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12 SPECIALE 23-29 giugno 2009

Ecco i risultati dell’indagine sulla continuità delle cure condotta da Fiaso e Cergas

L’integrazione funziona ma
Più sono critiche le condizioni dei malati più sono frequenti gli scambi tra

L’
integrazione tra professio- L’organizzazione delle Asl coinvolte Indice sintetico
nisti e la continuità delle
cure per i pazienti cronici Alba Avellino Bassano Bologna Cremona Ferrara Firenze
cominciano a ingranare. Soprattutto Numero distretti 2 6 2 6 3 3 4 (zone)
quando i casi sono gravi e a dialoga- Numero medio abitanti per distretto 83.540 47.200 88.000 139.419 113.785 117.154 200.265
re sono gli specialisti. Ma non sono Numero Dipartimenti sanitari 9 (*) 6 1 16 4 10 12 (***)
tutte rose e fiori: sul fronte dei medi- ● di cui dipartimenti territoriali 3 3 1 2 (**) 4 3 1 Frequenza dello scambio
ci di famiglia c’è ancora moltissimo Lanciano Piacenza Roma Savona Thiene Trieste Cagliari informativo interprofessionale
da lavorare. Perché troppo spesso re- Numero distretti 4 3 4 4 2 4 5 Livello condivisione Pdta
stano esclusi dalla condivisione dei Numero medio abitanti per distretto 53.519 91.982 135.117 70.517 91.927 59.914 111.082 tra professionisti
percorsi assistenziali, anche quando
Numero Dipartimenti sanitari 2 14 2 5 3 3 4 Livello di condivisione e utilizzo
lavorano in gruppo. di sistemi informativi comuni
● di cui dipartimenti territoriali 2 3 2 4 3 2 2
La fotografia arriva da Fiaso e dal
Cergas Bocconi con una ricerca che (*) 6 ospedalieri, dipartimento prevenzione, Dsm e dipartimento territoriale; (**) più 2 dipartimenti funzionali; (***) 8 ospedalieri, 1 Indice sintetico integrazione
territoriale (prevenzione), 3 funzionali senza budget professionale
conclude la fase 2 del Laboratorio
sul governo del territorio, promossa
dalla Federazione delle aziende sani- litativa di punti di forza, criticità e termini, una «one best way». Non selli, indicano chiaramente tre princi- turale: l’orientamento all’integrazio- specialisti territoriali e ospedalieri
tarie e ospedaliere con il sostegno di ipotesi migliorative dei percorsi assi- solo. L’organizzazione adottata non pali «driver esplicativi» dei livelli di ne presente all’interno delle aziende. (che, di contro, si confrontano per lo
Roche. Duplice l’obiettivo dello stu- stenziali. risulta correlata al grado di integrazio- frequenza degli scambi tra i profes- Mmg “bocciati”. I risultati dei più tra loro e con gli infermieri). E
dio, presentato il 23 giugno a Mila- Uno, nessuno, centomila model- ne dei professionisti e di continuità sionisti. Il primo è la vicinanza spa- questionari somministrati a speciali- mostrano «limiti significativi» - si
no: da un lato rilevare, in un campio- li. La prima evidenza che emerge percepita dai pazienti. Ciò che deter- ziale e la presenza dei medici nella sti, medici di medicina generale e legge nell’indagine - sull’utilizzo di
