La investigación de la hemoglobina y los orígenes de la

medicina molecular
Alan N. Schechter 1

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Abstracto
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Introducción
Durante los últimos 60 años, el estudio de la hemoglobina humana, probablemente más que
cualquier otra molécula, ha permitido el nacimiento y la maduración de la medicina
molecular. La investigación de laboratorio, utilizando métodos físicos, químicos,
fisiológicos y genéticos, ha contribuido en gran medida a la investigación clínica, pero
también se ha basado en ella, dedicada al estudio de pacientes con una gran variedad de
trastornos de la hemoglobina. Durante este período, el trabajo pionero de Linus Pauling,
Max Perutz, Vernon Ingram, Karl Singer, Herman Lehmann, William Castle, Ruth y
Reinhold Benesch, Titus Huisman, Ernst Jaffé, Ernest Beutler y muchos otros aún activos
ha sido fundamental en estos estudios. Nuestra comprensión de las bases moleculares del
control genético y del desarrollo de la hemoglobina, las relaciones estructura-función y sus
enfermedades y su tratamiento es probablemente incomparable en medicina. En efecto, este
campo, especialmente durante los primeros 25 años de existencia de la Sociedad
Estadounidense de Hematología, proporcionó el modelo para desarrollos en muchas otras
áreas de investigación en hematología y otras subespecialidades. Esta revisión intenta
resaltar algunos desarrollos recientes en la investigación de hemoglobina más relevantes
para el hematólogo en el contexto de la comprensión actual de las funciones de estas
proteínas y sus genes. A veces me preguntan: "¿Qué hay de nuevo en la hemoglobina?".
Creo que esta revisión mostrará que todavía estamos aprendiendo mucho que es muy
relevante para nuestra comprensión de la fisiología y la enfermedad humanas. Esta revisión
intenta resaltar algunos desarrollos recientes en la investigación de hemoglobina más
relevantes para el hematólogo en el contexto de la comprensión actual de las funciones de
estas proteínas y sus genes. A veces me preguntan: "¿Qué hay de nuevo en la
hemoglobina?". Creo que esta revisión mostrará que todavía estamos aprendiendo mucho
que es muy relevante para nuestra comprensión de la fisiología y la enfermedad
humanas. Esta revisión intenta resaltar algunos desarrollos recientes en la investigación de
hemoglobina más relevantes para el hematólogo en el contexto de la comprensión actual de
las funciones de estas proteínas y sus genes. A veces me preguntan: "¿Qué hay de nuevo en
la hemoglobina?". Creo que esta revisión mostrará que todavía estamos aprendiendo mucho
que es muy relevante para nuestra comprensión de la fisiología y la enfermedad humanas.
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Estructura de hemoglobina
Las moléculas de hemoglobina humana son un conjunto de proteínas estrechamente
relacionadas formadas por el emparejamiento simétrico de un dímero de cadenas
polipeptídicas, las α- y β-globinas, en una unidad estructural y funcional
tetramérica. La molécula α 2 β 2 forma la hemoglobina adulta principal. Su principal función
en mamíferos es transportar oxígeno (O 2 ) desde los pulmones a los tejidos, pero también
interactúan específicamente con los otros 3 gases, dióxido de carbono (CO 2 ), monóxido de
carbono (CO) y óxido nítrico (NO), que tienen papeles biológicos importantes.
Las propiedades funcionales de las moléculas de hemoglobina están determinadas
principalmente por los pliegues característicos de las cadenas de aminoácidos de las
proteínas de globina, que incluyen 7 tramos del péptido α-hélice en las cadenas α y 8 en las
cadenas β ( Figura 1 ). 1 , 2 Estas hélices a su vez se doblan en un glóbulo compacto que se
heterodimeriza y luego forma la estructura del tetrámero. 3Estos 4 polipéptidos del
tetrámero de hemoglobina tienen cada uno un gran espacio central en el que un grupo
prostético hemo, una molécula de hierro-protoporfirina IX, está unido por fuerzas no
covalentes, y así el átomo de hierro está protegido del acceso de la solución acuosa
circundante. Los átomos de hierro en este entorno se encuentran principalmente en el
estado de valencia química férrico fisiológico (FeII), coordinado a 4 átomos de nitrógeno
de pirrol en un plano, a un átomo de nitrógeno de imidazol del aminoácido de histidina
invariante en la posición 8 de la hélice "F" , y a un átomo de gas en el lado opuesto (con
respecto al plano de porfirina) el residuo de histidina. La unión reversible de gases a estos 4
átomos de hierro ferroso en el tetrámero de polipéptidos de globina permite a la
hemoglobina transportar O 2 , CO y NO. 4 CO2 se transporta en la sangre en solución y por
interacciones con los residuos amino terminales de la hemoglobina como un complejo débil
de carbamino y no se une a los átomos de hierro.

Figura 1
La estructura determinada por rayos X de la molécula de hemoglobina y una
representación de su muy alta concentración en el eritrocito . (A) La disposición de las
α-hélices (que se muestran como tubos) en cada unidad αβ, una a la izquierda y ...
En los últimos años, el conocimiento de las propiedades de los pliegues característicos de
cada uno de los polipéptidos de globina y su capacidad para unirse a los grupos prostéticos
de hemo ha llevado al desarrollo de un árbol evolutivo detallado para describir la ontogenia
de esta familia de genes de bacterias a vertebrados. 5 , 6 En las bacterias, se conocen como
flavohemoglobins y parecen ser principalmente NO dioxigenasas para desintoxicar el
NO; en los taxones de protistas y plantas, estas proteínas de globina monocatenarias están
ampliamente involucradas con la transferencia de electrones y el almacenamiento y
eliminación de O 2 . En invertebrados, el O 2la función de transporte de globins se desarrolla
al igual que otras funciones bioquímicas. Es en los taxones de vertebrados que evolucionó
el patrón característico de globinas intracelulares altamente expresadas, que funcionan
frecuentemente como multímeros, para el transporte de oxígeno a distancias relativamente
largas ( Figura 2 ). Estas varias proteínas de globina también incluyen, sin embargo, la
mioglobina monocatenaria, en altas concentraciones en muchos tejidos musculares, así
como las globinas α y β homólogas (a la mioglobina y entre sí) y sus dímeros α / β muy
estables. ese par para formar hemoglobina. En la célula enucleada de mamífero altamente
especializada, el eritrocito, estas moléculas se expresan a concentraciones muy altas
( Figura 1).), lo que resulta en un mecanismo de transporte tremendamente eficiente. Los
genes de la mioglobina (y otras globinas) se separaron de los genes de las globinas α y β
durante la evolución de los vertebrados, y estos dos genes evolucionaron en loci genéticos
complejos en cromosomas separados. El número de estos genes, sus ubicaciones
cromosómicas y su control del desarrollo varían mucho entre las especies; sin embargo, la
estructura del gen de la globina básica y los pliegues de proteínas se conservan en la
evolución entre todos los mamíferos.

