Sei sulla pagina 1di 10

Introduzione

Questo è l’indice di quello che tratteremo: microbiologia, epidemiologia, patogenesi, manifestazioni


cliniche, diagnosi, strategie per il controllo, la prevenzione, terapia. Questo è l’indice delle cose che
dovete sapere e sono delle sottodomande, non vi chiederò la tubercolosi miliare ma per esempio la
patogenesi, la diagnosi ecc. Qual è l’agente eziologico della tubercolosi? L’agente eziologico è il
Mycobacterium tubercolosis hominis (MTB) quindi la variante umana, esistono anche altre varianti
come la Bovis, una forma tipica della cute ed altre ma noi ci soffermeremo solo sulla Hominis.
Ricordo che questo è un bacillo acido-alcol resistente, caratteristica che è importante per due cose:
le strategie di disinfezione dell’ambiente, quindi disinfettare con alcol una superficie ha attività zero
contro il micobatterio; viene colorato con la Ziehl-Neelsen e viene colorato di verde qualora
vengano fatti degli strisci con un espettorato sospetto. Altro dato importante è la crescita lenta in
aerobiosi, sostanzialmente può resistere anche in zone poco areata (le mummie sono state le prime
portatrici della tubercolosi in quanto si pensava che alcune avessero delle cavità polmonari dove
potesse esserci attivo qualche batterio proprio per quella che è la lentissima crescita). È un patogeno
intracellulare; viene considerato dal nostro organismo come un corpo estraneo , è considerato uno
dei primi antigeni contro il quale il nostro corpo reagisce; gli antibiotici in genere, pur essendo un
batterio, sono inefficaci. L’epidemiologia è strettamente importante perché è una malattia in cui la
presentazione clinica è quanto mai diversa, quindi è molto difficile fare diagnosi perché può
presentarsi allo stato latente, clinicamente evidente, infettiva o non infettiva a seconda se sarà
cavitaria o meno. Ricordatevi, se la malattia è infettiva, non infetterà per quello che è, ma infetterà
per quella malattia che ha ereditato quindi se l’untore è un malato che ha già fatto trattamento ed è
già diventato resistente a determinati farmaci, il micobatterio che sarà infettato al vicino di banco
sarà un micobatterio che si porta dietro già le resistenze per cui il secondo soggetto si infetta già con
un malattia grave, infatti quando il germe diventa resistente abbiamo difficoltà ad eradicarlo e
guarire il pz stesso.

