12 SPECIALE 23-29 giugno 2009

Ecco i risultati dell’indagine sulla continuità delle cure condotta da Fiaso e Cergas

L’integrazione funziona ma
Più sono critiche le condizioni dei malati più sono frequenti gli scambi tra

L’
integrazione tra professio-
nisti e la continuità delle
cure per i pazienti cronici
cominciano a ingranare. Soprattutto
quando i casi sono gravi e a dialoga-
re sono gli specialisti. Ma non sono
tutte rose e fiori: sul fronte dei medi-
ci di famiglia c’è ancora moltissimo
da lavorare. Perché troppo spesso re-
stano esclusi dalla condivisione dei
percorsi assistenziali, anche quando
lavorano in gruppo.
La fotografia arriva da Fiaso e dal
Cergas Bocconi con una ricerca che
conclude la fase 2 del Laboratorio
sul governo del territorio, promossa
dalla Federazione delle aziende sani-
tarie e ospedaliere con il sostegno di
Roche. Duplice l’obiettivo dello stu-
dio, presentato il 23 giugno a Mila-
no: da un lato rilevare, in un campio-
ne di 14 Asl, da Alba a Cagliari, il
legame tra le caratteristiche organiz-
zative e il livello di integrazione del-
le cure nell’ambito dei processi dia-
gnostici e terapeutici di tre malattie
(diabete, broncopneumopatia croni-
co-ostruttiva e tumore); dall’altro la-
to valutare l’efficacia degli sforzi
aziendali misurando attraverso que-
stionari ad hoc sia l’integrazione tra
professionisti sia la sua percezione
da parte dei pazienti. Focus group
aperti a tre dirigenti per Asl hanno
permesso infine una valutazione qua-
Numero distretti
Numero medio abitanti per distretto
Numero Dipartimenti sanitari
● di cui dipartimenti territoriali
Numero distretti
Numero medio abitanti per distretto
Numero Dipartimenti sanitari
● di cui dipartimenti territoriali
(*) 6 ospedalieri, dipartimento prevenzione, Dsm e dipartimento territoriale; (**) più 2 dipartimenti funzionali; (***) 8 ospedalieri, 1
territoriale (prevenzione), 3 funzionali senza budget
litativa di punti di forza, criticità e
ipotesi migliorative dei percorsi assi-
stenziali.
Uno, nessuno, centomila model-
li. La prima evidenza che emerge
dall’indagine è
che quasi tutte le
Asl hanno attiva-
to percorsi struttu-
rati per ciascuna
Modelli organizzativi:
delle patologie ogni Asl fa per sé
analizzate, sebbe-
ne non sempre
l’iter sia completa-
mente formalizzato. I modelli orga-
nizzativi sono però molto eterogenei
ed esiste una fortissima variabilità tra
le aziende quanto a numero di diparti-
menti e di distretti. Manca, in altri
L’organizzazione delle Asl coinvolte Indice sintetico
Alba Avellino Bassano Bologna Cremona Ferrara Firenze
2 6 2 6 3 3 4 (zone)
83.540 47.200 88.000 139.419 113.785 117.154 200.265
9 (*) 6 1 16 4 10 12 (***)
3 3 1 2 (**) 4 3 1 Frequenza dello scambio
Lanciano Piacenza Roma Savona Thiene Trieste Cagliari informativo interprofessionale
4 3 4 4 2 4 5 Livello condivisione Pdta