Figura 2
Un diagrama de las relaciones evolutivas propuestas de las proteínas de globina
humana como se deduce de los análisis de secuencia . NGB, neuroglobina; CYGB,
citoglobina; MB, mioglobina. Reimpreso de Pesce y otros (EMBO Rep. 2002; 3: 1146-
1151) con permiso. Ilustración ...
La mioglobina tiene una afinidad muy alta por el O 2 en comparación con la hemoglobina,
pero todavía no se ha logrado una comprensión detallada de su función. Los ratones con
genes knockout del gen de la mioglobina tienen una fisiología casi normal. Se cree que la
mioglobina sirve más para facilitar la difusión de oxígeno en el músculo, especialmente a
las mitocondrias, que para actuar como un sitio de almacenamiento, como se pensaba
anteriormente. 7 La mioglobina también parece actuar como una dioxigenasa de NO y una
reductasa de nitrito. En la última década, se detectaron muchas otras proteínas homólogas
(neuroglobina y citoglobina) en pequeñas cantidades en ciertos tejidos y parecen proteger
contra la hipoxia; nuevamente, sin embargo, hay mucha controversia sobre sus
funciones. 8 , 9
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Función de hemoglobina
El papel de la hemoglobina encapsulada en eritrocitos en el transporte de oxígeno ha sido el
enfoque de muchos de los grandes de la fisiología, incluidos Christian Bohr, August Krogh,
JB Haldane, FJW Roughton y otros en el último siglo y ha sido revisado en
detalle. 10 , 11 Más recientemente se ha dilucidado cómo este sistema finamente sintonizado
se regula a través de interacciones heterotrópicas con otras moléculas, como protones,
aniones y ácido bisfosfoglicérico (2,3 BPG o, en la convención más antigua, 2,3 DPG), 12 y
por interacciones intramoleculares u homotrópicas para una función respiratoria normal
óptima. 13 La unión cooperativa de oxígeno se puede explicar con mucha precisión en
términos del modelo alostérico 14de la regulación proteínica de Monod, Wyman y
Changeux, pero aún se están desarrollando modelos alternativos. 15 Comprender el ajuste
fisiológico de esta función mediante la unión de protones (el efecto Bohr) o la unión de 2,3
BPG ha sido un triunfo de la química proteica básica y la fisiología aplicada durante los
últimos 50 años. 10 , 11
En la década de 1950, los métodos de determinación de la secuencia de proteínas y
cristalografía de rayos X permitieron la determinación de las secuencias de aminoácidos de
varias hemoglobinas y las disposiciones espaciales de sus átomos. Este trabajo, marcado en
particular por el análisis estructural de alta resolución -entre el primero para cualquier
proteína- por el premio Nobel Max Perutz ( Figura 3 ) y sus colegas a fines de la década de
1960, 2 , 16pronto resultó en una explicación detallada de la relación de la función de la
hemoglobina como transportador de oxígeno con su estructura molecular. Además, esta
información permitió la explicación de los fenotipos clínicos de la mayoría de los cientos
de mutaciones caracterizadas en los genes y proteínas de globina, que causan cambios en la
función e incluyen muchas enfermedades "hemoglobinopaticas" en términos de esta
estructura molecular. Estas correlaciones, iniciadas por Perutz y Lehmann 17 y promovidas
en los Estados Unidos por Ranney, Beutler, Nathan, Bunn, Forget y otros, se encuentran
entre los logros más destacados del campo de la medicina molecular, que entonces era
nuevo. Aunque gran parte de esta información ahora está enraizada de forma segura en los
libros de texto, los estudios sobre la función de la hemoglobina se han vuelto a activar
bastante recientemente.

figura 3
Una fotografía de Max F. Perutz (1914-2002) que demuestra un modelo inicial de la
estructura de la hemoglobina . Dedicó más de medio siglo al estudio de la estructura
molecular detallada de la hemoglobina, pero siempre estuvo directamente relacionado con
la relevancia ...
En la última década, se ha prestado considerable atención a la comprensión de las
interacciones de la hemoglobina normal con el CO, en reconocimiento al hecho de que
además de ser un peligro tóxico, el CO se produce en el cuerpo a partir del hemo libre por
la hemooxigenasa y puede activarse guanilil ciclasa soluble 18Por esta y otras razones, tiene
posibles aplicaciones farmacológicas. Esta atención a las funciones no relacionadas con el
oxígeno ha sido aún más aplicable al estudio de las interacciones NO / hemoglobina desde
la importante realización a mediados de la década de 1980 de que el NO es una molécula de
señalización celular producida ubicuamente, que actúa mediante la producción de ciclicasa
cíclica de guanililo soluble GMP y otros mecanismos, en casi todas las formas de vida. Es
especialmente importante en mamíferos en la regulación del tono vascular, las interacciones
celulares y la función neuronal. 19
Se sabe desde antes de la Primera Guerra Mundial que el NO reacciona con la
oxihemoglobina para producir metahemoglobina, con iones férricos (FeIII) de hierro y
nitrato. Los trabajos recientes sugieren que la mayoría de la metahemoglobina que circula
en los glóbulos rojos se deriva de este proceso de oxidación, 20que normalmente se invierte
mediante el sistema de metahemoglobina reductasa eritrocitaria. En los últimos 40 años,
una segunda reacción de NO con desoxihemoglobina para formar nitrosil (hemo)
hemoglobina (NO-hemoglobina), con el NO ligado al átomo de hierro ferroso, también se
ha estudiado intensamente. Al igual que la reacción con la oxihemoglobina, generalmente
se había supuesto que esta reacción era irreversible. Sin embargo, ahora hay evidencia de
que la NO-hemoglobina en los glóbulos rojos circulantes puede ser capaz de liberar
moléculas de NO, lo que potencialmente permite un mecanismo para el transporte de NO
de un tejido a otro dentro del cuerpo basado en la hemoglobina. 21
Hace diez años, se postuló que una tercera reacción de NO con oxihemoglobina era
fisiológicamente importante: la unión de NO al aminoácido cisteína de la cadena β
fuertemente conservada en la posición 93 ( Figura 1 ) para formar S- nitrosilhemoglobina
(SNO-hemoglobina). 22 Se sugirió que la SNO-hemoglobina puede disociarse
fisiológicamente para liberar NO a bajas concentraciones de oxígeno. Por lo tanto, este
podría ser un mecanismo para el control homeostático del flujo sanguíneo a los tejidos,
porque el NO liberado promovería la dilatación vascular y aumentaría el flujo sanguíneo y
el suministro de oxígeno. Esta hipótesis, aunque atractiva teleológicamente, ha sido muy
controvertida, y muchos estudios lo han negado, y el trabajo muy reciente con ratones
transgénicos que carecen de residuos de cisteína β93 parece desmentirlo.23 Más
recientemente, se ha avanzado una hipótesis alternativa para explicar el transporte de NO
por los eritrocitos. Se ha sugerido que los nitritos en los eritrocitos pueden reducirse a NO
por la desoxihemoglobina, con una cinética de reacción máxima de aproximadamente el
50% de saturación de oxígeno, de modo que el NO se genera cada vez más a medida que
los glóbulos rojos ingresan a regiones de hipoxia relativa. 24 Por lo tanto, ahora hay varias
explicaciones potenciales para una posible función central del NO en el control del flujo
sanguíneo a través de la vasodilatación hipóxica (Figura 4 ).

Figura 4
Una representación de las reacciones de óxido nítrico (NO) / hemoglobina en la
microcirculación arterial . Reacciones que parecen predominar en condiciones
fisiológicas (centro), así como lesiones patológicas debidas a hemólisis (derecha) y
resultados de alta o farmacología ...
Estos estudios recientes de las interacciones del NO con la hemoglobina apuntan a la
creciente constatación en los últimos años de que la hemoglobina ha evolucionado con
propiedades funcionales importantes para la fisiología de varios gases, especialmente el
NO, así como la del suministro paradigmático de O 2 . También hay alguna indicación de
que las anormalidades en los niveles de hemoglobina o localización (por ejemplo, los
aumentos en la hemoglobina intracelular total que ocurren en policitemia o de hemoglobina
libre de células en anemias crónicas y agudas [ Figura 4 ]) pueden producir anormalidades
clínicas debido a su tendencia general a agotar el NO disponible. Las principales
toxicidades de todos los sustitutos de la sangre a base de hemoglobina parecen ser similares
y es probable que se deban en gran parte a una mayor destrucción de NO por la
hemoglobina libre de células25 pero posiblemente podría superarse reemplazando el NO. 26
Ir:

El fenotipo de la hemoglobina
En los eritrocitos de adultos humanos normales, la hemoglobina A (α 2 β 2 ) representa
aproximadamente el 97% de las moléculas de proteína, la hemoglobina A 2 (α 2 δ 2 ) y la
hemoglobina F o la hemoglobina fetal (α 2 γ 2 ) por 1% ( Figura 5) Esta distribución refleja
los patrones de expresión del locus del gen de la α-globina en el cromosoma 16 humano y
el locus del gen de la β-globina en el cromosoma humano 11. Después de la separación
evolutiva de los 2 loci de la globina de mamífero, cada locus ha experimentado cambios
complejos que dieron como resultado la presencia de múltiples genes y pseudogenes no
expresados en el genoma humano. El patrón de expresión de estos genes se desplaza de los
genes más 5 'en el ADN a más genes 3' durante las etapas de desarrollo fetal, luego
neonatal y luego adulto ( Figura 6 ). 27En el feto, los genes ζ y ε se expresan inicialmente en
el saco vitelino, la región paraaórtica y luego en el hígado, lo que da como resultado la
formación de hemoglobinas Gower 1, Gower 2 y Portland. Su baja regulación en la vida
embrionaria temprana es seguida por la expresión de los 2 genes α y los 2 genes γ ( Gγ
y A).γ); son funcionalmente idénticos pero son diferentes en que hay una glicina o una
alanina en la posición 136. Esto causa la acumulación de hemoglobina F, que predomina en
los últimos 2 trimestres de gestación y tiene una afinidad de oxígeno ligeramente mayor
que las hemoglobinas adultas porque se une 2,3 BPG menos fuertemente. En el momento
del nacimiento, aunque los genes α permanecen completamente activos, los genes γ están
regulados de manera efectiva y los genes β-like (δ y β) están regulados positivamente, de
modo que, normalmente, al final del primer año de vida, el El fenotipo de hemoglobina
"adulta", las hemoglobinas A y A 2 , es predominante. En algunos casos, la expresión de la
γ-globina persiste en células eritroides adultas; este estado mayormente asintomático se
conoce como persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal (HPFH). 28

Figura 5
La estructura genómica de los grupos de genes de globina tipo α y tipo β, en los
cromosomas 16 y 11, en seres humanos . Los genes funcionales de tipo α se muestran en
azul oscuro y los pseudogenes están en azul claro; 2 de estos (μ ...

Figura 6
La línea de tiempo de la expresión de los genes de la globina humana desde las
primeras etapas del desarrollo fetal hasta los cambios que ocurren en el nacimiento y
en el primer año de vida . También se muestran los principales sitios de eritropoyesis y
los tipos de células que contienen hemoglobina ...
La modificación covalente de la hemoglobina adulta mayor por glicación no enzimática del
residuo amino-terminal de la cadena β mediante glucosa forma hemoglobina A 1c . 29 Esto se
observó en estudios electroforéticos de fenotipos de hemoglobina y ha abierto una gran área
de investigación relacionada con la diabetes. También ha habido muchos avances en la
comprensión de las diversas causas, manifestaciones y tratamiento de la
metahemoglobinemia. 30 , 31 De hecho, el descubrimiento de una deficiencia de
citocromo b 5 reductasa (metahemoglobina reductasa) como causa de la
metahemoglobinemia familiar puede considerarse la primera descripción de un defecto
enzimático en un trastorno hereditario. 32También ha habido avances significativos en la
comprensión de las complejas respuestas adaptativas fisiológicas a la hipoxia aguda y
crónica, especialmente en poblaciones a gran altura. 33
Durante los últimos 30 años, se ha dedicado una enorme cantidad de esfuerzo a la
comprensión de los mecanismos moleculares y celulares que subyacen a estos cambios
(llamado "cambio" de la hemoglobina) en la expresión de los grupos de genes de α y β
globina. 34 Esto ha sido debido al interés intrínseco de este sistema como uno de control del
gen de desarrollo, pero también debido a la importancia potencial de esta información para
el desarrollo de terapias para los 2 grupos más comunes de las enfermedades genéticas de la
hemoglobina, los síndromes de células falciformes y la talasemia síndromes. Antes de
revisar estos estudios sobre el control del desarrollo de globina, observo algunos de los
trabajos relevantes, especialmente los más recientes, sobre la fisiopatología de estos dos
grupos de enfermedades y cómo la alteración del fenotipo de la hemoglobina podría ser
clínicamente beneficiosa.

Enfermedad de célula falciforme

El descubrimiento por Linus Pauling y sus colaboradores en 1949 35 de que la base molecular
de la anemia de células falciformes se debe a una hemoglobina anormal virtualmente creó
el campo de la medicina molecular y llevó a la hematología de la investigación a la
vanguardia. A veces se olvida que este paradigma de la medicina molecular también
requirió la comprensión del patrón de herencia de esta enfermedad, que fue suministrada en
el mismo año por JV Neel, 36 cuya publicación es también uno de los artículos fundadores
del campo de la genética médica. Ahora tenemos una comprensión detallada de cómo un
único cambio de nucleótido (A a T) en el gen de la β-globina conduce a la valina para la
sustitución del ácido glutámico .en la proteína β-globina. Esto a su vez permite la formación
de interacciones intermoleculares estables (polímeros lineales de los tetrámeros) en las
soluciones intracelulares concentradas de desoxihemoglobina S (α 2 β 2 S o hemoglobina
falciforme). 38 Este proceso es la base para nuestra comprensión de la fisiopatología de esta
enfermedad 39 , 40 a nivel genético, molecular y celular. La fisiopatología de la anemia
falciforme es una consecuencia de esta solubilidad reducida, que causa la polimerización de
los tetrámeros de la hemoglobina S en los eritrocitos tras la desoxigenación parcial y el
deterioro del flujo de estas células en la microcirculación. 38Se han estudiado extensamente
otros mecanismos secundarios a la polimerización intracelular, especialmente en modelos
animales, pero su importancia relativa para la fisiopatología humana sigue sin estar clara.
Hace más de 50 años se postuló (probablemente primero por JBS Haldane) que la mutación
drepanocítica produce una mayor resistencia a la malaria en personas heterocigóticas o
portadores 41 ; El trabajo posterior indica que esto también es cierto para la talasemia. 42 La
investigación actual sugiere la importancia de los procesos redox e inmunológicos en esta
protección, pero los mecanismos celulares exactos aún no están claros. 42 , 43 Una vez más,
como con tantos otros estudios de la biología clínica de la hemoglobina, este concepto de
ventajas selectivas para los portadores de ciertos genes que causan enfermedades (en el
estado homocigótico) se ha aplicado ampliamente.
Otro concepto nuevo de la anemia drepanocítica rápidamente se extendió a otras
enfermedades. En 1984, YW Kan y sus colegas comprendieron que las enzimas de restricción
podrían usarse para detectar polimorfismos de ADN ligados al gen anormal de la β-globina
para identificar prenatalmente a los fetos que tienen uno o ambos de los genes de
hemoglobina mutantes. Estos estudios también iniciaron la transición gradual del
diagnóstico molecular de los trastornos de hemoglobina de los métodos de proteínas a la
amplia gama actual de análisis de ácidos nucleicos extremadamente sensibles y precisos. 45
Sin embargo, a pesar de la caracterización detallada del gen y la proteína anormales y del
comportamiento de la hemoglobina S en los glóbulos rojos, comprendemos relativamente
poco sobre cómo estas anomalías afectan a órganos específicos y la salud general de las
personas afectadas. El mejor indicador de este enigma es la heterogeneidad inexplicable en
la edad de inicio y la gravedad de la enfermedad en personas cuyo genotipo y fenotipo de
hemoglobina parecen similares o idénticos. 46 A diferencia de las enfermedades
monocigóticas "clásicas", incluso muchos de los síndromes talasémicos, la progresión
clínica y la necesidad de tratamiento en pacientes con anemia de células falciformes solo
pueden predecirse en circunstancias limitadas, como en niños detectados con un flujo
sanguíneo anormal en el gran vasos del cerebro medidos por el método de ultrasonido
transcraneal-Doppler47 o en adultos con hipertensión pulmonar. 48
Aunque se ha sugerido que muchas otras mediciones, como el análisis de haplotipos en
grupos de globina o los niveles de glóbulos blancos tienen un valor explicativo y
predictivo, solo 2, la presencia de α-talasemia y los niveles de hemoglobina F se han
validado exhaustivamente. La α-talasemia coexistente conduce a una reducción en MCHC,
que inhibe la polimerización de la hemoglobina S, pero este efecto beneficioso parece estar
compensado por el aumento en los niveles totales de hemoglobina, que pueden tener
algunos efectos perjudiciales. 49 , 50
Los efectos beneficiosos de la hemoglobina F han sido confirmados por observaciones
clínicas, estudios epidemiológicos, mediciones biofísicas y ensayos terapéuticos. En 1948,
Janet Watson 51observó que hasta que la hemoglobina adulta desplaza la forma presente en
el momento del nacimiento (hemoglobina F), las manifestaciones de la enfermedad de
células falciformes son limitadas. Los estudios de población entre diferentes grupos de
personas con anemia drepanocítica (p. Ej., Árabes saudíes versus poblaciones africanas) o
dentro de áreas geográficas únicas, así como un gran estudio de "historia natural" en los
Estados Unidos confirmaron que varias medidas de gravedad estaban inversamente
relacionadas con los niveles de hemoglobina F pero sugirieron que se necesitaban niveles
muy altos (> 25%) para un beneficio mayor. Al mismo tiempo, diversos estudios de
laboratorio mostraron el mecanismo por el cual la hemoglobina F tenía un efecto
conservador sobre la polimerización intracelular ( Figura 7 ) y se confirmaban las
estimaciones clínicas de los niveles de hemoglobina F necesarios para el beneficio. 52De
igual importancia, se descubrió que varios medicamentos aumentan los niveles de
hemoglobina F en primates no humanos. DeSimone y Heller 53 y Letvin et al 54 demostraron
que la 5-azacitidina y la hidroxiurea (ahora frecuentemente denominada hidroxicarbamida)
tuvieron tales efectos. Este trabajo fue extendido a los pacientes por Platt, Charache, Dover,
Nienhuis, Ley, Rodgers y sus colegas (revisado por Rodgers 55 ). En un estudio
multicéntrico y doble ciego de adultos con frecuentes crisis de dolor, dirigido por
Charache, 56la hidroxiurea mejoró varios parámetros clínicos en comparación con el
placebo. En 1998, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos
aprobó la hidroxiurea para tratar este tipo de pacientes, y una revisión sistemática reciente
ha confirmado su eficacia en pacientes adultos con anemia de células falciformes. 57