È una malattia lenta ma gravissima, è difficile eradicarlo, tutto dipenderà dall’impatto sul pz, infatti
se sono un immunodepresso e contagio una forma di tubercolosi, la malattia esploderà perché io
non sarò in grado di difendermi, se invece sono immunocompetente la malattia sarà superata.
Vediamo l’epidemiologia: 8-10 milioni di nuovi casi/anno nel mondo, quindi non è un problema da
poco; muoiono 2-3 milioni/anno nel mondo; un terzo della popolazione mondiale presenta infezione
latente di tubercolosi. Nella mia generazione tutti erano immuni o per infezioni latenti o grazie al
vaccino. Il 95% di infezione nei paesi in via di sviluppo, soprattutto Africa subequatoriale e in
Romania, Bulgaria sono portatori di grandi casi di tubercolosi. In Italia ci sono ceppi rumeni che ce
l’hanno in maniera endemica. Vediamo se ‘è un comportamento diverso negli Stati Uniti e in
Europa: dal 1953 al 1979 l’incidenza della malattia è scesa del 5,3%, dal 1985 ad oggi c’è stata
un’inversione di tendenza con un aumento dell’incidenza del 20%. Quindi è una malattia che io e
quelli della mia generazione potevamo considerare superata ma di cui voi vi trovate in piena
infezione, quindi voi la tubercolosi la dovete conoscere anche bene. Perché c’è stata questa
inversione? Perché è caduta quella che era la sorveglianza, i meccanismi di difesa, l’attenzione dei
media, sono scomparsi i consorzi anti-tbc con la riforma sanitaria del 78. Prima in ogni città c’era
un consorzio anti-tbc, a Chieti il San Camillo era un ospedale dove venivano ricoverati i pz con
tubercolosi, una qualsiasi forma di contagio. Per cui questa prevenzione, questo trattamento aveva
fatti si che ci fosse una riduzione dell’incidenza. Negli anni 80 i consorzi sono stati chiusi ed è
rimasto solo quello di Milano, e i dati di questo consorzio ci mostrano che dal 90 l’incidenza è in
netta risalita. Considerate che questo consorzio da qualche anno non ricovera neanche più, quindi
visita pz altamente contagiosi, gli da il trattamento e questi vengono riimmessi sulla strada dove
sono in grado di infettare chiunque (basta un solo espettorato sull’autobus, la malattia è
estremamente contagiosa). Se c’è una malattia che agisce sul sistema immunitario la possibilità di
infezione raddoppia, quindi un pz con HIV che contagia la tubercolosi ha maggiori probabilità di
aggravarsi perché hanno un effetto sinergico sul sistema immunitario: l’HIV lo distrugge, il
micobatterio lo assale. A distanza di oltre 120 anni dalla scoperta del bacillo tubercolare e
nonostante l’efficacia dei farmaci la tubercolosi è la prima causa di morte da singolo agente
infettivo. Non è una malattia superata! In Italia nel 2005 (dati del consorzio di Milano) ci sono stati
3645 nuovi casi, di cui 2000 non italiani con delle classi medie che sono più alte tra gli italiani e più
basse tra gli stranieri. Questa slide riporta le malattie infettive e le suddivide in DECRESCENTI, DI
EMERGENZA, e PERSISTENTI. La tubercolosi fa parte delle malattie infettive persistenti, la linea
rossa sono i decessi per tubercolosi che negli ultimi dieci anni rimane costante. Tassi di incidenza
nel 2007: l’Africa sud-sahariana è sempre la più interessata, i paesi asiatici e quelli dell’est sono
particolarmente interessati, così come in America del sud ci sono delle zone più colpite.
L’organizzazione mondiale della sanità ci dice come le cose peggioreranno in India, mentre in
Africa scenderanno. Si deve tenere presente l’incidenza dell’HIV perché l’HIV prepara il terreno
all’infezione da tubercolosi. Casi di MDR-TB nel 2013: MDR sta per multidrug resistence, infatti ci
dobbiamo preoccupare del micobatterio resistente ai farmaci. Nel 2013 ci sarà (non so perché parla
al futuro!) una multi resistenza ai farmaci soprattutto in Asia. Secondo i dati del ministero della
sanità in Italia nel 2010 la mortalità si è ridotta perché noi a differenza di Asia e Africa abbiamo i
farmaci. Guardate come gli stranieri e gli italiani in questa forbice si stiano incontrando per cui
adesso c’è lo stesso numero di casi. Quindi questa è una malattia in netto aumento, che sta creando
delle multi resistenze, che ha un effetto sinergico con l’HIV, per cui dove aumenta l’HIV aumenterà
la tubercolosi (anni fa invece la tubercolosi aumentava dove c’erano le guerre). Qual è la relazione
ospite-agente? Dobbiamo vedere innanzitutto del micobatterio quali sono i sierotipi, su questo non
vi dico niente perché già sapete tutto dalla microbiologia, dobbiamo vedere chi è l’ospite di questo
micobatterio: l’ospite classico immunodepresso è il pz con HIV, tumore, silicosi, alcolizzato,
diabetico, che fa uso di steroidi, trapiantato (perché questi vengono messi in immunodepressione
secondaria). Quindi è importante il micobatterio, l’ospite ma anche l’ambiente, perché se siamo in
ambienti molto affollati aumenta la probabilità così come criminalità, malnutrizione, povertà, un
sistema sanitario non in grado di difendere i proprio cittadini, sono tutti fattori favorenti per cui la
relazione ospite-agente sarà sempre più aggravante. Per cui alla domanda qual è la relazione ospite-
agente voi parlerete di quello che è il sinergismo tra un micobatterio il cui valore dipende
dall’ospite , dall’ambiente e dal fenotipo. Infezione e malattia tubercolare sono concetti differenti.
INFEZIONE TUBERCOLARE: contatto con il b. tubercolare ed insediamento nell’organismo
ospite senza manifestazioni cliniche e senza positività degli esami batteriologici. È una specie di
vaccinazione ambientale, ho preso l’infezione, il mio organismo si è difeso, ha creato degli
anticorpi per cui ho conosciuto questo micobatterio ma non mi sono ammalato, ho avuto l’infezione
che non mi ha provocato le manifestazioni cliniche e le positività degli esami batteriologici. L’
infetto tubercolare non è infettivo.

