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se. JS CARATTERISTICHE DEL MERCATO DEI SERVIZI SANITARL UN’ INTRODUZIONE Quesiti * Perché gli economisti si occupano di sanita? * Quali sono le caratteristiche principali del mercato dei servizi sanitari? * BE? necessario che lo Stato intervenga nella produzione e nella regolamentazione dei servizi sanitari? Perché gli economisti si occupano di sanita? Nel cercare di mettere in relazione “salute” ed “economia” vengono solitamente in mente due aspeiti: 1) la salute & il bene pitt prezioso a disposizione di ciascuno e deve essere fatto tutto il possibile per mantenere o accréscere un certo stato di salute; 2) i servizi sanitari sono costretti ad affrontare un problema di risorse limitate: se i costi continuassero a crescere al tasso attuale, allora la salute non sarebbe pitt un bene a disposizione di tutti. A fronte di questa apparente contraddizione, & spontaneo chiedersi perché gli economisti, presumibilmente pitt attenti al secondo aspetto, debbano ocouparsi di problemi connessi ad un bene priceless come la salute. La risposta a questo quesito risiede nel consistente sviluppo della spesa sanitaria, In tutti i paesi industrializzati, 1a quota di spesa publica destinata alla sanita & fortemente aumentata soprattutto nel corso degli anni ‘70 ¢ *80, non solo in termini assoluti, ma anche in percentuale del PIL. Questa cosiddetta “esplosione dei costi” ha portato negli stessi paesi ad un gran numero di interventi legislativi volti a riformare il sistema ed a ridurre il tasso di crescita della spesa pubblica nel settore sanitario, a fronte di forti preoccupazioni sulla possibilita di poter continuare ad assicurare in futuro il livello attuale sanitari.! Nel cercare le peculiarita dei servizi sanitari che sembrano giustificare l’esistenza di tali preoccupazioni, possono evidenziarsi soprattutto le tre seguenti caratteristiche: 1) la dimensione del settore sanitario I servizi sanitari danno origine ad un’ industria di importanza considerevole, in valore assoluto, in percentuale del PIL e come numero di occupati. Per gli economisti questa & gia unasragione sufficiente ad occuparsi di un certo settore industriale, cost come accade per l’agricoltura, ’energia, i trasporti o recentemente il turismo, 2) la regolamentazione pubblica dei servizi sanitari I servizi sanitari sono sempre stati caratterizzati dall’intervento pubblico. Il fatto che il mercato sanitario venga sottratto alle forze del libero mercato solleva il problema di come raggiungere un’allocazione ottimale di risorse searse. 3) il fattore emozionale La salute € tutto cid che ad essa @ correlato sono in grado di suscitare “emozioni” superiori a quelle di qualunque altro bisogno da soddisfare. Questo impone agli economisti di cercare, tra Je regole di allocazione delle risorse disponibili, quelle che maggiormente rispettino le particolari caratteristiche del bene salute, tentando, dove possibile, di risolvere i naturali conflitti che possono sorgere tra il metodo “economico” e quello “etico” di allocazione delle risorse scarse, E importante sottolineare che I'aumento dei costi del settore sanitario non rappresenta la principale preoccupazione degli economisti sanitari. Infatti, piti che Ia crescita della spesa ' Va detto che i cost delle cure sanitarie non sono certo stat gli uni cost ad essere fortemente aumentat. Zweifel Breyer (Health Economics, Oxford University Press, New York, 1997) osservano ironicamente come anche le calzature 0 i prezzi di un taglo di capell siano fortemente aumentati, senza che per questo nessuno abbia parla di “crisi delle capigliatue™ e dell'eventualitt che nessuno possa pit affrontare di tagharsi i capelli, mentee i media dedicano molte aitenzioni all'incubo di non pote pit assicurare in futuro lo stesso lvello di trattamenti sanitar BI ria. In tutti i La risposta a questo quesito risiede nel consistente sviluppo della spesa sau paesi industrializzati, 1a quota di spesa publica destinata alla saniti & fortemente aumentata soprattutto nel corso degli anni ‘70 e ‘80, non solo in termini assoluti, ma anche in percentuale del PIL. Questa cosiddetta “esplosione dei costi” ha portato negli stessi paesi ad un gran numero di interventi legislativi volti a riformare il sistema ed a ridurre il tasso di crescita della spesa publica nel settore sanitario, a fronte di forti preoccupazioni