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EMBARAZO

GEMELAR –
Complicaciones.
DRA. SILVIA E. MARTINEZ R4/ DRA. JESSICA MOREIRA R4.
TUTOR: DR. NESTOR PAVON MB.
Introducción.
 Ocupa el 3% de todas las gestaciones; de estos el 70%
son monocoriales biamnioticos y el 30 % podría
complicarse.
 Incidencia creciente en las últimas décadas en 40%.

 Mayor morbimortalidad perinatal:

Partos antes de las 37 SG (17%).


Nacimientos antes de las 32 Sg (23%).
Trastornos del crecimiento fetal (24% nacidos con menos
de 2500 grs), MBPN < 1500g (26%).
Secuelas físicas o mentales 4 a 5 %.
Malformaciones congénitas y muerte fetal (4.3%).
POR LA ASOCIACÓN A RESULTADOS ADVERSOS EN EL BINOMIO SE DEBE
TENER MAYOR VIGILANCIA PARA ANTICIPARSE A LAS POSIBLES
COMPLICACIONES:
 Identificación temprana.
 Determinar el número de fetos.
 Corionicidad.
 Amniocidad.
CORIONICIDAD.
 El riesgo asociado a los embarazos gemelares esta
relacionado con la corionicidad y no con la
cigocidad.
 Depende del momento en que de divide el huevo.
 Signo “T”: amnios fusionados sin corion en la base del
saco (Monocoriales); este signos se pierde después
de las 16 SG.
 Signo lamda (bicorionicidad en cualquier momento
del embarazo):
Sacos amnióticos con corion entre las membranas.
Presencia de placentas separadas y sexos diferentes.
 Si no es posible definir la corionicidad se sugiere
manejar como monocorial para asegurar una
adecuada pesquisa de las complicaciones.
 Morbilidad materna y altos costos.

6 veces más hospitalizaciones por:

Preeclampsia, Síndrome de HELLP ( 3 veces >).


Parto prematuro ( aumenta en 50%).
Pielonefritis.
Cesárea.
HPP.
RPM.
DPPNI (8.2 veces más probable).
Mortalidad materna incrementa 2.5 veces.
Diabetes gestacional (3 a 6%).
ANASTOMOSIS VASCULARES PLACENTARIAS.

LAS COMUNICACIONES PUEDEN SER :

ARTERIO-ARTERIAL Y VENO –VENOSA: SON BIDERECCIONALES,


SE PRESENTAN EN LA SUPERFICIE DE LA PLACENTA , AMBAS
CIRCULACIONES CHOCAN EN SENTIDOS OPUESTOS.

ARTERIO-VENOSA Y VENO-ARTERIAL: SON UNIDIRECCIONALES ,


UNA ARTERIA DE UN GEMELO IRRIGA UN COTILEDON COMUN DE
DONDE SALE UNA VENA QUE LLEGA AL FETO.

EL TIPO DE COMUNICACION QUE SE GENERE DETERMINARA SI


HAY COMPLICACIONES TALES COMO TRANSFUCION FETO-FETO,
RETARDO EN EL CRECIMIETO SELECTIVO O SECUENCIA TRAP
(TWIN REVERSAL ARTERIAL PERFUSION)
 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
MÚLTIPLE: En 30% de los monocoriales.

 Crecimiento discordante de los fetos.


 Secuencia TRAP.
 Muerte de uno de los gemelos.
 Síndrome de transfusión fetofeto.
SINDROME DE TRANSFUSIÓN FETOFETAL.

10 a 15 %
SINDROME DE TRANSFUSION FETO-FETO.
1. SE PRESENTA EN EMBARAZOS GEMELARES MOCORIALES BIAMNIOTICO.

2. EXISTE EL FETO DONANTE Y EL FETO RECEPTOR

3. EL FETO DONANTE CONTIENE VOLUMEN MENOR CIRCULATORIO,


DISMINUCION DEL VULUMEN CIRCULATORIO., DISMINUYE EL GASTO
CARDIACO Y PRODUCCION DE ORINA, CON REDUCCION DEL LIQUIIDO AMNIOTICO.

