toxoplasmosis

definición:

Es una parasitosis causada por un protozoo intracelular obligado, el toxoplasma gondii,

común al hombre, los felinos y algunos animales de consumo humano convertidos en h
uéspedes intermediarios (vaca, cordero, cerdo, aves).
El término toxoplasma deriva del griego toxon (arco). es un ezporozoario de la familia
Eimariidae, orden Coccidia, capaz de parasitar las células de todos los tejidos con pred
ilección por el sistema reticuloendotelial y el sistema nervioso central.

transmisión:

al tocar o entrar en contacto con heces (o cacas) de gato infectadas. Los gat
os pueden contraer la infección al comer roedores, aves u otros animales de tam
año reducido infectados
al ingerir carne cruda o poco cocida de animales infectados (sobre todo de co
rdero, cerdo o venado)
al ingerir frutas, verduras u hortalizas crudas y no lavadas, que han entrado e
n contacto con el estiércol
al nacer infectado por la enfermedad (una mujer con una infección por toxopla
smosis puede trasmitir el parásito al feto a través del torrente sanguíneo)
al ingerir (o tragar) los huevos del parásito sin saberlo, que se pueden quedar
en las manos después de tocar la tierra sin llevar guantes o de manipular alime
ntos no cocinados ni lavados
al beber agua contaminada
A pesar de que esta infección normalmente no se contagia de una persona a otra, excl
uyendo los casos de trasmisión materno-fetal, en contadas ocasiones, la toxoplasmosis
puede contaminar las transfusiones de sangre y los órganos donados para hacer traspl
antes.

Actualmente se sabe que la embarazada puede transmitirrlo verticalmente (por vía trans
placentaria) una sola vez en su vida fértil, mientras adquiera la enfermedad durante la
gestación.

prevención:

El siguiente decálogo esta destindo a:

1- evitar la ingesta de huevos crudos y leche sin psteurizar.
2- tener presente que las verduras y frutas deben lavarse convenientemente.
3- consumir carne bien cocida ( a mas de 66°c).
4- prescribir control serológico trimestral.
5- aplicar tempranamente el plan terapeútico para evitar la transmisión vertical.
6- controlar la sangre que se va a transfundir y los hemoderivdos.
7- solicitar reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ee líquido aniótico, si fuera nec
esario confirmar la infecció congénita.
8- realizar control ecográfico seriado para detectar defectos congénitos. El primero alred
edor de la semana 22.
9- indicar examenes serológicos seriados en todo recién nacido comprometido.
10- recordar a los padres que es necesario el seguimiento oftalmológico longitudinal ma
s allá de la escolaridad.

riesgo:

El riesgo es de 2-5% con un aumento variable de la transmisión vertical según los trim
estres: 15-25% para el primero, 30-50% durante del segundo y 65-80% para el tercero.
En la Argentina el riesgo de primoinfección es de 1/200 embarazos con ceroprevalencia
materna del 55% y congénita del 3% para la ciudad de buenos aires.
Las mujeres en edad de procrear y vpírgenes de enfedad deberán mantenerse en esta
do de alerta porque están expuestas a la primoinfección gestacional.

tratamiento:

Sus objetivos residen en disminuir la transmisión verical, evitar el aborto y los defectos
congenitos del recién nacido y reducir el riesgo de infección ocular.

tratamiento en la embarazada ( vía oral ).

primer trimestre mas los meses 5°-7°-9°: (Espiramicina 1 g c/8 hrs).

meses 4°-6°-8°: Pirimetamina + Sulfadiazina + Ác. folínico.

1- Pirimetamina

carga (1°-2° día): 25 mg c/6 hrs.

mantenimiento (3° a 28° día): 25 mg c/24 hrs.

2- Sulfadiazina

(3° a 28° día). 2 g c/12 hrs.

3- Ácido folínico

(3 veces por semana): 25 mg c/24 hrs.

4- ingesta hídrica abundante y control hematológico semanal.

SIFILIS
La sífilis es una enfermedad infecciosa de curso crónico, transmitida principalmente por
contacto sexual, producida por la espiroqueta Treponema pallidum, subespecie pallidu
m(pronunciado pál lidum). Sus manifestaciones clínicas son de características e intensid
ad fluctuantes, apareciendo y desapareciendo en las distintas etapas de la enfermedad:
úlceras en los órganos sexuales y manchas rojas en el cuerpo. Produce lesiones en e
l sistema nervioso y en el aparato circulatorio. Existe en todo el mundo y se ha descrit
o desde hace siglos.

clasificación:

Tras un período de incubación de entre dos y seis semanas la sífilis transcurre por cua
tro etapas clínicas de límites difusos: primaria, secundaria, latente y terciaria.

Sífilis primaria

Esta etapa se caracteriza por la presencia en el sitio de inoculación la boca, el pene, l

a vagina o el ano de una úlcera indurada e indolora parecida a una herida abierta, que
se denomina chancro. Se acompaña de inflamación de los ganglios regionales. en una
s pocas semanas el chancro cura espontáneamente.
En el varón los chancros suelen localizarse en el pene o dentro de los testículos, aunq
ue también en el recto, dentro de la boca o en los genitales externos, mientras que en
la mujer, las áreas más frecuentes son: cuello uterino y los labios genitales mayores o
menores.
Durante esta etapa es fácil contagiarse con la secreción que generan los chancros. Un
a persona infectada durante esta etapa puede infectar a su pareja al tener relaciones s
exuales sin protección.