53.519 91.982 135.117 70.517 91.927 59.914 111.082 tra professionisti
2 14 2 5 3 3 4 Livello di condivisione e utilizzo
di sistemi informativi comuni
2 3 2 4 3 2 2
Indice sintetico integrazione
professionale
termini, una «one best way». Non selli, indicano chiaramente tre princi- turale: l’orientamento all’integrazio- specialisti territoriali e ospedalieri
solo. L’organizzazione adottata non pali «driver esplicativi» dei livelli di ne presente all’interno delle aziende. (che, di contro, si confrontano per lo
risulta correlata al grado di integrazio- frequenza degli scambi tra i profes- Mmg “bocciati”. I risultati dei più tra loro e con gli infermieri). E
ne dei professionisti e di continuità sionisti. Il primo è la vicinanza spa- questionari somministrati a speciali- mostrano «limiti significativi» - si
percepita dai pazienti. Ciò che deter- ziale e la presenza dei medici nella sti, medici di medicina generale e legge nell’indagine - sull’utilizzo di
mina realmente il stessa struttura: quanto più gli opera- infermieri (indicati dalle Asl tra quel- sistemi informativi comuni. Un dato
confronto tra gli tori si incontrano fisicamente tanto li coinvolti nei tre percorsi assisten- confermato dal livello «estremamen-
staff e la percezio- più sono portati al confronto. Il se- ziali) mettono nettamente in luce il te basso» di uso delle e-mail (si veda-
ne della continui-
tà nei pazienti
condo è la gravità della condizione
clinica dei pazienti: per i malati onco-
“ritardo” dei Mmg, il cui indice sinte-
tico di integrazione risulta per tutti e
no i grafici a destra). E comunque
comune anche agli altri operatori. Di
non è la rete di logici terminali tutte le categorie di tre gli iter diagnostici e terapeutici fatto, la forma di comunicazione più
offerta strutturata professionisti sono maggiormente in- inferiore a quello degli specialisti (si utilizzata per scambiarsi informazio-
ma altro. dotte a scambiarsi informazioni e a veda la tabella in pagina). ni sui pazienti è ancora la “vecchia”
I tre motori integrarsi. I pazienti cronici stabilizza- Debolissimi quanto a frequenza cartella clinica, insieme con gli altri
dell’integrazione. Nelle conclusioni ti, invece, come i diabetici con danno di scambi informativi interprofessio- documenti cartacei portati dai pazien-
Giovanni Monchiero, presidente d’organo, inducono meno medici e nali (per cui incassano il valore di 1 ti al momento della visita.
Fiaso, Francesco Longo, direttore infermieri a integrarsi. Il terzo ele- contro il 4 degli specialisti), i medici Un’integrazione ancora a metà.
del Cergas Bocconi, con i ricercatori mento che incide sul dialogo degli di medicina generale sembrano rap- «I risultati dello studio vanno al di là
Domenico Salvatore e Stefano Tas- operatori è invece squisitamente cul- portarsi quasi esclusivamente con delle nostre più rosee previsioni»,