Figura 7
Diagrama del efecto postulado de la hidroxiurea en la inhibición de la polimerización
de la hemoglobina S , al aumentar los niveles de hemoglobina F (que se muestran
como 25%) en cada hematopoyesis y, de este modo, disminuir el grado de obstrucción
microvascular a cualquier nivel de oxígeno . El ...
Sin embargo, muchos pacientes no responden en absoluto a la hidroxiurea con elevaciones
de la hemoglobina F, mientras que algunas manifestaciones clínicas parecen verse poco
afectadas incluso por los niveles de 10% a 15% de hemoglobina F obtenidos en algunos
pacientes con la droga. Además, aún existen pruebas limitadas de que el fármaco previene
el daño de órganos cruciales, como los pulmones, los riñones y el cerebro, o mejora la
supervivencia en pacientes adultos. 58Los estudios a largo plazo y controlados en niños para
evaluar los efectos y la seguridad de la hidroxiurea solo se han iniciado recientemente. Por
lo tanto, además de otros estudios de resultados clínicos con hidroxiurea, existe una gran
necesidad de encontrar otros agentes que, individualmente o en combinación con
hidroxiurea, tengan un efecto más robusto sobre los niveles de hemoglobina F. Con este fin,
se están llevando a cabo estudios con eritropoyetina, compuestos de butirato y
desoxiazacitidina, pero en la actualidad, ninguno parece ser muy prometedor. Claramente,
se necesita mucho más trabajo, tanto clínico como de laboratorio, para probar más estos
fármacos y encontrar nuevos agentes si queremos mejorar este enfoque farmacológico
parcialmente efectivo para esta enfermedad.
Aunque la utilidad de la hidroxiurea en el tratamiento de la anemia drepanocítica ha sido
generalmente aceptada en la comunidad académica, su uso más general en el tratamiento de
pacientes con anemia falciforme ha sido bastante limitado, incluso entre pacientes que
probablemente se beneficien. 59Para complicar aún más su evaluación, algunos han
atribuido sus efectos clínicos a mecanismos distintos a la inducción de la hemoglobina F,
como la disminución de los recuentos de neutrófilos o las moléculas de adhesión, la
generación de NO, y otros. La evidencia de estos es mínima, y algunos de estos efectos
pueden ser resultados indirectos del aumento de la hemoglobina F. Asimismo, se han
propuesto muchos mecanismos fisiopatológicos en estudios de enfermedad de células
falciformes como alternativas o complementos a la polimerización intracelular de
desoxihemoglobina S y sus efectos sobre la propiedades reológicas de la hoz de los
eritrocitos. Ninguno tiene el peso de la evidencia que rodea el fenómeno de polimerización
primaria, y es probable que sean factores secundarios;
Sin embargo, recientemente se ha propuesto que, como consecuencia de la fragilidad del
eritrocito falciforme (debido a la polimerización intracelular, que da como resultado la
hemólisis intravascular y la anemia crónica característica de esta enfermedad), los niveles
de hemoglobina circulante libre de células aumentan, y esto actúa como un fuerte carroñero
de NO. Esta hipótesis 60postula que algunas de las manifestaciones clínicas de la
enfermedad de células falciformes (hipertensión pulmonar, úlceras de pierna y
posiblemente apoplejía) se relacionan con esta deficiencia de NO, mientras que otras (crisis
de dolor vasooclusivo, síndrome de tórax agudo) se deben principalmente a la oclusión del
flujo microcirculatorio glóbulos rojos hechos rígidos (no necesariamente "falciformes") por
polímero intracelular. Los pacientes con enfermedad de células falciformes parecen diferir
en la importancia relativa de los mecanismos hemolíticos y oclusivos por razones que no
están claras. Este modelo sugiere un posible tratamiento con NO para dilatar vasos a fin de
disminuir el atrapamiento de células falciformes, además de los intentos de inhibir la
polimerización en sí, y por lo tanto debería ser susceptible de pruebas clínicas en el futuro
cercano.