sulla possibil di poter continuare ad assicurare in futuro il livello attuale di trattamenti sanitari.! Nel cercare le peculiarita dei servizi sanitari che sembrano giustificare l’esistenza di tali preoccupazioni, possono evidenziarsi soprattutto le tre seguenti caratteristiche: 1) la dimensione del settore sanit I servizi sanitari danno origine ad un’indust di importanza considerevole, in valore assoluto, in percentuale del PIL e come numero di occupati, Per gli economisti questa é gid unasragione sufficiente ad occuparsi di un certo settore industriale, cosi come accade per agricoltura, l’energia, i trasporti o recentemente il turismo, 2) la regolamentazione publica dei servizi sanitari 1 servizi sanitari sono sempre stati caratterizzati dall’intervento pubblico. II fatto che il mercato sanitario venga sottratto alle forze del libero mercato solleva il problema di come raggiungere un’allocazione ottimale di risorse scarse, 3) il fattore emozionale” La salute e tutto cid che ad essa é correlato sono in grado di suscitare “emozioni” superiori a quelle di qualungue altro bisogno da soddisfare. Questo impone agli economisti di cercare, tra le regole di allocazione delle risorse disponibili, quelle che maggiormente rispettino le particolari caratteristiche del bene salute, tentando, dove possibile, di risolvere i naturali conflitti che possono sorgere tra il metodo “economico” ¢ quello “etico” di allocazione delle risorse scarse. E? importante sottolineare che l’aumento dei costi del settore sanitario non rappresenta la principale preoccupazione degli economisti sanitari. Infatti, pitt che la crescita della spesa ' Va detio che i cost delle cure sanitarie non sono certo stat gli uniei cost ad essere fortemente sumentat. Zweifel Breyer (Health Economics, Oxford University Press, New York, 1997) osservano ironicamente eame anche le calzature o i prezzi di un taglio di capelli sano fortemente tumentati, senza che per questo nessuno abbia partata di “crsi elle capiglinture” © del’eventuaith che nessuno posse pid affroniare di tapliarsi | capelli, mentre i media dedicano rmolte atenzioni allincube di non poter pid assicurare in Fituro lo stesso livello di tratament snitari I sanitaria assume particolare importanza Ia sua siruttura. La teoria economica richiede che un determinato grado “di soddisfazione venga raggiunto con il minimo ammontare di risorse. Quindi, la domanda di un certo gruppo di beni pud acerescere la spesa totale in presenza perd di un utilizzo efficiente delle risorse. Al contrario, la riduzione della quota assorbita da un’ industria non é necessariamente sinonimo di una produzione efficiente. In sintesi, dal punto di vista economico, assumono rilevanza pid che I’'ammontare della spesa destinata alla sanita, le regole che sovrintendono alla sua allocazione. Sono esse infatti ad indicare se i soggetti coinvolti - sia dal lato della domanda che dal lato dell offerta - hanno a disposizione incentivi corretti per un utilizzo economico delle risorse disponibili Rispetto alla denominazione “economia sanitaria” correntemente adottata in Italia, pud essere utile una precisazione. Nei paesi anglosassoni, in cui questa branca dell’economia nata e si é sviluppata, esiste una distinzione terminologica, adottata anche nel titolo di molti manuali, tra “economia della salute” (economics of health) ed “economia dei servizi sanitari” (economics of health care). Questa duplicita di termini sembra suggerire che la salute di per se stessa sia gid un interessante tema economico. Infatti, esistono molti problemi connessi alla salute che non hanno nulla a che vedere con i servizi sanitari ma che riguardano piuttosto lo stato di salute di ciascun individu, i comportamenti che possono accrescere e ridurre la sua domanda di salute, l'influenza delle variazion' reddito o dei prezzi relativi dei beni che costituiscono I’insieme di scelta disponibile. Nel momento in cui lo stato di salute di un individuo lo induce a domandare servizi sanitari si crea il legame tra economia della salute ed economia dei servizi sanitari, la quale si propone diz ‘© capire cosa determina la quantita e la qualita dei servizi sanitari prodotti in una societ& (aspetto positivoy; Viduare i meccanismi di produzione di quei servizi ¢ di distribuzione tra gli utenti che sono economicamente pid appropriati in presenza di risorse scarse (aspetto