ne di 14 Asl, da Alba a Cagliari, il dall’indagine è mina realmente il stessa struttura: quanto più gli opera- infermieri (indicati dalle Asl tra quel- sistemi informativi comuni. Un dato
legame tra le caratteristiche organiz- che quasi tutte le confronto tra gli tori si incontrano fisicamente tanto li coinvolti nei tre percorsi assisten- confermato dal livello «estremamen-
zative e il livello di integrazione del- Asl hanno attiva- staff e la percezio- più sono portati al confronto. Il se- ziali) mettono nettamente in luce il te basso» di uso delle e-mail (si veda-
le cure nell’ambito dei processi dia-
gnostici e terapeutici di tre malattie
to percorsi struttu-
rati per ciascuna
Modelli organizzativi: ne della continui-
tà nei pazienti
condo è la gravità della condizione
clinica dei pazienti: per i malati onco-
“ritardo” dei Mmg, il cui indice sinte-
tico di integrazione risulta per tutti e
no i grafici a destra). E comunque
comune anche agli altri operatori. Di
(diabete, broncopneumopatia croni- delle patologie ogni Asl fa per sé non è la rete di logici terminali tutte le categorie di tre gli iter diagnostici e terapeutici fatto, la forma di comunicazione più
co-ostruttiva e tumore); dall’altro la- analizzate, sebbe- offerta strutturata professionisti sono maggiormente in- inferiore a quello degli specialisti (si utilizzata per scambiarsi informazio-
to valutare l’efficacia degli sforzi ne non sempre ma altro. dotte a scambiarsi informazioni e a veda la tabella in pagina). ni sui pazienti è ancora la “vecchia”
aziendali misurando attraverso que- l’iter sia completa- I tre motori integrarsi. I pazienti cronici stabilizza- Debolissimi quanto a frequenza cartella clinica, insieme con gli altri
stionari ad hoc sia l’integrazione tra mente formalizzato. I modelli orga- dell’integrazione. Nelle conclusioni ti, invece, come i diabetici con danno di scambi informativi interprofessio- documenti cartacei portati dai pazien-
professionisti sia la sua percezione nizzativi sono però molto eterogenei Giovanni Monchiero, presidente d’organo, inducono meno medici e nali (per cui incassano il valore di 1 ti al momento della visita.
da parte dei pazienti. Focus group ed esiste una fortissima variabilità tra Fiaso, Francesco Longo, direttore infermieri a integrarsi. Il terzo ele- contro il 4 degli specialisti), i medici Un’integrazione ancora a metà.
aperti a tre dirigenti per Asl hanno le aziende quanto a numero di diparti- del Cergas Bocconi, con i ricercatori mento che incide sul dialogo degli di medicina generale sembrano rap- «I risultati dello studio vanno al di là
permesso infine una valutazione qua- menti e di distretti. Manca, in altri Domenico Salvatore e Stefano Tas- operatori è invece squisitamente cul- portarsi quasi esclusivamente con delle nostre più rosee previsioni»,

