éxito.
8.Integridad, honestidad, autenticidad: ir siempre con la verdad por delante, no ser pretencioso y asumir la
responsabilidad de los propios sentimientos y acciones emprendidas.
9. Vitalidad y pasión por las cosas: afrontar la vida con entusiasmo y energía. Hacer las cosas con convicción
y dando todo de uno mismo. Vivir la vida como una apasionante aventura, sintiéndose vivo y activo.
Humanidad: fortalezas interpersonales que implican cuidar y ofrecer amistad y cariño a los demás.
10. Amor, apego, capacidad de amar y ser amado: tener importantes y valiosas relaciones con otras personas,
117
en particular con aquellas en las que el afecto y el cuidado son mutuos. Sentirse cerca y apegado a otras
personas.
11. Simpatía, amabilidad, generosidad: hacer favores y buenas acciones para los demás, ayudar y cuidar a
otras personas.
12. Inteligencia emocional, personal y social: ser consciente de las emociones y sentimientos tanto de uno
mismo como de los demás, saber como comportarse en las diferentes situaciones sociales, saber que cosas son
importante para otras personas, tener empatía.
13. Ciudadanía, civismo, lealtad, trabajo en equipo: trabajar bien dentro de un equipo o grupo de personas, ser
fiel al grupo y sentirse parte de él.
14. Sentido de la justicia, equidad: tratar a todas las personas como iguales en consonancia con las nociones
de equidad y justicia. No dejar que los sentimientos personales influyan en decisiones sobre los otros, dando a
todo el mundo las mismas oportunidades. .
15. Liderazgo: animar al grupo del que uno es miembro para hacer cosas, así como reforzar las relaciones
entre las personas de dicho grupo. Organizar actividades grupales y llevarlas a buen término.
16. Capacidad de perdonar, misericordia: capacidad de perdonar a aquellas personas que han actuado mal,
dándoles una segunda oportunidad, no siendo vengativo ni rencoroso.
17. Modestia, humildad: dejar que sean los demás los que hablen de uno mismo, no buscar ser el centro de
atención y no creerse más especial que los demás.
18. Prudencia, discreción, cautela: ser cauteloso a la hora de tomar decisiones, no asumiendo riesgos
innecesarios ni diciendo o haciendo nada de lo que después uno se pueda arrepentir.
19. Auto-control, auto-regulación: tener capacidad para regular los propios sentimientos y acciones. Tener
disciplina y control sobre los impulsos y emociones.
Trascendencia: fortalezas que forjan conexiones con la inmensidad del universo y proveen de significado la
vida.
20. Apreciación de la belleza y la excelencia, capacidad de asombro: saber apreciar la belleza de las cosas, del
día a día, o interesarse por aspectos de la vida como la naturaleza, el arte, la ciencia.
21. Gratitud: ser consciente y agradecer las cosas buenas que a uno le pasan. Saber dar las gracias.
22. Esperanza, optimismo, proyección hacia el futuro: esperar lo mejor para el futuro y trabajar para
conseguirlo. Creer que un buen futuro es algo que está en nuestras manos conseguir.
23. Sentido del humor: gustar de reír y gastar bromas, sonreír con frecuencia, ver el lado positivo de la vida.
24. Espiritualidad, fe, sentido religioso: pensar que existe un propósito o un significado universal en las cosas
que ocurren en el mundo y en la propia existencia. Creer que existe algo superior que da forma a determina
nuestra conducta y nos protege.
Fuente: Peterson y Seligman (2003).
Las alteraciones en la salud mental se presentan cuando las situaciones exceden los
recursos disponibles para afrontarlas, tanto en el plano biológico, como psicológico y
social. Esto es cercano en parte al planteamiento de Lazarus y Folkman (1984), quienes
118
plantean que la respuesta de estrés se genera cuando la persona percibe que las demandas
de la situación exceden los recursos disponibles para afrontarlas. Aunque este
planteamiento conserva su vigencia, no es aplicable como tal a la alteración de la salud en
todas sus manifestaciones debido a que hay situaciones que afectan esta sin mediar como
tal una evaluación cognitiva, como es el caso de las fobias, de las crisis psicóticas o del
trastorno bipolar. En estas alteraciones (de diferente nivel de intensidad y características),
hay una o varias situaciones que exceden los recursos de la personas para hacerles frente.
Por ejemplo, la crisis psicótica se puede presentar ante suceso estresante que activa una
alteración en la estructura cognitiva-red neuronal, sin que la persona tenga los recursos
neurocognitivos para afrontar esto en funcionamiento neuronal y de la personalidad.
problema continué sin resolverse o que en el futuro hayan recaídas más intensas. También
puede darse el caso que ante ciertos cognitivo-afectivos implicados en la conducta anormal
de enfermedad, la persona aumente la percepción de la gravedad de los síntomas
psicológicos o de ciertas manifestaciones fisiológicas, llevando esto a continuas consultas
psicológicas o médicas sin necesidad.
IV. PERSONALIDAD Y
III. MANEJO DE LAS
COMPORTAMIENTO
SITUACIONES
POTENCIALMENTE -Desarrollo -Esquemas cognitivo-
ESTRESANTES psicosocial y físico afectivos
-Experiencias -Valores e identidad
-Evaluación de primer tempranas de -Funcionamiento
orden interacción con neuropsicológico
personas -Rasgos de
-Evaluación de segundo significativas. personalidad
orden -Vulnerabilidad -Condicionamiento de
-Estrategias y habilidades genética. conductas
de afrontamiento -Estilo de vida
II. DEMANDAS
SITUACIONALES VI. SALUD MENTAL VII. TRATAMIENTO Y
Y BIENESTAR EVOLUCIÓN
V. RED NEURONAL
PSICOLÓGICO
-Demandas biológicas Redes neuronales de las -Estado emocional -Percepción de los
-Demandas funciones psicológicas -Placeres síntomas
psicológicas superiores y de la personalidad -Gratificaciones -Búsqueda de ayuda
-Demandas sociales Neurotransmisores -Calidad de vida profesional
(Sucesos vitales, Eje Simpático-Hipofiso-tiroideo -Problemas de salud
estrés diario) -Tratamiento
Eje Simpático-Cortico- mental -Seguimiento de las
suprarrenal -Trastorno de la salud prescripciones
+ Eje neural mental
Los modelos tradicionales del estrés, como también las diversas propuestas de
integración que se han formulado hasta el momento se centran esencialmente en
psicopatología, sin considerar el proceso más global como es la salud mental y el bienestar.
Por consiguiente, un modelo integrador, en tanto debe ser lo suficientemente amplio y
complejo, es necesario que tenga centro la salud mental, buscando establecer cómo las
personas la construyen y potencian, y también la forma cómo se altera y sus causas. En esta
perspectiva, son esenciales las aportaciones de la psicología positiva, un nuevo campo de la
psicología que tiene como misión cambiar el modelo de la enfermedad por el modelo del
bienestar. El MPSM esté dentro de este enfoque: sin abandonar los criterios de rigurosidad
de al investigación científica a los cuales se adscribe, busca la integración de la terapia
psicológica en el marco del enfoque cognitivo-conductual a partir del proceso de la salud
mental, y para ello articula las aportaciones más significativas y pertinentes de los distintos
modelos de psicopatología y técnicas terapéuticas existentes.
Permite diseñar una intervención integral acorde a las necesidades de cada paciente,
ubicando de modo coherente técnicas terapéuticas extraídas de diversos enfoques, en
aquellos procesos más implicados en el problema de salud (mental o físico) del paciente.
En este sentido, las técnicas pueden ir dirigidas a una o varias de las dimensiones reseñadas
en la Figura 1. Por ejemplo, la intervención puede orientarse en ayudarle a la persona a
modificar las demandas ambientales, a evaluar de una forma más realista tales demandas, a
adquirir estrategias de afrontamiento más adecuadas a la situación, a realizar
modificaciones en los factores socioeconómicos y de apoyo social, a disminuir la
activación fisiológica, a controlar el impacto de las emociones negativas, etc. De esta
manera, el modelo del estrés psicosocial puede aportar una visión más integral del paciente
y del proceso de intervención, con lo cual se obtiene un mayor impacto en el mejoramiento
de la calidad de vida.
Así mismo, el MPSM puede ayudar en la escogencia del mejor tratamiento para un
paciente, teniendo en cuenta tanto los criterios de efectividad, eficiencia y eficacia
reseñados por las investigaciones, como también las características particulares del paciente
y la demanda de atención. Esto puede favorecer el trabajo clínico y una mejor
comunicación con otros profesionales.
2000). Así mismo, tiene en cuenta tanto el plano individual como el social (Sandín, 1995).
De esta manera, se trasciende en énfasis en los procesos cognitivos que están en el centro
del enfoque procesual de Lazarus y Folkman (1984), buscando un esquema de mayor poder
articulador con las neurociencias, el funcionamiento corporal, el aprendizaje (y lo que se ha
denominado interconductismo), la cultura de la salud mental, el entorno económico y
político. De esta manera, el MPSM pretende generar un camino de investigación y práctica
clínica transdisciplinaria a partir del proceso de la salud mental tejiendo hilos conductores
entre disciplinas tales como la neurología, la psicología, la medicina, inmunología, la
psiquiatría, epidemiología psicosocial, etc., como lo viene haciendo el modelo procesual
del estrés, pero en el marco de una perspectiva más amplia (Sandín, 1999; Tobón et al.,
2004). De esta forma, el MPSM trasciende lo puramente mental y la psicopatología al
integrar aportaciones de otras áreas disciplinares, por lo cual está dentro de un marco
biopsicosocial (Engel, 1977; Belloch y Olavarría, 1993).
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130
CAPITULO V.