4.. EL FETO RECEPTOR TIENE VOLUMEN MAYOR Y PRESENCIA DE DATOS DE


SOBRECARGA, CARDIACA, AUMENTO DE LA DIURESIS, HIPERTROFIA CARDIACA
DERECHA.
ELEMENTOS DIAGNOSTICOS

CLASIFICACION DE QUINTERO.
(PARA DETERMINAR EL STFF)

ESTADIO 1 DISCODANCIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO Y DE VEJIGA ENTRE


AMBOS FETOS ,PERO VEJIGA PRESENTE EN EL DONANTE. NO
DOPPLER CRITICAMENTE ANORMAL

ESTADIO 2 DISCORDANCIA DE LIQUIDO AMNIOTICO Y AUSENCIA DE


VEJIGA EN EL DONANTE. NO DOPPLER CRITICAMENTE
ANORMALES.
ESTADIO 3 DOPPLER CRITICAMENTE ALTERADO EN CUALQUIER GEMELO
(AUSENCIA DE FLUJO DIASTOLICO DE LA A. UMBILICAL Y
AUSENCIA DE FLUJO DE LA ONDA A DEL DUCTO VENOSO).

ESTADIO 4 HIDROPS EN EL GEMELO RECEPTOR.

ESTADIO 5 MUERTE DE 1 O AMBOS GEMELOS.


TRATAMIENTO.
 Estadio III a V de Quintero: se han sugerido principalmente dos
procedimientos: amniodrenaje y ablación de las comunicaciones
vasculares láser por fetoscopia.

 Amniodrenaje: Reduce el volumen de LA (hasta 7 – 8 cm)


disminuyendo el riesgo de PP; no corrige la causa ni la alteración
hemodinamica.

 Ablación laser por fetoscopia: visualización directa de los vasos


placentarios comunicantes por medio de fetoscopia y su cierre por
medio de ablación láser entre la 17 a 26 SG; aumenta la
supervivencia global, el tiempo de embarazo, reduce el riesgo de
ruptura de membranas y disminuye las complicaciones
neurológicas a corto y largo plazo.
Evaluada
semanalmente Nacimiento por cesárea

Maduración pulmonar a
SEGUIMIENTO. No llevar el embarazo
la semana 26-27.
después de la semana
35 .

Valorar riesgo-beneficio
Reposo, si es necesario del embarazo después de
uteroinhibidores . la 28SG.
RCUI SELECTIVO.

13%
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
SELECTIVO .

SE PRESENTA CUANDO HAY UNA O VARIAS ANASTOMOSIS ARTERIO-


ARTERIALES Y ESTAS MANTIENEN UN EQUILIBRIO, HASTA QUE
LAS CONDICIONES HEMODINAMICAS SE ALTERAN DE UN GEMELO A
0TRO MODIFICANDO EL BALANCE HEMODINAMICO Y DESPLAZAN EL
PUNTO DE CHOQUE DE AMBAS CIRCULACIONES HACIA UNO DE LOS
FETOS.

EL FETO DE MENOR TAMANO TIENE UN INTERCAMBIO DE


NUTRIENTES EN LA PLACENTA Y EL FETO DE MAYOR TAMANO
TRANSFIERE CANTIDAD MINIMA DE SU SANGRE AL TERRITORIO
PLACENTARIO DEL GEMELO MENOR.

UNO DE LOS GEMELOS NO ALCANZA SU POTENCIAL GENETICO


RESTRICCION SELECTIVA DEL CRECIMIENTO
FETAL.
Clasificación y severidad según Doppler.
DIFERENCIA DE PESO DE MA S DEL 20 %,
DISMINUCION DEL LIQUIDO EN EL GEMELO CON
RCIU, FLUJO DIASTOLICO PRESENTE EN LA A.
RCIU I. UMBILICAL EN EL GEMELO RCIU. BUEN
PRONOSTICO PARA AMBOS FETOS.