Indice medio di continuità delle cure percepito PERCEZIONI “SCOLLATE”

Valore
Percorsi di cura

Diabete
medio nel
percorso Per i pazienti su tutto vince la qualità della relazione
Indice medio di continuità longitudinale
Indice medio di accessibilità
2,18
3,80
I l livello di integrazione tra i professionisti
non è correlato con il grado di unitarietà e
continuità delle cure percepito dai pazienti. Se
medico e dell’infermiere. Nel caso della Bpco e
del diabete questa voce ottiene il punteggio più
basso (rispettivamente 2,16 e 2,18), nel cancro il
meccanismo di meta-continuità che si allontana
dalla definizione propria di continuità delle cu-
re». Se quindi i fornitori dei servizi sanitari
Indice medio di qualità delle relazioni 4,19 i primi sono concentrati sugli aspetti organizza- più alto (5): il paziente medio affetto da tumore sembrano preoccupati sostanzialmente di assicu-
Ind. medio di unitarietà diagnostico-terap. percepita 3,90 tivi e tecnici, i secondi badano soprattutto alla ha in media poco più di 4 contatti al mese con rare risultati, i pazienti hanno evidentemente
qualità dei rapporti interpersonali e della di- personale sanitario (contro l’uno e mezzo dei altri bisogni, a partire da quelli di relazione
Indice sintetico di continuità delle cure percepito 3,52
mensione relazionale. Lo scollamento è dimo- diabetici e dei malati di Bpco), viene contattato personale e di facilità dell’accesso ai servizi.
Bpco strato dai 129 questionari compilati dai malati dalla Asl poco più di due volte l’anno (contro le C’è poi un limite connaturato all’indagine di
Indice medio di continuità longitudinale 2,16 di diabete, Bpco e tumore contattati per la due volte degli altri), effettua circa 15 esami del cui bisogna tenere conto: i pazienti interpellati
seconda parte della ricerca Fiaso. sangue l’anno (gli altri 6 e 7) e riceve visite poco sono quelli già inseriti in percorsi strutturati di
Indice medio di accessibilità 3,74
I cittadini, sia chiaro, non lamentano scarsa meno di tre volte al mese (gli altri poco più di una cura. La sfida per il futuro delle ricerche sul
Indice medio di qualità delle relazioni 4,12 collaborazione tra i medici lungo il percorso volta al mese). «Questa evidenza - si legge nel campo - dicono però gli autori dello studio - «è
Ind. medio di unitarietà diagnostico-terap. percepita 3,77 assistenziale. Gli indici sintetici di continuità rapporto - suggerisce come la gravità delle condi- quello di andare a intercettare quei livelli di biso-
Indice sintetico di continuità delle cure percepito 3,45
delle cure percepita sono medio-alti per tutti e zioni cliniche dei pazienti, più ancora del livello gno che non riescono per svariate ragioni a tradur-
tre i percorsi analizzati: 3,52 per il diabete (su di coordinamento organizzativo del percorso, co- si in domanda esplicita di servizi». Sono loro - i
Tumore una scala da 1 a 5), 3,45 per la broncopneumo- stituisca un driver esplicativo della frequenza rela- buchi neri dell’assistenza, le grida senza voce - il
Indice medio di continuità longitudinale 5,00 patia cronica ostruttiva e 4,42 per il tumore. zionale tra pazienti e professionisti sanitari». banco di prova di un Ssn che funziona. Sempre
Indice medio di accessibilità 4,11
Quella oncologica si conferma l’area in cui il In tutti i percorsi assistenziali analizzati l’indi- che - ammonisce il presidente Fiaso, Giovanni
confronto e lo scambio sono maggiori. ce medio di qualità delle relazioni è l’unico a Monchiero - «le condizioni di sostenibilità non
Indice medio di qualità delle relazioni 4,42 A fare la differenza è l’indice medio di conti- essere sempre superiore a 4. Segno che per i costringano le aziende erogatrici dei servizi a
Ind. medio di unitarietà diagnostico-terap. percepita 4,15 nuità longitudinale, misurato dal numero medio cittadini la percezione di qualità «si basa non ripiegare progressivamente sull’essenziale e a ri-
Indice sintetico di continuità delle cure percepito 4,42
annuo di contatti con il personale sanitario e con soltanto sull’aspetto tecnico ma anche (o soprat- spondere alla domanda esplicita di cura più che a
l’Asl, di esami del sangue e di visite da parte del tutto) sui rapporti interpersonali, ovvero su quel quella - sovente inespressa - di salute».