INTRODUCCIÓN
Idealismo en función del problema mente – cuerpo, que para el caso que ocupa el interés
del presente análisis, bien pudiera entenderse como el problema mente – cerebro, en este
sentido, puede plantearse que el abordaje de los procesos cognitivos puede hacerse desde
múltiples perspectivas y supone una postura en torno a la forma cómo se comprende la
relación entre el cerebro y la cognición, en cuanto, dicha postura ya sea de tipo monista,
dualista, interaccionista, o emergentista (Solms, & Turnbull, 2004) plantea de manera
inicial cuáles serán las bases y posibilidades reales de abordaje teórico y metodológico, así
como las mismas derivaciones y aplicaciones prácticas que pueda hacerse de las diversas
perspectivas explicativas de la estructura y funcionamiento de la cognición, y de los
procesos cognitivos, específicamente, desde los diferentes Modelos que surgen en el campo
de la Psicología cognitiva, y de la Neuropsicología.
En un sentido menos estricto, se ubican los dualistas materialistas para los cuales el
cerebro y la mente, aunque, son dos elementos distintos interactúan entre si, posición que
al ser menos radical los ubica como interaccionistas, o dentro de la perspectiva conocida
como paralelismo psicológico, en esta perspectiva de la relación entre cerebro y cognición,
los pensamientos pueden causar eventos y cambios físicos en el cerebro, y a la vez, el
cerebro puede ocasionar cambios en la cognición, así, entendido, para los defensores de
esta perspectiva, una baja de azúcar en el sangre causa perdida del conocimiento (un evento
físico, causa un evento mental); si uno decide mover la mano, ésta se mueve (un evento
mental causa un evento físico), en una variación a esta posición, los defensores del
paralelismo psicológico consideran que los eventos mentales y físicos no tienen una
relación causal, sino que co – ocurren, se correlacionan. (Solms &Turnbull, 2004). Esta
pudiera ser la comprensión que se tienen en el ámbito de la Psicología cognitiva, la
Psicología educativa, la Psicología del desarrollo, la Neuropsicopedagogia, y la
135
Por último para los emergentistas, de la relación entre la mente y el cerebro, emerge
un subproducto distinto, que, constituye la cognición. En este contexto se considera que
muchos científicos (as) cognoscitivos hoy en día opinan que la mente es una propiedad
emergente del cerebro, no en un sentido monista, sino en las derivaciones e implicaciones
de la misma interacción. Según esta opinión, la mente y el cerebro son igualmente reales,
pero existen a diferentes niveles de complejidad. Así como el agua (que moja y es liquida, a
temperatura ambiente) emerge de una combinación particular de hidrogeno, y oxigeno, y
tiene sus propiedades distintas que no caracterizan ni al hidrogeno, ni al oxigeno solos, así,
también los fenómenos mentales emergen cuando las neuronas del cerebro humano se
conectan o activan de una manera particular. (Solms & Turnbull, 2004). En este sentido
puede plantearse que esta es la perspectiva de la cognición que plantean algunos de los
modelos de la Neuropsicología: entre los que se encuentran los modelos de los sistemas
funcionales complejos, las neurociencias cognitivas, y el modelo conexionista, que podrían
constituirse en base estructural para una propuesta de un modelo procesual en salud
centrado en el cambio cognitivo.
memoria, lenguaje) no son facultades aisladas, ni dependen de una sola estructura o una
sola función. Es decir, se trata de un sistema, por lo que debe hablarse de “sistema
funcional completo”, que se caracteriza por ser complejo en su estructura, con mayor
movilidad en sus partes componentes, no respecto a la tarea original y resultado final, sino
al modo de realizar la tarea, la cual debe definirse como “la presencia de una tarea
constante (invariable) ejecutada por mecanismos variables (variante) que lleva al proceso a
un resultado constante”. Así, por ejemplo, se puede escribir con la mano izquierda, con el
pie, etc., de modo que la función “escribir” se mantiene. Y esto es válido para los procesos
mentales.
mnésico, etc. En el contexto de este modelo se sostiene que los patrones de síntomas
observados no podrían ocurrir si el sistema intacto no estuviese organizado de una
determinada manera. (Manning, 1990). La neuropsicología es cognitiva, en la medida en
que trata de aclarar los mecanismos de las funciones cognitivas tales como pensar, leer,
escribir, reconocer, o recordar, utilizando la evidencia de la neuropatología. (Campbell,
1987; como se cita en Manning, 1990).
relacionadas con ciertas lesiones cerebrales. Por esta razón se habla con frecuencia de
pruebas o de baterías neuropsicológicas que son sensibles a las lesiones de un área o de un
lóbulo o de una zona del cerebro. De esta manera se ha construido una serie de pruebas o
tareas que miden cada una de las funciones cognoscitivas (Pineda, Arboleda & Sarmiento,
2002) contribuyendo así, al afianzamiento de una comprensión de la cognición, la
neuropsicología, la psicología y los procesos de salud, en la línea de los desarrollos
derivados de la investigación de tipo psicométrico, con avances importantes en el campo de
la evaluación, y el diagnóstico, pero sin una delimitación clara de las posibilidades de
intervención ecológica del consultante que parece evidenciar afectación de sus procesos de
salud, desde las puntuaciones establecidas en percentiles y baremos.
de vista metacognitivo, las personas están en posibilidad de ejercer un mayor control sobre
los determinantes de su salud y pueden trasformar sus creencias para prevenir la
enfermedad desde una postura evidentemente constructivista donde los cambios en los
hábitos y estilos de vida por unos más saludables, pueden contribuir en la generación de
individuos más sanos y felices.
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regulaciones orgánicas y los procesos cognitivos. Edición Siglo Veintiuno. España.
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comportamiento verbal y de la función ejecutiva en niños con trastorno de la atención.
Revista de Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias. Volumen 4. N. 2. P. 133 –
148.
CAPÍTULO VI.
INTRODUCCIÓN
Sin embargo, en esta línea aparecen una serie de tesis que difieren entre sí.
Por un lado, hay una tesis que plantea que la psicopatología es compleja, pero tal
complejidad puede ser abordada con los métodos estadísticos tradicionales
(paramétricos); por el otro lado, se propone la complejidad en psicopatología en
términos de catástrofes y caos, requiriéndose de nuevos métodos de investigación y
técnicas estadísticas para construir conocimiento en torno a ellos.
La segunda tesis, plantea que los métodos estadísticos paramétricos sólo son
aplicables a fenómenos que sigan una linealidad (que son pocos) y no a fenómenos
no lineales (que son la mayoría). En la naturaleza, lo normal es encontrar fenómenos
no lineales (Seydel, 1999), en los cuales las salidas o las respuestas de un sistema no
son directamente proporcionales a las entradas (estímulos). Esta tesis expone que la
linealidad sólo es posible encontrarla en situaciones muy precisas y concretas que
tienden a permanecer estáticas, en las cuales hay superposición de elementos (por
ejemplo, una sustancia química es el resultado de la unión de cierto tipo de átomos
de los cuales recibe sus propiedades).
En contraste, una perspectiva compleja puede entenderse como una nueva lógica
de organización del conocimiento emergente en las distintas ciencias y disciplinas, bajo la
orientación de realizar un ejercicio de síntesis o de transversalización entre estas, a partir
del reconocimiento de fenómenos y procesos que se interrelacionan y se influyen
mutuamente. En el campo de la psicología provee bases sólidas para entender la
145
Una perspectiva compleja, invita a construir el tejido de las relaciones entre los
diferentes procesos que componen el comportamiento en el marco de interacciones con el
entorno (Morin, 2000). Sin embargo, esto es muy diferente a construir teorías psicológicas
holistas como tantas veces se propugna. Los procesos psicológicos se relacionan entre sí y
esto puede fomentar la idea de que el comportamiento es un todo compacto. Sin embargo,
lo que nos enseña la complejidad es, que si bien debemos aspirar a recomponer la unidad
del comportamiento, también al mismo tiempo es preciso reconocer su diversidad y darle
igualmente lugar a la incertidumbre propia del devenir, y por lo tanto, también del hacer
ciencia. Es necesario considerar lo que nos propone la biología del conocimiento: el
reconocimiento de la existencia de múltiples y diferentes dominios cognitivos, donde
aparecen múltiples y diferentes fenómenos y explicaciones (Maturana, 1990 y 1995b).
comprender como es que conocemos los seres humanos, se puede cuestionar: ¿Qué es lo
que nos pasa cuando decimos que hemos percibido? A esta pregunta, se responde
predominantemente, que hemos captado algo que está allí, afuera de nosotros, que se ha
presentado un flujo de información desde el mundo exterior y que ha pasado a través de
nuestros sentidos a nuestro cerebro, y que allí se ha organizado la información de nuevo
como una recomposición de lo que está allí afuera. Se afirma también, que tenemos la
capacidad de captar un mundo objetivo, representado en las cosas tal y como ellas son,
independientemente de lo que hagamos como observadores, y que por lo tanto, existe la
posibilidad de encontrar un punto de vista privilegiado para captar mejor la realidad.
más que categorías ontológicas, ya que siempre habrá algo que se escapará al
conocimiento, puntos ciegos o campos de visión restringidos.
El deber ser objeto de una ciencia, es el de ser un sistema interrelacionado con otros
sistemas, articulado a un observador. Esto implica que el conocimiento, no solamente es
contrastar hipótesis, describir fenómenos, establecer relaciones entre variables, es un
proceso de reflexión que tiene en cuenta cómo se organizan y evolucionan los procesos y
fenómenos, y como evoluciona y auto-organiza el observador. El estudio de todo sistema
psicológico, implica tener en cuenta, que la realidad como una proposición explicativa de
las vivencias que tienen los seres humanos en el devenir de sus propias vidas, se compone
tanto de la estructura como del sujeto que la investiga para conocerla, en un interjuego
reflexivo dado por la interrelación de la acción del sistema con el proceso cognoscitivo del
investigador que trata de comprenderlo y conceptuarlo. Véase como la relación entre el
observador y lo observado comenzó a cambiar en la física a partir de la teoría de la
relatividad de Einstein y de la mecánica cuántica. En esta última, se llegó al descubrimiento
de la influencia del observador en el objeto cuántico, al tratar de medirlo y establecer su
posición exacta. Comenzó a ser por ende irreversible la crisis del paradigma empirista.
vivos (Maturana, 1991, 1995b). Pero en nuestro vivir como observadores, es importante lo
que distinguimos como previsión o anticipación de procesos, no resulta difícil aceptar la
importancia que presenta para la disciplina psicológica la predicción de un dominio de
conductas antes de que éstas se lleven a cabo. Pero, esta predicción, o mejor, correlación, es
un trabajo arduo, ya que hay que delimitar sistémicamente de forma clara qué factores
intervienen dentro de un contexto determinado.