Indice medio di continuità delle cure percepito PERCEZIONI “SCOLLATE”

Valore
Percorsi di cura

Diabete
medio nel
percorso
Indice medio di continuità longitudinale
Indice medio di accessibilità
Indice medio di qualità delle relazioni
Ind. medio di unitarietà diagnostico-terap. percepita
Indice sintetico di continuità delle cure percepito
Bpco
Indice medio di continuità longitudinale
Indice medio di accessibilità
Indice medio di qualità delle relazioni
Ind. medio di unitarietà diagnostico-terap. percepita
Indice sintetico di continuità delle cure percepito
Tumore
Indice medio di continuità longitudinale
Indice medio di accessibilità
Indice medio di qualità delle relazioni
Ind. medio di unitarietà diagnostico-terap. percepita
Indice sintetico di continuità delle cure percepito
Per i pazienti su tutto vince la qualità della relazione
2,18
3,80
I l livello di integrazione tra i professionisti
non è correlato con il grado di unitarietà e
continuità delle cure percepito dai pazienti. Se
4,19 i primi sono concentrati sugli aspetti organizza-
3,90 tivi e tecnici, i secondi badano soprattutto alla
qualità dei rapporti interpersonali e della di-
3,52
mensione relazionale. Lo scollamento è dimo-
strato dai 129 questionari compilati dai malati
2,16 di diabete, Bpco e tumore contattati per la
seconda parte della ricerca Fiaso.
3,74
I cittadini, sia chiaro, non lamentano scarsa
4,12 collaborazione tra i medici lungo il percorso
3,77 assistenziale. Gli indici sintetici di continuità
3,45
delle cure percepita sono medio-alti per tutti e
tre i percorsi analizzati: 3,52 per il diabete (su
una scala da 1 a 5), 3,45 per la broncopneumo-
5,00 patia cronica ostruttiva e 4,42 per il tumore.
4,11
Quella oncologica si conferma l’area in cui il
confronto e lo scambio sono maggiori.
4,42 A fare la differenza è l’indice medio di conti-
4,15 nuità longitudinale, misurato dal numero medio
4,42
annuo di contatti con il personale sanitario e con
l’Asl, di esami del sangue e di visite da parte del
medico e dell’infermiere. Nel caso della Bpco e
del diabete questa voce ottiene il punteggio più
basso (rispettivamente 2,16 e 2,18), nel cancro il
più alto (5): il paziente medio affetto da tumore
ha in media poco più di 4 contatti al mese con
personale sanitario (contro l’uno e mezzo dei
diabetici e dei malati di Bpco), viene contattato
dalla Asl poco più di due volte l’anno (contro le
due volte degli altri), effettua circa 15 esami del
sangue l’anno (gli altri 6 e 7) e riceve visite poco
meno di tre volte al mese (gli altri poco più di una
volta al mese). «Questa evidenza - si legge nel
rapporto - suggerisce come la gravità delle condi-
zioni cliniche dei pazienti, più ancora del livello
di coordinamento organizzativo del percorso, co-
stituisca un driver esplicativo della frequenza rela-
zionale tra pazienti e professionisti sanitari».
In tutti i percorsi assistenziali analizzati l’indi-
ce medio di qualità delle relazioni è l’unico a
essere sempre superiore a 4. Segno che per i
cittadini la percezione di qualità «si basa non
soltanto sull’aspetto tecnico ma anche (o soprat-
tutto) sui rapporti interpersonali, ovvero su quel
meccanismo di meta-continuità che si allontana
dalla definizione propria di continuità delle cu-
re». Se quindi i fornitori dei servizi sanitari
sembrano preoccupati sostanzialmente di assicu-
rare risultati, i pazienti hanno evidentemente
altri bisogni, a partire da quelli di relazione
personale e di facilità dell’accesso ai servizi.
C’è poi un limite connaturato all’indagine di
cui bisogna tenere conto: i pazienti interpellati
sono quelli già inseriti in percorsi strutturati di
cura. La sfida per il futuro delle ricerche sul
campo - dicono però gli autori dello studio - «è
quello di andare a intercettare quei livelli di biso-
gno che non riescono per svariate ragioni a tradur-
si in domanda esplicita di servizi». Sono loro - i
buchi neri dell’assistenza, le grida senza voce - il
banco di prova di un Ssn che funziona. Sempre
che - ammonisce il presidente Fiaso, Giovanni
Monchiero - «le condizioni di sostenibilità non
costringano le aziende erogatrici dei servizi a
ripiegare progressivamente sull’essenziale e a ri-
spondere alla domanda esplicita di cura più che a
quella - sovente inespressa - di salute».