I FALLIMENTI DELL’ASSOCIAZIONISMO

«L’ associazionismo dei Mmg,


che dovrebbe incentivare a
Il paradosso: il gruppo non favorisce il dialogo que, cresce in generale l’integrazio-
ne interprofessionale.
livello teorico il livello di integrazio- ne professionale, scelto come varia- piuttosto isolati e poco inclini a co- Gli altri risultati non sono una Allo stesso modo, più consistente
ne, sembra non incidere in alcun bile dipendente. municare tra loro per gestire i percor- sorpresa, almeno non come la scarsa è il bacino di utenza delle aziende
modo sul livello di integrazione fra i La correlazione è impietosa per le si assistenziali pensati dalle Asl per i utilità dell’associazionismo. Lo sanitarie - le dimensioni delle 14 Asl
professionisti, con riferimento so- forme associative dei medici di fami- malati cronici. scambio informativo tra medici di del campione variano da poco meno
stanzialmente ai percorsi di cura di glia e instilla il dubbio che alcuni Incide invece sul grado di integra- famiglia e specialisti è tendenzial- di 200mila abitanti a oltre 900mila -
tutte e tre le patologie individuate». team sulla carta non siano effettiva- zione il numero di Mmg impegnati mente maggiore nei contesti metro- più elevato è il grado di coordina-
Parole che suonano come una doc- mente tali nella realtà. Che non ser- in Adi (ogni 100mila abitanti), se- politani (con più di 200mila abitan- mento tra i professionisti. Pure la
cia fredda per i fautori dei gruppi di vano, cioè, a migliorare il dialogo e gno che le cure domiciliari sono dav- ti) e minore in quelli rurali (con dimensione dei distretti, fortemente
medici di medicina generale. E che il confronto tra i camici bianchi vero un’occasione di confronto. La meno di 50mila residenti), anche se variabile tra le aziende esaminate
emergono da un ulteriore livello del- “generalisti”. Vanificando, di fatto, patologia in cui la variabile di pro- per i pazienti oncologici la differen- (da circa 50mila a 200mila abitanti
la ricerca Fiaso, successivo ai que- l’obiettivo degli incentivi erogati ne- cesso pesa di più è il diabete in za si attenua e nei centri più piccoli per distretto), sembra condizionare
stionari e ai focus group: l’incrocio gli ultimi anni per stimolare il lavo- pazienti con danno d’organo, mentre gli operatori dialogano di più che gli scambi: più è ampia più aumenta
tra alcune variabili organizzative e ro di squadra. E confermando il qua- la correlazione è minore negli altri, non nelle città con più di 50mila il livello di integrazione, in maniera
di contesto, scelte come variabili in- dro complessivo che viene fuori dal- addirittura nulla per i pazienti con abitanti. All’aumentare della densità più accentuata per i malati di bron-
dipendenti, e il livello di integrazio- la ricerca, fatto di medici di base Bpco. di popolazione sul territorio, comun- copneumopatia cronico-ostruttiva.
23-29 giugno 2009 SPECIALE 13
Bocconi su un campione di 14 aziende sanitarie Come comunicano Mmg e specialisti con gli altri professionisti

il Mmg arranca
professionisti - Medici di base spesso “esclusi”
di integrazione professionale nei tre percorsi per patologia
Percorso diabete Percorso Bpco Percorso tumore
Valore Valore Valore
Mmg Specialisti medio nel Mmg Specialisti medio nel Mmg Specialisti medio nel
diabete diabete percorso Bpco Bpco percorso tumore tumore percorso

0,95 5,00 3,00 0,81 4,19 2,60 1,17 4,38 2,75

3,79 4,14 3,97 3,82 3,84 3,83 4,15 3,88 4,02

2,45 2,95 2,70 2,55 2,93 2,74 2,75 2,77 2,76

2,40 4,03 3,24 2,39 3,65 3,06 2,69 3,68 3,17

commenta Monchiero, spiegando ci: i sistemi informativi e i collega- elevate di cura e con malattie ormai
che «il livello medio di integrazione menti tra Mmg e specialisti, appunto. conclamate, la prevenzione è destina-
è comunque soddisfacente ed è anco- Ma c’è anche un altro aspetto che ta a giocare il ruolo di “eterna Cene-
ra più soddisfacente nella percezione non va trascurato, come mettono in rentola” e ad accontentarsi di investi-
dei pazienti». Un esito su cui però luce gli autori dello studio: il menti residuali. Con le conseguenze
non ci si può cul- “supercoordi- che ne derivano in termini di salute
lare. «La linea di namento” che si pubblica.
tendenza che attiva per i malati Il Laboratorio Fiaso non si ferma
emerge chiara-
mente - sottolinea
Sistemi informativi più gravi rischia
di sottodimensio-
qui. Monchiero anticipa che è già in
cantiere la terza fase. Obiettivo: stu-
il presidente Fia- poco utilizzati nare e comprime- diare gli effetti dei processi di budget
so - è la crescente re la prevenzione e dei meccanismi di incentivazione
sensibilità e dispo- e il monitoraggio anche sull’assistenza territoriale. Con-
nibilità dei profes- della compliance fermando che il territorio è sempre
sionisti e delle aziende. Adesso biso- nei pazienti stabilizzati, che «sembra più un “sorvegliato speciale”.
gna lavorare per migliorare». incentivare in maniera molto inferio-
Le criticità sono spunti per inter- re l’integrazione». Un pericolo anche pagine a cura di
venire con intelligenza sugli anelli economico: se le risorse si concentra- Manuela Perrone
deboli dei percorsi per i malati croni- no sulle persone con esigenze più © RIPRODUZIONE RISERVATA
CONVEGNO SNAMID
Emanuele Vendramini