Sífilis secundaria

La sífilis secundaria comienza entre el momento de la desaparición del chancro o hasta

seis meses después. Se caracteriza por malestar general, cefalea, fiebre baja, adenop
atías generalizadas, pápulas rosáceas indoloras llamadas «clavos sifilíticos» en las palm
as de las manos y plantas de los pies, a veces con descamación, lesiones en la muco
sa de la boca o los genitales, lesiones confluentes de aspecto verrugoso cerca del luga
r donde se formó el chancro (condiloma lata) y pérdida de cabello en parches. Los clav
os sifilíticos y las lesiones de las mucosas son muy contagiosos. La sífilis secundaria p
uede durar de semanas o meses.

Sífilis latente
La sífilis latente se caracteriza por una serología positiva sin síntomas ni signos. Se div
ide en dos partes: sífilis latente temprana y sífilis latente tardía, dependiendo de si el ti
empo de presencia de la enfermedad es menor o mayor a dos años respectivamente.
Si el tiempo de la enfermedad se desconoce, se trata como un a sífilis latente tardía.

Sífilis terciaria

En la tercera fase (llamada también fase final), entre uno y veinte años después del inicio d
e la infección, la sífilis se vuelve a despertar para atacar directamente al sistema nervioso o
algún órgano.
En esta fase se producen los problemas más serios y puede llegar a provocar la muerte. Al
gunos de los problemas son:
Trastornos oculares, cardiopatías, lesiones cerebrales, lesiones en la médula espinal, pérdida
de coordinación de las extremidades, aneurisma sifilítico o luético, goma sifilítico o sifiloma.

Aunque un tratamiento con penicilina puede matar la bacteria, el daño que haya hecho en
el cuerpo podría ser irreversible.

Sífilis congénita

Los bebés de las mujeres con sífilis pueden infectarse mediante la placenta o durante
el parto. La mayoría de los recién nacidos con sífilis congénita no presentan síntomas,
aunque en algunos casos se puede presentar una erupción cutánea en las palmas de l
as manos y las plantas de los pies. Entre los síntomas posteriores se incluyen sordera,
deformidades en los dientes y nariz en silla de montar (cuando colapsa el puente nas
al).

forma decontagio al feto:

Si la mujer embarazada tiene esta bacteria en su sangre puede pasar al feto, a través
de la placenta o a través del canal de parto. La mayor parte de las mujeres con sífilis
de menos de un año de duración transmitirán la infección al niño.

diagnóstico:
Antes de la aparición de las pruebas serológicas, el diagnóstico preciso era imposible.
De hecho, se la llamaba «la gran imitadora» ya que ―en la fase primaria y secundaria
― sus síntomas pueden confundirse fácilmente con los de otras enfermedades, haciend
o que el sujeto le reste importancia y no acuda al médico.
Las enbarazadas en su control prenatal deben ser evaluadas para las enfermedades infe
cciosas de acuerdo a la ley (sífilis, chagas, etc); la serología debe realizarse tanto en el
1° como en el 3 °trimestre del embarazo con pruebas no treponémicas que detectan a
nticuerpos anticardiolipina, VDRL o la RPR (reagina plasmática rápida) cualitativas y cuan
titativas. en caso de reactividad se confirmará el diagnóstico con métodos treponémicos
osea que detectan anticuerpos epecíficos contra el treponema pallidum como la Fta-a
bs (prueba de inmunofluorescencia), aglutinación de particulas (TP-PA) o microaglutinaci
ón (MHA-TP), en tanto que para el seguimiento clínico del tratamiento de sífilis se utili
zaran solo pruebas no treponémicas.
Dado que es una ETS con alta repercusión para el neonato y puede generar reinfeccio
nes en la mujer embarazada, se toma mandatorio realizar serología para sífilis al cmpa
ñero sexual para determinar su condición frente a esta ptología.

El diagnótico de sífilis se obtiene a partir de:

- Identificación del T. pallidum por microscopía de campo oscuro, fluorescencia direta u
otra tinción que permita identificarlo en lesiones del neonato, placenta, cordón umbilic
al o material de autopsia.

tratamiento en el embarazo:

sífilis primaria: penicilina G benzatínica 2.4 MUI vía IM en una dosis.

sífilis secundaria: penicilina G benzatínica 2.4 MUI vía IM, dos dosis con intervalo de un
a semana.
para casos de alergia a la penicilina se usará:
Tetraciclina 2 g por día c/6 hrs. por 14 días vía oral.
Doxiciclina 200 mg por día, c/12 hrs. por 14 días, vía oral.
Eritromicina 500 mg, c/6 hrs. por 14 días, vía oral.
En embarazadas sólo esta comprobada la eficacia de la penicilina; por lo tanto, en cas
o de alergia, se deberá realizar la desensibilización con fenoximetilpenicilina oral en dos
is crecientes.
Poscrito el uso de tetraciclina o doxiciclina en embarazadas.
Los controles postratamiento se efectuarán a los 3,6,12 y 24 meses con VDRL cuantitati
va para evaluarel descenso de los niveles expresados en diluciones, recordando que la
negativización se obtiene a partir del año de tratamiento completo.