La malattia tubercolare è un processo morboso, con riscontri clinici, radiografici, che può
interessare uno o più organi, che può essere più o meno infettivo ( non è detto che il malato lo sia).
La lesione primitiva si va a localizzare, dopo aver inalato il batterio o per contagio gastrointestinale
con latte e formaggi infetti, a livello polmonare: Complesso PRIMARIO. Questo complesso
determina un’ infezione che coinvolge i Linfociti T, le cellule giganti, con la formazione di un
macrofago infetto. A tutto ciò, potrebbe seguire un interessamento linfonodale, che in genere non
sono periferici, ma anche quelli a livello ilare interessati. Chiaramente il complesso primario
riguarda l’infezione ma potrebbe evolvere nella malattia.
Trasmissione

Procediamo dall’esposizione alla malattia. Esposizione a caso contagioso: arriva il pz che ha la


TBC cavitata, pescata in un bronco, il pz tossisce ed emette il batterio. Questo prolifera nello spazio
extra cellulare e vengono reclutate cellule infiammatorie. Qui è importante il sistema immunitario,
ossia se i macrofagi uccidono subito il batterio, altrimenti comincia subito il processo infettivo. Per
cui avremo una infezione latente, controllata dal sistema immunitario per tutto il resto della vita. Se
si va incontro a malattia attiva, nel giro di 1 o 2 anni, sarà manifesta e sintomatica. Il rischio è
maggiore negli immuno-depressi. Anche nell’infezione latente, in una persona che ha fatto un
trapianto ed ha un abbassamento dell’immunità, si può riattivare la malattia (5% rischio nel corso
della vita). È un’infezione che resta li, ma mai del tutto innocua, perché si corre il rischio. Il 90%
delle persone che contrae il batterio è immuno-competente, cioè controlla l’infezione.

Nella malattia tubercolare avrò riscontri clinici, radiologici e batterio lari multi organo. Qualsiasi
organo si può interessare, il polmone è l’organo bersaglio per cui nella radiografia standard del
torace vedremo se c’è stata la localizzazione della malattia, per cui l’rx torace lo definiremo come
l’indicatore di malattia. Prima nei centri tubercolari, chiusi anni fa, si faceva screening sulla
popolazione, seppur per aprire un negozio e maggiormente per la leva militare. Nei reparti
ospedalieri, se vi è un caso di infezione, dovrete fare subito un rx torace, in base a quanto previsto
dalla legge.

Come si trasmette la malattia? Via aerea soprattutto, il germe si localizza a livello alveolare,
interessa i linfatici e da li può essere drenato per via ematica o linfatica e arrivare al polmone:
questa è la modalità di trasmissione per eccellenza, ossia la via respiratoria. Esiste, come detto, una
via gastroenterologia, la TBC intestinale con altri organi interessati, oppure esiste anche un’altra
via: la via cutanea per impianto diretto. Immaginate quante volte, ad esempio in autobus, toccate
superfici a contatto con tantissime persone: la prima forma di prevenzione, nonché la più efficace, è
il lavaggio delle mani col sapone meglio di tutti gli alcool date che il batterio è alcool resistente. La
via cutanea per impianto diretto è estremamente importante perché è una malattia professionale,
soprattutto tra veterinari e medici, perché se toccate una lesione cutanea, magari senza guanti, la
possibilità del contagio è altissima.

