ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA DISFLUÊNCIA

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:_______________________________________________________________ Sexo:_______
Idade Atual: ________ D.N.: ___/____/____
Escola:________________________________________________________ Série: _____________
Período: ( ) Matutino ( ) Vespertino Atendimento preferencial: __________________________
Repetente: ( ) Sim ( ) Não. Quantas vezes: ___________ Motivo: _________________________
Filiação:
Mãe:___________________________________________________________ Idade:____________
Pai: ___________________________________________________________ Idade:____________
Endereço:________________________________________________________ Telefone:________

2. QUEIXA E DURAÇÃO
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3. HISTÓRIA PREGRESSA
A mãe tomou algum medicamento na gestação? ( ) Sim ( ) Não . Qual?_____________________
Fez uso de álcool ou fumo durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não
Fez acompanhamento pré-natal? ( ) Sim ( ) Não
Teve alguma complicação durante o parto? ( ) Sim ( ) Não
Tem história de Perda Auditiva na família? ( ) Sim ( ) Não
Já manifestou doenças infantis (Catapora, caxumba, sarampo..)? ( ) Sim ( ) Não._____________
Desenvolvimento motor: _____________________________________________________________
Desenvolvimento de linguagem oral: ____________________________________________________

4. DESENVOLVIMENTO MÉDICO E GERAL (fatores estressantes físicos)

( ) Pré-maturidade ( ) Permanência em berçário de risco
( ) Outras intercorrências pré-natais:
( ) Hospitalizações:
( ) Infecções graves:
( ) Achados neurológicos (convulsões, medicamentos neuroepléticos,etc):
( ) Doenças que já apresentou:
( ) Acidentes:
( ) Medicamentos que toma atualmente:
( ) A criança apresenta algum outro diagnóstico médico ou alguma outra queixa?

Laíssa Vieira Silva

Fonoaudióloga
CRFa 9775
5. HABITOS DELETÉRIOS
( ) Onicofagia ( ) Morde os lábios ( ) Morde objetos ( ) Mamadeira
( ) Bruxismo ( ) Morde a língua ( ) Sucção digital ( ) Chupeta
ALIMENTAÇÃO
Faz uso de mamadeira ou chupeta: ( ) Sim ( ) Não. _____________________________________
Sua alimentação: __________________________ Consistência preferida: _____________________
Dificuldade em mastigar ou engolir: ____________________________________________________
SONO
( ) agitado ( ) baba ( ) Acorda de boca seca
( ) ronca ( ) apnéia _________________________________________________
RESPIRAÇÃO
( ) Nasal ( ) Oral ( ) Mista/Oronasal
( ) Respiração ruidosa
Tonsilas palatinas/amígdalas _________________________________________________________
Tonsilas faríngea / adenóide __________________________________________________________
Alergias __________________________________________________________________________
Resfriado freqüente: ________________________________________________________________
Rinite: ____________________________________________________________________________
Tem dor de ouvido ou reclama? ( ) Sim ( ) Não.
A criança atualmente faz uso de medicamentos? ( ) Sim ( ) Não.____________________________

5. TRATAMENTOS REALIZADOS:
Fonoaudiologia Quando: ____________________ Motivo:____________________
Ortodontista Quando: ____________________ Motivo:____________________
Otorrinolaringologista Quando: ____________________ Motivo:____________________
Neurologista Quando: ____________________ Motivo:____________________
Psicologia Quando: ____________________ Motivo:____________________
Fisioterapia Quando: ____________________ Motivo:____________________
Realizou alguma cirurgia: ___________________________________________________________

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Deficiência mental na família: ( ) Sim ( ) Não
Caso de malformação na família: ( ) Sim ( ) Não dedo a mais
Recorrência familial de alguma outra doença: ( ) Sim ( ) Não
Consangüinidade entre os pais: ( ) Sim ( ) Não
Gagueira em membros da família: ( ) Sim ( ) Não

Laíssa Vieira Silva

Fonoaudióloga
CRFa 9775
7. HEREDOGRAMA

8. SURGIMENTO DISFLUENCIAS
Como foi o surgimento das disfluências:
( ) Súbito (de uma hora para a outra)
( ) Cíclica (vai e volta, tem dias e fases melhores ou piores)
( ) Persistente (desde que começou a falar, permanece constante; vem se agravando com o tempo)
Quem notou? _____________________________________________________________

Houve algum fato ou situação ou mudança que aconteceu na época do surgimento da gagueira?
BAIXO ESTRESSE:
( ) morte de animal de estimação ( ) problemas com o professor ou colegas de classe
( ) mudanças de hábitos pessoais (sono, alimentação, disciplina)
( ) mudança de residência ou de escola ( ) viagem de férias
MÉDIO ESTRESSE:
( ) reconciliação dos pais ( ) perda de emprego dos pais ( ) mãe começa a trabalhar
( ) dificuldades na escola ( ) nascimento de irmão/ã ( ) mudanças na condição financeira
( ) problema de saúde na família ou com pessoas próximas ( ) gravidez da mãe
ALTO ESTRESSE:
( ) morte ou divórcio dos pais ( ) morte ou doença grave na família próxima

