Sei sulla pagina 1di 1
Nomor FPK : P1710000043471 Provider : KOROBONO Bulan Pelayanan : October, 2017 Pelayanan

Nomor FPK

:

P1710000043471

Provider

:

KOROBONO

Bulan Pelayanan

:

October, 2017

Pelayanan

:

RJTP

Total Data

:

1

Total Tagihan

:

200,000

BPJS Kesehatan Cab. PALU

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TANGGAL

TINDAKAN

TENAGA MEDIS

Biaya

031400021017Y000247

HESTIN PAPOIWO

31/10/201

Pelayanan ANC 3 (Tiga) Pelayanan ANC 2 (Dua) Pelayanan ANC 4 (Empat) Pelayanan ANC 1 (Satu)

Nelsiana Ndeoha, A.Md.Keb Nelsiana Ndeoha, A.Md.Keb Nelsiana Ndeoha, A.Md.Keb Nelsiana Ndeoha, A.Md.Keb

50,000

031400021017Y000247

HESTIN PAPOIWO

31/10/201

50,000

031400021017Y000247

HESTIN PAPOIWO

31/10/201

50,000

031400021017Y000247

HESTIN PAPOIWO

31/10/201

50,000

Tanggal terima

Verifikator,

Tanggal, 04 December 2017

Pengaju Klaim,