características de una placenta luética:

placenta anatomopatológica infectada producto de la disminucion morfológica de la barr

era placentaria dada al quinto mes de embarazo donde las ramificaciones de los vasos
sanguineos fetales se proyectan y aumentan en tamaño y número hacia la decidia emb
rionaria.
produce placentitis como consecuencia de las alteraciones que afectan al flujo y la com
posición de la sangre materna a nivel de las vellosidades placentarias.
Después que el agente pasa la barrera placentaria, el feto puede ser infectado sea dire
ctamente por medio de la circulación fetal, sea por una diseminación contigua a través
de las membranas.

pronóstico en el feto y el recién nacido:

Tener sífilis puede causar problemas durante el embarazo incluyendo:

Aborto espontáneo. El aborto espontáneo sucede cuando el bebé muere en la matriz a
ntes de las 20 semanas de embarazo.
Nacimiento prematuro. Es el nacimiento que sucede demasiado pronto, antes de las 37
semanas de embarazo.
Retraso del crecimiento fetal (también llamado de crecimiento limitado, pequeño para la
edad gestacional o pequeño para la fecha) y bajo peso al nacer. El retraso del crecimi
ento fetal sucede cuando el bebé no aumenta el peso que debería antes de nacer. El
bajo peso al nacer sucede cuando el bebé nace pesando menos de 5 libras y 8 onzas.
Problemas con la placenta y con el cordón umbilical. La placenta crece en su útero (m
atriz) y suministra nutrientes y oxígeno al bebé a través del cordón umbilical. La sífilis c
ongénita puede causar que la placenta crezca en gran tamaño y que el cordón umbilic
al se inflame, lo cual puede ocasionar problemas en la forma en que funcionan para su
stentar a su bebé en la matriz.
Nacimiento sin vida. Sucede cuando el bebé muere en el matriz después de las 20 se
manas de embarazo.

Tener sífilis durante el embarazo también puede causar problemas para su bebé despu
és de nacer, incluyendo la muerte neonatal y serias condiciones de salud de por vida.
La muerte neonatal sucede cuando el bebé muere en los primeros 28 días de vida.
El nacimiento sin vida y la muerte neonatal son más probables que le ocurran a su be
bé si usted tiene sífilis y no se hace el tratamiento.

La sífilis congénita puede llegar a presentar varios síntomas de extrema gravedad, pero
éstos podrían no hacerse notar inmediatamente. Los bebés que nacen padeciendo sífil
is congénita podrían no llegar a presentar ninguna clase de síntomas hasta cumplir los
ochos meses de vida
.
Los bebés infectados con la bacteria de la sífilis -por lo general- experimentan erupcion
es cutáneas, o pequeñas áreas irritadas y adoloridas en su cuerpo. Si su bebé estuvier
a infectado -probablemente- el aspecto de su piel sería amarillento (ictericia), su naricita
sangraría con mucha frecuencia, sus brazos y sus piernas estarían inflamados, y pres
entaría puntos o manchas pegajosas en su boca.
Su bebé también podría tener un llanto muy débil o parecido al relincho de un caballo.
Los bebés infectados con esta enfermedad también podrían llegar a padecer anemia o
contraer neumonía durante los primeros años de su vida.
Si su bebé no fuera tratado adecuadamente para curar su sífilis; la falta de tratamiento
podría acarrearle problemas físicos realmente muy graves. La sífilis crónica podría caus
ar daños serios en el sistema óseo de su bebé, en sus dientes, en su visión, en sus o
ídos, y en su desarrollo mental.
Su bebé podría sufrir apoplejías, experimentar retraso mental o crecimiento físico defici
ente. El 12% de los bebés recién nacidos infectados con sífilis congénita, eventualment
e mueren a causa de esta enfermedad.

Hepatitis virales:

clasificación:
La inflamación hepática o hepatitis tiene causas diversas tanto infecciosas como no infe
cciosas. Entre estas últimas, se encuentran el alcoholismo, el consumo de drogas, la in
toxicación química o por fármacos y las enfermedades autoinmunes. Entre las primeras,
cabe destacar la etiología viral que es la causa de, al menos, la mitad de todas las h
epatitis mundiales. Se han descrito distintos virus con tropismo primario por el tejido he
pático. Estos microorganismos se han ido nombrando sucesivamente con las letras del
abecedario: A, B, C, D, E y G.
Existen otros virus causantes de hepatitis como el Citomegalovirus, el virus de Epstein
Barr, virus del herpes simple, virus de la fiebre amarilla y el Parvovirus B19. Estos viru
s, sin embargo, no afectan al hígado de manera exclusiva y específica, sino que puede
n afectar también a otros órganos o sistemas
VIRUS DE LA HEPATITIS A (VHA) Y GESTACIÓN:

A pesar de ser una de las causas más frecuentes de hepatitis en la población general,
es poco frecuente durante la gestación, además no hay evidencias que apoyen la exist
encia de un mayor riesgo de complicaciones graves, como el daño hepático fulminante.
• Transmisión vertical (TV): La transmisión vertical hace referencia a la transmisión de l
a madre al feto. A pesar de que se ha descrito que el virus es capaz de atravesar la p
lacenta, no se ha demostrado infección clínica en recién nacidos de madres con enfer
medad activa, independientemente del trimestre de la infección, la vía del parto o la ma
ntención de la lactancia materna. Por lo tanto podemos decir que no existe transmisión
vertical del virus de la hepatitis A.

