HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION: FECHA:_______________

Nombre completo:_________________________________________________________________

Fecha y lugar de nacimiento:_________________________________________________________

Edad:____________________________________ Sexo:___________________________________

Dirección:_____________________________________________ Teléfono:___________________

Estado civil:_______________________________ Ocupación:______________________________

Escolaridad:______________________________________________________________________

Motivo de consulta:________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. (Relativo a patología hereditaria probada o posiblemente

relacionada o fácilmente transmisible)

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. (Factores que se pudieran relacionar con el

estado de salud del paciente pero que no sea causa de la enfermedad).

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. (Enfermedades que presenta o haya presentado el

paciente se hace en forma ordenada y cronológica).

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ANTECEDENTES MEDICOS POR APARATOS Y SISTEMAS. (Completar solo si existe algún

antecedente, hacer un repaso de la patología sistémica por aparatos).

Cardiovascular:____________________________________________________________________

Respiratorio:______________________________________________________________________
Digestivo:________________________________________________________________________

Nefrologico:______________________________________________________________________

Neurologico:______________________________________________________________________

Endocrinológico:___________________________________________________________________

Urogenital:_______________________________________________________________________

Locomotor:_______________________________________________________________________

Obstetricia y Ginecología:___________________________________________________________

Infecciones:______________________________________________________________________

Medicación anterior:_______________________________________________________________

Medicación actual:_________________________________________________________________

EXPLORACION FISICA GENERAL. (Generalidades. Posición, Marcha, deambulación, fascies, estado

de conciencia, constitución y estado nutricional, piel y fanéreos, etc.)

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SIGNOS VITALES

Pulso:_____________________________ Frecuencia respiratoria:_________________________

Presión Arterial:_________________________ Peso y talla:________________________________

EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO. (Relativo a la forma del cráneo, de la cara, forma de los maxilares,
alteraciones de la conjuntiva, presencia de exoftalmos, existencia de algún defecto de la visión,
presión dolorosa a la palpación sinusal, presión dolorosa a la palpación de la mastoides, del trago,
al observar la ausencia de parálisis facial observar asimetrías y constatar puntos dolorosos)

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EXAMEN BUCODENTAL. (Tejidos blandos bucales, aspecto, integridad de color, piso de la boca,
lengua, glándulas salivales, labios, órganos dentarios presentes o ausentes, tipo de oclusión, tipo
de prótesis, estado periodontal, higiene bucal).

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PATOLOGIA ACTUAL

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DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

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PLAN DE TRATAMIENTO

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FIRMA DE LA PERSONA QUE ELABORO FIRMA DEL PACIENTE O PERSONA

RESPONSABLE

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