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Esame obiettivo

Ispezione del torace


•Respirazione:
•Frequenza
•Tipo di respiro
•Aspetto generale:
Semeiotica fisica •Simmetria
•Cicatrici
•Trachea
dell’Apparato respiratorio •Parete toracica posteriore:
•Cifosi / gibbo
•Scoliosi / lordosi
•Parete toracica anteriore :
•Torace a botte
•Sterno carenato
•Petto escavato
•Respiro paradosso

Pectus excavatum Pectus carinatum

• è una deformazione
caratterizzata da un torace
troppo sporgente, detto
• un’anomala crescita anche “torace a petto di
piccione”,. Il disturbo, anche
delle cartilagini costali in questo caso, è causato
che tende a spingere da un’eccessiva crescita
delle cartilagini delle costole
lo sterno verso del malato, che tendono a
l’interno del torace spingere in avanti lo sterno,
sformando il torace e dando
vita, così, all’anomalia”.

Esame obiettivo Esame obiettivo


Ispezione del torace Palpazione
ƒ Immediata
rileva direttamente alcuni
fenomeni

ƒ Pulsazioni

ƒ Itto puntale

ƒ Aortiche al giugulo

ƒ Sfregamenti pleurici

ƒ Fremito tattile spontaneo

ƒ Espansioni
Esame obiettivo
Esame obiettivo
Percussione
Palpazione
Tecnica di percussione
Mediata Si appoggia la falange terminale del dito medio della mano sinistra
(plessimetro) sulla parete toracica (spazi intercostali) e lo si percuote con
rileva le vibrazioni prodotte dalla il dito medio della mano destra piegato ad angolo retto (plessore).
voce parlata : FVT

ƒAumento del FVT


ƒAddensamento parechimale
ƒRiduzione o scomparsa del FVT
ƒVersamento pleurico
ƒPneumotorace
ƒAtelettasia

Esame obiettivo Esame obiettivo


Percussione di un torace normale Esempi di suoni polmonari
Variazioni del suono di
ƒCHIARO POLMONARE:
percussione nel torace normale:
ƒCampo polmonare normale.
ƒSuono chiaro polmonare
ƒCHIARO TIMPANICO :
ƒOttusità assoluta
ƒOttusità relativa
ƒPneumotorace
ƒTimpanismo
ƒCavità
ƒOTTUSO :
Escursione diaframmatica:
ƒ Ottusità
ƒVersamento pleurico ( zona occupata da liquido )
ƒ Escursione diaframma 3-5 cm ƒAddensamento polmonare con bronchi occlusi

Esame obiettivo Esame obiettivo


Auscultazione RUMORI RESPIRATORI NORMALI
Caratteristiche generali del suono
polmonare MURMURE Vibrazioni create
dal moto
VESCICOLAR turbolento Insp. Esp.
E
ƒ RUMORI RESPIRATORI NORMALI dell’aria che
Tutti i foci escluso in passa dai
apicale destro bronchioli agli
ƒSOFFI RESPIRATORI alveoli e
viceversa

ƒRUMORI AGGIUNTI
RESPIRO BRONCHIALE Udibile sopra la
trachea e i grossi
Insp. Esp.
bronchi
Dioguardi Sanna Moderni aspetti di semeiotica Medica 1998
RUMORI AGGIUNTI
Esame obiettivo RUMORI Prodotti dallo RANTOLI
UMIDI scoppio delle ƒGRANDI BOLLE
SOFFI RESPIRATORI bolle che si ƒMEDIE BOLLE
creano a
ƒPICCOLE
SOFFIO Rumore stridente livello del film BOLLE
LARINGEO prolungato, superficiale
di liquido
cornage essenzialmente
inspiratorio, RUMORI Prodotti dal
ƒCorpo estraneo RONCHI
Insp Esp. provocato dal passaggio di SECCHI passaggio di
ƒEdema glottide ƒRUSSANTI
aria attraverso una stenosi aria attraverso
ƒSIBILANTI
alta ƒLaringite le pareti
ƒCREPITANTI
infiammate
SOFFIO Trasmissione ƒASPRO delle vie aeree SIBILI
BRONCHIAL anomala del addensament
SFREGAMENTI ƒFlogosi che rende scabre le superfici ƒ FLOGOSI
E respiro o PLEURICA in atto o
PLEURICI ƒMeglio apprezzabili alle basi, rumore
bronchiale ƒANFORICO pregressa
rude
cavità
ƒNon si modificano con la tosse Insp Esp.
ƒDOLCE
ƒ aumentano con la pressione dello
vers. pleurico
stetoscopio

Tosse
definizione
Atto riflesso, ma controllabile dai centri respiratori superiori volontari,
che ha lo scopo di liberare le vie respiratorie da materiali pat ologici in
Principali sintomi esse penetrati o raccolti

Energica
respiratori contrazione
inspiratoria,
espirazione
forzata a glottide
chiusa seguita da
una brusca
riapertura della
glottide.