Los síndromes de talasemia

Los estudios de los síndromes α- y β-talasemia, especialmente por Weatherall, Wood,
Higgs, Nathan y sus colegas, durante los últimos 50 años también han informado
tremendamente la comprensión básica de los genes y proteínas de la hemoglobina, como
han informado los estudios de laboratorio. la descripción clínica de los pacientes con estos
síndromes. 61 Los mecanismos genéticos que causan la reducción de la síntesis de α-globina
en las α-talasemias y de la síntesis de β-globina en las β-talasemias han sido modelos para
el estudio de otras enfermedades genéticas. Estos han sido revisados en detalle, 61 , 62como
ha sido la explicación de fisiopatología debida a desequilibrios de cadena dentro de los
precursores eritroides talasémicos resultando en eritropoyesis ineficaz y hemólisis tanto
medular como intravascular, tal vez como resultado de procesos oxidativos y eventos
similares a la apoptosis durante el desarrollo de eritroides. 63 En los últimos años, los
estudios de pacientes con α-talasemia de novo y retraso mental y con α-talasemia y
síndrome mielodisplásico han identificado una mutación somática en el gen ATRX , cuyo
papel en la remodelación de la cromatina tiene un fuerte efecto sobre α-globina la expresion
genica. 64 Estos estudios nuevamente ilustran el impacto continuo de la genética de la
hemoglobina en otros aspectos de la medicina molecular.
Entre las principales preguntas no respondidas en la talasemia, la investigación ha sido la
variabilidad de los síntomas clínicos para algunos pacientes con β-talasemia
intermedia 65, pero especialmente para el gran número de pacientes que son doblemente
heterocigotos para la hemoglobina E y β-talasemia. 66 Estudios recientes han llevado a la
conceptualización de esta variabilidad en términos de factores primarios, secundarios y
terciarios. 67 , 68 Los factores principales son los del genotipo de β-globina, en particular la
cantidad de ARNm y proteína de la globina (p. Ej., Β ° sin globina frente a β +con niveles
reducidos de globina de expresión de cada gen mutante). Los factores secundarios son otros
cambios genéticos en los grupos de genes de globina que contribuyen a los niveles de α-
globina o determinan los niveles de γ-globina en respuesta a deficiencias de expresión de β-
globina. Entre estos últimos se encuentran el polimorfismo Xmn1- G γ en la posición -158
de la Gel gen γ, que regula positivamente su expresión, así como otros cambios genéticos
menos conocidos que pueden causar niveles marcadamente altos de niveles de hemoglobina
F vistos en HPFH o aumentar estos niveles solo ligeramente. Los factores terciarios son
mucho más diversos e incluyen factores que afectan la absorción de hierro, el metabolismo
de la bilirrubina y otros factores conocidos y desconocidos. Una proteína que se une a las
cadenas α, la proteína estabilizadora de la α-hemoglobina, se ha identificado como una
chaperona molecular (que afecta al plegamiento de las cadenas α) en la biosíntesis de
globina 69 y se postula que influye en la gravedad de los síndromes β-talasemia. 70
Estos análisis confirman la probabilidad de que los métodos farmacológicos o genéticos
para elevar la hemoglobina F puedan tener un gran valor terapéutico para la mayoría de los
casos de β-talasemia, como ocurre con la enfermedad de células
falciformes. Desafortunadamente, la respuesta a agentes como la hidroxiurea e incluso la 5-
azacitidina más potente que funciona en muchos pacientes con anemia drepanocítica han
sido relativamente decepcionantes en pacientes con talasemia. 71 Se ha sugerido que las
transfusiones de sangre recientes, que generalmente son más necesarias en pacientes con
talasemia que en aquellos con anemia de células falciformes, mitigan los efectos de estos
fármacos porque parecen necesitar una proliferación rápida de médula ósea para aumentar
la expresión de hemoglobina F. 72 , 73Los estudios clínicos, con respecto al momento de las
terapias o el uso de otros factores, como la eritropoyetina y el hierro, pueden establecer
regímenes con un mayor beneficio clínico. Con respecto a otras investigaciones recientes
en β-talasemia, se puede observar que una nueva comprensión del control de la absorción
de hierro y el metabolismo y la mejora de los agentes quelantes también pueden permitir la
mejora de algunas de las complicaciones clínicas que causan morbilidad y mortalidad sin
cambiar la genética fundamental desequilibrio. 74
Las pruebas genéticas y la disponibilidad de diagnóstico prenatal han reducido en gran
medida el número de pacientes con talasemia β en ciertos países durante las últimas 2
décadas. El trasplante de células madre también ha tenido mucho éxito en el tratamiento de
muchos pacientes con estos síndromes cuando se dispone de los servicios médicos
necesarios. En general, la supervivencia y la cura del síndrome talasémico se acerca al 90%
en varios centros principales. 75 La tipificación de antígenos leucocitarios humanos de alta
resolución ha extendido este éxito a donantes no relacionados, y el uso de regímenes de
acondicionamiento menos intensos, con el objetivo de lograr un quimerismo mixto estable,
también promete expandir la utilidad de los trasplantes de células madre.
Sin embargo, tanto los trasplantes como el diagnóstico prenatal han sido mucho menos
utilizados o exitosos en la población con enfermedad de células falciformes. Los trasplantes
de células madre parecen ser inviables para la mayoría de los pacientes por razones
económicas o debido a la falta de donantes de células madre compatibles.
El tratamiento de los síndromes de células falciformes y talasémicas mediante terapia de
transferencia génica, el objetivo original de muchos investigadores de terapia génica, se ha
visto afectado por todas las tribulaciones que han afectado a este campo en general. No ha
sido posible lograr la transferencia de alta eficacia de los vectores del gen de la globina en
las células eritroides con la expresión robusta prolongada resultante del gen de la globina
normal. Igualmente importante, los casos recientes de leucemia resultantes de la
mutagénesis por inserción en niños con inmunodeficiencia combinada grave ligada a X que
estaban siendo tratados con terapia génica han aumentado considerablemente las
preocupaciones de seguridad con respecto a los vectores virales. Además, hay razones para
esperar que debido a la necesidad de altos niveles de producción de proteína de globina con
balances de cadena precisos, estas enfermedades no serán fáciles de tratar. Sin
embargo,76- 78 Recientemente se ha demostrado un enfoque totalmente nuevo para la terapia
de enfermedades genéticas, con células madre pluripotentes inducidas (iPS) generadas a
partir de piel autóloga, en un modelo de ratón con anemia de células falciformes. 79

Genética de globina humana

Los grupos de genes de globina α-like mostrados en la figura 5 están en el locus p13.3 del
cromosoma 16 en una región de genes expresados ubicuamente cerca del telómero. Los
genes de tipo β están en la región p15.5 del cromosoma 11, que contiene múltiples
secuencias de ADN que actúan como potenciadores del tejido y potenciadores de la
transcripción específicos de la fase de desarrollo. Estas diferencias probablemente explican
el hecho de que los 2 genes de la α-globina se expresan de forma fuerte y continua en las
células eritroides desde un corto tiempo después del desarrollo embrionario temprano hasta
la edad adulta ( Figura 6) Sin embargo, el gen 5 'α-2 se expresa mucho más fuertemente que
el gen 3' pero idéntico α-1. Por el contrario, el grupo de genes de β-globina experimenta
una expresión secuencial del gen ε-globina, luego los genes 2-globina y luego los genes δ y
globina adultos, pero con una marcada preponderancia de β-globina en comparación con δ -
globina. El gen de la ζ-globina embrionaria, que se expresa brevemente en la vida fetal
temprana, está entre 5 'y 2 genes de la globina α en el cromosoma 16.
En el locus del gen de la α-globina, una región de ADN 5 'del grupo denominado sitio de
hipersensibilidad 40 (HS-40) actúa como un potenciador de la transcripción específico de
eritroides de genes estrechamente unidos. 61 , 80 Por el contrario, en el cromosoma 11, el gen
de la β-globina está regulado por su proximidad a un grupo de al menos 5 sitios de ADN,
denominados región de control del locus (LCR), que son hipersensibles a la escisión por la
ADNsa I nucleasa ( para revisiones, ver Li et al 81 y Dean 82) El LCR parece contribuir
significativamente a la regulación de la expresión secuencial 5'-a-3 'de los genes de globina
durante el desarrollo, así como a su muy alto nivel de expresión, necesario para obtener,
con contribuciones coincidentes del locus α, muy altos niveles de hemoglobina del
eritrocito normal.
Cada uno de los segmentos de ADN en los grupos de genes de globina 2 que codifica para
un transcrito de ARN para una proteína globina en particular es, por convención, se
llama un globina “gen”. Todos estos genes, 8 en el ser humano, tienen estructuras muy
similares. Hay 3 exones codificantes y 2 secuencias intermedias, o intrones de ADN, cuya
copia de ARN se empalma del ARN premensajero después de la transcripción, que están
sujetos a muchas mutaciones que afectan la eficacia del corte y empalme. La preservación
de esta estructura de los genes de globina, que puede estar relacionada con la preservación
de los pliegues de proteínas, entre los genes humanos e incluso entre muchas especies de
mamíferos, contrasta con la variabilidad mucho mayor del número y la disposición de los
genes entre especies.
Inmediatamente 5 'a cada gen son secuencias reguladoras de ADN, denominadas
promotores. Estos y otros elementos de ADN más distantes contribuyen a la regulación de
la expresión de cada uno de estos genes (para revisiones, ver Stamatoyannopoulos et
al, 34 Weatherall y Clegg, 61 Higgs et al, 80 Orkin, 83 Martin et al, 84 Chakalova et al. al, 85 y
Mahajan et al 86), y las mutaciones en ellos también afectan la eficacia de la transcripción
de cada gen. Tales mutaciones, así como aquellas dentro de la secuencia codificante que
afectan las modificaciones postranscripcionales o la eficacia traduccional, se manifiestan
clínicamente como los síndromes de talasemia discutidos anteriormente. Tales nucleótidos
únicos o mutaciones puntuales reguladoras, que ahora suman cientos, son más comunes en
las β-talasemias que en los síndromes de α-talasemia, que son causadas principalmente por
grandes deleciones en el grupo de genes α. Un registro de estas variantes de hemoglobina y
mucha otra información sobre estas moléculas y sus genes, iniciada por Titus Huisman, está
disponible en línea en la base de datos HbVar ( http://globin.bx.psu.edu/hbvar ). 87 , 88