• Diagnóstico durante la gestación: ante la sospecha clínica en la madre, el diagnóstico

debe confirmarse con la detección en sangre de inmunoglobulina M (anticuerpos) anti vi
rus de la hepatitis A y transaminasas elevadas.

• Prevención y tratamiento: La prevención se basa en medidas higiénicas y una correct

a manipulación de los alimentos. En el periodo neonatal es primordial reforzar estas me
didas si la madre padece la enfermedad. La lactancia materna no ha demostrado ser u
na vía de contagio, por lo tanto no está contraindicada. Actualmente existen vacunas q
ue pueden usarse con seguridad en el embarazo, aunque es un tema que debe ser dis
cutido con su médico en caso de riesgo elevado de contagio de esta infección. El trata
miento de hepatitisaguda por virus de la hepatitis A es sintomático y será su médico q
uien le guíe correctamente.

VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB) Y GESTACIÓN:

La gestación no empeora el pronóstico de la enfermedad, excepto si la gestante padec

e una enfermedad crónica de base. También hay que señalar que no hay aumento de
complicaciones prenatales como muerte intrauterina, aborto o anomalías congénitas, co
n excepción de un mayor riesgo de parto pretérmino en gestantes con cuadro agudo.

• Transmisión vertical (TV): La transmisión vertical es posible tanto en los casos de hep
atitis aguda, como crónica. En los casos de hepatitis aguda es más frecuente si la infe
cción es adquirida en el tercer trimestre del embarazo, alcanzando cifras de hasta el 8
0-90% en comparación con el 10% si la infección es adquirida en el primer trimestre. E
l periodo de mayor riesgo de transmisión vertical ocurre durante el parto y menor duran
te el embarazo.

• Diagnóstico durante la gestación: ante la sospecha clínica en la madre, y teniendo en

cuenta los factores de riesgo (uso de drogas por vía parenteral, promiscuidad sexual,
contacto sexual con portador del VHB…) el diagnóstico de infección aguda se confirma
por la presencia de antígeno de superficie del VHB (HBsAg) y anticuerpos tipo inmunog
lobulina M contra el virus (IgM antiHBc).

• Prevención y tratamiento: La prevención pasa por medidas generales como estrategia

s destinadas a la prevención de prevención de infecciones de transmisión sexual como
el uso correcto de preservativos, evitar la promiscuidad, uso de instrumental esterilizado
adecuadamente, etc, etc. Las medidas específicas de prevención consiste en el uso d
e inmunización pasiva y activa del recién nacido, mediante la administración en las pri
meras 12 horas de vida de inmunoglobulina específica (inmunización pasiva) e iniciar si
multáneamente la vacunación (inmunización activa), esta medida realizada en los tiemp
os adecuados consigue cambiar drásticamente el futuro del recién nacido.

El 90% de los pacientes son capaces de eliminar el virus de forma espontánea y no pr

ecisan de un tratamiento específico y, sólo de forma muy ocasional será preciso un trat
amiento específico antiviral, el mismo que se debe realizar en un centro hospitalario. La
vacuna contra el VHB es segura durante la gestación.

VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC) Y GESTACIÓN:

No se ha demostrado que la gestación modifique el curso de la infección aguda o cróni

ca o la haga progresar más rápidamente. La infección aguda por VHC durante la gesta
ción es muy infrecuente. La infección por VHC es mucho más frecuentes en gestantes
infectadas por el VIH.

• Transmisión vertical (TV): La tasa de infección perinatal varía desde el 2% en portado

ras sólo del VHC, hasta el 20% en embarazadas coinfectadas por el VHC y el VIH, co
n un promedio aproximado de 5 – 10%. El periodo de mayor riesgo de transmisión vert
ical ocurre durante el parto y mucho menos durante el embarazo y es más frecuente c
uando la gestante presenta carga viral alta (cantidad de virus en sangre).

• Diagnóstico durante la gestación: ante la sospecha clínica en la madre, y teniendo en

cuenta los factores de riesgo el diagnóstico se confirma por la presencia de anticuerpo
s contra el VHC (anti VHC), aunque estos anticuerpos tardan en aparecer por lo que m
ucho más preciso y precoz es la determinación de ARN viral en sangre.

• Prevención y tratamiento: La prevención pasa por medidas generales destinadas a evi

tar contraer la infección, porque en el momento actual no existen vacunas contra el VH
C ni medidas que hayan demostrado proteger al recién nacido. Actualmente en caso d
e detectar una infección aguda durante la gestación el tratamiento de la misma se difie
re hasta el periodo del puerperio tardío.

VIRUS DE LA HEPATITIS D (VHD) Y GESTACIÓN

La infección por VHD no ha demostrado ser más grave que en pacientes no embaraza
das, sin embargo esta infección debe tenerse en cuenta en una mujer embarazada con
diagnóstico de VHB aguda o crónica que presenta una reagudización del cuadro clínic
o.