MILANO 13 Marzo 2010

1
Presentazione dell’analisi sintetica dei questionari
raccolti dalle aziende
Vengono presentati i risultati dei questionari rivolti a diverse categorie di
professionisti (MMG e Specialisti – medici e infermieri professionali)
finalizzati a rilevare e misurare il livello di integrazione professionale nel
percorso di cura delle tre patologie.

Si analizzano i risultati dei questionari raccolti da 13 aziende:


- Alba - Avellino
- Bassano - Bologna
- Cagliari - Cremona
- Ferrara - Firenze
- Lanciano - Piacenza
- Roma - Thiene
- Trieste

Per ogni azienda è stato anche elaborato un report personalizzato con le


analisi degli indici di integrazione e continuità.

2
2
Metodo di presentazione dei risultati
sull’integrazione tra professionisti

Per ogni percorso per patologia, si analizzano:


A) Le caratteristiche del campione di MMG e specialisti che
hanno risposto al questionario nelle aziende
B) Gli indicatori di integrazione con altri professionisti nel
percorso rilevati dai MMG e dagli specialisti
C) Un indice sintetico di calcolo del “livello di integrazione
professionale tra professionisti”

3
3
Definizione di un indice sintetico di misurazione del
“livello di integrazione professionale” (1/2)

L’indice è stato calcolato come misura di sintesi di tre


dimensioni di analisi dell’integrazione:
• La frequenza dello scambio informativo interprofessionale
• Il livello di condivisione tra professionisti dei Percorsi
Diagnostico Terapeutici e Assistenziali
• Il livello di condivisione e utilizzo tra professionisti di
sistemi informativi comuni

A ciascuna delle tre dimensioni di analisi è stato assegnato


uguale peso.
L’indice sintetico è stato calcolato come una misura
comparativa tra i valori dei diversi percorsi compresa tra i
valori parametrici 1 (assenza completa di integrazione) e 5
(livello
4
molto elevato di integrazione).
4
Riflessioni strategiche
Correlando alcune variabili organizzative e di contesto (variabili
indipendenti) con i livelli di integrazione (variabile dipendente),
emergono diverse riflessioni strategiche:
- Rapporto tra dimensioni (dell’azienda e del distretto) e livello di
integrazione
- Rapporto tra contesto ambientale (metropolitano, cittadino e
urbano) e livello di integrazione
- Ospedale integrato o non integrato istituzionalmente con l’AUSL e
livello di integrazione dei professionisti
- Associazionismo dei MMG e livello di integrazione
- Investimento in ADI e livello di integrazione

5
5
Dimensioni azienda e livello di integrazione
6 6
Frequenza scambio informativo MMG e

Frequenza scambio informativo MMG e


5 5

4 4
specialisti diabete

specialisti BPCO
3 3

2 2

1 1

0 0
- 100.000 200.000 300.000 400.000 500.000 600.000 700.000 800.000 900.000 - 100.000 200.000 300.000 400.000 500.000 600.000 700.000 800.000 900.000