L’infezione tubercolare è il risultato dell’inalazione del batterio tubercolare a carica elevata o se le


difese immunitarie sono inadeguate. Il micobatterio arriva negli alveoli, dopo aver attraversato
orofaringe e prime vie aeree. Nell’alveolo, se vi sono macrofagi e linfociti T che funzionano,
contengono il batterio. Se non funzionano, il batterio si moltiplica nei macrofagi e può infettare altri
macrofagi e poi si può avere una diffusione per via linfatica, perché il drenaggio in quel caso è
linfatico ed ematico. Avrò subito una risposta linfocitaria con blocco, oppure potrò avere una
risposta che danneggia i tessuti attraverso quelle che sono le ipersensibilità ritardate.
Patogenesi

Parliamo di patogenesi: si forma il granuloma tubercolare o complesso primario che è una risposta
immunitaria locale, sono cellule monocitarie, sono piccoli linfociti t , cellule giganti con intorno una
necrosi caseosa, con cellule morte, acidi grassi ed enzimi. Quindi abbiamo un granuloma
tubercolare che avrà una consistenza a livello anatomo patologico.

Nell’infezione tubercolare latente non si osservano segni clinici, radiologici, batteriologici, ma solo
la positività dell’intra-dermo reazione con un torace normale. (all’rx torace possiamo anche non
vedere il complesso primario, poiché microscopico, a meno che non da necrosi caseosa).
Tipicamente, individui con intra-dermo reazione positiva hanno rx torace normale; avremo
infezione, ma non malattia, cioè non avremo i famosi segni clinici. Ci può essere una malattia
polmonare primaria e post primaria, perché esistono casi ti TBC renale, quindi il pz manifesta prima
una TBC renale e da li può avere come contagio secondario la TBC polmonare. Nella TBC post
primaria si ha una riattivazione di una precedente reazione endogena, quindi i micobatteri si chetano
e poi si riattivano, ma non riusciremo mai a debellarli se non facciamo un trattamento
farmacologico adeguato. La TBC, nel 70% dei casi, si localizza a livello polmonare, altre
localizzazione sono linfonodi e pleure, le rimanenti forme il 10% dei casi. La TBC nella malattia
primaria si osserva spesso nei bambini e può guarire spontaneamente., si localizza nei campi medi
ed inferiori e nei bambini può guarire spontaneamente. Ovviamente invece se ci troviamo un
immunocompromesso la situazione cambia e il pediatra ve ne farà cenno.

C'è anche una riattivazione della tubercolosi nei bambini, con contagi a livello della scuola
primaria: in Abruzzo quest'anno ci sono statti 6 casi di tubercolosi pediatrica tra l'altro in bambini
delle classi sociali intermedie, dove il rischio di malattia proviene dagli ambienti comuni.

La malattia POST-PRIMARIA è una malattia che deriva della riattivazione endogena di


un'infezione latente, prevalentemente nei segmenti apicali e posteriori dei lobi superiori.
L'estensione è variabile e la cosa importante è che queste forme possono cavitarsi e cavitandosi si
ha un'irreversibilità della malattia. La primaria da sola sta ferma, nel momento in cui si riattiva e
cavitizza, non è più una primaria ma una post-primaria. Il post-primario è la degenerazione della
lesione primitiva. Ci sono dei bambini che sembravano avessero delle forme di polmonite, non
hanno reagito alle polmoniti, dopo di chè si è iniziato a fare delle ricerche batteriologiche e avevano
il quantiferon positivo, che saranno gli esami di cui parleremo dopo. L'evoluzione della tubercolosi
è qualcosa che non si può ben chiarire, nel senso che tutto dipende da quelle 3 variabili: il tipo di
germe, il tipo di soggetto e il tipo di ambiente.
Manifestazioni cliniche