Bajo esta noción, los problemas de salud mental implican movimiento y cambio, y
sólo existen para quien los vive desde el momento que así los distingue en su vivir. En ello
se movilizan múltiples relaciones entre elementos y componentes (Rodríguez, Pastor y
López, 1993; Salcedo et al, 2000). Cada trastorno psicopatológico tiene su propia
naturaleza, dependiendo de la persona que lo manifieste, donde lo manifieste, el por qué lo
manifieste, las expectativas de la manifestación y ante quien lo manifieste. En este sentido,
ayudan los principios construidos a partir de grupos humanos desde procesos estadísticos
paramétricos, pero es claro también que estos no son suficientes. Se necesita comprender
cómo se dan las relaciones entre los procesos, el sentido de estas, y cómo las representa
quien las vive. De esta manera, todo aquello que produce ruido en los procedimientos
estadísticos tradicionales, cobra una importancia capital. Estamos hablando de las
excepciones a la regla, de los casos particulares, de los cambios, de las singularidades
(Wagensberg, 1994).
rayo de luz se puede descomponer en sus ondas electromagnéticas, ya que el rayo como tal
es una superposición de dichas ondas; es decir, las propiedades del rayo de luz se deben a
las propiedades de las ondas que lo componen. En todo sistema lineal puede establecerse
una correspondencia entre los estímulos que ingresan al sistema y las consecuentes
respuestas de éste. Por ejemplo, una corriente de energía aplicada a una rata en el
laboratorio hace que ésta se movilice de donde está y se aparte de la fuente de donde
provino el estímulo. Este mismo patrón de respuesta se observa en casi todas las ratas.
En los problemas de salud mental que tienen los seres humanos, ¿es posible
establecer relaciones lineales? El conductismo trató de dar respuesta a esta pregunta y
mediante estudios con animales de laboratorio encontró que había una serie de principios
básicos en el comportamiento que podían a equipararse a leyes. En tales principios se
establecían relaciones lineales, como por ejemplo, “toda conducta que se refuerza tiende a
repetirse”, “la conducta que no se refuerza tiende a extinguirse”, “el comportamiento es la
suma de experiencias de condicionamiento”, etc.
Desde este punto de vista, planteamientos realizados por Tobón, Nuñez y Cea
Ugarte (2005), visualizando el diagnóstico como un recurso para la auto-organización de la
personalidad en el marco del MPSM, permiten visualizar algunos pasos puntuales para un
diagnóstico procesual, que van mas allá de un criterio puramente patógeno de los
consultantes evaluados, ellos son: primero, estado de salud mental; segundo, demandas
biopsicosociales, evaluación cognitiva y afrontamiento; tercero, estructura de
funcionamiento de la personalidad; cuarto, redes neuronales y biología (relación de redes
neuronales y funciones psicológicas superiores, salud corporal y mecanismos
psicobiológicos, y neurotransmisores con psicopatología); quinto, factores
socioeconómicos y apoyo social; y seis, modelo explicativo (debilidades y fortalezas).
Se puede asumir que los problemas de salud mental están unidos necesariamente a
un contexto que funciona bajo patrones de irregularidad, la investigación debe tener
claridad de la naturaleza cambiante de dichos patrones para construir un conocimiento
válido y pertinente, y ello a su vez, no invalida la posibilidad de establecer regularidades.
Por ejemplo, una persona con un trastorno de personalidad paranoide puede ser en un
momento determinado desconfiado de sus compañeros y en otro, construir la fantasía de
tener una conspiración por parte de estos. Ambas situaciones son diferentes en los
estímulos, sentidos y contextos, pero se relacionan entre sí, en tanto responden a una
estructura que da sentido y forma.
crea con este un sistema de interacción y retroacción desde el comienzo, en ello, el mismo
entorno se ve influido en su auto-organización; el organismo humano crea un determinado
orden interno en su identidad a partir de las interacciones con el entorno.
CONCLUSIONES
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CAPITULO VII
Sergio Tobón
Universidad de Manizales - Universidad Complutense de Madrid
Ariel César Núñez Rojas
Universidad de Manizales
Stefano Vinaccia
Universidad de San Buenaventura
Pedro Agustín Garzón
Universidad de Manizales
Jonny E. Serna Nuñez
Universidad de Manizales
I. INTRODUCCIÓN
Es preciso ver del mismo modo, como en el ejercicio clínico actual, se tiende cada
vez tiende más hacia el eclecticismo, pues los profesionales de la psicología clínica se
percatan a menudo que las terapias cognitivo-conductuales específicas no son suficientes
para conceptuar todos los posibles casos de alteración en la salud mental. Es por ello que
buscan en otros enfoques conceptos y técnicas que les permitan comprender e intervenir de
una forma más integral en los problemas de los pacientes. De aquí que el eclecticismo sea
hoy en día una realidad inobjetable en el trabajo clínico. El problema con eclecticismo,
como bien se apunta en los capítulos tres y cuatro, es que el empleo de conceptos y técnicas
de diferentes tipos de terapia no se hace siguiendo un modelo coherente de intervención.
Esto le quita rigurosidad al trabajo que se hace y dificulta la planeación de las técnicas a
emplear en tanto no se tienen criterios claros de cómo articularlas entre sí.
172
Las técnicas pueden provenir del enfoque terapéutico que sea. No importa su origen
ni fundamentos teóricos. Lo que importa es que funcione y que tenga una metodología clara
de cómo aplicarse. Los enfoques multimodales están tomando mucho auge en el
tratamiento de problemas psicológicos complejos como es el caso de la esquizofrenia, las
toxicomanías, la anorexia y la bulimia, y las enfermedades psicosomáticas. Así mismo, este
174
posible la calidad de vida del paciente dentro del contexto global. A esto contribuye la
escasa articulación inter y transdisciplinaria con otras ciencias y disciplinas tales como la
sociología, la antropología, la lingüística y la psiconeuroendocrinología.
Esto entonces nos coloca ante el reto de ir explorando sucesivamente el paso del
eclecticismo a la integración en la terapia cognitivo-conductual. Aquí es importante
recordar un comentario de Vigotsky del año 1927 (Vigotsky, 1991) cuando se refería a la
crisis de la psicología: "Los intentos eclécticos de conjugar elementos heterogéneos, de
distinta naturaleza y de distintos orígenes científicos, carecen de ese carácter sistemático, de
esa sensación de estilo, de esa conexión entre nexos que proporciona el sometimiento de las
tesis particulares a una sola idea que ocupa un lugar central en el sistema del que forma
parte" (p. 293). Y luego afirma: "La unión acrítica de lo uno y lo otro conduce a una brusca
deformación de toda la cuestión" (p. 306). Y esto es a veces uno de los grandes problemas
de la TM en la práctica clínica, pues se convierte en la base para que los profesionales de la
psicología empleen cuanta técnica este disponible (bajo el planteamiento de que es eficaz)
para tratar a los pacientes sin los análisis teóricos y epistemológicos apropiados. Sin
embargo, reconocemos el paso tan importante que ha dado el enfoque multimodal en la
estructuración de un modo de tratamiento abierto y flexible, teniendo en cuenta las
necesidades específicas de los pacientes.
A. Secuencialidad
La secuenciación, como bien han propuesto Millon y Davis (2001) con su concepto
de secuencias catalíticas, se refiere a la búsqueda de coordinación de las técnicas
estableciendo su empleo por fases o secuencias, en donde los resultados obtenidos en unas
técnicas son necesarios para el empleo de otra. En el tratamiento procesual, la
secuencialidad en las técnicas estaría dada de acuerdo con las necesidades de intervención
que plantea el problema de salud mental del paciente. Generalmente, esto implica abordar
178
Por ejemplo, en una persona con un trastorno de fobia social en alto nivel de
activación, sería recomendable planear el proceso de tratamiento siguiendo esta secuencia:
(1) escucha, diálogo abierto y descarga emocional, con el empleo de representaciones
escénicas o la silla vacía; (2) enseñanza de la técnica de relajación para posibilitar regular la
activación emocional generada en la fase anterior; (3) el paso a seguir sería asesorar al
paciente en el manejo de problemas en la empresa que afectan su rendimiento; (4) luego se
buscaría enseñarle cómo buscar el apoyo social de otras personas para que le ayuden en las
siguientes fases del tratamiento a afrontar las situaciones temidas; (5) teniendo como base
lo anterior, lo que seguiría sería trabajar con el paciente el afrontamiento de las situaciones
sociales temidas, para cual es necesario que ponga en práctica la relajación y el apoyo que
haya conseguido de otras personas. Aquí se tendría como base primero la desensibilización
sistemática y luego el entrenamiento en asertividad; (6) el paso siguiente es de un mayor
nivel de profundidad y consiste en la reestructuración de autoesquemas profundos
asociados a la fobia social.
B. Complementación
Finalmente, hay que comentar que es de muy poca utilidad para los terapeutas de un
enfoque la investigación que se haga sobre la efectividad y eficacia de una técnica en otro
enfoque. Esto sirve como criterio para establecer su relevancia, pero poco para el empleo de
dicha técnica en el nuevo enfoque, pues debe ser validada de nuevo. Una técnica varía de
acuerdo a cómo y para qué se le emplee. Un estudio sobre los efectos de la Meditación
Trascendental en el fortalecimiento del Yo, es de poca utilidad para el empleo de esta
técnica en la terapia cognitivo-conductual.
El estudio sobre las técnicas provenientes de otros enfoques terapéuticos puede ser
abordado determinando en qué grado estas mejoran la eficacia, efectividad y eficiencia de
las técnicas del enfoque cognitivo-conductual. Así mismo, podría compararse las técnicas
del enfoque cognitivo-conductual con las técnicas de otros enfoques y determinar cuál tiene
mayor eficacia, eficiencia y efectividad, pero para ello sería necesario partir de unas metas
comunes y de unas mismas bases teóricas, por lo cual la técnica o las técnicas a ser
comparadas deben primero reconceptuarse en el nuevo enfoque.
