trastornos del espectro autista

Trastorno del espectro autista y prematuridad:

hacia un programa de cribado prospectivo
Aránzazu Hernández-Fabián, Ricardo Canal-Bedia, María Magán-Maganto, Gonzalo de la Fuente,
Irene Ruiz-Ayúcar de la Vega, Álvaro Bejarano-Martín, Clara Janicel-Fernández, Cristina Jenaro-Río

Introducción. La prevalencia de trastornos del espectro autista (TEA) comunicada en estudios actuales en grupos de riesgo Instituto Universitario de Integración
en la Comunidad, INICO; Facultad de
como son los recién nacidos pretérmino o con bajo peso al nacer, es más alta que en la población normal. Este hecho ha Educación; Universidad de Salamanca
supuesto el incremento en los últimos años de estudios de cribado que investigan posibles factores de riesgo de TEA en los (R. Canal-Bedia, M. Magán-Maganto,
recién nacidos pretérmino y su trayectoria evolutiva. A. Bejarano-Martín, C. Janicel-
Fernández, C. Jenaro-Río). Instituto
Objetivo. Exponer los resultados de los principales estudios de cribado de recién nacidos pretérmino a fin de presentar de Investigación Biomédica de
Salamanca (A. Hernández-Fabián,
recomendaciones de cribado en esta población de riesgo. R. Canal-Bedia, M. Magán-Maganto,
G. de la Fuente, I. Ruiz-Ayúcar de la
Desarrollo. Los resultados de los estudios presentados sugieren la posibilidad de que la trayectoria del desarrollo socio-
Vega, A. Bejarano-Martín, C. Janicel-
comunicativo y conductual de los recién nacidos pretérmino difiera de lo esperado si su nacimiento se hubiera producido Fernández, C. Jenaro-Río). Complejo
a término, lo que apoya el hecho de que se realicen programas de cribado basados en una monitorización evolutiva del Asistencial Universitario de Salamanca
(A. Hernández-Fabián, G. de la
desarrollo y se utilicen herramientas de cribado adaptadas a esta población de riesgo. Fuente, I. Ruiz-Ayúcar de la Vega).
Salamanca, España.
Conclusión. Los menores prematuros son un grupo de riesgo que muestra características diferenciales para el cribado de TEA.
Palabras clave. Bajo peso al nacer. Cribado. Longitudinal. Prematuridad. Signos precoces. Trastornos del espectro autista. Correspondencia:
Dr. Ricardo Canal Bedia. Instituto
Universitario de Integración en la
Comunidad (INICO). Universidad
de Salamanca. Avda. de la Merced,
109-131. E-37005 Salamanca.

Introducción de prevalencia de TEA en niños que fueron prema- E-mail:

Los trastornos del espectro autista (TEA) constitu-
yen una condición relativamente frecuente, llegan-
do a una prevalencia del 1% o superior, según estu-
dios recientes [1]. Aunque existe suficiente eviden-
cia de la contribución genética en la patogénesis del
autismo [2], la exposición prenatal/perinatal a si-
tuaciones adversas podría ser crucial para esta con-
dición [3,4]. Estudios recientes sugieren una preva-
lencia más alta de síntomas de TEA en recién naci-
dos pretérmino (RNPT) o con bajo peso al nacer
(BPN). Aún resulta difícil determinar la prevalencia
de TEA en esta población por resultados variables
turos, o que buscan factores de riesgo (prematuri- rcanal@usal.es
dad, bajo peso) en personas con TEA, y con estu- Financiación:
dios prospectivos que pretenden identificar altera- Artículo realizado en el marco
de la investigación financiada
ciones tempranas para intervenir cuando la plasti- por el Ministerio de Economía
cidad neuronal es alta y la diferencia con el desarro- y Competitividad (ref. PSI2016-
llo típico resulta pequeña [9]. Cada vez más estudios 80575-R) y por la Consejería de
Sanidad de la Junta de Castilla y León
identifican trayectorias diferentes de desarrollo en (ref. GES/SA04/13, ref. 1659/A/17).
los RNPT frente a los nacidos a término, incluso no
Declaración de intereses:
habiendo lesiones neurológicas ni diagnóstico de Los autores manifiestan la inexistencia
TEA [10]. de conflictos de interés en relación
con este artículo.
La mejora en la detección y el conocimiento de
estos síntomas, ayudará a determinar el fenotipo Aceptado tras revisión externa:
conductual en RNPT/BPN, a establecer la preva- 22.01.18.