normativo). Quali sono le caratteristiche principali del mercato dei servizi sanitari? La teoria marginalista insegna che il mercato perfettamente concorrenziale conduce ad un’allocazione ottimale delle risorse. La caratteristica di ottimalita viene sancita dal primo teorema fondamentale dell’economia del benessere dove si dimostra che: se tutti i consumatori massimizzano la propria utilita e tutti i produttori massimizzano i loro profitti, allora l’equilibrio concorrenziale raggiunto dall’interazione delle sole forze di mercato rappresenta un ottimo paretiano, ovvero un’efficiente allocazione delle risorse disponibili. Poiché il mercato perfettamente concorrenziale conduce ad un’allocazione ottimale delle risorse, le sue caratteristiche vengono prese come punto di riferimento per valutare Vefficienza di un mercato reale, Nella realta, il mereato dei servizi sanitari & caratterizzato da consistenti deviazioni dai principi dell’economia di mercato. Queste deviazioni dal sistema di mercato vengono generalmente giustificate ricordando le specifiche peculiarita del bene “servizi sanitari”. Esistono cio® diversi beni e servizi che in vista delle loro particolari caratteristiche non consentono un’allocazione efficiente nell’ambito di un mereato di tipo concorrenziale ma che provocano piuttosto “fallimenti del mereato”, ovvero una situazione in cui le sole forze di mercato raggiungono un equilibrio che non corrisponde ad un’allocazione Pareto ottimale delle risorse a disposizione. ‘Vediamo insieme quali possono essere le cause di allontanamento dall’ottimo paret 1) il bene scambiato sul mercato & omogeneo? 2) il consumo di servizi sanitari provoca effetti di esternalit 3) i servizi sanitari hanno le caratteristiche tipiche dei beni pubblici? 4) la produzione di servizi sanitari é caratterizzata dalla presenza di rendimenti di scala crescenti? 5) esiste la sovranitd del consumatore? 6) esiste perfetta informazione? La presenza di almeno uno di questi casi di fallimento di mercato implica che le sole forze di mereato non possano raggiungere l’ottimo paretiano. tere brevemente ciascuno di questi punti, indagando su quale di Vediamo quindi di di essi possa essere la causa dei fallimenti di mercato all'interno del mercato dei servizi sanitari ed allo scopo di discutemne brevemente le principali caratteristiche. 1) CARATTERISTICHE DI BENE SCAMBIATO. bene 11 bene scambiato sul mercato sanitario, essendo costituito in gran parte da servi difficile da accumulare e poco sostituibile non solo fra individui appartenenti a diverse categorie diagnostiche ma anche, in certa misura, fra pazienti all’interno di una medesima categoria diagnostica. Questa scarsa sostituibilita all’intemo di una medesima categori ia viene domandata come bene intermedio, diagnostica é dovuta al fatto che la tutela sa cio’ funzionale a soddisfare Ia domanda di salute; ogni individuo, quindi, pud avere esigenze diverse @ seconda di come il suo caso si sviluppa e di quali complicazioni insorgono. Inoltre, all’aumentare della complessita dei trattamenti, la tutela sanitaria diventa sempre pil personalizzata. Le caratteristiche di eterogencita dei servizi sanitari allontanano il mercato da quello di concorrenza perfetta. dove il prodotto scambiato ipotizzato omogeneo. A seconda dei casi, il generico bene scambiato sul mercato pud essere considerato un tipico esempio di experience goods oppure un esempio di credence goods. Nel primo caso si fa riferimento ad un bene che si presta ad essere valutato, pur con difficolta e limiti, solo ex-post, quando gid si sono manifestati gli effetti conseguenti il consumo. Nel secondo aso, invece, Ia valutazione da parte del soggetto del bene ricevuto non pud essere fatta nemmeno éx-post? La distinzione tra beni experience ¢ beni credence pud talvolta essere alquanto sottile, soprattutto nei casi in cui la qualita pud essere valutata con buona approssimazione mediante il consumo, ma solo dopo un considerevole lasso di tempo. Inoltre, esistono beni ‘che potrebbero almeno in via teorica soddisfare entrambe le definizioni, in quanto presentano aspetti che si rendono conoscibili mediante il consumo ¢ altri che invece rimangono generalrnente incogniti 2) ESTERNALITA* Se il consumo del bene / da parte dell’individuo # produce effetti diretti sull’utilita dell’ individuo j, senza che quest’ultimo paghi o riceva una compensazione per