I FALLIMENTI DELL’ASSOCIAZIONISMO

«L’ associazionismo dei Mmg,

che dovrebbe incentivare a
livello teorico il livello di integrazio-
ne, sembra non incidere in alcun
modo sul livello di integrazione fra i
professionisti, con riferimento so-
stanzialmente ai percorsi di cura di
tutte e tre le patologie individuate».
Parole che suonano come una doc-
cia fredda per i fautori dei gruppi di
medici di medicina generale. E che
emergono da un ulteriore livello del-
la ricerca Fiaso, successivo ai que-
stionari e ai focus group: l’incrocio
tra alcune variabili organizzative e
di contesto, scelte come variabili in-
dipendenti, e il livello di integrazio-
Il paradosso: il gruppo non favorisce il dialogo
ne professionale, scelto come varia-
bile dipendente.
La correlazione è impietosa per le
forme associative dei medici di fami-
glia e instilla il dubbio che alcuni
team sulla carta non siano effettiva-
mente tali nella realtà. Che non ser-
vano, cioè, a migliorare il dialogo e
il confronto tra i camici bianchi
“generalisti”. Vanificando, di fatto,
l’obiettivo degli incentivi erogati ne-
gli ultimi anni per stimolare il lavo-
ro di squadra. E confermando il qua-
dro complessivo che viene fuori dal-
la ricerca, fatto di medici di base
piuttosto isolati e poco inclini a co-
municare tra loro per gestire i percor-
si assistenziali pensati dalle Asl per i
malati cronici.
Incide invece sul grado di integra-
zione il numero di Mmg impegnati
in Adi (ogni 100mila abitanti), se-
gno che le cure domiciliari sono dav-
vero un’occasione di confronto. La
patologia in cui la variabile di pro-
cesso pesa di più è il diabete in
pazienti con danno d’organo, mentre
la correlazione è minore negli altri,
addirittura nulla per i pazienti con
Bpco.
Gli altri risultati non sono una
sorpresa, almeno non come la scarsa
utilità dell’associazionismo. Lo
scambio informativo tra medici di
famiglia e specialisti è tendenzial-
mente maggiore nei contesti metro-
politani (con più di 200mila abitan-
ti) e minore in quelli rurali (con
meno di 50mila residenti), anche se
per i pazienti oncologici la differen-
za si attenua e nei centri più piccoli
gli operatori dialogano di più che
non nelle città con più di 50mila
abitanti. All’aumentare della densità
di popolazione sul territorio, comun-
que, cresce in generale l’integrazio-
ne interprofessionale.
Allo stesso modo, più consistente
è il bacino di utenza delle aziende
sanitarie - le dimensioni delle 14 Asl
del campione variano da poco meno
di 200mila abitanti a oltre 900mila -
più elevato è il grado di coordina-
mento tra i professionisti. Pure la
dimensione dei distretti, fortemente
variabile tra le aziende esaminate
(da circa 50mila a 200mila abitanti
per distretto), sembra condizionare
gli scambi: più è ampia più aumenta
il livello di integrazione, in maniera
più accentuata per i malati di bron-
copneumopatia cronico-ostruttiva.
23-29 giugno 2009 SPECIALE 13
Bocconi su un campione di 14 aziende sanitarie Come comunicano Mmg e specialisti con gli altri professionisti

il Mmg arranca
professionisti - Medici di base spesso “esclusi”
di integrazione professionale nei tre percorsi per patologia
Percorso diabete Percorso Bpco Percorso tumore
Valore Valore Valore
Mmg Specialisti medio nel Mmg Specialisti medio nel Mmg Specialisti medio nel
diabete diabete percorso Bpco Bpco percorso tumore tumore percorso

0,95 5,00 3,00 0,81 4,19 2,60 1,17 4,38 2,75

3,79 4,14 3,97 3,82 3,84 3,83 4,15 3,88 4,02

2,45 2,95 2,70 2,55 2,93 2,74 2,75 2,77 2,76

2,40 4,03 3,24 2,39 3,65 3,06 2,69 3,68 3,17

commenta Monchiero, spiegando ci: i sistemi informativi e i collega- elevate di cura e con malattie ormai
che «il livello medio di integrazione menti tra Mmg e specialisti, appunto. conclamate, la prevenzione è destina-
è comunque soddisfacente ed è anco- Ma c’è anche un altro aspetto che ta a giocare il ruolo di “eterna Cene-
ra più soddisfacente nella percezione non va trascurato, come mettono in rentola” e ad accontentarsi di investi-
dei pazienti». Un esito su cui però luce gli autori dello studio: il menti residuali. Con le conseguenze
non ci si può cul- “supercoordi- che ne derivano in termini di salute
lare. «La linea di namento” che si pubblica.
tendenza che attiva per i malati Il Laboratorio Fiaso non si ferma
emerge chiara-
mente - sottolinea
Sistemi informativi più gravi rischia
di sottodimensio-
qui. Monchiero anticipa che è già in
cantiere la terza fase. Obiettivo: stu-
il presidente Fia- poco utilizzati nare e comprime- diare gli effetti dei processi di budget
so - è la crescente re la prevenzione e dei meccanismi di incentivazione
sensibilità e dispo- e il monitoraggio anche sull’assistenza territoriale. Con-
nibilità dei profes- della compliance fermando che il territorio è sempre
sionisti e delle aziende. Adesso biso- nei pazienti stabilizzati, che «sembra più un “sorvegliato speciale”.
gna lavorare per migliorare». incentivare in maniera molto inferio-
Le criticità sono spunti per inter- re l’integrazione». Un pericolo anche pagine a cura di
venire con intelligenza sugli anelli economico: se le risorse si concentra- Manuela Perrone
deboli dei percorsi per i malati croni- no sulle persone con esigenze più © RIPRODUZIONE RISERVATA
 CONVEGNO SNAMID
Emanuele Vendramini