(4-41%). Los estudios que utilizan herramientas es-
pecíficas para TEA estiman prevalencias del 1,8-8%
en niños con muy baja edad gestacional o muy BPN
(26-28 semanas o < 1.000 g al nacer) [5-7], y de
1-5% en niños con BPN [8]. No obstante, los niños
RNPT o BPN constituyen un grupo de riesgo dife-
rente al de hermanos de niños con TEA. Esto se
debe a la alta frecuencia de problemas de salud aso-
ciados, las múltiples visitas al hospital y el estrés
familiar, entre otros, que dificultan identificar sig-
nos de alarma en los RNPT. La relación prematuri-
dad-TEA se ha analizado con estudios transversales
lencia de TEA en este colectivo y a diseñar inter- Cómo citar este artículo:
venciones individualizadas, antes de un diagnóstico Hernández-Fabián A, Canal-Bedia R,
Magán-Maganto M, De la Fuente G,
de TEA. La relevancia de estas acciones justifica es- Ruiz-Ayúcar de la Vega I, Bejarano-
tudios longitudinales para definir herramientas de Martín A, et al. Trastorno del
espectro autista y prematuridad:
detección. En especial, herramientas de cribado hacia un programa de cribado
longitudinal, que permitan identificar desviaciones prospectivo. Rev Neurol 2018;
66 (Supl 1): S25-9.
evolutivas en el marco de las acciones de segui-
miento de RNPT/BPN. Esas herramientas comple- © 2018 Revista de Neurología
mentarían la detección basada en usar, en momen-
tos puntuales, el M-CHAT (Modified Checklist for
Autism in Toddlers) [11,12], el M-CHAT-R (Modi-
fied Checklist for Autism in Toddlers-Revised with