• Transmisión vertical (TV): No se ha descrito la transmisión vertical por lo que los hijo
s de portadoras del VHD no requieren la realización de exámenes con este fin, a meno
s que se asocie a VHB. La lactancia materna no está contraindicada. La transmisión m
aternofetal del VHD es excepcional y puede evitarse con la inmunoprofilaxis para el VH
B en el neonato, recordar que si no hay VHB no es posible que haya VHD

• Diagnóstico durante la gestación: ante la sospecha clínica en la madre debe determin

arse anticuerpos tipo inmunoglobulina M anti VHD, siempre asociado a determinación d
e infección por el VHB.

• Prevención y tratamiento: No existe un tratamiento específico y dadas las característic

as de esta infección se recomiendan las mismas medidas que para la infección por VH
B.

VIRUS DE LA HEPATITIS E (VHE) Y GESTACIÓN

En los países en vías de desarrollo, con alta prevalencia de esta infección, el VHE es l
a principal causa de hepatitis aguda fulminante en la gestante, siendo este agente el re
sponsable de la mitad de todas las hepatitis agudas virales. Afortunadamente en nuestr
o medio la realidad es muy diferente. La infección por VHE durante el embarazo se ha
relacionado con mal pronóstico obstétrico, existiendo mayor tasa de aborto, muerte fetal
y parto prematuro. La tasa de mortalidad por hepatitis fulminante aumenta a medida q
ue progresa la gestación, alcanzando los valores más altos en el tercer trimestre.

• Transmisión vertical (TV): Se describe TV en 33 a 50%, aunque no se conocen los m

ecanismos de esta transmisión. En el recién nacido puede producir una hepatitis aguda
que pude conducirlo a la muerte por fallo hepático fulminante. La lactancia materna no
está contraindicada, aunque se recomienda extremar las medidas higiénicas.

• Diagnóstico durante la gestación: En esta infección siempre es importante considerar

el antecedente reciente de viajes a zonas donde esta infección es frecuente o el conta
cto con aguas contaminadas. Ante una gestante con clínica de hepatitis aguda y negati
vidad de las pruebas para VHA, VHB y VHC debemos pensar en el VHE. La detección
de anticuerpos anti VHE tipo IgG es útil para el diagnóstico, porque los anticuerpos tip
o inmunoglobulina M (que se usan para las infecciones agudas) en este caso tiene mu
y corta duración. También es de utilidad la detección de ARN (partículas virales) del V
HE.

• Prevención y tratamiento: Actualmente no existen vacunas ni inmunoglobulinas que ev

iten o aminoren la patología ni sus complicaciones. Las medidas irán encaminadas a la
prevención de infecciones con transmisión fecal-oral.

HEPATITIS VIRAL CRÓNICA

Como se ha comentado previamente la incidencia de hepatitis viral aguda durante la ge

stación es baja, cobrando especial relevancia las hepatitis crónicas y entre ellas las cau
sadas por el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC).

• Hepatitis crónica por virus de la hepatitis B (VHB):

A nivel mundial se estima que existen unos 350 millones de portadores crónicos del vir
us de la hepatitis B (VHB). La infección crónica por VHB es responsable de entre 5000
00 y 700000 muertes anuales debidas a cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular (cá
ncer hepático). España se considera una zona de prevalencia intermedia, con aproxima
damente un 2% de la población infectada. La prevalencia en mujeres en edad reproduc
tiva ha descendido de forma significativa con la introducción de la vacunación sistemáti
ca universal en la década de los 90. Aunque la aparición de población inmigrante proc
edente de áreas de alta prevalencia ha hecho aumentar la presencia de infección cróni
ca por VHB en nuestro medio.

El riesgo de cronificación de la infección por VHB depende de la edad de infección. Mi

entras que en adultos es alrededor del 5%, aproximadamente el 90% de casos de infe
cción perinatal desarrollará una infección crónica por VHB.

La mayor parte de casos de infección crónica por VHB son asintomáticos. En ocasione
s pueden aparecer síntomas inespecíficos como fatiga o molestias en hipocondrio derec
ho. En casos evolucionados de alteración de la función hepática o cirrosis, afortunadam
ente poco frecuente entre la población gestante, puede aparecer ictericia o signos de h
epatopatía crónica (arañas vasculares, eritema palmar, aumento del tamaño del bazo).

Existen casos diagnosticados de hepatocarcinoma durante la gestación. Su agresividad

puede ser mayor debido al estado hormonal de la gestante.

En caso de reactivación de una hepatitis crónica, las manifestaciones clínicas son simil
ares a una hepatitis aguda, con aumento de las transaminasas (enzimas hepáticas) y a
umento de la cantidad de virus en sangre. Ante clínica de reactivación se debe tener e
n cuenta también la posibilidad de sobreinfección por virus de hepatitis delta (VHD).

La infección crónica por VHB se define como la persistencia de antígeno de superficie

(HBsAg) positivo en sangre durante más de 6 meses. Para la correcta valoración de la
actividad y saber en qué fase está la infección se solicita también antígeno e del virus
de la hepatitis B (HBeAg) y cuantificación del virus en sangre (carga viral VHB), ademá
s de las transaminasas.

A toda gestante se realizará una analítica para conocer su estado en relación con la in
fección por VHB antes del parto, para poder aplicar las medidas adecuadas de prevenc
ión de transmisión vertical. Por lo que, se recomienda la realización de esta analítica id
ealmente en el primer trimestre.

