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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico etiológico de la ascitis
M. Rodríguez-Gandía, X. García-Aguilera, R. González-Alonso y A. Albillos Martínez
Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid. CiberEHD. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.
Introducción ..........................................................................................................................................................
Se define la ascitis como la presencia de líquido libre
en la cavidad peritoneal. El 80% de las ascitis se debe a
la descompensación de una cirrosis hepática. Un 10% se
produce en el seno de una carcinomatosis peritoneal; en
el resto, el desarrollo de ascitis es debido a insuficiencia
cardiaca (3%), tuberculosis (2%), hemodiálisis (1%),
...........................................................................................................................................................................................
Diagnóstico
Clínico
Un signo bastante específico de la presencia de ascitis y rela-
tivamente sensible (a partir de 1.500 ml) es la matidez en los
flancos del abdomen a la percusión, sobre todo cuando esta
matidez es cambiante rotando al paciente. La presión veno-
sa yugular está aumentada en presencia de insuficiencia car-
diaca o pericarditis constrictiva, mientras que es normal en
los pacientes con ascitis secundaria a cirrosis en ausencia de
ascitis a tensión, hipertensión pulmonar o insuficiencia renal.
Este signo es especialmente útil en los alcohólicos con asci-
tis, ya que ayuda a discernir entre la presencia de cirrosis y
miocardiopatía alcohólica.
El Club Internacional de la Ascitis gradúa la presencia de
ascitis en:
1. Grado 1: ascitis leve sólo detectable por pruebas de
imagen.
2. Grado 2: ascitis moderada con distensión moderada y
simétrica del abdomen.
3. Grado 3: ascitis grave con importante distensión ab-
dominal3.
Diagnóstico por imagen
La sospecha clínica de ascitis se debe confirmar con una
prueba de imagen. El método más coste-efectivo para el mis-
mo, por su gran sensibilidad, su inocuidad para el paciente y
su relativamente bajo coste, es la ecografía2.
La ecografía permite detectar cantidades de ascitis de
hasta 100 ml y ayuda al diagnóstico etiológico. Existen datos
ultrasonográficos de hipertensión portal como es la dilata-
pancreatitis (1%) u otras1,2. Aproximadamente
el 5% de las ascitis tiene su origen en la conjunción
de más de una causa. El diagnóstico de las mismas
es más difícil puesto que en ocasiones estas causas de
forma aislada no justifican por sí solas el desarrollo
de la ascitis1.
ción de la vena porta, la recanalización de la vena umbilical
o la esplenomegalia; también es útil para valorar el parén-
quima hepático y la presencia de cirrosis. Gracias al uso del
doppler se pueden realizar diagnósticos más precisos como
son la inversión del flujo, o la trombosis portal, o la existen-
cia de un síndrome de Budd-Chiari.
La tomografía axial computarizada (TAC) también tiene
una alta sensibilidad para la detección de ascitis, valorar el es-
tado de la porta y del bazo. Tiene el inconveniente de que
hay que radiar al paciente, es más cara que la ecografía y pre-
cisa la administración de contraste intravenoso. Sin embar-
go, parece mejor método para la detección de tumores y la
presencia de carcinomatosis peritoneal.
Análisis del líquido ascítico
Es la prueba fundamental ante la presencia de ascitis, tanto
para realizar el diagnóstico etiológico de la misma como para
detectar sus posibles complicaciones (principalmente la in-
fección bacteriana). El sitio ideal de punción es en la fosa ilía-
ca izquierda en la unión del tercio medio con el tercio late-
ral de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior con el
ombligo2,4,5. Las indicaciones de una paracentesis diagnósti-
ca se recogen en la tabla 1.
Seguridad de la paracentesis
Durante mucho tiempo se ha dicho que la presencia de coa-
gulopatía o plaquetopenia era una contraindicación para la
realización de paracentesis. Actualmente se demuestra que es
un procedimiento seguro con baja incidencia de complica-
ciones graves, incluso en presencia de coagulopatía. El ries-
go de desarrollar un hematoma de la pared abdominal se es-
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