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A. Hernández-Fabián, et al
Follow-Up) [13] o el Q-CHAT (Quantitative-Chec-
klist for Autism in Toddlers) [14], que serían incapa-
ces de discriminar precozmente los TEA de otras
alteraciones en prematuros.
Estudios transversales frente a longitudinales
La diversidad metodológica y la confusión en los
términos conducen a que sea difícil comprender la
relación TEA-prematuridad. La mayoría de los es-
tudios identifican la gran prematuridad como fac-
tor de riesgo de TEA [5-7,15], algo no tan claro en
prematuros moderados o tardíos [16].
Wilkerson et al [17] evaluaron niños con TEA y
con desarrollo típico con una escala de riesgo peri-
natal, y concluyeron que la edad gestacional es un
factor predictor de TEA. Moster et al [18] recaba-
ron diagnósticos de adultos que habían sido prema-
turos y determinaron un riesgo 7,3 veces mayor
para TEA en los de 28-30 semanas y hasta 10 veces
más riesgo entre los de 23-27 semanas. Esto sugería
que la incidencia de TEA esta inversamente relacio-
nada con la edad gestacional. Limperopoulos et al
[7], en un estudio transversal en prematuros de me-
nos de 1.500 g de 21,9 meses observaron que el 26%
de prematuros resultaban positivos en M-CHAT, y
lo correlacionaron con conductas internalizantes
y déficits sociocomunicativos, con mayor déficit a
menor peso y edad gestacional.
La discapacidad intelectual podría constituir un
factor de confusión en prematuros, pero la mayoría
de los estudios señalan más riesgo de TEA, con in-
dependencia de la discapacidad [19,20].
Los estudios longitudinales prospectivos resul-
tan complejos y costosos. Al ser escasos, se desco-
nocen los signos precoces de TEA en prematuros.
Problemas en el cribado de TEA en prematuros
El diagnóstico y la intervención tempranos mejoran
el pronóstico [21,22]; por tanto, el cribado es im-
portante en grupos de riesgo. Sin embargo, diversos
estudios muestran más falsos positivos en prematu-
ros [7,15]. Los realizados con M-CHAT constatan
gran prevalencia de prematuros positivos de TEA
[7,15,23,24], pero hay gran disparidad entre investi-
gaciones [25-30] (Tabla).
Kuban et al [25] aplicaron el M-CHAT en pre-
maturos, con una tasa de positivos del 21%, que se
redujo al 16% tras excluir aquellos con discapacidad.
Un estudio similar [15] también en prematuros ob-
servó una prevalencia inicial del 41%, que disminu-
S26
yó al 6,5% seleccionando sólo a niños sin discapaci-
dad. Dudova et al [23] también encuentran una alta
prevalencia (9,7%). Sin embargo, Guy et al [24], ob-
tuvieron un 2,4%, que aún es mayor que en la pobla-
ción general. Las diferencias en prevalencia podrían
explicarse por las diferentes edades gestacionales,
por problemas sensoriales, motores o trastornos
distintos a TEA, y por incapacidad de las herra-
mientas para discriminar [23,24]. Además, no siem-
pre se hace una confirmación de casos inicialmente
positivos. En el M-CHAT, no hacer una verificación
tras un resultado positivo reduce las propiedades
de la herramienta, conduciendo a más falsos positi-
vos [29,30]. Estos datos sugieren recomendar el M-
CHAT en menores de 1.500 g de peso o 32 sema-
nas, [31], pero aplicándolo correctamente.
La versión revisada (M-CHAT- R) [13], con dife-
rente número de ítems y puntos de corte, precisará
estudios propios para determinar su validez en pre-
maturos.
Estrategias de cribado alternativas
Las herramientas de cribado utilizadas sólo a una
edad implicaría perder oportunidades de identificar
niños en riesgo [32] o niños con presentaciones atí-
picas [33]. Así, se han diseñado herramientas para
la vigilancia continuada del desarrollo de la comu-
nicación social, lo que permite identificar con más
precisión signos de TEA entre 12-24 meses. El So-
cial Attention and Communication Study [34] es un
programa para observar conductas sociocomunica-
tivas a los 12-24 meses. Su sensibilidad es del 69-
83,8%; su especificidad, del 99,9%, y su estabilidad
de diagnóstico de TEA a 48 meses, del 85,5% [35].
Otra herramienta, también observacional, diseñada
para monitorizar síntomas en población de riesgo
es el Autism Observation Scale for Infants [36]. Se
aplica entre 6-18 meses y evalúa atención visual,
comunicación social, juego y desarrollo sensorimo-
tor. Yaari et al [37] la aplicaron en prematuros.
Identificaron una tasa de riesgo del 8-9% y, según
los autores, refleja signos tempranos del fenotipo
evolutivo pretérmino. Es probable que el fenotipo
conductual del prematuro [38] tenga signos de TEA
distintos o que presente síntomas solapados con los
de TEA [10,37]. La observación clínica continua es
una alternativa en un entorno como el nuestro [39].
Los resultados con el cribado observacional, para la
vigilancia del desarrollo, aportan nuevas vías hacia
un cambio de modelo en el cribado de TEA, tanto
en poblaciones de riesgo (prematuros) como en cri-
bado poblacional.
www.neurologia.com  Rev Neurol 2018; 66 (Supl 1): S25-S29
 Trastornos del espectro autista

Tabla. Estudios de cribado de trastornos del espectro autista (TEA) en prematuros o con bajo peso al nacimiento.

Edad gestacional Edad de cribado Valores psicométricos Prevalencia

Herramientas n
(semanas) (meses) de cribado de TEA

Limperopoulos et al [7] 23-30 (≤ 1.500 g) 21,9 ± 4,7 M-CHAT 91 No reporta 26% a

Kuban et al [25] > 28 23,5-27,9 M-CHAT 988 No reporta 16% a

Moore et al [15] 22-26 24 M-CHAT 523 No reporta 41% a

20-28 16,3% a
Wong et al [26] 30 Q-CHAT 141 No reporta
(media: 24) Q-CHAT > 2 DE

M-CHAT FU,
Dudova et al [23] > 1.500 g 24 247 No reporta 9,7%
CSBSDP-ITC, ITSP

Guy et al [24] 32-36 24 M-CHAT FU 1.255 No reporta 5,4%

Gray et al [30] < 30 24 M-CHAT FU 97 No reporta 1%

M-CHAT FU,
Kim et al [29] < 28 24 M-CHAT FU 872 S: 52%, E: 84%, 3,4-4% aprox.
VPN: 96%, VPP: 20%