La transmisión vertical (madre-hijo) del VHB ocurre principalmente en el periparto, por e

xposición a secreciones genitales y sangre materna. La transmisión intraútero también e
s posible, aunque con mucha menor frecuencia, sobre todo en caso de procedimientos
invasivos (por ejemplo amniocentesis). En los casos de infección crónica por VHB, es n
ecesario conocer la presencia o ausencia de antígeno e del VHB, porque eso influye e
n la posibilidad de transmisión vertical.

Toda gestante diagnosticada de infección crónica por VHB debe ser remitida a una uni
dad especializada para manejo específico de estas gestantes. En esa consulta se hará
una valoración de la actividad y la fase evolutiva de la infección y se planificará el seg
uimiento de la gestante. En función de la actividad, la presencia de complicaciones co
mo cirrosishepática o con riesgo de reactivación por alguna enfermedad de base, el es
pecialista decidirá si la gestante debe recibir tratamiento específico con medicamentos a
ntivirales.

Actualmente una de las medidas más importantes es la prevención de la transmisión v

ertical de la infección por VHB, porque la tasa de cronificación en el recién nacido, si n
o se hace nada, es cercana al 90%-95% y además estas medidas han demostrado ser
muy eficaces.

Se debe realizar inmunización pasiva-activa neonatal que consiste en la administración

de Inmunoglobulina específica contra VHB (HBIG) antes de las 12 horas de vida e inici
ar con la primera dosis de vacunación contra VHB antes de las 12 horas de vida. La v
acunación debe completarse con dos dosis más adaptado al calendario de vacunas. Es
ta medida es eficaz en un 85-95% de los casos.

La infección crónica por VHB no debe modificar la vía prevista del parto. Se recomiend
a evitar procedimientos invasivos durante el parto.

Siempre que se apliquen correctamente las pautas de inmunización pasivaactiva descrit

as, la lactancia materna no está contraindicada.
En los primeros meses tras el parto la infección crónica por VHB puede reactivarse por
los cambios inmunológicos y hormonales que suceden.

El recién nacido deberá tener sus controles habituales y a los 9 meses habitualmente s
e realiza una analítica para comprobar la ausencia de transmisión vertical.

La infección crónica por VHB no contraindica el embarazo y en los casos en los que la
paciente esté en tratamiento para esta infección, generalmente no se recomienda su s
uspensión ni por deseo gestacional, ni una vez quede embarazada, lo que si se puede
hacer es cambiar, si es necesario, a tratamientos que han demostrado ser seguros dur
ante la gestación. En casos de cirrosis hepática o insuficiencia hepática avanzada, se d
esaconseja la gestación por los riesgos que conlleva.

• Hepatitis crónica por virus de la hepatitis C (VHC):

Aproximadamente 170 millones de personas están infectadas por el VHC. La prevalenci

a global en el sur de Europa, incluida España oscila entre el 2.5 – 3.5%.

La posibilidad de cronificación del VHC a diferencia de lo que sucede con el VHB pued
e llegar al 55-85% de los casos. El 20% de las infecciones crónicas por VHC pueden
evolucionar a cirrosis, siendo actualmente en Europa la principal causa de cirrosis hepá
tica.

En la inmensa mayoría de los casos la gestante está asintomática y el diagnóstico se

hace a raíz del estudio de una elevación de las transaminasas (enzimas hepáticas) det
ectadas de forma rutinaria. Se realizará una analítica dirigida al diagnóstico de la infecc
ión por VHC a todas las gestantes con factores de riesgo: antecedentes de uso de dro
gas, antecedentes de tranfusión sobre todo antes de 1992, infección por VIH, VHB, par
eja infectada por el VHC, portadora de tatuajes, etc.

El riesgo de transmisión vertical en las gestantes con infección por VHC es cercano al
2%, sin embargo en las que además presentan infección por VIH esta posibilidad aume
nta hasta el 15-20%. La transmisión es principlamente periparto. Se sabe que la posibili
dad de transmisión es mayor cuando se detecta virus en la sangre de la madre, cuand
o existe ruptura prematura de membranas y si se realizan procedimientos invasivos dur
ante el parto, además de la coinfección por VIH que ya se ha mencionado.

Toda gestante diagnosticada de infección crónica por VHC debe ser remitida a una uni
dad especializada para manejo específico de estas gestantes. En esa consulta se hará
una valoración de la actividad y la fase evolutiva de la enfermedad y se planificará el s
eguimiento de la gestante. No existe mayor riesgo de complicaciones materno-fetales e
n las personas infectadas por el VHC. Habitualmente en el 2º y 3º trimestre de la gest
ación los niveles de transaminasas disminuyen, mientras la carga viral (cantidad de viru
s en sangre) aumenta. En el postparto generalmente las transaminasas suben y dismin
uye la carga viral.

El tratamiento con Interferón Pegilado y Ribavirina está contraindicado durante la gestac

ión. LaRibavirina es un fármaco que produce malformaciones cráneo-faciales, esquelétic
as y gastrointestinales, por lo que se recomienda suspender 6 meses antes de la gesta
ción tanto si el tratamiento está recibiendo la madre, como el padre. Los nuevos antivir
ales, Telaprevir no se recomienda durante la gestación y Boceprevir está contraindicado
.
Con los datos que disponemos en la actualidad la vía del parto no debe ser modificada
por la infección por VHC. Tampoco en los casos de coinfección con VIH se ha demos
trado que una cesárea electiva proteja de la transmisión vertical. Lo que si se recomien
da es evitar la ruptura prematura de membranas prolongada. Si el bebe está maduro s
e recomienda finalizar el embarazo antes de las 6 horas, en caso contrario se realizará
un abordaje individualizado.