tali effetti (nel senso che si producono costi o benefici che non trovano corrispettivi in termini monetari), allora si realizza un'esternalita (anche detta economia o diseconomia esterna) ed il meccanismo di mercato in una situazione di concorrenza perfetta non produce iente, dal momento che gli individui tendono a trascurare gli un’allocazione Pareto eff effetti esterni generati dalle proprie azioni. In generale, i beni che generano economie estere sono prodotti in quantita insufficiente, mentre i beni che generano diseconomie esterne sono prodotti in quantita eccessiva. Liottimo paretiano necessita che non si verifichino situazioni di esternalita. I servizi sanitari producono invece almeno tre fonti di esternalita. Nel caso dei servizi sanitari, le esternalita pitt importanti sono quelle positive, ovvero ill A marginale di j per effetto del consumo del caso in cui si produca un aumento dell’ util bene h da parte di i. . Il classico esempio di esternalita positive sono le vaccinazioni. Seguono la diffusione delle conoscenze scientifiche in campo medico, la creazione di un centro di formazione professionale, la scoperta di una nuova tecnica diagnostica, l'identificazione di un fattore di rischio, l'individuazione di un nuovo trattamento farmacologico: mentre il soggetto che svolge l’attivita di ricerca o formazione sostiene i costi connessi alla realizzazione dei progetti, la societa si avvantaggia dei benefici esterni, Il classico esempio di esternalita negative & Pinquinamento (ad esempio il fumo di tabacco). In quanto settore produttivo, il sistema sanitario pud produrre anche effetti esterni negativi: le infezioni ospedaliere, ’inquinamento acustico in prossimita dei centri di pronto intervento, alcuni rifiuti ospedalieri, I'ansia o il disappunto dei residenti in Prossimita di centri di assistenza a favore di assistiti indesiderati (malati_mentali, tossicodipendenti, extracomunitari) In particolare, il consumo del bene h da parte di i pu @) aumentare direttamente la salute di j causando una esternalita fisica.? La prima classificazione & stata introdotta da Nelson (1970), il quale distingue i beni experience dai cosiddetti search goods, beni la cui qualita effettiva @ gid nota prima dell'acquisto. Darby e Karni (1973) introducono per primi il concetto dei beni credence. * Culyer (1971). Le esternalita fisiche derivano soprattutto dalle campagne di vaceinazioni per ridurre i rischio che contragga una certa malattia infettiva, diminuendo al tempo stesso la probabilita che / contragga la stessa malattia. In questo caso per conseguire un risultato ottimale diventa indispensabile aggiungere ai benefici personali quelli di natura sociale, i modo da valutare il beneficio sociale marginale generato da ogni scelta individuale di sottoporsi a vaceinazione. 4) aumentare semplicemente la soddisfazione dell'individuo j causando un'esternalita psicologica, iedono In questo caso si parla anche di altruismo, ovvero situazioni in cui gli individui pos: del problema della salute © questo li induce a desiderare che i una visione umari proprisimili possano usuftuire dei servizi sanitari indipendentemente dalle proprie condizioni economiche ¢ psicofisiche, con particolare attenzione al grado di eguaglianza con cui i servizi sanitari vengono ripartit tra le diverse classi sociali., ©) provocare nellindividuo j una dotnanda opzione (Weisbrod, 1964). jesiderano pensare che vi sono strutture sanitarie Secondo questa concezione gli individ adeguate anche quando non ne hanno un’immediata necesita. La sicurezza di poter usufiuire in caso di necessita di strutture adeguate accresce lutilita e la soddisfazione degli individui, fomisce quindi un beneficio per il quale potrebbero essere disposti a pagare un prezzo. il PUBBLI Con il termine bene pubblico si intende linsieme di beni e servizi che sono caratterizzati da non rivalita e non escludibilités La non rivalita implica che il consumo da parte di un individuo di tali beni non impedisce il consumo simultaneo da parte di un altro, mentre la non escludibilita presuppone una situazione in cui sia tecnicamente impossibile escludere qualeuno dal consumo di un bene. Sono beni pubblici l’aria pura, il servizio di igiene pubblica, la prevenzione collettiva, il controllo degli alimenti, la protezione ambientale, la depurazione delle acque, l'emergenza sanitaria, la ricerca di base, la