Nelle fasi precoci della sintomatologia Le manifestazioni cliniche sono quanto ciò che di più
subdulo esiste. Le manifestazioni cliniche le trovate solo se le andate a cercare,se voi non pensate di
avere davanti un paziente con un rischio di tubercolosi, questi sintomi non li capirete mai, li dovete
tirare fuori voi. Se c'è un dubbio bisogna chiedere se ha avuto questi sintomi:

 febbricola (37,2°-37,3°), bisogna far misurare la febbre dalle 16 in poi;


 sudorazione notturna ( sudorazione nucale soprattutto);
 perdita di peso e anoressia;
 malessere generale ed astenia;

Bisogna invitare il paziente a riflettere su queste cose perchè sono sintomi molto subdoli.

Nelle fasi successive non è più tanto subdola la cosa perchè inizia la famosa tossa del tubercolotico

1. tosse inizialmente non produttiva, tosse secca e successivamente con essudato quasi
purulento,c'è una necrosi caseosa e la caseosi non è pus, è del materiale degenerativo
intermedio.
2. emotisi, sangue nell'espettorato: alcune volte è un episodio acuto di emotisi, quando
l'escavazione di quel famoso granuloma, che accrescendosi è andato a erodere un vaso
bronchiale, può determinare anche una rottura di un'arteria e quel paziente può anche
morire per emotisi, se non c'è un centro di chirurgia toracica nelle vicinanze.
3. dolore toracico: quando c'è un interessamento pleurico ovviamente parietale.
4. dispnea solo e soltanto se la malattia è molto estesa, quindi non vi aspettate che il paziente
vi dica che ha dispnea perchè nei casi di tubercolosi, di sintomi non ce n'è uno
particolarmente importante a meno che non abbia un'emotisi con un vomito di sangue,
che è proprio un vomito, tutti gli altri sono sintomi subdoli a cui voi dovete dare molta
importanza.

Dopo di chè dovete andare a visitarlo: non serve a niente visitare un paziente con la tubercolosi
perchè è negativo. Potrete trovare qualche reperto di rantolo o ronco che comunque non è
diagnostico per una tubercolosi, perchè tutto dipende da dove sta la lesione caseosa, se è una lesione
unica o se sono lesioni multiple, se è una forma miliare o una forma con interessamento pleurico.
Quindi il discorso di un esame obiettivo vi aiuta se per caso sentite uno sfregamento pleurico, e così
vi allerterete per fargli fare ancora prima una radiografia del torace.

Esami di laboratorio: intendiamo gli esami di routine da cui non esce nulla.
Tubercolosi extra-polmonare

Linfonodi, pleura, tatto genito urinario, ossa, articolazioni, meningi, peritoneo. I pazienti affetti da
Hiv sono quelli da tenere maggiormente sotto controllo.

La pleura va a finire nel 23%, tutti gli altri sono molto ridotti come percentuali. Esiste anche una
forma oculare ma è molto rara. I linfonodi sono quelli più interessanti e l'osso.
Possibili quadri clinici

Non è tutta uguale la tubercolosi, nella forma polmonare, nella forma pleurica, nell'extra-
polmonare, nella meningea, nella genito urinaria, nella miliare, sono tutte forme diverse. Noi ci
occuperemo solo dei nostri sintomi: febbricola, sudorazione, malessere generale, inappetenza, tosse,
emotisi, dispnea. Il paziente ha questi sintomi e segni nelle nostre forme polmonari. Ovviamente lo
visitiamo e possiamo trovare eventualmente dei rantoli. Il paziente tubercolotico in genere è un
paziente magro, longilineo, tant'è che prima si usava chiamare il paziente molto magro "paziente
tisico".
Malattia di Pott

E' famosa perchè il paziente manifesta un crollo vertebrale. MORBO DI POTT DELLA
TUBERCOLOSI VERTEBRALE: localizzazione tubercolare di malattia,sicuramente la farete con
l'ortopedico.