El enfoque de los tratamientos con apoyo empírico comienza a tener cada vez un
mayor impacto. En España se publicó en el año 2000 un libro sobre el tema por parte de
Labrador, Echeburúa y Becoña (2000) sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos y
los factores que es necesario considerar en ello. Luego se redactó un documento por parte
de la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud (SEPYS) en torno a los
tratamientos psicológicos con apoyo empírico por parte de Labrador, Vallejo, Matellanes,
Echeburúa, Bados y Fernández-Montalvo (2003).
una serie de procesos de reforma de los servicios de atención de salud que demandaban
criterios claros en torno a la eficacia y efectividad de la terapia psicológica, pues no había
claridad sobre la utilidad de los tratamientos psicológicos y los potenciales tratamientos
tenían un número bastante elevado. Ante esta situación, la Asociación Psicológica
Americana (APA) por intermedio de la división número doce (Clinical Psychology)
organizó un grupo de expertos en torno al establecimiento de criterios para establecer los
tratamientos psicológicos recomendables, denominado Task Force on Promotion &
Dissemination of Psychological Procedures, para así promover las terapias efectivas
(American Psychological Association, 2000). Hoy en dia se tiende a hacer referencia a los
tratamientos psicologicos con apoyo empirico dentro de la denominada Psicología Clínica
Basada en la Evidencia (PCBE) (Frías y Pascual, 2003).
En otras ocasiones sus dificultades es muy difícil categorizarlas en un trastorno como tal ya
que se deben a problemas de ajuste a eventos cotidianos o situaciones de estrés.
sólo a seguir tales tratamientos. Esto será reforzado por las instituciones públicas y privadas
(por ejemplo, las aseguradoras) que poco a poco comienzan a ejercer una notable presión
para que se empleen sólo tratamientos efectivos y de baja duración.
Además hay que tener en cuenta que el movimiento de emplear métodos efectivos
en psicoterapia se ha reforzado por la presión de las compañías aseguradoras y de la
seguridad social en los Estados Unidos, y desde este país se ha transmitido tal espíritu al
resto del mundo. Por consiguiente, es el factor económico el que esta orientando el
progreso de la terapia psicológica en la actualidad. Y este aspecto debe ser tenido en cuenta
en el marco de los tratamientos efectivos.
características que se asocian con la efectividad de tales tratamientos, tanto en los pacientes
como en el entorno y en el mismo terapeuta.
a las diferentes condiciones de tratamiento; (5) controla de variables intervinientes como las
relacionadas con el terapeuta; (6) empleo de manuales en el seguimiento del proceso
terapéutico; (7) operacionalización de los resultados a ser medidos, los cuales deben ser en
diferentes áreas (por ejemplo, síntomas, satisfacción, reducción de medicación, etc.); (8)
evaluación ciega de los resultados; (9) evaluación pre, post y de seguimiento.
adecuación del enfoque a las diferencias de los pacientes (presupuestos teóricos, técnicas y
procedimientos); y (4) las competencias del terapeuta para abordar el problema de salud
mental del paciente (Rodríguez, 2004).
Es por ello que deben tomarse con mucho cuidado los criterios de los
tratamientos empíricamente validados, ya que en general son restringidos y no consideran
la complejidad y diversidad de las diferentes terapias (Rodríguez, 2004). A continuación se
exponen algunas de tales limitaciones teniendo en cuenta a este último autor, relacionadas
con la asunción de los problemas psicológicos y su tratamiento, la consideración de las
técnicas, la metodología de investigación y el contexto de aplicación de los criterios de
aplicación de tales tratamientos.
2. El papel de la técnica
protagonista de todo el proceso. Así mismo, es necesario que la técnica se ajuste a las
características del paciente para que sea realmente eficaz (Rodríguez, 2004). Aunque cada
vez hay una mayor conciencia de esto, aún falta mucho por hacer puesto que continuamente
se sacan listas con los tratamientos más eficaces pero poco es lo que se dice respecto a las
características de los clientes con los cuales son eficaces. Diversos estudios muestran cómo
los factores relacionados con el cliente y el terapeuta son los que en mayor grado explican
los el cambio terapéutico, en comparación con la técnica empleada (Lambert y Anderson,
1996; Rodríguez, 2004).
3. La metodología de investigación
si lo hacen corren el riesgo de demostrar menor eficacia, debido a que sus cambios
requieren esencialmente de métodos cualitativos de evaluación.
manual para orientar la terapia porque habría que prever las múltiples posibilidades de
respuesta de los clientes. En la misma evolución de la terapia cognitivo-conductual están
surgiendo los tratamientos constructivistas (posracionalistas), los cuales tienen más en
cuenta al cliente, que el seguir un procedimiento técnico explicito, lo cual los coloca ante la
dificultad de ser planteados en un manual. Además, si los tratamientos psicológicos se
validan siguiendo manuales, esto implica que la práctica clínica debe llevarse de igual
forma, afectando la flexibilidad y el proceso de intervención acorde con las necesidades
presentadas por el cliente.
Es esencial comenzar a darle toda la importancia a los estudios que evalúan los
procesos implicados en el cambio, lo cual no se ha tenido suficientemente en cuenta en la
filosofía de los tratamientos empíricamente validados. No basta que un tratamiento sea
eficaz, debe establecer por qué lo es, cómo, cuándo y en qué aspectos específicos. Esto
debe hacerse con todos los tratamientos, y no sólo con aquellos eficaces como ha sugerido
(Lampropoulos, 2000). Esto implica darle importancia a los fracasos, a los abandonos, a la
realización o no de las tareas, a la satisfacción con el terapeuta, a los factores que hacen una
sesión exitosa, etc.
conductuales para diferentes trastornos psicológicos, no podemos considerar que sean los
únicos eficaces, pues muchos otros tratamientos también lo pueden ser cuando se
establezcan criterios apropiados a su filosofía y planteamiento mismo de la terapia. De aquí
que por ahora lo más apropiado sería restringir los criterios de los tratamientos
empíricamente validados a los tratamientos cognitivo-conductuales que se adscriben a este
enfoque de ciencia, como algunos otros (por ejemplo, terapia psicodinámica interpersonal
breve).
expone la dificultad para definir a priori la duración de una terapia, trabajar con pacientes
homogéneos (es común encontrar varios problemas psicológicos) y la dificultad para poner
en práctica los resultados de estudios realizados en ambientes controlados en entornos
clínicos reales. Una solución consiste en complementar tales estudios tradicionales de
validación interna con estudios llevados a cabo en la práctica clínica real para establecer el
impacto de los tratamientos. Esto último implicaría estudiar los efectos de los tratamientos
en pacientes reales (Fernández y Pérez, 2001) (validación externa), que pueden tener más
de un diagnóstico, que pagan por la consulta y que son más diversos en sus características.
También es necesario realizar estudios de eficiencia dentro de la validación de los
tratamientos, buscando determinar como de se puede reducir el tiempo y costo de la terapia
con los mismos efectos psicológicos, y la implicación de los tratamientos en mejorar la
calidad de vida general y aspectos como menor consumo de medicamentos, menores visitas
al medico, mejores hábitos de salud, etc.
En el ámbito clínico es común que un mismo trastorno pueda ser tratado con
diferentes alternativas al mismo tiempo, las cuales muchas veces cuentan con evidencias
empíricas similares. En estos casos, la elección debe darse acorde con la experiencia clínica
del propio terapeuta, teniendo en cuenta las características del paciente. El problema viene
dado por el hecho de que muchos terapeutas escogen el tratamiento para sus pacientes sin
195
tener en cuenta los estudios sobre la eficacia y efectividad de los tratamientos psicológicos,
teniendo la tendencia a tratar a todos sus pacientes de una forma similar. Esto lleva a que se
produzca una falta de rigurosidad en el tratamiento clínico y éste disminuya su eficacia al
no considerarse los estudios sobre los tratamientos más apropiados y eficaces para cada
problema de salud mental.
para lo que se ha establecido. Lo que es objeto de discusión es el cómo, el para qué y el por
quién (Rodríguez, 2004). Es por ello que la forma cómo se vienen proponiendo los
tratamientos empíricamente validados tiene importantes riesgos. No se trata de oponerse a
esta filosofía sino de crear debate y tener prudencia en su seguimiento pues no por ser la
más científicamente correcta necesariamente es la más clínicamente pertinente.
El terapeuta debe planear un tratamiento integral para el paciente. Esto quiere decir,
que no se trata de curar un síntoma, como por ejemplo dolor, sino también producir un
cambio en el funcionamiento cognitivo-afectivo y proveer a la personas de herramientas
para que pueda prevenir en el futuro este mismo tipo de problemas. Se trata de una persona
en su totalidad y como tal debe abordarse, apoyándonos en el análisis de las dimensiones
que se ha propuesto, considerando las repercusiones de su problema de salud mental en su
salud física, familia, educación y/o trabajo.
Así mismo, el tratamiento se requiere que sea personalizado. Esto significa que si
bien es cierto hay tratamientos validados para clases de problemas y determinadas
poblaciones de pacientes, su empleo en un paciente específico debe ser acorde a sus
necesidades detectadas en el diagnóstico basado en las dimensiones que hemos anotado y
con referencia al DSM-IV. El hecho de que haya evidencia empírica sobre la eficacia de un
tratamiento psicológico no quiere decir que necesariamente este es el tratamiento a elegir
para el paciente puesto que debe considerarse las características de este.
197
Hay varios hechos que permiten proponer el empleo de los criterios de validación empírica
solo para los tratamientos cognitivo-conductuales:
estas de una forma cuantitativa. En contraposición, otros modelos como los de tipo
psicoanalítico y humanista-existencial se centran mas en los procesos y menos en
los resultados, de allí que presten una mayor atención en aspectos tales como la
personalidad del cliente, su percepción del problema, su grado de autoconciencia y
significados a los sucesos personales y externos, buscando establecer un
tratamiento adaptado a las características de cada cliente, todo lo cual dificulta la
posibilidad de ser evaluados bajo una metodología cuantitativa-experimental
(Messer, 2002).
de apertura hacia nuevos procedimientos, con el compromiso que estos tengan un estudio
empírico riguroso en torno a su eficacia.