TABLA 1 Determinaciones de laboratorio

Indicaciones de paracentesis diagnóstica
Primer episodio de ascitis
Episodio de hospitalización del paciente con cirrosis
Signos clínicos o analíticos sugestivos de peritonitis bacteriana espontánea:
Clínicos: fiebre, dolor abdominal, íleo, deterioro del estado mental
Analíticos: leucocitosis o neutrofilia periférica, acidosis metabólica,
insuficiencia renal
Hemorragia digestiva en el paciente con cirrosis y ascitis
Fuente: citas bibliográficas 2 y 7.
Aunque se pueden realizar numerosas determinaciones en el
análisis del líquido ascítico, en la mayoría de las ocasiones
sólo necesitamos algunas de ellas para conseguir un diagnós-
tico adecuado. Una anamnesis y exploración adecuadas ha-
cen que principalmente la paracentesis sólo deba responder
a las preguntas: ¿se debe esta ascitis a hipertensión portal?,
¿existe infección del líquido ascítico?
Las pruebas diagnósticas que se utilizan para el análisis
del líquido ascítico las recogemos en la tabla 2. Las principa-
les las desarrollamos a continuación.

tima en menos de un 1%; el riesgo de hemoperitoneo o in-
fección iatrógena en alrededor de 1 por 1.000 paracentesis6.
En un estudio con 1.100 paracentesis evacuadoras de gran
volumen los pacientes toleraron la paracentesis sin necesidad
de transfusiones a pesar de una ratio internacional normali-
zada (INR) de hasta 8,7 o plaquetas de 19.0007. Las tasas de
hemorragia y muerte estimadas en otro estudio de 4.729 pro-
cedimientos fuerom del 0,19 y el 0,016%, respectivamente8.
El uso de plaquetas y plasma fresco para revertir los pro-
blemas de coagulación previa a la paracentesis no se sostiene
con los datos actuales de la literatura. De hecho es necesaria
la transfusión de 140 U de plaquetas o plasma fresco conge-
lado para evitar la transfusión de 2 U de concentrado de he-
matíes1,5. Sin embargo, lo que sí es vital es la selección ade-
cuada del punto de punción, evitando los vasos colaterales de
la pared abdominal y la arteria hipogástrica (que se encuen-
tra en la parte media de la línea que une la espina ilíaca an-
terosuperior y el borde lateral del pubis)2. No existe un límite
concreto de coagulopatía a partir del cual la paracentesis se debería
evitar, lo que sí parece demostrado es que está contraindica-
da en presencia de coagulación intravascular diseminada.
Apariencia
La apariencia del líquido ascítico puede ayudar al diagnósti-
co pero no debe ser el signo fundamental en el que debemos
basarnos para el mismo, ya que puede dar lugar a error. El
aspecto más característico para el diagnóstico es el lechoso,
que se produce cuando existe en el líquido una alta concen-
tración de triglicéridos (> 20 mg/ml)4,5.
TABLA 2
Determinaciones analíticas en líquido ascítico
Ascitis de aparición reciente
(primera paracentesis)
Objetivo de la paracentesis Diagnóstico de la etiología de la ascitis
Determinaciones Recuento total y diferencial
imprescindibles, fase 1 de leucocitos
Cultivo (en frascos
de hemocultivo, 10 ml/frasco)
Albúmina (muestra simultánea
de albúmina sérica)
Proteínas totales
Determinaciones opcionales, fase 2 Citología (al menos 50 ml)
LDH
Amilasa
ADA
Triglicéridos
ADA: adenosín deaminasa; LDH: lactato deshidrogenasa; PBE: peritonitis bacteriana espontánea.
Recuento y determinación celular. Es la prueba más útil
para determinar el origen y sobre todo la presencia de infec-
ción de un líquido ascítico. Debe llevarse a cabo siempre que
se realice una paracentesis, incluso en las evacuadoras, ya
que es fundamental el diagnóstico y tratamiento precoz de la
peritonitis bacteriana espontánea (PBE) para disminuir su
mortalidad1.
En la ascitis de origen cirrótico un recuento de poli-
morfonucleares superior a 250/mm3 indica PBE9. Cuando la
cifra de leucocitos en líquido ascítico es mayor de 2.000 o
3.000/mm3 se debe descartar que estemos ante una perito-
nitis bacteriana secundaria. Cuando la población leucocita-
ria dominante no son los neutrófilos, hay que sospechar
otras causas de ascitis distintas a la cirrosis hepática, como la
carcinomatosis o la tuberculosis peritoneal2,5. También es
importante la cantidad de hematíes que contiene el líquido
ascítico ante la posible existencia de hemoperitoneo o para-
centesis traumática.
Proteínas totales. A diferencia de lo que ocurre en el líqui-
do pleural, la concentración de proteínas en el líquido ascíti-
co no es válida para diferenciar entre trasudados y exudados
en la cavidad peritoneal. Esto se debe a que la concentración de
proteínas en líquido ascítico depende de la concentración
de proteínas en la sangre y de la trasudación a la cavidad pe-
ritoneal que causa el aumento de la presión sinusoidal5. Por
esta razón, las ascitis secundarias a hipertensión portal post-
sinusoidal, es decir, las causadas por obstrucción al drenaje
venoso del hígado (obstrucción de venas suprahepáticas, pe-
ricarditis constrictiva, insuficien-
cia cardiaca derecha), cursan con
un contenido proteico en el líqui-
do ascítico superior a 3 g/dl. Ade-
Ascitis cirrótica más, el contenido de proteínas en
líquido ascítico es superior a 3 g/dl
Diagnóstico de PBE
en aproximadamente un 8% de las
Recuento total y diferencial
de leucocitos ascitis debidas a cirrosis hepática.
Cultivo (en frascos Por último mencionar que una
de hemocultivo, 10 ml/frasco)
concentración de proteínas en lí-
quido ascítico inferior a 1 g/dl se
ha relacionado con una menor ca-
pacidad de opsonización y un ma-
yor riesgo de desarrollar PBE10.
Gradiente entre la concentra-
ción de albúmina en sangre y en
líquido ascítico. Más importante