9. EVOLUÇÃO D QUADRO CLÍNICO

( ) melhorou: as disfluências diminuíram;
( ) estável: nem melhorou, nem piorou;
( ) piorou: as disfluências aumentaram com o passar do tempo;

10. DESCRIÇÃO DA GAGUEIRA: Atualmente, como é a gagueira da criança

TIPOLOGIA:
( ) Disfluências mais comuns: ( ) hesitação ( ) interjeições ( ) revisões ( ) palavras não terminadas
( ) repetições de frases
( ) Disfluências mistas: 1, no máximo 2 repetições de sons, ou sílabas ou palavras, se esporadicamente e
sem fatores qualitativos associados
( ) Disluências menos comuns : ( ) 3 ou mais repetições de palavras ( ) repetições de parte da palavra
(sílaba) ( ) repetições de sons ( ) prolongamentos ( ) bloqueios ( ) pausas ( ) intrusões

11. FATORES QUALITATIVOS ASSOCIADOS:

( ) Tensão corporal associada
( ) Rupturas por alterações na coordenação pneumo-fono
( ) Alterações na velocidade (principalmente aceleração)
( ) Aumento e/ou variação da intensidade (alto/baixo)
( ) Frequência alterada (grave/agudo)

Laíssa Vieira Silva

Fonoaudióloga
CRFa 9775
12. FATORES COMUNICATIVOS ASSOCIADOS:
( ) Alterações fonoaudiológicas (omissões, distorções ou trocas de sons)
( ) Alterações miofuncionais e neurovegetativas ( ) Não realização de troca de turnos
( ) Não tem boa memória ( ) Só faz frases curtas e simples
( ) Não execução satisfatória de ordens ( ) Não sabe o nome das
( ) Só a família entende o que ele fala.
13. REAÇÕES DA CRIANÇA
Freqüentemente Ás vezes Nunca

Vergonha excessiva

Pequena resistência à frustração

Ansiedade excessiva

Sensibilidade exacerbada

Timidez

Irritação (propensão à raiva e ao descontrole)

Baixa estima

Perfeccionismo

Sensação de insucesso quando compete por atenção

Inclinação à auto-agressão,

Dependência exagerada

Carência afetiva

Falta de atenção

Fortes medos, quais?

Insegurança persistentes, falta de confiança

Hiperatividade

14. CONSCIÊNCIA DA GAGUEIRA E EVITAÇÃO

A criança tem consciência da gagueira? ( ) sim ( ) não
Como você percebeu que ela é consciente? _____________________________________________
A criança tem tensão física durante a gagueira? ( ) sim ( ) não
A criança reclama ou se queixa de que ele(a) não consegue falar? ( ) sim ( ) não

15. PREJUÍZOS NA QUALIDADE DE VIDA

A criança já sofreu algum problema devido à gagueira, como preconceito, gozação? ( ) sim ( ) não
A professora já notou a gagueira? ( ) sim ( ) não
Como ela reage? __________________________________________________________________
Os amiguinhos da escola já perceberam a gagueira? ( ) sim ( ) não
Qual a reação? ___________________________________________________________________
Laíssa Vieira Silva
Fonoaudióloga
CRFa 9775
16. FATORES DE MELHORA E PIORA DA GAGUEIRA
Situações em que a gagueira melhora Situações em que a gagueira piora
___________________________________ _________________________________
___________________________________ _________________________________
___________________________________ ________________________________

17. SENTIMENTOS DOS PAIS EM RELAÇÃO À GAGUEIRA:

( ) frustração ( ) medo ( ) culpa
( ) ansiedade ( )tristeza ( ) insegurança
Houve alguma mudança na dinâmica familiar devido à gagueira da criança? ( ) sim ( ) não

18. FATORES PRECIPITADORES E MANTENEDORES DA GAGUEIRA

Quais fatores você percebe que ocorrem e que pioram a gagueira ou ajudam a manter as disfluências?
____________________________________________________________________________________
Quais profissionais já consultaram por causa da gagueira? _____________________________________
Quais as orientações recebidas? __________________________________________________________
O que fizeram para ajudar a criança até hoje?________________________________________________
19. ROTINA DA CRIANÇA:
De segunda a sexta desde a hora que acorda a hora que vai dormir:

Observações:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

_______, __________________ de ________.

Laíssa Vieira Silva

Fonoaudióloga
CRFa 9775