DIFERENCIA DE PESO DE MA S DEL 20 %, DISMINUCION DEL


LIQUIDO EN EL GEMELO CON RCIU, FLUJO DIASTOLLICO
RCIU II AUSENTE O REVERSO CONSTANTE EN LA ARTERIA UMBILCAL
DEL RECIU. AUMENTA EL RIESGO DE MUERTE EN EL
GEMELO RCIU Y EXANGUNEACION EN EL
NORMAL.

DIFERENCIA DE PESO DE MA S DEL 20 %,


DISMINUCION DEL LIQUIDO EN EL GEMELO CON
RCIU III RCIU, FLUJO DIASTOLLICO AUSENTE O REVERSO
INTERMITENTE EN LA ARTERIA UMBILCAL DEL RCIU.
AUMENTA EL RIESGO DE DANO NEUROLOGICO EN
AMBOS.
.
TRATAMIENTO.

 En estadios II y III se recomienda: ablación láser de las


comunicaciones vasculares o la oclusión selectiva del cordón
umbilical.

 Oclusión selectiva del cordón umbilical: en casos muy graves


utilizando una pinza bipolar, guiada po ultrasonido y cauteriza el
cordón por medio de calor.
SECUENCIA TRAP.
1%
PERFUSION ARTERIAL RETROGRADA EN GEMELOS (TRAP).

SE DEBE A UNA COMUNICACION UNIDIRECCIONAL ARTERIO – ARTERIAL DE GRAN


CALIBRE ENTRE AMBOS GEMELOS EN LA CUAL EL FLUJO SANGUINEO DE UNO DE
ELLOS SE INTRODUCE EN EL OTRO, CAMBIANDO LA DINAMIA VASCULAR.

PRODUCE QUE EL GEMELO INVADIDO PIERDA LA FUNCION CARDIACA Y NO SE


FORMEN SEGMENTOS CORPORALES COMPLETOS.

EL FETO ACARDICO SE COMPORTA COMO MASA ANEXA AL FETO NORMAL

EL CORAZON DEL FETO NORMAL PUEDE LLEGAR A LA INSUFICIA, HIDROPS Y


MUERTE INTRAUTERO.

EL DIAGNOSTICO: AL OBSERVAR EL GEMELO TRAP EN DONDE SE NOTAN EXTREMIDADES


INFERIORES, SIN DESARROLLO DEL TRONCO, SIN ACTIVIDAD CARDIACA.
TRATAMIENTO.

 Oclusión del cordón umbilical.


 Coagulación directa de la comunicación vascular por fetoscopia
y láser.
Caracteristicas ecograficas del embarazo gemelar monocoria Biamniotico complicados
con sindrome de transfusion feto-feto (STFF) o restriccion selectiva del crecimiento (RCIU)

STFF STFF RCIUS FETO RCIU


GEMELO GEMELO CON FETO CON
RECEPTOR DONANTE CRECIMIENTO RCIU
NORMAL
PESO FETAL NORMAL NORMAL NORMAL DISMINUIDO
< 20
LIQUIDO POLIHIDRAMNIOS OLIGO O NORMAL OLIGO O
AMNIOTICO ANHIDRAMNIOS ANHIDRAMNIOS

VEJIGA MUY AUMENTADA DISMINUIDA O NORMAL DISMINUIDO O


AUSENTE AUSENTE
DOPPLER ARTERIAL NORMAL AUMENTO DEL IP O NORMAL AUMENTO DEL IP O
UMBILICAL AUSENCIA DE FLUJO DIASTOLICO
FLUJO DIASTOLICO AUSENTE DE
FORMA
CONSTANTE O
INTERMITENTE
DOPPLER DUCTO AUMENTO DEL IP O NORMAL O NORMAL AUMENTO DEL IP O
VENOSO AUSENCIA DEL AUMENTO DE IP AUSENCIA DEL
FLUJO ATRIAL FLUJO ATRIAL.
GRACIAS!