MILANO 13 Marzo 2010

1
 Presentazione dell’analisi sintetica dei questionari
raccolti dalle aziende
Vengono presentati i risultati dei questionari rivolti a diverse categorie di
professionisti (MMG e Specialisti – medici e infermieri professionali)
finalizzati a rilevare e misurare il livello di integrazione professionale nel
percorso di cura delle tre patologie.

Si analizzano i risultati dei questionari raccolti da 13 aziende:

- Alba - Avellino
- Bassano - Bologna
- Cagliari - Cremona
- Ferrara - Firenze
- Lanciano - Piacenza
- Roma - Thiene
- Trieste

Per ogni azienda è stato anche elaborato un report personalizzato con le

analisi degli indici di integrazione e continuità.

2
2
 Metodo di presentazione dei risultati
sull’integrazione tra professionisti

Per ogni percorso per patologia, si analizzano:

A) Le caratteristiche del campione di MMG e specialisti che
hanno risposto al questionario nelle aziende
B) Gli indicatori di integrazione con altri professionisti nel
percorso rilevati dai MMG e dagli specialisti
C) Un indice sintetico di calcolo del “livello di integrazione
professionale tra professionisti”

3
3
 Definizione di un indice sintetico di misurazione del
“livello di integrazione professionale” (1/2)

L’indice è stato calcolato come misura di sintesi di tre

dimensioni di analisi dell’integrazione:
• La frequenza dello scambio informativo interprofessionale
• Il livello di condivisione tra professionisti dei Percorsi
Diagnostico Terapeutici e Assistenziali
• Il livello di condivisione e utilizzo tra professionisti di
sistemi informativi comuni

A ciascuna delle tre dimensioni di analisi è stato assegnato

uguale peso.
L’indice sintetico è stato calcolato come una misura
comparativa tra i valori dei diversi percorsi compresa tra i
valori parametrici 1 (assenza completa di integrazione) e 5
(livello
4
molto elevato di integrazione).
4
 Riflessioni strategiche
Correlando alcune variabili organizzative e di contesto (variabili
indipendenti) con i livelli di integrazione (variabile dipendente),
emergono diverse riflessioni strategiche:
- Rapporto tra dimensioni (dell’azienda e del distretto) e livello di
integrazione
- Rapporto tra contesto ambientale (metropolitano, cittadino e
urbano) e livello di integrazione
- Ospedale integrato o non integrato istituzionalmente con l’AUSL e
livello di integrazione dei professionisti
- Associazionismo dei MMG e livello di integrazione
- Investimento in ADI e livello di integrazione

5
5
 Dimensioni azienda e livello di integrazione
6 6
Frequenza scambio informativo MMG e

Frequenza scambio informativo MMG e

5 5

4 4
specialisti diabete

specialisti BPCO
3 3

2 2

1 1

0 0
- 100.000 200.000 300.000 400.000 500.000 600.000 700.000 800.000 900.000 - 100.000 200.000 300.000 400.000 500.000 600.000 700.000 800.000 900.000