La lactancia materna no aumenta el riesgo de transmisión perinatal del VHC, aunque s

e debe evitar las lesiones del pezón que puedan producir sangrado durante las tomas.

La infección crónica por VHC no contraindica el embarazo pero si deben conocer el rie
sgo de transmisión perinatal y que en la actualidad no se disponen de medidas eficace
s para evitar dicho contagio.

Infeccion del tracto urinario

definición:
Se define como la presencia de síntomas y signos sugerentes asociado a invasión y m
ultiplicación en la vía urinaria de organismos patógenos (especialmente bacterias).
Una infección del tracto urinario (ITU), también llamada infección de la ve
jiga, es una inflamación bacteriana en el tracto urinario. Las mujeres embara
zadas están en mayor riesgo de ITU’s empezando desde la semana 6 hasta

la semana 24 .

Llamamos de infección urinaria cualquier infección que afecta a los riñones, vejiga y/o
uretra. La infección en los riñones se llama pielonefritis, la infección de la vejiga se lla
ma cistitis
Nuestro tracto urinario es normalmente estéril, es decir, no contiene gérmenes. Sin emb
argo, algunas personas pueden tener bacterias detectables en el examen de orina, lo q
ue llama bacteriuria, sin necesariamente indicar una infección urinaria. La presencia de
bacterias en la orina sin la ocurrencia de síntomas de infección urinaria se denomina b
acteriuria asintomática. En la mayoría de las personas, la bacteriuria asintomática no tie
ne ninguna relevancia clínica y no necesita ser tratada. Sin embargo, el embarazo es u
na de las pocas excepciones a esta regla.
Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de desarrollar infección urinaria cuan
do presentan bacteriuria. Los cambios hormonales y en los músculos de los órganos ur
inarios favorecen el reflujo de la orina y la dilatación de los uréteres, hechos que aume
ntan el riesgo de bacterias de la vejiga llegar a los riñones, causando pielonefritis.

Además del mayor riesgo de pielonefritis, la bacteriuria asintomática en el embarazo ha

sido asociada con un mayor riesgo de nacimiento prematuro, peso fetal y aumento de
la mortalidad perinatal.
Por lo tanto, contrariamente a lo que ocurre en las mujeres no embarazadas, en las m
ujeres embarazadas se indica la investigación de bacterias en la orina aunque no exhib
an quejas urinarias. Si la bacteriuria es detectada, aunque no exista cistitis o pielonefriti
s, se indican antibióticos para esterilizar el tracto urinario y prevenir complicaciones en
el embarazo. Si no se trata a tiempo, casi un 40% de las embarazadas con bacteriuria
asintomática desarrollarán pielonefritis.

Signos y síntomas:
CISTITIS EN EL EMBARAZO
La cistitis, infección de la vejiga, ocurre en aproximadamente 1 a 2% de las mujeres e
mbarazadas. Como el riesgo de ascensión de las bacterias hacia a los riñones es may
or en las mujeres embarazadas, la cistitis de las embarazadas es considerado un cuadr
o más grave que la cistitis de las mujeres no embarazadas.

La cistitis en el embarazo es causada por las mismas bacterias de la cistitis, con espec
ial énfasis para la bacteria E. coli. El mecanismo de contaminación del tracto urinario
por bacterias es similar al que ocurre en mujeres no embarazadas, con el agravante de
que la ampliación del útero dificulta el vaciamiento de la vejiga, favoreciendo la acumu
lación de la orina más de lo habitual, lo que aumenta el riesgo de multiplicación de las
bacterias.

Los síntomas de la cistitis en las mujeres embarazadas son los clásicos:

Dolor o ardor para orinar.

Necesidad de orinar con frecuencia.
Dificultad en retener la orina.
Ganas de orinar aunque la vejiga esté vacía.
Dolor o sensación de peso en la vejiga.
Sangre en la orina.
El diagnóstico de la cistitis se realiza a través del cultivo de la orina

PIELONEFRITIS AGUDA EN EL EMBARAZO

La pielonefritis es la complicación más común del tracto urinario en mujeres embarazad

as, que ocurre en aproximadamente el 2% de todos los embarazos.

Así como la cistitis, la pielonefritis es causada generalmente por la bacteria E.coli. Com
o ya se ha explicado, los cambios hormonales y físicos del embarazo favorecen el asc
enso de bacterias desde la vejiga a los riñones, causando la infección de los mismos.
La pielonefritis es una infección mucho más severa que la cistitis y puede causar sepsi
s severa con hipoperfusión e insuficiencia respiratoria.

Los síntomas de la pielonefritis son: fiebre, escalofríos y dolor en el flanco. Náuseas, v

ómitos y ardor durante la micción también pueden estar presentes
Así como en la cistitis, el diagnóstico de pielonefritis también se hace con el cultivo de
la orina.

tratamiento:
Toda embarazada debe hacer un cultivo de orina en la primera visita al obstetra o entr
e 12 y 16 semanas de gestación. También es común el obstetra solicitar nuevamente e
l cultivo de orina en el tercer trimestre.