Por otra parte, los terapeutas a veces se resisten a seguir tratamientos manualizados
en el ámbito clínico. Esto le quita validez al empleo de terapias con apoyo empírico puesto
que no se llevarían a cabo tal como se investigan. Lo más recomendable es que cada
terapeuta sea consistente con su área y siga el manual adaptándolo a las características del
paciente. Además, los datos de las terapias con apoyo empírico deben tomarse con cuidado
porque generalmente se han validado en otros contextos. Sin embargo, no debe caerse en el
oscurantismo terapéutico, como tampoco seguir al pie de la letra los manuales de los
tratamientos cuya eficacia se ha probado. Es mejor estar en una posición intermedia.
El empleo de técnicas que cuenten con evidencia de su eficacia permite que, por lo
menos en la actualidad, las técnicas más empleadas sean aquellas que provienen de la
terapia de conducta y de la terapia cognitiva, en tanto es en este campo en el cual se ha
asumido con mayor rigurosidad la investigación de la eficacia de la terapia teniendo como
base procedimientos estandarizados, grupos de control, asignación al azar de las muestras,
evaluación ciega de los resultados y evaluación del impacto durante un determinado
202
Cuando se trate de tratamientos de otros enfoques que hayan demostrado una alta
eficacia y que se consideren útiles, lo que debe de hacer es reformular dicho tratamiento
acorde a determinados constructos del enfoque cognitivo-conductual, siendo necesario una
nueva validación. Sin embargo, mientras esta ocurre el clínico podría emplear dicho
tratamiento con un alto grado de precaución, siempre y cuando sea estrictamente necesario.
El terapeuta debe tener claro su rol: ante todo es un clínico, no un profesor, tutor o
asesor, aunque realice algunas de estas funciones. Su acción claramente debe ir enfocada a
un proceso de cura con el mayor nivel de profundidad posible, que generalmente implica
esquemas cognitivo-afectivos arraigados en el fondo del sí mismo, muy inconscientes. Así
el motivo de consulta sea un déficit de habilidades o un problema existencial, la labor del
terapeuta cognitivo-conductual es establecer una dinámica de cura y de potenciación de la
salud mental.
sesión por sesión), y no le han dado hasta el momento la suficiente importancia a los
factores del terapeuta y del cliente, tal como si ha ocurrido en otros modelos de terapia tales
como los psicoanalíticos y los humanistas.
La investigación en este campo parece sugerir que las variables del cliente y del
terapeuta son tan importantes como el tipo de tratamiento aplicado. Con respecto al cliente,
las variables mas referenciadas son (1) la motivación con el tratamiento, (2) las
expectativas y (3) el grado de comunicación de sus problemas. En segundo lugar, las
características de los pacientes pueden ayudar a orientar el tratamiento, ya que por ejemplo
se ha hallado que los clientes con un locus de control interno requieren un estilo de terapia
menos directivo (Wampold, 2001). Respecto a las variables del terapeuta, se ha
documentado que los terapeutas mas eficaces comparten unas características comunes, las
cuales tienen gran impacto en los resultados de la terapia (Goldfried et al., 1998; Wiser y
Goldfried, 1998). Por consiguiente, es necesario articular el tipo de tratamiento con las
características de los pacientes y las cualidades del terapeuta, y teniendo en cuenta los
procesos de interacción en la planeación del cambio. Se trata de hallar un tratamiento que
se ajuste al problema del paciente, con un terapeuta idóneo y adecuado a este.
A. ¿Quién es el cliente?
B. Relación terapéutica
los responsables de una parte importante del cambio, tal como han sugeridos investigadores
en esta área (Garfield, 1996; Wampold et al., 1997). Dos de los principales factores no
comunes son las características del terapeuta y la relación terapéutica. Con respecto a esta
última se ha indicado que contribuye en un alto grado a los resultados obtenidos en la
terapia independientemente del tratamiento. Es por ello que se ha creado bajo el liderazgo
de Norcross un movimiento dedicado a determinar el apoyo empírico de la relación
terapéutica denominado en inglés Empirically Supported (Therapy) Relationships (ESRs,
Norcross et al., 2002). Es por ello que se sabe que el vínculo entre paciente y terapeuta
tiene un importante impacto en la consecución de las metas aunque todavía no haya la
suficiente evidencia empírica sobre ello (Corbella y Botella, 2003).
diferentes enfoques teóricos para entender este proceso (Corbella y Botella, 2003).
Específicamente, el modelo de alianza terapéutica propuesto por Bordin se compone de tres
procesos: (1) el establecimiento de un vínculo interpersonal entre el terapeuta y el paciente
que promueva el trabajo; (2) el acuerdo con el paciente en torno a las metas a ser
alcanzadas, y (3) el acuerdo frente a los medios a emplear para alcanzar las metas
propuestas.
El manejo de la alianza por parte del terapeuta implica por parte de éste determinar
la conducta interpersonal del cliente con el fin de manejar su propia conducta interpersonal,
a fin de facilitar el cambio. Esto implica entonces que la relación que el terapeuta establece
211
con el paciente dentro de la sesión debe estar entonces enfocada a ser promotora del
cambio, y a la vez consiste en un medio para alcanzar otros objetivos.
Los efectos de las técnicas terapéuticas es necesario que tengan en cuenta en cuenta
los cambios en la actividad neuronal. Esto permitiría un efectivo trabajo dentro del marco
de un enfoque complejo de la relación cuerpo-cerebro-personalidad-comportamiento-
sociedad, acorde con lo discutido en el capítulo V de esta obra. La eficacia y efectividad de
la terapia cognitivo-conductual en un marco integrador debe entenderse con sus
correspondientes correlatos en el funcionamiento de las redes neuronales que son la base de
los procesos psicológicos. De esta manera, una terapia eficaz producirá cambios a largo
plazo en la conducta en tanto la conducta produce cambios en el funcionamiento cerebral.
es que el método seleccionado debe estar basado en estudios sobre sus efectos y responder
a un determinado modelo de explicación sobre sus efectos.
De acuerdo con Maturana (1995) los cambios que busca toda terapia psicológica
son necesarios conceptuarlos en el marco de la identidad y el proceso de autoorganización
que tiene cada paciente. Esto quiere decir, que para que se de el cambio es necesario que
éste se instale y articule con la identidad y favorezca la autoorganización. Por una parte,
debe buscar cierto grado de desequilibrio en el proceso cognitivo-afectivo, pero al mismo
tiempo debe orientar un nuevo reequilibrio. Cuando no hay desequilibrio el sistema
autoorganizativo del comportamiento no se moviliza. Pero si se produce el desequilibrio y
no se orienta un nuevo equilibrio, el sistema autoorganizativo ve amenazada su identidad y
se resiste el cambio, volviendo al estado anterior.
El terapeuta debe estar preparado para manejar estos tres tipos de caos. Ello requiere
que él mismo haya seguido un proceso de autoconocimiento personal en profundidad y con
rigurosidad. Por otra parte, debe ser muy flexible para ir reorientando la terapia acorde con
estos procesos de caos, para que a través de ellos se generen nuevos procesos de
organización del comportamiento.
estamos logrando en la actualidad nos permite afirmar que más que buscar la adaptación y
la estabilidad, nuestra intervención debe encaminarse a que la persona desarrolle su
autonomía para que maneje los retos de la vida potenciando su salud mental, tanto en los
momentos de estabilidad como de inestabilidad que son normales en la evolución
ontogenética.
En general, la terapia tiene como base fomentar el cambio, y para esto se requiere
producir cierto grado de desestabilización del sistema comportamental en una o varias
dimensiones estructurales. De acuerdo con Rodríguez (2004), el cambio es un objetivo de
todas las terapias, pero difiere en su naturaleza, pudiendo ser la desaparición de los
síntomas, el crecimiento personal, la corrección de las desviaciones o simplemente la
consecución de los objetivos negociados entre cliente y terapeuta. En la terapia cognitivo-
conductual es necesario favorecer el cambio tanto en el ámbito de los síntomas como en las
estructuras cognitivas y en la autorrealización personal.
Este proceso de desestabilización fue muy bien planteado por Kurt Lewin (1951) en
su teoría del campo social. Este autor expuso que el cambio social requería de tres pasos:
Se observa pues como Lewin estableció la necesidad del desequilibrio para generar
una serie de turbulencias que lleven a la transformación y posibiliten una nueva
organización del sistema. Las tres etapas de Lewin son muy similares a la de todo sistema
evolutivo: orden-caos-reorganización. Esto mismo es lo que se observa en la propuesta
original de Freud, quien propuso a través del psicoanálisis la transformación de la
estructura de la personalidad haciendo consciente lo inconsciente.
216
Aunque la forma como se busca el cambio difiere entre los diferentes modos de
hacer terapia, hay un principio de cambio compartido por la mayoría de enfoques
terapéuticos. Se trata de buscar reducir la desmoralización, la cual hace referencia a la
percepción de los pacientes de sentirse incapaces de manejar sus síntomas y malestar.
Como bien expresa Frank (1961, 1982) todos los tratamientos psicológicos se caracterizan
por buscar en algún grado posibilitar que los pacientes puedan manejar sus síntomas, con
mayor competencia, autoestima y esperanza. Es por ello que la perspectiva de una terapia
cognitivo-conductual amplia, sistemática e integradora requiere tener muy en cuenta este
principio común del proceso terapéutico, buscando ofrecer la oportunidad a los clientes
para que tengan experiencias de éxito y de dominio de los problemas, mediante diversas
técnicas como el autodescubrimiento guiado, la toma de conciencia de las emociones, la
autoevaluacion y el desarrollo o afianzamiento de nuevas habilidades.