Dimensione azienda Dim ensione azienda

6
Frequenza scambio informativo MMG e

5
specialisti tumore ADI

0
- 100.000 200.000 300.000 400.000 500.000 600.000 700.000 800.000 900.000

6
Dim ensione azienda 6
 Dimensioni distretti e livello di integrazione

6 7

Frequenza scambio informativo MMG e

Frequenza scambio informativo MMG e

5
4
specialisti diabete

specialisti BPCO
4
3
3

2
2

1 1

0 0
- 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 - 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000
Dimensione media dei distretti Dimensione media dei distretti

6
Frequenza scambio informativo MMG e

4
specialisti tumore

0
7 - 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000
7
Dimensione media dei distretti
 Contesto metropolitano, cittadino o rurale e livello di
integrazione
4,00 4,00
3,48 3,47
3,50 3,50

3,00 3,00 2,60

2,50 2,30 2,50
1,98 1,87
2,00 2,00

1,50 1,50

1,00 1,00

0,50 0,50

- -
Frequenza scambio Frequenza scambio Frequenza scambio Frequenza scambio Frequenza scambio Frequenza scambio
informativo MMG e informativo MMG e informativo MMG e informativo MMG e informativo MMG e informativo MMG e
specialisti diabete contesto specialisti diabete contesto specialisti diabete contesto specialisti BPCO contesto specialisti BPCO contesto specialisti BPCO contesto
metropolitano (> 200.000 cittadino (> 50.000 abitanti) rurale (< 50.000 abitanti) metropolitano (> 200.000 cittadino (> 50.000 abitanti) rurale (< 50.000 abitanti)
abitanti) abitanti)

4,00
3,45
3,50
2,85
3,00 2,60
2,50

2,00

1,50

1,00

0,50

-
Frequenza scambio Frequenza scambio Frequenza scambio
informativo MMG e informativo MMG e informativo MMG e
specialisti tumore ADI specialisti tumore ADI specialisti tumore ADI
8 contesto metropolitano (> contesto cittadino (> 50.000 contesto rurale (< 50.000
200.000 abitanti) abitanti) abitanti) 8
Ospedale integrato o non integrato istituzionalmente
con la AUSL e livello di integrazione

9
9
 Associazionismo MMG e livello di integrazione

6 6
Frequenza scambio informativo MMG diabete

Frequenza scambio informativo MMG BPCO

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

0 0
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
% assistiti MMG in gruppo % assistiti MMG in gruppo

2,5
Frequenza scambio informativo MMG tumore ADI

1,5

0,5

0
10 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
% assistiti MMG in gruppo
10
 MMG impegnati in ADI e livello di integrazione

4,5 4,5

4 4
Indice medio integrazione MMG diabete

Indice medio integrazione MMG BPCO

3,5 3,5

3 3

2,5 2,5

2 2

1,5 1,5

1 1

0,5 0,5

0 0
- 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 - 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20
Num ero MMG che fanno ADI per 1.000 ab Num ero MMG che fanno ADI per 1.000 ab

3,5
Indice medio integrazione MMG tumore ADI

2,5

1,5

0,5

0
11 - 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90
Num ero MMG che fanno ADI per 1.000 ab
11
 Infermieri dedicati all’ADI e livello di integrazione

4,5 4,5

Indice medio integrazione MMG e specialisti

Indice medio integrazione MMG e specialisti

4 4

3,5 3,5

3 3

2,5 2,5
diabete

BPCO
2 2

1,5 1,5

1 1

0,5 0,5

0 0
- 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 - 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45
numero infermieri dedicati all'ADI per 1.000 ab numero infermieri dedicati all'ADI per 1.000 ab

4,5
Indice medio integrazione MMG e specialisti

3,5

3
tumore ADI

2,5

1,5

0,5

0
12 - 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45
num ero inferm ieri dedicati all'ADI per 1.000 ab
12
 CONCLUSIONI

• Alcuni miti sembrano essere stati sfatati, c’e’

bisogno di dibattito, non ideologico nel Paese;
• Attenzione al mito delle forme associative che
possono essere utili nel momento in cui sono
ricche di contenuti non in se’;
• La centralita’ deve essere il paziente inserito
all’interno della rete delle cure primarie (ruolo
personale infermieristico)

13