Dimensione azienda Dim ensione azienda

6
Frequenza scambio informativo MMG e

5
specialisti tumore ADI

0
- 100.000 200.000 300.000 400.000 500.000 600.000 700.000 800.000 900.000

6
Dim ensione azienda 6
Dimensioni distretti e livello di integrazione

6 7

Frequenza scambio informativo MMG e


Frequenza scambio informativo MMG e

5
4
specialisti diabete

specialisti BPCO
4
3
3

2
2

1 1

0 0
- 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 - 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000
Dimensione media dei distretti Dimensione media dei distretti

6
Frequenza scambio informativo MMG e

4
specialisti tumore

0
7 - 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000
7
Dimensione media dei distretti
Contesto metropolitano, cittadino o rurale e livello di
integrazione
4,00 4,00
3,48 3,47
3,50 3,50

3,00 3,00 2,60


2,50 2,30 2,50
1,98 1,87
2,00 2,00

1,50 1,50

1,00 1,00

0,50 0,50

- -
Frequenza scambio Frequenza scambio Frequenza scambio Frequenza scambio Frequenza scambio Frequenza scambio
informativo MMG e informativo MMG e informativo MMG e informativo MMG e informativo MMG e informativo MMG e
specialisti diabete contesto specialisti diabete contesto specialisti diabete contesto specialisti BPCO contesto specialisti BPCO contesto specialisti BPCO contesto
metropolitano (> 200.000 cittadino (> 50.000 abitanti) rurale (< 50.000 abitanti) metropolitano (> 200.000 cittadino (> 50.000 abitanti) rurale (< 50.000 abitanti)
abitanti) abitanti)

4,00
3,45
3,50
2,85
3,00 2,60
2,50

2,00

1,50

1,00

0,50

-
Frequenza scambio Frequenza scambio Frequenza scambio
informativo MMG e informativo MMG e informativo MMG e
specialisti tumore ADI specialisti tumore ADI specialisti tumore ADI
8 contesto metropolitano (> contesto cittadino (> 50.000 contesto rurale (< 50.000
200.000 abitanti) abitanti) abitanti) 8
Ospedale integrato o non integrato istituzionalmente
con la AUSL e livello di integrazione

9
9
Associazionismo MMG e livello di integrazione

6 6
Frequenza scambio informativo MMG diabete

Frequenza scambio informativo MMG BPCO


5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

0 0
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
% assistiti MMG in gruppo % assistiti MMG in gruppo

2,5
Frequenza scambio informativo MMG tumore ADI

1,5

0,5

0
10 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
% assistiti MMG in gruppo
10
MMG impegnati in ADI e livello di integrazione

4,5 4,5

4 4
Indice medio integrazione MMG diabete

Indice medio integrazione MMG BPCO


3,5 3,5

3 3

2,5 2,5

2 2

1,5 1,5

1 1

0,5 0,5

0 0
- 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 - 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20
Num ero MMG che fanno ADI per 1.000 ab Num ero MMG che fanno ADI per 1.000 ab

3,5
Indice medio integrazione MMG tumore ADI

2,5

1,5

0,5

0
11 - 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90
Num ero MMG che fanno ADI per 1.000 ab
11
Infermieri dedicati all’ADI e livello di integrazione

4,5 4,5

Indice medio integrazione MMG e specialisti


Indice medio integrazione MMG e specialisti

4 4

3,5 3,5

3 3

2,5 2,5
diabete

BPCO
2 2

1,5 1,5

1 1

0,5 0,5

0 0
- 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 - 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45
numero infermieri dedicati all'ADI per 1.000 ab numero infermieri dedicati all'ADI per 1.000 ab

4,5
Indice medio integrazione MMG e specialisti

3,5

3
tumore ADI

2,5

1,5

0,5

0
12 - 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45
num ero inferm ieri dedicati all'ADI per 1.000 ab
12
CONCLUSIONI

• Alcuni miti sembrano essere stati sfatati, c’e’


bisogno di dibattito, non ideologico nel Paese;
• Attenzione al mito delle forme associative che
possono essere utili nel momento in cui sono
ricche di contenuti non in se’;
• La centralita’ deve essere il paziente inserito
all’interno della rete delle cure primarie (ruolo
personale infermieristico)

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