protezione civile, ecc. In altri termini, possiamo definire pubblici quei beni i cui benefici si distribuiscono a favore dell’intera collettivita di consumatori, a prescindere dal fatto che questi ultimi desiderino acquistarli (e pagarne il relativo prezzo) 0 meno. il mereato, lasciato libero di In presenza di beni pubblici, la teoria economica dimostra ch funzionare, provvederebbe una quantitd del bene inferiore all’ottimo in quanto. molti consumatori potrebbero godere dei benefici senza pagare i costi (fenomeno del free- riding). La_presenza_di_beni_pubblici_& causa di_fallimento_del_mereato. Pur_nella consapevolezza_che essi costituiscono_un_gruppo fortemente eterogeneo, i servizi sanitari non hanno in generale caratteristiche di beni pubblici e sono piuttosto beni od escludi E? necessaria una precisazione. Le prestazioni sanitarie sono spesso definite, nella stampa non specialistica, beni pubblici, in quanto beni essenziali ai fini del mantenimento delle condizioni di salute della collettivita. Si tratta di una definizione tecnicamente salmente a servizi sanitari vanno print inappropriata: i benefici prodotti da gran parte d favore del consumatore diretto del servizio, servizio che —in linea di principio ~ & escludibile (prescindendo da considerazioni di tipo etico, & infatti sempre possibile riffutare una vi specialistica o un ricovero ospedaliero a chi non é disposto a pagarne il prezzo). Non si tratta quindi di beni pubblici in senso stretto (o beni pubblici puri) ma di beni di merito, ovvero di beni che la collettivita ritiene degni di particolare attenzione perché meritori dal punto di vista sociale e pertanto oggetto di intervento pubblico. Un bene di merifo & un bene il cui consumo é ritenuto dall’autorita publica desiderabile e meritevole di tutela e di incoraggiamento. 4) PRESENZA DI RENDIMENTI DI I rendimenti di scala crescenti si presentano quando in un processo_produttivo al’aumentare di tutti gli inputs la produzione aumenta pit che proporzionalmente, mentre i costi aumentano meno che proporzionalmente. I costi marginali sono sempre inferiori ai costi medi e quindi queste condizioni sono incompatibili con ipotesi di concorrenza perfetta, poiché se un’impresa fissasse il prezzo in corrispondenza del costo marginale incorrerebbe in perdite. Si creano quindi forme di mercato di tipo monopolistico, nelle quali lallocazione delle risorse non é ottimale in quanto il livello di produzione @ inferiore a quello conseguibile in concorrenza perfetta ed il prezzo di vendita & superiore al costo marginale e si aprono spazi di intervento pubblico. Liequilibrio_concorrenziale_necessita_di_rendimenti_di_scala_non_erescenti. Le economie di scala crescenti_possono riscontrarsi_in questo mercato, anche se non sembrano caratterizzarne l’intera produzione. Nel settore sanitario esiste certamente la necessita di dotarsi di infrastrutture strumenti caratterizzati da indivisibilita significative e quindi rendimenti di scala crescenti, ma questi si realizzano solo fino ad un certo livello ed in generale non sono sufficienti a caratterizzare Vintera produzione di servizi sanitari con queste caratteristiche. In Particolare, gid nel 1967 Feldstein’ evidenzia come anche nel settore ospedaliero le economie di scala non siano nel complesso molto rilevanti ed incidono poco sulla dinamica dei costi. E questa soprattutio in quanto aumento della dimensione aceresce le difficolta di gestione manageriale e attenua l’uso efficiente del personale> 5)LA RAZIONALITA’ DEL CONSUMATORE, La malattia rappresenta un episodio eccezionale della vita umana, durante il quale, nei casi pid estremi, pud essere in gioco la stessa vita dell’individuo. In questo contesto molti i sovranitd del consumatore, ovvero della sua capacita di ritengono impossibile parlare economia _del_benessere _presuppone_la_razionaliti_del_consumatore. Le e assunzione di sovray caratteristiche del bene scambiato sul mercato indebol del _consumatore e_rende inadeguati schemi di analisi_basati su nozioni forti di Ci sono perd almeno tre situazioni che necessitano di essere prese in esame quando si parla di razionalita del consumatore: a) Completa incapacita di decidere in modo rarionale Questo é il caso ad esempio di un bambino o di un malato di mente. In queste situazioni, i servizi sanitari non sono affatto diversi da altri beni, dal momento che tali soggetti non Sono in grado di compiere scelte razionali rispetto @ qualunque altro bene. Se quindi qualcun altro deve decidere per loro, sorge il problema di chi sia piti adatto a farlo ¢ senza dubbio un parente sembra pid indicato di un qualunque agente govemativo e viene quindi la giustificazione ad un intervento pubblico diretto. 