Mecanismos reguladores del gen Globin

Directamente flanqueando cada uno de los genes de globina en su extremo 5 'hay regiones
de secuencias de ADN designadas como promotores proximales que regulan la unión de un
complejo de proteínas que controlan la iniciación y la tasa de transcripción del
ARNm. 34 , 89 , 90 Estos cislos elementos activos incluyen, en la región inmediata o proximal,
las secuencias de nucleótidos ATA, CCAAT y CACCC, que se encuentran frecuentemente
en estas regiones en muchos genes. Secuencias 5 'más distantes, hasta 1 o 2 kilobases del
gen y llamadas promotor distal, también pueden servir para contribuir a la activación o
silenciamiento de cada uno de los genes de globina. Las secuencias GATA [(A / T) GATA
(A / G)] en el ADN, que se unen a las proteínas reguladoras de la transcripción GATA-1, se
encuentran en todos los grupos de genes de globina y tienen una fuerte especificidad
eritroide. La proteína reguladora de la transcripción (o factor de acción trans ) EKLF se
pensó originalmente que tenía una fuerte especificidad para la regulación positiva del gen
de la β-globina, pero ahora se sabe que también tiene efectos sobre muchos genes
eritroides. Figura 8 muestra un modelo relativamente simple compatible con estos
resultados de cómo el control del desarrollo del cluster de genes de β-globina puede ocurrir
a través de interacciones con el LCR y estos factores principales, pero un conjunto de otros
factores (ver más abajo) también desempeñan papeles cruciales.

Figura 8
Un modelo simplificado del control del desarrollo de la transcripción de genes β-
globina en las etapas de desarrollo embrionario, fetal y adulto (ver las figuras
5 y and66 ) . La interacción secuencial de los factores LCR y trans- acting, como GATA ...
En los últimos años, con base en los estudios pioneros de Felsenfeld, Orkin, Bieker, Engel
y otros, se ha presentado evidencia para un rol de una variedad de otros factores de
transcripción o complejos en el control de genes de globina individuales o su expresión
secuencial, incluyendo NF-E2, BP-1, SSP, FOG, FKLF, DRED y PYR (para revisiones, ver
Stamatoyannopoulos et al, 34 Orkin, 83 Martin et al, 84Chakalova et al, 85 Mahajan et
al, 86 Giardino et al, 88 y Stamatoyannopoulos 89) No ha surgido una imagen simple de cómo
cualquiera de estos podría regular el patrón de desarrollo de los genes de globina. La
secuenciación de ADN de los grupos de genes de globina ha revelado una enorme cantidad
de otros motivos de ADN en el grupo de globina, algunos dentro del LCR, que parecen ser
sitios de unión para muchas otras proteínas que también contribuyen a potenciar o silenciar
la transcripción, revelando la enorme complejidad de este sistema.
Las secuencias de ADN que codifican el pre-ARNm de cada gen de globina incluyen la del
sitio de la tapa de ARNm, el codón iniciador, los sitios de corte y empalme, los codones de
terminación y las señales de poliadenilación de ARNm. Las mutaciones en cualquiera de
estos pueden afectar la eficacia de la transcripción; procesamiento, estabilidad y transporte
de ARNm del núcleo al citoplasma; y la eficacia de la traducción a la proteína globina en
los ribosomas. La alteración en cualquiera de estos puede conducir a un síndrome de
talasemia, al igual que mutaciones más distales o deleciones en el grupo de globina. Por el
contrario, las mutaciones que afectan la unión de los factores de transcripción cerca de los
genes de la γ-globina o las deleciones del ADN que cambian la relación de estos genes a las
secuencias que actúan en cis pueden regular positivamente la expresión del gen γ como en
los síndromes HPFH. 28
Los mecanismos moleculares de la LCR de β-globina han sido elucidados parcialmente por
2 décadas de investigación realizada por los laboratorios de Tuan, Grosveld, Groudine y
otros, con ensayos en animales in vitro, celulares y genéticamente modificados. Estos sitios
de hipersensibilidad DNAse estrechamente espaciados se postularon inicialmente para
actuar individualmente o como grupo como un importante regulador de la expresión génica
de globina, como un fuerte potenciador general de la transcripción y como un mediador
específico del control del desarrollo del grupo β. Se cree que ambos mecanismos ocurren
por interacciones de todas o partes de la LCR secuencialmente con los genes embrionarios,
luego fetales, y finalmente los genes de globina similares a los adultos durante la ontogenia
y, en la vida adulta, durante la maduración de los eritroblastos de médula ( Figura 6) Parece
que de alguna manera "abren" la cromatina de los segmentos relevantes de ADN, lo que
permite que el complejo de iniciación de la transcripción y otros factores de trans- acción
se unan al gen apropiado. 91
Se han realizado muchos esfuerzos para comprender cómo la LCR afecta la transcripción
de todo el conjunto de genes de β-globina. Los modelos han variado desde los basados en la
unión de factores de transcripción al LCR y su posterior migración o "seguimiento" a los
genes individuales (compatibles con transcritos de ARN intergénicos observados) hasta los
conceptos de "bucle" más generalmente aceptados. Recientemente, de Laat et al 92 han
refinado estos modelos de bucle mostrando la formación de "centros de cromatina activa" o
"fábricas de transcripción" durante la maduración eritroide e interacciones estocásticas de
la LCR con los genes de globina individuales. El trabajo actual también enfatiza la posible
importancia del control del ciclo celular y de la transcripción intergénica en la formación de
estos dominios de transcripción. 93
En algunas especies, algunas partes del LCR parecen actuar como aislantes, que pueden
proteger el cúmulo-β de los efectos de otros elementos que actúan en cis o, a la inversa,
limitar la propagación de los efectos de los cambios de cromatina que ocurren dentro del
clúster del gen globina afecta los genes fuera del grupo. 94 , 95 También se ha observado un
sitio hipersensible 3 'al grupo de genes de β-globina, pero su función no está bien
caracterizada. Datos recientes, sin embargo, han sugerido que la transcripción mejorada
muy fuerte de genes posteriores puede dar la apariencia de "cambio" a medida que los
genes tempranos se diluyen. 96Finalmente, se debe tener en cuenta que prácticamente todo
el trabajo recién revisado se centra en la iniciación y las tasas de transcripción. Está claro
que los factores postranscripcionales, tales como la estabilidad del ARNm de los genes de
la α-globina o las tasas de traducción (según se ve afectada por el grupo hemo) también son
muy importantes en la regulación de los fenotipos de hemoglobina
intracelular. 97 , 98 Desafortunadamente, relativamente poca investigación se ha producido en
estas áreas en los últimos años porque el paradigma de transcripción ha dominado el
campo.