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA ASCITIS

que las proteínas totales para dife- TABLA 3

Clasificación de las causas de ascitis según el valor del gradiente de albúmina sérica-líquido ascítico
renciar el origen trasudativo y exu-
dativo de la ascitis es la diferencia Gradiente > 1,1 g/dl Gradiente < 1,1 g/dl
de concentración de albúmina entre Enfermedades hepáticas Enfermedades peritoneales
suero y líquido ascítico. Un gra- Cirrosis hepática Carcinomatosis peritoneal
diente ⱖ 1,1 g/dl indica que la asci- Hepatitis alcohólica Tuberculosis peritoneal
tis del paciente se debe a hiperten- Budd-Chiari Poliserositis
sión portal, mientras que un valor < Enfermedad venooclusiva
1,1 g/dl indica con casi total seguri- Enfermedades no hepáticas Rotura de víscera o de conducto
dad que la ascitis no es causada por Insuficiencia cardiaca Ascitis pancreática
hipertensión portal1,2,4,5,9. La tabla 3 Metástasis hepáticas masivas Ascitis biliar
muestra la clasificación de las causas Mixedema Ascitis quilosa
de ascitis según el valor del gradien- Ascitis mixta* Alteración de la presión oncótica
te de albúmina. Síndrome nefrótico
Enteropatía pierde proteínas

Cultivo y Gram. El cultivo del lí- *Pacientes en los que coexiste hipertensión portal con otra causa de formación de la ascitis, por ejemplo cirrosis y peritonitis
tuberculosa, o metástasis hepáticas masivas y carcinomatosis peritoneal.
quido ascítico es una determinación
relativamente cara por lo que debe
realizarse cuando exista sospecha clínica de infección del mis- de hemocultivos frente al cultivo en tubo seco. La sensibili-
mo. Se debe cultivar tanto para aerobios como anaerobios y, dad de la tinción de Gram en el caso de PBE no supera el
en casos seleccionados, para micobacterias y hongos. La ren- 10%, y este porcentaje sólo es algo mayor en los casos de pe-
tabilidad de los cultivos aumenta cuando se realiza en botes ritonitis bacteriana secundaria2,5.