El cambio, es por ende, lo que se busca en toda terapia psicológica. Sin embargo, la
forma de asumirlo en el enfoque cognitivo-conductual varía con cada uno de los modelos
218
El cambio que se promueve en la terapia tiene que ver por lo general con cierto
grado de reorganización de uno o varios aspectos en el sistema comportamental, acorde con
la identidad proceso autoorganizativo del paciente, de acuerdo con las oportunidades,
demandas y restricciones del entorno. En este ámbito, las acciones del terapeuta en unos
casos pueden incidir en la generación de una serie de perturbaciones que lleven a
determinados procesos psicológicos, mientras que en otros casos, el resultado de su
intervención no puede ser especificada. Sin embargo, siempre es necesario que su
intervención se apuntale hacia un determinado ámbito del individuo que posibilite el
cambio orientado de forma estratégica, frente a la tendencia de conservar la identidad
propia y resistir al cambio.
X. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOLOGÍA
Ahora bien, para problemas de salud mental en los cuales se han desarrollado
psicofármacos y técnicas psicoterapéuticas, ¿qué criterios hay para emplearlos solos o en
combinación? En primer lugar, el empleo de cada una de estas dos estrategias debe hacerse
con base en la evaluación del paciente y su adecuación a los objetivos específicos del
tratamiento. El empleo combinado es necesario que se de dentro del marco de un
tratamiento integrativo, que trascienda la simple combinación de dos tratamientos, de tal
forma que los efectos de los psicofármacos y de la terapia psicológica se refuercen entre sí.
Por ejemplo, en un caso de depresión con bastante afectividad negativa que hace
difícil el diálogo con el paciente o la modificación de emociones, se puede pensar en un
tratamiento combinado, en tanto existe evidencia de que la combinación tiene ventajas para
la recuperación del paciente. Es posible esperar que en un tratamiento combinado, el
psicofármaco tenga mayores efectos en unos síntomas (por ejemplo los vegetativos) y la
terapia psicológica en otros (problemas en el funcionamiento social). Sin embargo, una
revisión realizada por Shea et al., (1988) no halló mayores beneficios del tratamiento
combinado. Es posible que en ciertos casos la combinación de fármacos con terapia
psicológica tenga ventajas en la disminución de las dosis, mayores efectos terapéuticos,
mayor adhesión a los dos tratamientos, etc.
de intervención han demostrado que son eficaces para el problema a tratar. La escogencia
de uno u otro tratamiento depende del nivel de gravedad y de la urgencia. Por ejemplo, un
episodio depresivo circunstancial puede ser tratado con eficacia tanto con antidepresivos
como con terapia cognitiva, siendo la estrategia de elección aquella que se adecue mas a los
requerimientos del caso, como urgencia, posibilidades de tratamiento, motivación a tratar
los asuntos personales, etc. La segunda posibilidad es que haya un complemento como
sucede en trastornos como la esquizofrenia donde se requiere tanto de los psicofármacos
como del apoyo psicológico para favorecer la consecución de los objetivos. No bastan allí
los psicofármacos, sino que es necesario el complemento del tratamiento psicológico para
favorecer la adherencia al tratamiento, promover un optimo ambiente familiar, facilitar la
inserción social, ayudar a manejar las crisis y posibilitar en el paciente el desarrollo de
habilidades para manejar el estrés y prevenir recaídas (Weissman y Sanderson, 2002). La
tercera posibilidad es que el problema de salud mental pueda ser tratado de forma eficaz
solamente por un tratamiento psicológico o por un tratamiento farmacológico, pero no por
los dos o por su combinación. Este es el caso, por ejemplo de una crisis existencial donde lo
más importante es que persona comprenda como ha llegado a esta crisis, en que consiste y
encuentre el camino para recomponer su vida. En el caso del desencadenamiento de delirios
de persecución donde esta en peligro el bienestar del paciente y de otros, lo mas
recomendable es el tratamiento farmacológico inmediato.
En el marco del Modelo Procesual de la Salud Mental, hay una integración entre lo
biológico, lo psicológico y lo social, siendo necesario que el profesional comprenda la
relación entre todas las dimensiones que intervienen en el proceso, y por lo mismo posea
todos los recursos para intervenir. Los avances en las neurociencias en los últimos años han
permitido comprender la importancia de los factores neurobiológicos en la salud mental,
ámbito en el cual la psicología ha realizado importantes contribuciones respecto a la
influencia de los neurotransmisores y las hormonas en el comportamiento. De aquí que sea
también necesario dotar al profesional de la psicología clínica con elementos técnicos y
teóricos para poder prescribir fármacos.
Son muchas las situaciones clínicas que requieren que el psicólogo pueda prescribir
fármacos a sus pacientes, como es el caso de personas con depresión o elevados niveles de
ansiedad en quienes se requiere la medicación para bajar el nivel de activación y posibilitar
el empleo de la terapia cognitiva. En otros casos, es necesario combinar el tratamiento
farmacológico con el psicológico de una forma precisa y sistemática como es el caso de la
esquizofrenia, para lo cual el trabajo en asocio con el psiquiatra puede ser difícil por las
diferentes concepciones de la enfermedad mental y del tratamiento, por ser escasos o por
que muchos psicólogos clínicos ejercen su profesión en consultorios privados en los cuales
no tienen contacto con este tipo de profesionales. En otros casos, el paciente continua en
tratamiento psicológico tomando fármacos pero llega un momento en el cual estos son
innecesarios, no estando capacitado el profesional de la psicología clínica para retirárselos
(Fox, 1988, Sanz y Pérez, 1992).
XI. CONCLUSIONES
integración, por la otra, desde el marco de los factores comunes o la integración de las
distintas corrientes terapéuticas.
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233
CAPITULO VIII.
I. INTRODUCCIÓN
Dentro del área de la Medicina Conductual, punto de enlace entre la ciencia del
comportamiento humano y la ciencia médica, se ha abordado al paciente en términos tanto
de modificar sus conductas de riesgo como para facilitar el manejo y adaptación a la
enfermedad y tratamiento. Cualquier proceso de enfermedad, más aún si su carácter es
crónico y/o terminal, actúa como desencadenante de alteraciones cognitivas, afectivas y
conductuales tanto en el paciente como en sus familiares.
Es bien sabido que la mente puede tener una fuerte influencia sobre el cuerpo,
provocando síntomas, enfermedades y hasta la muerte. Todos los físicos saben de
pacientes hospitalizados que renuncian a la vida, por un motivo u otro. Pese a los mejores
tratamientos y a la tecnología disponible, esos pacientes se “marchitan” y mueren. A otros
enfermos, dueños de una potente voluntad de vivir, suele irles mucho mejor. En la
actualidad estamos en proceso de definir los mecanismos físicos del “renunciar” y de la
“voluntad de vivir”. Son mecanismos básicos de la conexión mente-cuerpo, vinculo que se
establece a veces de modo curativo.
236
Los primeros datos obtenidos en la Universidad de Stanford indican que los grupos
de apoyo aumentan significativamente la calidad y cantidad de vida en enfermas de cáncer
de mama. Los investigadores de la Universidad de Harvard han descubierto cómo algunos
tipos de meditación pueden prolongar la vida de los ancianos.
En un estudio publicado por Del Pino (1998) se descubrió cómo una combinación
de dieta, ejercicio y técnicas reductoras de tensión pueden revertir el bloqueo de las arterias
coronarias. Lo interesante es que los cambios en la alimentación y el ejercicio no
bastaban, por sí solos, para revertir las enfermedades cardiacas. La reducción de tensiones
era un factor necesario, más importante de lo que se creía en un principio.
Por otra parte Lenfant (2.000), investigador del Instituto Nacional del Corazón,
Pulmones y Sangre en Bethesda, Maryland, afirmó que los cambios en el estilo de vida
“pueden comenzar a revertir hasta las enfermedades coronarias más serias después de un
año, sin el empleo de drogas para reducir el colesterol”. “Este hallazgo sugiere que las
recomendaciones convencionales...pueden ser suficientes para prevenir las enfermedades
237
cardíacas, pero no para revertirlas”, comentó el doctor Dean Ornish, quién coordinó la
investigación.
Así mismo en otro estudio realizado sobre más de mil víctimas de ataques
cardíacos, en la Universidad de Stanford, descubrieron como la ansiedad, el miedo, la
hostilidad y el enfado son características psicológicas que predisponen a las personas a un
segundo ataque cardíaco. La ansiedad y el temor parecen más perjudiciales para las
mujeres, mientras la hostilidad y el enfado dañan más a los hombres. Este importante
componente emocional, da cabida a la intervención psicológica, con un carácter más
protagónico que de apoyo. Para eliminar tensiones, estrés, miedo y fobias se emplean la
respiración, la relajación y la visualización. La rabia, puede trabajarse mediante
entrenamiento en asertividad y habilidades sociales.
la temperatura de la piel, las glándulas salivales retoman su secreción normal y, por tanto,
desaparece la sequedad en la boca.
Los efectos beneficiosos obtenidos a través del tratamiento psicológico no serían tan
sorprendentes si se concibiera comunmente la interacción entre el Sistema Nervioso, el
Sistema Inmunológico, el Sistema Endocrino y la relación conducta-ambiente. A través de
300 años, la medicina occidental ha separado los aspectos psicológicos de los físicos, cosa
no hecha por ningún otro sistema médico en la historia mundial, incluyendo la medicina
occidental previa al siglo XVII. Hoy en día se ha empezado a explorar estas relaciones: La
Medicina Conductual y la Psiconeuroinmunología son 2 ejemplos de estos esfuerzos.
III. PSICONEUROINMUNOLOGÍA
células neurales tales como los astrocitos, microglias y otras neuronas. El conocimiento de
la fisiología de la neuroinmunorregulación y de los cambios patológicos relacionados puede
ser muy útil para entender la patogénesis y patofisiología de las enfermedades
neuroinmunológicas, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.
Hay coincidencia en que el rol del psicólogo, dentro del equipo interdisciplinario,
debe estar dirigido a resolver problemas psicosociales asociados a la enfermedad y a los
procedimientos médicos, así como a aumentar la cooperación del paciente con el
tratamiento y a orientar a los familiares en el manejo de la ansiedad asociada, pues estos
pueden facilitar el progreso de los pacientes si participan y apoyan el programa de
intervención psicológica.