Biología del desarrollo de la hemoglobina

Mucha información sobre la modulación del desarrollo de la hemoglobina inicialmente
provino del examen clínico de fetos humanos y recién nacidos. En los últimos años, la
mayoría de los datos provienen de estudios de células eritroides en cultivo o de modelos
animales genéticamente modificados, ninguno de los cuales es un modelo preciso de estos
procesos en humanos. 99 Con esa advertencia, debe señalarse que las investigaciones en
ratones y, en cierta medida, en humanos sugieren que la eritropoyesis se puede dividir en
una fase o etapa primitiva en el saco vitelino y luego en una etapa definitiva, inicialmente
en el hígado y el bazo y luego en la médula ósea del feto. Se ha logrado una amplia
delineación de las señales genéticas y los factores hematopoyéticos que controlan la
eritropoyesis primitiva. 100; los mecanismos del control de la expresión génica de la globina
durante la fase de eritropoyesis definitiva clínicamente importante han sido mucho menos
tratables con estos enfoques.
En general, se ha aceptado que la especificidad de expresión de los genes de globina no está
directamente relacionada con el sitio de la hematopoyesis, el control clonal de la
maduración celular o los factores de crecimiento u otras moléculas de señalización. Sin
embargo, trabajos recientes han proporcionado evidencia de células de diferentes fenotipos
durante la ontogenia en humanos 96 y, al menos in vitro, la influencia de ciertas
citocinas, 101 tales como el factor de células madre (SCF), en el fenotipo de la
hemoglobina. La eritropoyetina, un factor de crecimiento celular muy importante, estimula
la producción de eritroblastos que maduran en células productoras de hemoglobina y
aumenta así marcadamente la producción de hemoglobina 102, pero no parece afectar
directamente la expresión de los genes de la globina o su control del desarrollo.

Mecanismos de los inductores de la hemoglobina F

En una era que lucha por terapias "racionales", nuestras posibilidades de mejorar la eficacia
de la hidroxiurea para la anemia drepanocítica u obtener agentes que funcionen en los
síndromes de talasemia mejorarían claramente si entendiésemos los mecanismos de los
fármacos actualmente utilizados. Un avance conceptual importante en este campo se basó
en las observaciones de Stamatoyannopoulos, Papayannopoulou y sus colaboradores de que
las células eritroides adultas en cultivo podían expresar globinas fetales y su desarrollo de
un modelo basado en esto para separar los eventos de proliferación y diferenciación
celular. 34 , 89 Estos conceptos ayudaron estudios de marco en la década de 1970 de la
importancia de la metilación de “islas” CpG en el ADN de los promotores en la supresión
de la transcripción 103y condujo al uso por parte de otros de la 5-azacitidina, un agente
desmetilante, para elevar la hemoglobina F en mandriles. Sin embargo, la controversia
sobre este mecanismo y la sugerencia de que la inducción de la hemoglobina F se debió a
un efecto de la citostasis sobre la diferenciación celular condujo a ensayos con hidroxiurea
y otros agentes. Aunque menos potente que la 5-azacitidina, la hidroxiurea parecía más
segura y, por lo tanto, se convirtió en el foco de la mayoría de las investigaciones
posteriores. Más tarde, se probaron compuestos de butirato, que son elevados en el plasma
de madres con diabetes cuyos fetos han retrasado el "cambio", y su efecto se ha atribuido a
otro mecanismo regulador de genes, la acetilación de las proteínas de la cromatina. 104 Por
lo tanto, la atención se centró en los agentes que parecían cambiar la expresión epigenética
de los genes de globina directa o indirectamente al afectar el ciclo celular.
Desafortunadamente, a pesar de 2 décadas de investigación mecanística tan sofisticada,
nuestra comprensión de cómo cualquiera de estos compuestos afecta el fenotipo de la
hemoglobina de las células eritroides humanas es realmente bastante
limitada. 89 , 105 , 106 Tampoco tenemos buenos ensayos para tales agentes a excepción de
estudios en primates no humanos y en humanos. Por lo tanto, es probable que la búsqueda
de nuevos fármacos deba seguir siendo tanto empírica como mecanicista, pero ahora con
herramientas analíticas muy precisas para medir los cambios en el ARN y las proteínas,
para el futuro inmediato.
Ir:

Conclusiones
La hemoglobina, quizás la mejor estudiada de todas las macromoléculas, no ha revelado
todos sus secretos ni siquiera en los niveles clínicamente relevantes, por no mencionar los
estudios biofísicos en los niveles de sus átomos y electrones. En los últimos años, aunque
se han encontrado nuevas funciones inesperadas, el objetivo central de la mayoría de la
investigación de hemoglobina biomédica ha sido el desarrollo de una descripción
mecanicista del control del desarrollo de los grupos de genes de α y β globina. Este campo
de investigación ha sido de gran interés para los interesados en toda la gama de estudios de
hemoglobina, desde la genética molecular más básica, hasta varios modelos
"traslacionales", hasta problemas clínicos en el tratamiento de pacientes. Ha sido la
esperanza de que la comprensión de estos mecanismos de control conduzca al
descubrimiento o diseño de fármacos para tratar las enfermedades de hemoglobina genética
mediante la elevación eficiente de la hemoglobina fetal y también mejore la eficacia de los
enfoques de transferencia de genes y células madre al tratamiento. Aunque algunas de estas
terapias han progresado mucho durante este período, aún estamos lejos de comprender los
procesos básicos que controlan los cambios en el desarrollo de los grupos de genes de
globina. A pesar del enorme cuerpo de datos experimentales obtenidos de estudios
celulares, animales y clínicos, aún no se ha propuesto ningún modelo predictivo para
explicar el control de este sistema obviamente complejo. Aunque algunas de estas terapias
han progresado mucho durante este período, aún estamos lejos de comprender los procesos
básicos que controlan los cambios del desarrollo en los grupos de genes de la globina. A
pesar del enorme cuerpo de datos experimentales obtenidos de estudios celulares, animales
y clínicos, aún no se ha propuesto ningún modelo predictivo para explicar el control de este
sistema obviamente complejo. Aunque algunas de estas terapias han progresado mucho
durante este período, aún estamos lejos de comprender los procesos básicos que controlan
los cambios en el desarrollo de los grupos de genes de globina. A pesar del enorme cuerpo
de datos experimentales obtenidos de estudios celulares, animales y clínicos, aún no se ha
propuesto ningún modelo predictivo para explicar el control de este sistema obviamente
complejo.
Se necesitan nuevos enfoques experimentales para estos problemas. Muy recientemente, los
estudios de asociación del genoma han demostrado un gen ( BCL11A ) que codifica una
proteína con dedos de zinc en el cromosoma 2p15 que modula los niveles de hemoglobina
F. 107 , 108 Existe un gran interés actual en el papel potencial de las moléculas de microARN
(miARN), en lugar de los factores trans más tradicionales de la proteína , en el control de la
diferenciación eritroide. 109 Recientemente se ha informado que el factor de transcripción
GATA-1 activa la transcripción de 2 moléculas de miARN que son esenciales para la
eritropoyesis. 110 Este nuevo paradigma emergente para el control de mucha expresión
génica por pequeñas moléculas de ARN que no codifican (el "mundo" del ARN) solo se
está investigando ahora en los loci genéticos de la hemoglobina.
Estos y otros enfoques totalmente nuevos sugieren que nuestros conceptos de hemoglobina,
y especialmente su genética, serán tan diferentes en 10 o 20 años como nuestros conceptos
actuales difieren de los de los investigadores que hicieron las primeras separaciones
electroforéticas de esta proteína abundante y conveniente. hace años que. Sin embargo, los
estudios de seres humanos normales y pacientes con enfermedades de la hemoglobina
deben continuar tan vigorosamente como el de los muchos sistemas modelo que
complementan el trabajo clínico en este campo. Si el objetivo es mejorar la salud, los
resultados de los estudios modelo solo serán útiles si continúan los procesos reiterativos de
"cama al banco o al lado de la cama" en todas las etapas de la investigación.
Ir:

Expresiones de gratitud
Agradezco a los médicos y científicos de prácticamente todas las disciplinas de la
investigación biomédica que, durante muchas décadas, formaron una "universidad"
internacional dedicada a la hemoglobina y sus enfermedades. Pido disculpas a los que no
pude nombrar explícitamente y por no poder citar cientos de artículos importantes debido a
limitaciones de espacio. De hecho, a excepción de algunos artículos que considero clásicos
en la relación de la investigación de la hemoglobina con el desarrollo del campo de la
medicina molecular, en general cité -cuando sea posible- artículos de revisión recientes en
lugar de los muchos artículos originales. Además, he enfatizado estudios claramente
relevantes para las moléculas de hemoglobina humana y he eludido la vasta, pero
frecuentemente contradictoria, literatura sobre sistemas "modelo". Además, agradezco a
mis mentores,
Ir:

Biografía
•

Alan N. Schechter
He sido afortunado de haber trabajado como investigador en el Programa de Investigación
Intramural en los Institutos Nacionales de Salud (NIH) en Bethesda, Maryland, durante más
de 40 años. El calibre intelectual y los diversos antecedentes e intereses de su personal, y la
libertad de abarcar ampliamente desde la ciencia básica hasta la ciencia clínica, han sido un
faro para mí y para muchos otros investigadores médicos durante este período.
Como estudiante en Cornell, experimenté por primera vez la emoción de la ciencia
biológica experimental, trabajando en el laboratorio de fisiología de insectos de Howard A.
Schneiderman, y participé en un seminario de postgrado sobre la nueva ciencia que ahora
llamamos biología molecular. En 1960, como estudiante de medicina de segundo año en
Columbia, pude comenzar a trabajar en el laboratorio de cáncer de I. Bernard
Weinstein. Bernie acababa de salir de una beca en el MIT y estaba entre los pocos
científicos que conocí y que estaban entusiasmados con las implicaciones de la biología
molecular para la medicina. Contribuimos con uno de los primeros artículos que muestran
la universalidad del código genético. En mi último año en Columbia, tuve la suerte de
participar en un seminario semanal de profesores dirigido por Vernon M. Ingram, que viaja
desde Boston, en el que aprendí de la elegancia de la investigación de la
hemoglobina. Aunque Irving M. London en Albert Einstein no estaba entusiasmado con mi
continuación de mi investigación de laboratorio como interno y residente en Medicina
Interna, logré leer lo suficiente durante esos años para desarrollar cierto escepticismo sobre
algo de lo que se enseñaba como un hecho en las salas . Esto confirmó mi elección de
carrera evolutiva de una carrera de investigación.
En julio de 1965 estaba en NIH, y no en Vietnam, como oficial comisionado en el Servicio
de Salud Pública de EE. UU., Trabajando con Charles J. Epstein en el Laboratorio de
Biología Química de Christian B. Anfinsen. Los primeros 7 años, trabajando con Charlie en
mioglobina y luego con Chris en nucleasa estafilocócica, fueron para mí el equivalente de
obtener un doctorado en química de proteínas y me permitieron contribuir un poco a los
estudios de replegamiento de proteínas, por lo que Chris compartió el Nobel de 1972
Premio en Química. Después de ese evento finalmente tuve que descubrir lo que quería
hacer por mi cuenta y, después de varios comienzos en falso, comencé a trabajar a
mediados de la década de 1970 en la hemoglobina normal y falciforme. Estos estudios han
incluido el desarrollo de ensayos inmunológicos, intentos de inhibir la polimerización de
hemoglobina de hoz químicamente, y análisis de la biofísica de la polimerización
intracelular y de la genética molecular de la expresión génica de la globina. Sin embargo,
este trabajo de laboratorio finalmente me llevó a estudiar pacientes con células falciformes
en nuestros intentos de cuantificar la gravedad de la enfermedad, evaluar la eficacia de la 5-
azacitidina y la hidroxiurea en la elevación de la hemoglobina fetal y, más recientemente,
en estudios clínicos y de laboratorio conjuntos. para estudiar la interacción del óxido nítrico
con la hemoglobina. He sido muy afortunado con los aproximadamente cien becarios de
investigación con los que he trabajado, especialmente mi colega a largo plazo, Constance T.
Noguchi, y muchos excelentes médicos-científicos que vinieron al NIH para recibir
capacitación y carreras durante estas décadas. Este trabajo de laboratorio finalmente me
llevó a estudiar pacientes con células falciformes en nuestros intentos de cuantificar la
gravedad de la enfermedad, evaluar la eficacia de la 5-azacitidina y la hidroxiurea para
elevar la hemoglobina fetal y, más recientemente, en estudios clínicos y de laboratorio
conjuntos, para estudiar la interacción del óxido nítrico con la hemoglobina. He sido muy
afortunado con los aproximadamente cien becarios de investigación con los que he
trabajado, especialmente mi colega a largo plazo, Constance T. Noguchi, y muchos
excelentes médicos-científicos que vinieron al NIH para recibir capacitación y carreras
durante estas décadas. Este trabajo de laboratorio finalmente me llevó a estudiar pacientes
con células falciformes en nuestros intentos de cuantificar la gravedad de la enfermedad,
evaluar la eficacia de la 5-azacitidina y la hidroxiurea para elevar la hemoglobina fetal y,
más recientemente, en estudios clínicos y de laboratorio conjuntos, para estudiar la
interacción del óxido nítrico con la hemoglobina. He sido muy afortunado con los
aproximadamente cien becarios de investigación con los que he trabajado, especialmente
mi colega a largo plazo, Constance T. Noguchi, y muchos excelentes médicos-científicos
que vinieron al NIH para recibir capacitación y carreras durante estas décadas.
Además de estos estudios, para sorpresa de muchos de mis colegas, he estado interesado en
la historia, la filosofía y la ética de la investigación médica. Además de mi trabajo diario,
serví durante 2 años como historiador de NIH en funciones y ahora soy coeditor
de Perspectives en biología y medicina . Sobre la base de mis observaciones de carrera,
recientemente me ha preocupado particularmente la pérdida de investigación clínica en
todo el portafolio de NIH y sigo escribiendo sobre este tema.
En todo esto, ha sido el apoyo de mi familia, especialmente el hematólogo real, mi esposa,
Geraldine P. Schechter (quien me considera un "hemoglobinólogo"), que me ha permitido
disfrutar de las maravillosas oportunidades de la medicina académica, incluyendo
colaboraciones y otras interacciones con muchos en la comunidad nacional e internacional
de investigadores de hemoglobina.
Ir:

Paternidad literaria
Contribución: ANS escribió el manuscrito.
Conflicto de intereses de divulgación: ANS es un coinventor de una patente en poder de los
Institutos Nacionales de Salud para el uso de sales de nitrito para el tratamiento de
enfermedades cardiovasculares.
Correspondencia: Alan N. Schechter, Rama de Medicina Molecular, NIDDK, Edificio 10,
9N-314, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD 20892; correo
electrónico: vog.hin.xileh@thcehcsa .
 Ir:

Referencias
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descifrar el mecanismo atómico de la hemoglobina.
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