Ascitis

Anamnesis y exploración

Paracentesis diagnóstica

Recuento celular y GASA

PMN < 250/mm3 PMN > 250/mm3

GASA GASA GASA GASA

≥ 1,1 g/dl < 1,1 g/dl ≥ 1,1 g/dl < 1,1 g/dl

Cirrosis no complicada Ascitis nefrótica

Ascitis cardiaca > 50% PMN < 50% PMN > 50% PMN < 50% PMN

PBE Carcinomatosis Peritonitis secundaria Carcinomatosis

Peritonitis secundaria peritoneal Ascitis pancreática peritoneal
TBC TBC TBC

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Aproximación diagnóstica al paciente con ascitis.

Modificada de Runyon B2. GASA: gradiente de albúmina sérica-líquido ascítico; PBE: peritonitis bacteriana espontánea; PMN: células polimorfonucleares; TBC: tuberculosis.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
Determinaciones ante la sospecha de tuberculosis2. Aun-
que la incidencia de tuberculosis peritoneal es baja, hemos de
sospecharla en pacientes con ascitis con proteínas altas y pre-
dominio en el recuento celular de células mononucleares, en
un contexto clínico sugestivo (fiebre, pérdida de peso, inmu-
nosupresión). No hay que olvidar la mayor frecuencia de tu-
berculosis peritoneal en los pacientes cirróticos.
1. Tinción de Ziehl: la sensibilidad no supera el 2%.
2. Cultivo: el cultivo de 1 litro de líquido ascítico tiene
una sensibilidad del 62-83%11.
3. Recuento celular: no hay mucha diferencia frente a las
determinaciones en el caso de peritonitis bacteriana espontá-
nea, aunque suelen predominar los mononucleares.
4. Adenosín deaminasa (ADA): valores altos de esta enzi-
ma (> 40 UI/l) son sugestivos de tuberculosis. Esta determi-
nación puede estar elevada también en el caso de linfomas,
carcinomatosis peritoneal y PBE.
5. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en líquido
ascítico: con una sensibilidad aproximada del 60%.
Otras determinaciones.
1. Glucosa: la concentración de glucosa en la ascitis de ori-
gen cirrótico es similar a la de la sangre, y disminuye respec-
to a esta en caso de infección de la ascitis y de carcinomato-
sis peritoneal10.
2. Lactato deshidrogenasa (LDH): la concentración de
LDH en líquido ascítico suele ser un 40% menor que la del
suero. Cuando los valores están elevados debemos pensar en
la posibilidad de la existencia de infección o tumores10.
3. Amilasa: la amilasa en líquido ascítico aumenta en pan-
creatitis o perforaciones intestinales. La ascitis pancreática
tiene una concentración de amilasa mayor de 2.000 UI/l5.
4. Triglicéridos: la ascitis quilosa presenta concentración
de triglicéridos mayor de 200 mg/dl2.
5. Bilirrubina: valores aumentados pueden sugerir perfo-
ración intestinal o biliar.
6. Citología: la sensibilidad de la citología en el caso de
ascitis de origen maligno varía de un 58 a un 75%5,12. En el
caso de la carcinomatosis peritoneal puede llegar al 100%5.
7. Marcadores tumorales: sobre todo el antígeno carci-
noembrionario (CEA), aunque su utilidad es muy discutida2.
Conclusiones
El análisis del líquido ascítico es una herramienta fundamen-
tal en el diagnóstico etiológico de la ascitis. En la ascitis de
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causa no filiada inicialmente se debe determinar el recuento
celular y el gradiente de albúmina. Si con ello no ha podido
filiarse la causa de la misma, se estudiarán otros parámetros,
fundamentalmente la citología, la LDH, la amilasa y los tri-
glicéridos. En los pacientes con cirrosis y ascitis la finalidad
de la paracentesis es diagnosticar precozmente la PBE me-
diante el recuento de leucocitos polimorfonucleares en líqui-
do ascítico. Por este motivo está indicado realizar una para-
centesis a todo paciente con cirrosis en su primer episodio de
descompensación.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proce-
so diagnóstico etiológico de la ascitis.
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