Elegimos ésta no sólo por su incidencia mundial- es una de 5 primeras causas de muerte-
sino también por sus impactantes connotaciones negativas y devastadoras consecuencias en
los planos cognitivo, afectivo y conductual.
Actualmente, el manejo de los niños con cáncer está dirigido a lograr la adaptación
de estos a su enfermedad, y al restablecimiento de su rutina habitual en diversas áreas
(escolar, familiar, auto cuidado y socio-recreativa).
Por otra parte, se plantea que el infante debe ser preparado para enfrentar el
tratamiento, orientado de manera que comprenda, tomando en cuenta los límites de su edad,
el mal que padece y las posibilidades de curarse, suponiendo que un niño preparado que
participa y colabora con su tratamiento ayuda a mejorarse. Así mismo, a través de la
programación explícita de interacciones individuo ambiente, es posible poner al paciente en
contacto con fuentes de reforzamiento positivo, incrementando así los repertorios
suprimidos.
Debido a que el paciente posee estos repertorios y que el nuevo arreglo ambiental en
ocasiones no incluye la presencia de estímulos discriminativos específicos para la conducta
deseada, se recurre a la instigación verbal. Las instrucciones, que proveen al sujeto de
información precisa sobre el tipo de respuesta requerida, actúan como estímulos
discriminativos capaces de elicitar respuestas específicas, lo cual propicia la ocasión para
que éstas sean reforzadas. Esto implica dos precurrentes: El individuo debe ser capaz de
seguir instrucciones y debe poseer el repertorio exigido. Debido a que las instrucciones
constituyen estímulos suplementarios, deben eliminarse cuando ya no son estrictamente
necesarios, es decir, cuando la frecuencia de la conducta alcance el criterio establecido.
244
Todo lo hasta ahora revisado sugiere varias cosas: En primer lugar, es evidente que
existen relaciones complejas, profundas y bidireccionales entre la salud “física” y la salud
“mental”. En segundo lugar, las investigaciones aplicadas dan muestra de una cualidad
particular de la intervención psicológica en el área de la salud: Tal intervención es, en
esencia, reactiva. Es decir, ante el diagnóstico de una alteración en la salud física y frente a
las consecuencias cognitivas, emocionales, conductuales y sociales implicadas en la
pérdida de la salud, el psicólogo se inserta para contribuir en la detención o reversión del
proceso (si tal cosa es posible) o bien para “acompañar” al paciente a “bien morir”.
V. CONCLUSIONES
Vale la pena cerrar con algunas pautas propuestas por María Dolores Avia y
Carmelo Vázquez, profesores de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid,
para aprender optimismo: Fijarse metas alcanzables y significativas, dándole sentido a las
acciones personales; Arriesgarse a ser valientes, como mecanismo que fortalece la
seguridad y confianza en sí mismo; Aceptar la realidad personal, sin compararse con los
demás ni engancharse en la auto crítica; Educar la capacidad de goce, dándose el permiso
de disfrutar de todo aquello juzgado como placentero y Desarrollar el buen humor, un
ingrediente muy eficaz para tolerar y reducir el estrés. Es definitivamente un cambio de
perspectiva, que permite integrar los mecanismos de interrelación, ya conocidos y
descritos, entre el campo físico y el psicológico, para impulsar seres humanos fortalecidos y
competentes frente a la prevención, la preservación y la restitución de la salud.
249
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAPÍTULO IX
Sergio Tobón
Universidad Complutense de Madrid, Universidad de Manizales
Norma Escobar
Universidad Tecnológica Indoamérica, Ecuador
Eduar Herrera Murcia
Universidad Autónoma del Caribe, Colombia
INTRODUCCIÓN
cognición simbólica, explicándose que la cognición moderna comenzó con el arte (Mithen,
1996), ya miles de años más adelante, la misma capacidad de simbolización puesta en
escena en la religión, dio paso a los juegos olímpicos antiguos, enmarcados en referente de
occidente por la antigua Grecia, la finalidad se focalizaba en el tributo a sus dioses, con un
claro espectro de misticismo y de agradecimiento a través de las prácticas deportivas a la
deidades del Olimpo. (Mandell, 1984)
Ante este orden de ideas, y confirmando los lazos relacionales entre los animales y
el hombre, las expresiones faciales juegan un papel característico que distingue tanto las
conductas expresivas emocionales más básicas, como las elaboraciones cognitivas, por
ejemplo, estudios realizados por Ekman (1999, citado por Morales & Acero, 2005) se ha
encargado de recoger minuciosas muestras observadas sobre el reconocimiento facial de las
emociones en sociedades totalmente distintas y nada relacionadas entre sí, desde
Norteamérica hasta la selvas de la nueva guinea, encontrándose un patrón general en el
reconocimiento y la ejecución de la expresión facial.
258
No obstante algunos estudios pioneros son hoy en día referencias obligatorias en los
textos actuales; las teorías de James-Lange, Cannon & Bard, y Schachter, abordados por
autores contemporáneos en los escritos de psicología de la emociones. (Reeve, 1994;
Palmero, 1996; De Cotanzaro 2001; Pinel, 2000; Kandel et al, 2001; Nussbaum, 2008,
Ortony, et al, 1996). Dichas teorías dirigieron las ideas en un apoyo evolutivo, biológico,
social y cognitivo, a su vez desplegando con detalle aspectos relacionados con la
259
por la disputa de un título. Lo mismo sucede con otros actores, se presentan diversas
actuaciones emocionales que valoran el cuerpo técnico, los árbitros, espectadores, los
directivos, los periodistas, etc., y todos bajo un mismo acontecimiento, y totalmente distinto
en su valoración y sus respuestas emocionales.
Pero bien, ¿qué son las emociones? Ante este interrogante no aparece un consenso
teórico por parte de la literatura científica. Dada la complejidad del fenómeno, y en tal
261
sentido, ante varias posturas ontológicas y epistemológicas que abogan por un interés de
definir y aterrizar conceptualmente lo entendido por las emociones no logra unanimidad en
el concepto.
Morales y Acero (2005), consideran que las emociones son comprendidas como
procesos, susceptibles de una ubicación en el tejido nervioso, hay que tomar, además, en
cuenta diversos aspectos de orden intrínseco y extrínseco independientes de tipo natural o
social como son los aspectos mencionados por anteriores teóricos sobre la idea de
expresiones faciales de los estados emocionales. Pero sólo se puede atender, estas
características extrínsecas – ambientales – siempre y cuando, sí se tiene la facultad de leer
el “lenguaje” de las células cerebrales.
Por otro lado, se considera que las emociones son modificaciones fisiológicas, la
expresión mímica o facial, vivencia subjetiva - personal, contenidos cognitivos, y un objeto
intencional al cual se refiere la emoción (Newen y Zinck, 2009). Mencionado lo anterior, se
toma como conclusión la definición de Reeve (1994) quién precisa qué las emociones son
fenómenos multidimensionales. También son respuestas biológicas, reacciones fisiológicas
que preparan al cuerpo para la acción adaptativa. Sobre tales dimensiones se expone el
siguiente cuadro en relación a la función y su unidad de análisis.
Neuropsicología y emociones
A pesar del marcado interés por parte de los investigadores sobre el desarrollo de
científico de las emociones, aún recoger por unanimidad un concepto establecido
universalmente por la comunidad científica, todavía no es posible, existen debates sobre el
concepto de emociones y junto a ellos la taxonomía de las emociones, lo cual a su vez
enriquece el campo. Actualmente el tema de las emociones explicadas desde la
neuropsicología es objeto de referencias y de dedicación de capítulos completos en textos
del campo de las neurociencias (Kandel, Schwartz y Jessell, 2000; Pinel, 2001;
Rosenzweig, et al, 2001; Llinas, 2003, Carlson, 2005; Cardinali, 2007; Calderón-Montero y
Legido-Arce, 2007), así también, como literatura relacionada con el deporte (Massión,
2000; Mannino y Robaza, 2004; Chiaie, 2004; Tamorri, 2004; Calderón-Montero y Legido-
Arce, 2007).
organismo, de este modo realiza una dicotomía frente a la rivalidad razón versus emoción,
de allí se desprende su libro “el error de descartes” (Damasio, 2007) considerando que las
emociones están estrechamente relacionadas con la razón, es un matrimonio y son
inesperables.
Idea relacionada a la postulada por Llinas, (2003), con los Patrones de Acción Fija
(PAF), quien argumenta que las emociones se vinculan a los PAF, es decir a reflejos más
elaborados que son activados de una manera no consciente, por ejemplo, caminar, y al
tropezar ante una piedra inmeditamente se focaliza la atención en el impase, pero luego se
retoma el PAF, con la continuación de la otra actividad que se venía ejecutando en el
caminar. Llinas (2003) considera que las emociones son disparadores de los PAF, aparte de
que se pueden evidenciar de manera motora, también adquiere otra gama de PAF, como son
las expresiones faciales.
Así mismo, una de las referencias bibliográficas obligadas al abordar el tema de las
emociones es la formulación postulada LeDoux (1986 citado por Palermo 1996) en donde
se analiza los componentes cognitivo, fisiológico y expresivo/conductual de la emoción,
comentados con anterioridad.
(Adolphs,et al 1995; Adolphs et al 1996; Damasio, 2000, 2007; Etkin, et al, 2004; Herry, et
al, 2007, Botzung, et al, 2010). Una vez más, se destaca la importancia de las expresiones
faciales, como indicadores emocionales, anteriormente referenciados por Darwin, y Ekman,
ahora desde unos correlatos neuropsicológicos.
Estos esfuerzos han llevado a que diversos estudios concluyan y evidencien
experimentalmente tanto en animales como en humanos la correlación de estructuras
neuronales con la actividad emocional, principalmente la disposición del núcleo amigdalino
o amígdala en función del miedo, acompañadas al unísono de respuestas autónomas,
comandadas por el Sistema Nervioso Autónomo (SNA) a nivel de la regulación Simpática.