Tosse Tosse
diagnosi differenziale caratteri
¾ Tosse secca: ¾ Tosse produttiva ¾ Carattere temporale:parossistico o permanente
• Asma ¾Tonalità:
• Catarrale o purulenta
•Abbaiante/rauca Laringo-tracheale
• Neoplasie
• Bronchite •Fioca Lesione c.v.
• Inalazione irritanti •Bitonale Paralisi del ricorrente
• Polmonite •Convulsiva Pertosse
• RGE, ernia Jatale
Caverne
• Insuff. V. sinistra, • Bronchiectasie ¾ Segni accompagnatori:
Bronchiectasie
stenosi MT,
• Vomica ( emissione a bocca piena di pus ) Gangrena polmonare
aneurisma Ao • BPCO
Tb, bronchiectasie,
• Pleurite, pericardite • Emottisi ( escreato pre valentemente ematico)
• Escreato schiumoso roseo K, Diatesi emorragica
• Da farmaci Infarti polm, Insuff.V.sn
• EPA • Emoftoe ( escreato striato di sangue) Micosi, echinococcosi
• Psicogena
Espettorato Dolore toracico
Somatico
Parietale Viscerale
Materiale patologico proveniente dalle vie aeree emesso con i colpi di tosse.
1. Localizzato 1. Mal localizzato

• Quantità: 2. Trigger point 2. Non esacerbato alla digipressione

•Scarsa <200 ml/24 ore ƒ Muscolare Dissezione Aortica Pericardite Esofago


•Abbondante 200-1000 ml/24ore ƒ Localizzato • Dolore improvviso acuta ƒ Esofagite
ƒ Trigger point • Estrema intensità • Dolore profondo, • Dolore urente
•Aspetto: ƒ Esacerbato da • Sede retrosternale oppressivo / • Sede
• Con segni di Shock retrosternale,
• Sieroso- schiumoso – roseo Æ EPA Freddo/ caldo raramente violento zona xifo-
• Disuguaglianza polsi epigestrica
Movimento
• Mucoso – trasparente e gelatinoso Æ Bronchiti acute • Picco ipertensivo
• Sede retrosternale
• Irradiazione
Compressione interscapolare
• Purulento Æ ascesso – gangrena – bronchiectasie • Risente dei
ƒ Vertebro- cambiamenti di • Tv.
Accompagnato
• NummulareÆ tbc costale Aneurisma Aortico postura, respiro e da disfagia
•Rugginoso Æ polmonite lobare iniziale ƒ Esacerbato dai ƒ Dolore subcontinuo movimenti • Accentuato
ƒ Varia intensità dalla flessione
movimenti in avanti del
•Croceo ( giallastro ) Æ polmonite lobare in risoluzione ƒ Varia localizzazione
• Irradiato a spalle,
tronco
ƒ Provocato con collo, regione
•Gelatina di lampone Æ neoplasie pressione sulle ƒ Irradiato al collo
claveare, base
• Attenuato dagli
antiacidi
apofisi spinose/ ƒ Comparsa tardiva
coste emitorace sinistro

Dolore toracico
Dolore toracico
Polmone e pleura viscerale non danno sintomatologia
dolorosa
Diagnosi differenziale : dolore cardiaco
Dolore cardiaco:
Diagnosi differenziale : pleurico e polmonare
ƒ Profondo, costrittivo e oppressivo : Dolore pleurico ( pleura parietale) :
sensazione di morte immenente ƒ Insorgenza brusca ( iperacuto in caso di lacerazione
ƒ Mal localizzato pleurica con pnx )
ƒ Irradiato a sinistra, avambraccio, mano, ƒ Accentuato dagli atti respiratori, si attenua con
collo, mandibola e regione retroauricolare l’aumentare dell’entità del versamento
talvolta epigastrico-
ƒ Sede corrispondente al punto stimolato con
Angina irradiazione al metamero corrispondente,
ƒ Tipica dipendenza dallo sforzo, pasti,
freddo
ƒ la pleura mediastinica Da’ doloreparasternale
scuito dalla deglutizionee dai movimenti della
ƒ Dolore improvviso c.v.,
ƒ Durata di 15min
ƒ Interrotto da nitroderivati ƒ la pleura diaframmatica periferica da’ dolore
ƒ Scarsi sintomi vegetativi alle basi polmonari, quella centrale da’ dolore
nella zona cucullare
IMA
ƒ Relazione a sforzo, pasti, freddo
ƒ Dolore improvviso/ tv sintomi premonitori
ƒ Si protrae per ore Dolore tracheale: regione anteriore del collo e del
torace
ƒ Non risente della nitroglicerina
ƒ Intensi fenomeni neurovegetativi Dolore bronchiale : regione interscapolo-vertebrale,
sottomammaria sn e ipocondrio.