Todas las mujeres embarazadas con cultivo de orina positivo deben ser tratadas con a
ntibióticos, teniendo síntomas o no. En las mujeres embarazadas, la bacteriuria asintom
ática es vista como una cistitis.

a) Bacteriuria asintomática o cistitis

Antibióticos de la clase quinolonas, como ciprofloxacino, norfloxacino y ofloxacino, muy

usados para tratar infección urinaria, son contraindicados en el embarazo. El Bactrim ta
mpoco debe ser usado como primera opción.

Actualmente las opciones seguras para tratar la bacteriuria asintomática o cistitis en em

barazadas son:

Nitrofurantoína (Macrodantina®) (100 mg por vía oral cada 12 horas durante 5-7 días).
Amoxicilina (500 mg por vía oral cada 8 ó 12 horas durante 3-7 días).
Amoxicilina-clavulánico (500 mg por vía oral cada 12 horas durante 3-7 días).
Cefalexina (500 mg por vía oral cada 6 horas durante 3-7 días).
Fosfomicina (3 g por vía oral en una única dosis ).
Una semana después del final del tratamiento debe repetirse el cultivo de orina para co
nfirmar la eliminación de bacterias. Si el urocultivo es positivo, el tratamiento debe repe
tirse, de esta vez por más tiempo.

Después de la eliminación comprobada de bacterias, el cultivo de orina debe repetirse

cada mes hasta el final del embarazo.

Pacientes con más de dos episodios de bacteriuria durante el embarazo pueden benefi
ciarse del tratamiento profiláctico con macrodantina, una píldora de 100 mg al día, hast
a el final del embarazo.

En mujeres con antecedentes de cistitis recurrente antes del embarazo, también puede
utilizarse antibióticos profilácticos. En mujeres con aumento de la incidencia de cistitis tr
as las relaciones sexuales, se indica una dosis de antibióticos como medida profiláctica
después del coito.

b) Pielonefritis
Basado en el riesgo creciente de complicaciones en el embarazo, la pielonefritis ha sid
o tratada tradicionalmente con hospitalización y antibióticos por vía intravenosa hasta q
ue la paciente esté asintomática y sin fiebre durante al menos 48 horas. Después de e
ste período la paciente puede tener alta hospitalaria con antibióticos orales para compl
etar 14 días de tratamiento.

Hidratación: algunos autores recomiendan el aumento de la ingesta de líquidos como

parte del tratamiento de la IU basándose en que la hidratación produce rápida dilución
de las bacterias y eliminación de la orina infectada de la vejiga por vaciado frecuente.
Otros relacionan la hidratación abundante con un efecto perjudicial, ya que la mayor pr
oducción de orina genera la dilución de sustancias antibacterianas presentes en la orin
a, así como concentraciones urinarias bajas de agentes antimicrobianos.
pH urinario: el nivel del pH urinario afecta la actividad antibacteriana de muchos agent
es antimicrobianos utilizados en el tratamiento de las IU, ya que la mayoría actúa adec
uadamente a niveles de pH urinario habituales. Para acidificar la orina es necesario mo
dificar la dieta por restricción de agentes que tienden a alcalinizarla, mediante el agreg
ado de leche, jugo de frutas y bicarbonato de sodio.
Analgésicos: la disuria producida por infección del aparato urinario en general respond
e con rapidez al tratamiento antibiótico y no requiere analgesia local. En caso de dolor
en flancos pueden utilizarse analgésicos sistémicos.

pronóstico de embarazo y recién nacido con ITU:

La bacteriuria asintomática se observa en el 4 al 7% de las mujeres embarazadas y

su presencia predispone al desarrollo de pielonefritis en el tercer trimestre, aumentan
do el riesgo de parto prematuro y bajo peso del recién nacido.La prevalencia de b
acteriuria aumenta con el número de embarazos, la edad, la actividad sexual, la diabet
es mellitus, en mujeres con el rasgo genético de la drepanocitosis y en las que present
an antecedentes de infecciones urinarias.
prevención:

Usted puede hacer todo lo correcto y aún experimentan una infección del tracto urinario, pero
puede reducir la probabilidad haciendo lo siguiente:

Beba 6 á 8 vasos de agua cada día y jugo de arándano sin azúcar con regularidad
Eliminar los alimentos refinados, jugos de frutas, la cafeína, el alcohol y el azúcar
Tomar vitamina C (250 a 500 mg), Beta – caroteno (25.000 a 50.000 UI por día) y Zin
c (30-50 mg por día) para ayudar a combatir la infección
Desarrollar el hábito de orinar tan pronto como se sintió la necesidad y vaciar completa
mente la vejiga al orinar
Orinar antes y después de las relaciones sexuales
Evite las relaciones sexuales mientras está en tratamiento para una ITU
Después de orinar, secarse (no frote), y mantener su área genital limpia. Asegúrese de
que usted se limpia desde el frente hacia atras
Evite el uso de jabones fuertes, duchas vaginales, cremas antisépticas, aerosoles de hi
giene femenina, y polvos
Cambiese la ropa interior y pantimedias todos los días
Evite el uso de pantalones ajustados
Use ropa interior de algodón o ropa interior y medias con la entrepierna de algodón
No se sumerja en la bañera por más de 30 minutos o más de dos veces al día

bibliografía

Sífilis

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