4) Limitata capacita di decidere in modo razionale M, Feldstein (1967), “Economic Analysis for Health Service Efficiency”, Amstersdam, North Holland, ° Questo accade per malattie che possono minacciare la vita di una persona ma che non una posizione di estrema mentali. Il paziente si trova cio limitano le sue capaci debol probabilmente sara disposto a pagare qualunque somma pur di recuperare la propria salute zza nei confronti del fornitore di servizi sanitari, dal momento che molto In questo caso, acquisto di un’assicurazione sanitaria che copre i rischi catastrofici pud essere sufficiente a risolvere questa situazione, permettendo al paziente di ottenere le cure ottimali senza subire il senso di inferiorita nei confromti del fornitore. ©) Generale capacita di decidere in modo razionale no Ia vita dell'individuo, Questo & il caso di tutti gli episox ovvero la maggior parte delle patologie pi frequenti. Poiché non @ in gioco la sopravvivenza dell’individuo, la capacitd di decidere in modo razionale non é realmente limitata, In sintesi, nessuno di questi tre casi sembra fornire ragioni sufficienti per giustificare il fatto che una forma di allocazione diversa da quella di mercato possa produrre un pit elevato livello di efficienza. L’individuo stesso é in grado di compiere le proprie scelte di sanitari (livelli 2 € 3) 0 qualcuno vicino al lui pud farlo al posto suo domanda di servi (livello 1). 6) IL PROBLEMA DELL'ASIMMETRIA INFORMATIVA Un mercato perfetto richiede che vi sia perfetia tasparenza, ovvero che i potenziali acquirenti siano perfettamente informati su qualita ¢ prezzi dei beni offerti da tutti i produttori’ presenti sul mercato,'In molti casi, tuttavia, Pinformazione & imperfetia la carenza di informazioni rende invece difficile il funzionamento del mercato. Nel caso dei servizi non pud esservi una preventiva conoscenza della qualita, dal momento che produzione e servizio si verificano simultaneamente. E’ almeno a partire dal lavoro di Arrow (1963) che gli economisti hanno riconosciuto come il problema informativo Fappresenti una caratteristica fondamentale nel mercato sanitario. I servizi sanitari non sono perd unici da questo punto di vista ed il problema dell’informazione @ in realta caratteristico di molti mercati (ad esempio servizi legali e istruzione). informative sono la piii importante fonte di fallimento del mereato dei 5 Clerico (1984), Nel campo della salute gli individui dispongono di una quantiti insufficiente di informazioni: non sono in grado di riconoscere le patologie (i bisogni), di scegliere i trattamenti pid appropriati, di giudicare la congruita dei prezzi di mercato rispetto alla qualita della prestazione offerta, ece. D’altro canto anche il medico, a cui il paziente si rivelge, opera in condizioni di incertezza. Nella migliore delle ipotesi egli dispone di conoscenze che derivano da studi di tipo aggregato, ma non é in grado di prevedere ~ se non in termini probabilistici ~ gli effetti di determinati trattamenti sulla salute di singoli individui, Ne discende una regola di comportamento che spesso genera un eccesso di prestazioni diagnostiche e di trattamenti terapeutici, In generale, il problema informativo in campo sanitario coinvolge fondamentalmente due diversi stadi del processo di scelta del paziente-consumatore: la scelta del medico 0 della struttura sanitaria cui rivolgersi; la scelta di uniformarsi o meno al comportamento consigliato dal medico, una volta che questo & stato scelto € consultato. In questo contesto, formazione asimmetrica genera gue tipi di imperfezione noti come selezione avversa € azzardo morale®: \a prima assume rilevanza maggiore nella scelta del medico, la seconda nel caratterizzare il tipo di rapporto che si instaura tra medico e paziente. $ 1.caso in cui il medico intraprenda un’azione che non & osservabile da parte del paziente -azione nascosta- noto come azzardo morale, mentre quello in cui l'asimmetria informativa riguarda le caraterstche del medici presenti sul mereato- informazione nascosta - & noto come selezione avversa n