Estos primeros intentos fueron desarrollados en el año 1937 por James Papez, quien explicó
la ubicación de las emociones en un área conocida como el Sistema Límbico, ubicado en la
parte central y medial de todo el encéfalo.
Son distintos los teóricos que ya han confirmado la amígdala ó núcleo amigdalino
como la estructura más destacada en la función emocional (LeDoux, 1990; Etkin, et al,
2004; Traue, 2009; Fox et al, 2010). La estructura cerebral que parece ser el centro
computacional primario para el registro y proceso de los estímulos emocionales es la
amígdala. Dicha estructura recibe el input sensorial directo desde el tálamo, por lo que no
requiere un procesamiento cognitivo previo para que el sujeto obtenga la aprehensión
afectiva. LeDoux (1990).
266
Imagínese cualquier situación de competición del deportista, además con una altas
demandas del medio, (por ejemplo, salir vencedores, pocos minutos de juego, por debajo
del marcador, diferencia numérica, presión del cuerpo técnico, etc.) los cuales son
identificados como problemas, allí, el atleta tiene que dar solución a todas las condiciones e
interpretaciones que ha hecho del contexto en que se encuentra; por tal motivo es relevante
la toma de decisiones.
En los atletas los niveles de ansiedad están muy relacionados con la actividad
competitiva deportiva y sobre todo con aspectos vinculados en la competencia,
permitiendo, como se ha visto, la activación o arousal de la complejidad del deportista y
haciendo frente a las distintas exigencias del Deporte.
el previo trabajo mental. Con vital importancia desde edades muy tempranas, y con
escenarios no propicios para los chicos cuando aparecen este tipo de presiones,
transformando el deporte en un ambiente con notables características de frustración y
fracasos en el joven deportista (Roffé, 2000).
Así mismo, las exigencias del deporte en el alto rendimiento, incurre en un nivel de
exigencias máximas y por ende desencadenante de estrés, implicando de este modo,
aspectos no adaptativos en escalas fisiológicas, conductuales y cognitivas (Mannino y
Robaza, 2004), así como la reacción emocional se constituye en compensador del estrés
deportivo.
La sugerencia de algunos entrenadores a sus deportistas en el camerino, son
informaciones que precisan: “no dejarse llevar por las emociones”. En este sentido, el
mensaje del entrenador es claro, y se refiere a negar la esencia misma de lo humano, de una
de las principales características del deporte. Inclusive, los mismos entrenadores, están
inmersos en dicha atmosfera emocional. Se puede pensar, qué sugieren la negación
emocional debido al desconocimiento del tema, lo cual es nulo, o en el mejor de los casos,
es insuficiente, por ende y probablemente, no hay un entrenamiento mental apropiado que
aborden la temática emocional.
Es muy pertinente precisar que las condiciones del deportista de alto rendimiento,
tanto en su ambiente interior (expectativas, autoinstrucciones, creencias, etc) como aquellas
del ambiente exterior (presiones familiares, del cuerpo técnico, consecución de logros, etc)
señala una fuerte influencia en el comportamiento emocional del deportista y esto a su vez
repercute en el rendimiento deportivo, lo cual también está de acuerdo al periodo de la
temporada. Se distingue una temporada marcada por tres periodos principalmente:
Preparación, competición y transición. (Weineck, 2005; Bompa, 2000; Platonov, 1993;
Verjoshanski, 1990; Matveiev, 1981). Cuanto al periodo de competencia, Dick (1993) lo
distingue como aquel que tiene la principal tarea de estabilizar y desarrollar el rendimiento
del atleta durante la competición. Además en tal periodo, se acompaña un elevado aumento
de la carga psíquica (disminución carga física) y junto a ella, la fluctuación emocional
influenciada por los ambientes que anteriormente se comentaban al respecto.
269
Por otro lado, Valdés (2002), refiriéndose al periodo de competición, explica que la
parte psicológica entra en juego de una manera vital en el desempeño del rendimiento
deportivo, se considera como la puesta a prueba del límite humano en condiciones
extremas, al igual que desde el punto de vista biológico (sistema cardiovascular, sistema
musculo-esquelético, sistema nervioso, etc) desde el punto de vista social ante los
compromisos adquiridos (con el entrenador, con los amigos, con la institución que
representa, consigo mismo) tal y como se mencionaba anteriormente. También se
importante hacer hincapié y resaltar la importancia de la preparación psicológica ante los
estímulos desestabilizadores, puesto que la preparación física, técnica, táctica y otros
factores intervinientes durante la competencia no se pierden o disminuyen, en tanto los
mecanismos psicológicos y emociones se pueden desequilibrar fácilmente sin una
reparación adecuada. Es decir, no se van olvidar esquemas tácticos, ni la técnica de un
gesto deportivo, más sí se pueden alterar comportamientos que alteren el rendimiento
deportivo, de lo anterior, hay cientos de ejemplos que grafican la desestabilización y el mal
control emocional del atleta.
La complejidad misma del deporte cubre una elevada tela de matices emocionales
que direccionan el comportamiento del Ser Humano. El deportista es un ser humano, y no
está inmune a cualquier situación o carga emocional negativa que en él se presente. No
obstante, así como se entrena la resistencia aeróbica para que su capacidad condicional este
al nivel requerido o por encima de la exigencia física de la competencia, así mismo se debe
potenciar la preparación mental; qué dentro de la literatura especializada, Wienberg y
Gould (1996) denomina, el “Entrenamiento de Destrezas Psicológicas” (PST).
Conclusiones
El deporte es una actividad del ser humano caracterizada por aspectos de alta carga
emocional y dada su naturaleza misma, las emociones en el ámbito del deporte se
complejizan y extienden su comprensión en periodos como la propia competencia. La
necesidad del control emocional en el deporte, y el concurso de saberes científicos
aplicados al deportista de alto rendimiento es un llamado a la psicología del deporte, de este
modo las emocione se caracterizan como una capacidad elemental para el rendimiento en la
competencia, es decir, un desequilibrio emocional ante la exigencia, y a su vez con la
ausencia de la toma de decisiones, la planificación y el razonamiento del comportamiento
271
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275
CAPITULO X.
Pablo E. Vera-Villarroel
Escuela de Psicología Universidad de Santiago de Chile
INTRODUCCIÓN
figura 1.
INTERVENCIONES APOYADAS EN LA
EVIDENCIA
Los criterios que se han establecido han dado origen a tres tipos de tratamientos
dependiendo de cómo se cumplan los criterios. Así, se cuenta en la actualidad con los
denominados Tratamientos Bien Establecidos (o Tratamientos Efectivos), los Tratamientos
Probablemente Eficaces y Tratamientos en Fase Experimental (Hamilton y Dobson, 2001).
Cumplir con los criterios I o II pero además cualquiera sea la alternativa anterior,
cumplir con los criterios III, IV y V:
I. Al menos dos estudios con diseño de grupo que demuestren la eficacia del
tratamiento en una o más de las siguientes maneras:
a) El tratamiento es superior al farmacológico, al placebo o a un
tratamiento alternativo.
b) El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios con
adecuado poder estadístico (sobre 30 personas por grupo).
II. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso único (N sobre
9). Estos estudios deben:
a) Tener un buen diseño experimental.
b) Haber comparado la intervención dentro del modelo del diseño de
caso único, con el placebo, con la intervención farmacológica o con otros.
III. Contar con un manual de tratamiento.
IV. Las características de los sujetos (muestra) deben estar claramente identificadas
V. La efectividad de la intervención debe ser demostrada por al menos
dos investigadores diferentes o dos grupos de investigación independientes.
I. Dos estudios han mostrado que el tratamiento es más eficaz que un grupo
control que se encuentra en lista de espera.
280
El análisis estadístico de los resultados permitió concluir con un p< 0.004 que el
taller aplicado fue efectivo en la reducción de la sintomatología presente en Trastorno
Mixto Ansioso – Depresivo. Es decir, tanto los síntomas ansiosos como depresivos
disminuyeron tanto en las evaluaciones pre, post test, como en las comparaciones con el
grupo control. Se encontró además que las variables estado civil, años de escolaridad y
tratamiento farmacológico no intervinieron en la posible efectividad de la intervención.
Evaluación del efecto de una intervención cognitivo- conductual sobre los niveles
de sintomatología ansiosa y depresiva en adultos mayores (Contreras, Moreno, Martínez,
Araya, Livacic-Rojas y Vera-Villarroel, 2004.
COMENTARIOS FINALES
Como se podrá observar este tema tiene una importancia innegable en la Psicología
Clínica, sin embargo la información disponible en cuanto a la efectividad es bastante
pequeña en comparación con la cantidad de propuestas sobre supuestas intervenciones que
funcionan. Un ejemplo claro de esto está dado por la realidad chilena. Recientemente se
analizaron los artículos publicados en tres revistas de Psicología chilena en los últimos 10
años. Esta revisión se realizó de acuerdo a los criterios de la Psicoterapia basadas en la
evidencia analizadas anteriormente. Los resultados indicaron una escasa producción de
investigaciones centradas en la evidencia, y más aún, una escasa cantidad de publicaciones
en torno a la eficacia de intervenciones clínicas. De la misma forma el estudio demostró
una gran cantidad de artículos teóricos y una muy baja producción en cuanto a artículos
286
Todo indica que la disciplina cada vez va hacia esta dirección ya sea por exigencias
internas o externas. Esto no significa que existan intervenciones que no sirven (aunque es
probable que algunas puedan entrar dentro de esta categoría) si no lo que se necesita es que
se evalúen las intervenciones. Probablemente muchas de las intervenciones probablemente
eficaces o en fase experimental podrían ser consideradas efectivas si sus representantes se
esforzaran en evaluar sus intervenciones
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Villarroel, P.E. (2004). Evaluación del efecto de una intervención cognitivo- conductual
sobre los niveles de sintomatologia ansiosa y depresiva en adultos mayores (enviado a
publicación).
Moreno, M., Contreras, D., Araya, P., Martínez, N., Livacic-Rojas, P. y Vera-
Villarroel, P.E. (2004). Evaluación del efecto de una intervención cognitivo-conductual
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