Dispnea
Dispnea
Definizione : Sensazione soggettiva di
respirazione difficoltosa Diagnosi differenziale (caratteri)

Diagnosi differenziale (caratteristiche temporali)


Inspiratoria Espiratoria Mista Da sforzo
Compare per sforzi
Inspirazione Espirazione forzata Insp ed espirazione che normalmente
Cronica (mesi / anni) bnon la provocano
Acuta (ore / giorni ) Sub-acuta (giorni / sett.) forzata, prolungata , prolungata, stridore prolungate con
tirage e cornage espiratorio rumori insp ed esp
•Asma ( accessionale ) •Riacutizzazione di pato
cronica (es. BPCO) •BPCO •Edema glottide Continua
•Cardiopatie
•Pneumotorace Asma Compare anche a
•Processo infettivo ad •Corpo estraneo •Asma riposo
scompensate
evoluzione lenta ( pn.cystis mobile nella
•Cardiopatia cronica glottide Progressiva
•EPA cariini; polmoniti myc o ƒOrtopnea
fungine) compromissione
•Laringospasmo •BPCO ƒD. Parossistica
•TEP notturna dello stato
•Versamento pleurico •Interstiziopatie
•Compressione ƒAsma cardiaca cardio-
•Polmonite batterica •Insuff. Cardiaca Cong. estrinseca ƒEPA respiratorio
Dispnea
Gravità
0 ASSENZA DI DISPNEA

1 DISPNEA DA SFORZO Corsa

2 DISPNEA DA SFORZO Scale Semeiotica strumentale


3 DISPNEA DA SFORZO Cammino in salita
pneumologica
4 DISPNEA DA SFORZO Cammino in piano

5 DISPNEA DA SFORZO Attività quotidiane

6 DISPNEA A RIPOSO

7 ORTOPNEA

Semeiotica strumentale pneumologica Diagnostica pneumologica


Esami radiologici Test diagnostici strumentali
• Radiologia convenzionale • Esami radiologici
• radiografia, radioscopia
• stratigrafia • Esami radioisotopici
• esami contrastografici
(broncografia, angiopneumogafia, arteriografia bronchiale)
• Esami endoscopici
• TAC
• convenzionale, con o senza mdc
• ad alta risoluzione (HR-TAC)
• Esami microbiologici
• spirale • Test biologici
• RMN • Esami funzionali respiratori
• Ecografia

Rx-grafia standard
Sezione anatomica

Rx-grafia standard Sezione anatomica


Stratigrafia Tomografia Assiale
Computerizzata (TAC)

nodulo polmonare lesione cavitaria

Broncografia Angiografia
polmonare

broncopneumopatia bronchiectasie ca polmonare


malformativa cilindriche

Angiografia Arteriografia
polmonare bronchiale
Tomografia Assiale
TAC Computerizzata
total body

HR-TAC Angio-TAC

endoscopia ricostruzione digitale con


virtuale tecnica multi-slice

Risonanza Magnetica Ecografia


Nucleare

Versamento pleurico trasudatizio


Tumore di Pancoast Mesotelioma pleurico

Semeiotica strumentale pneumologica Scintigrafia polmonare


Esami radioisotopici di ventilazione

• Scintigrafia polmonare di ventilazione


• Scintigrafia polmonare di pefusione
• monoplanare
• tridimensionale
• Scintigrafia con indicatori positivi
• polmonare con 67Ga-citrato
• ossea total body (staging)
• Tomografia ad emissione di positroni
Scintigrafia polmonare Tomografia ad emissone
di perfusione di fotone singolo (SPECT)

Scintigrafia polmonare
Scintigrafia ossea
con 67Ga-citrato

SPECT-67Ga

Tomografia ad emissione
di positroni (PET) Semeiotica strumentale pneumologica
Esami endoscopici

• Broncoscopia
• broncoscopia rigida
• fibrobroncoscopia
• Toracoscopia
• Pleuroscopia
TAC PET
• Mediastinoscopia
TAC - PET
Utilizzo diagnostico della
Broncoscopia
broncoscopia
Agoaspirato
Agoaspirato transbronchiale
Biopsia
Ispettiva transbronchiale sotto fluoroscopia
endobronchiale
di linfonodi

broncoscopio rigido
Spazzolamento

Biopsia
transbronchiale
Lavaggio
fibrobroncoscopio bronchiale/BAL

Lavaggio
Broncoalveolare Videotoracoscopia
(BAL) Pleuroscopia

citogramma alveolare

corpi di Birbeck
Il "marker"
ultramicroscopico della
cellula di Langerhans è
rappresentato dai granuli noduli pleurici placche pleuriche
di Birbeck.
aghi di asbesto

Semeiotica strumentale pneumologica


Mediastinoscopia Esami microbiologici
• Esame batterioscopico
• Esame colturale
• Tecniche biomolecolari (PCR)
• Immunosierodiagnosi (TB-test, Precipitine, IF)

Espettorato
Broncoaspirato
Aspirato tracheale
Lavaggio broncoalveolare
Liquido pleurico
Pus
Siero
Esame batteriologico Puntura transcricoidea
dell’escreato

Esame batterioscopico Esame colturale per


per Bacillo di Koch Bacillo di Koch
(Ziehl-Neelsen)

Test tubercolinici
Semeiotica strumentale pneumologica
Test biologici
Tine Test
• Test tubercolinici
• Tine Test
• Intradermoreazione sec. Mantoux
• Skin test
• allergeni
• antigeni (es. Test di Casoni)
• Test di Kveim Intradermoreazione
sec. Mantoux
Skin test

Prick test per aeroallergeni