Pritchard et al [27] < 29 24 M-CHAT FU 169 No reporta 1,8%

BITSEA, BITSEA,
Boone et al [28] < 30 18-36 555 4%
PDDST-II-DCS S: 70%, E: 73%

BITSEA: Brief Infant Toddler Social Emotional Assessment; CSBSDP-ITC: Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile Infant-Toddler
Checklist; DE: desviaciones estándares; E: especificidad; ITSP: Infant/Toddler Sensory Profile; M-CHAT: Modified Checklist for Autism in Toddlers; M-CHAT FU:
Modified Checklist for Autism in Toddlers with Follow up interview; PDDST-II-DCS: Pervasive Developmental Disorders Screening Test-II; Q-CHAT: Quantitative-
Checklist for Autism in Toddlers; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo. a Sólo positivos, no criterio de referencia para TEA.

Cribado en prematuros mas causan gran interferencia en la interpretación

La Sociedad Española de Neonatología ha publicado
el protocolo de seguimiento del recién nacido con
peso menor de 1.500 g o menos de 32 semanas de
gestación [31]. Constituye un marco para integrar
el cribado longitudinal, en el seguimiento del RNPT,
igual que el programa de salud infantil en atención
primaria supuso el contexto de aplicación del criba-
do con M-CHAT en Castilla y León [12]. Este pro-
tocolo y sus visitas programadas serían el marco
para la herramienta observacional, a partir de 6 me-
ses de edad corregida. El estudio de la validez pre-
dictiva del modelo requeriría confirmar los casos
positivos con una evaluación diagnóstica de TEA.
Conclusiones
La relación TEA-prematuridad es compleja. Los
problemas de salud en los primeros años, frecuen-
tes en prematuros, y la asociación con otros proble-
de signos de TEA. Esta revisión indica que, a pesar
de la variabilidad en prevalencia de TEA, los pre-
maturos son un grupo de riesgo que muestra carac-
terísticas diferenciales y en el que las herramientas
de cribado actuales pueden no resultar fieles. Se
sospecha que la trayectoria del desarrollo socioco-
municativo y conductual difiere de lo esperado si el
nacimiento hubiera sido a término. Probablemente
es erróneo suponer que los RNPT van a tener los
mismos hitos evolutivos que los nacidos a término,
pero más tardíamente. Si es así, no sería suficiente
aplicar las herramientas disponibles de cribado
considerando sólo la edad corregida. Además, es
necesario conocer mejor la trayectoria evolutiva es-
pecífica en los RNPT y riesgo de TEA, como sucede
en niños con TEA no prematuros [40].
En conclusión, se precisan estudios longitudina-
les en los RNPT para comprender mejor sus proce-
sos neuroevolutivos y desarrollar procedimientos
adecuados de identificación para la vigilancia del de-
sarrollo.

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A. Hernández-Fabián, et al
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Autism spectrum disorder and prematurity: towards a prospective screening program

Introduction. The prevalence of autism spectrum disorders (ASD) reported in current studies in risk groups such as preterm
or low birth weight infants is higher than in the normal population. This fact has led to the increase in recent years of
screening studies that investigate possible risk factors for ASD in preterm newborns and their developmental trajectory.
Aim. To present the results of the main screening studies of preterm newborns in order to propose screening recommendations
for this population at risk.
Development. The results of the studies presented suggest the possibility that the trajectory of socio-communicative and
behavioral development of preterm infants differed from what was expected if their birth had occurred at term. This
supports the fact that screening programs are carried out based on developmental surveillance and that it is advisable to
use screening tools adapted to this population at risk.
Conclusion. Premature children are a risk group that shows differential characteristics for the screening of ASD.
Key words. Autism spectrum disorder. Early signs. Longitudinal. Low birth weight. Prematurity. Screening.

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