Non è nient'altro che una localizzazione che al posto del polmone è a livello vertebrale. La vertebra
si gonfia, perde consistenza e al primo trauma si rompe. I pazienti con la gobba di vecchia data (che
ora non si vedono più), avevano avuto dei crolli vertebrali perchè da giovani avevano avuto una
tubercolosi ossea con frattura a livello dei corpi vertebrali, schiacciamento e un alterato
accrescimento, quindi il gibbo secondario.
SCROFOLA: rara negli europei, più frequente negli asiatici ma se gli asiatici stanno da noi possono
far determinare queste localizzazioni. Sembrano dei grossi brucioloni, c'hanno un'erosione superiore
a livello della cute di questa lesione Scrofola, e questo stesso paziente a livello dell'ascella drenante
ha un tubercoloma.
Diagnosi

Per fare la diagnosi bisogna avere il sospetto, perchè se non si ha il sospetto, la diagnosi non la
potete fare: tutto è lieve, un lieve aumento della Ves, una lieve anemia, una riduzione dei CD4. La
cosa diventa più interessante se andiamo a fare uno striscio dell'escreato e vediamo che ci sono
germi, c'è una positività della colorazione Ziehl-Neelsen per presenza di germi acido e alcool
resistenti. Però la maggior parte dei tubercolotici hanno il 15-20% dell'escreato negativo e la coltura
è lunga, ci vuole più di un mese per avere una risposta sui tempi di replicazione in alcuni terreni. Si
può avere una sensibilità attraverso i test rapidi di Pcr che ci possono dare una risposa. Ma come la
concludo la diagnosi? Non è certo con un lieve aumento della Ves, o con una lieve riduzione dei
CD4, anche lo stesso Ziehl-Neelsen non vi da l'unico batterio sicuro, molti germi sono acido alcool
positivi e resistenti per lo Ziehl-Neelsen. La diagnosi io continuo a sospettarla ma non l'ho fatta.
Faccio una diagnosi presuntiva se trovo i bacilli acido alcool resistenti, se è una colorazione Ziehl-
Neelsen, se ho presenza di micobatteri nell'espettorato ma non solo nell'espettorato: dovrò fare un
lavaggio gastrico ed un BAL e lì dentro potremmo cercare il micobatterio. Ma se trovo la presenza
positiva del micobatterio nel liquido di lavaggio bronchiale, vuol dire che questo paziente è
infettivo, assolutamente infettivo, è un paziente che va isolato e che va trattato con terapia
antibiotica importante. Ma sara l'esame colturale che mi farà fare una diagnosi definitiva.

Ci voglio 4-8 settimane per rilevare la crescita del micobatterio e ci vogliono dei terreni liquidi.

Ci sono delle linee guida che io non vi ho riportato perchè dicono tutto il contrario di tutto che a
mio avviso confondono ulteriormente le idee.

Vediamo come si fa DIAGNOSI DI MALATTIA ATTIVA

 PCR: La prima cosa importante nella diagnosi è la PCR (amplificazione degli acidi
nucleici) che può permettere la diagnosi precoce in poche ore e iniziare immediatamente
la terapia.Con la PCR, con l'amplificazione degli acidi nucleici sappiamo molte cose: ci
dicono tutto anche su pochi micobatteri, riescono a identificarci la specie e possono essere
importanti per la conferma di malattia, per poter decidere una terapia.

L'amplificazione degli acidi nucleici permette la diagnosi in poche ore ed è un test di sensibilità ai
farmaci. Noi la sensibilità la vediamo direttamente in laboratorio, direttamente su test di sensibilità
ai farmaci, così vediamo se il paziente risponde agli antibiotici o se ci sono già delle resistenze alla
terapia e bisogna testare altri antibiotici. In questo caso i test di sensibilità ai farmaci sono molto
lunghi, per cui bisogna essere disponibili con dei test molecolari per l'identificazione rapida. Prima
si cerca il micobatterio, una volta che hai isolato il micobatterio e sai di che cosa si tratta, su questo
micobatterio gli provi il farmaco per vedere se viene debellato: se il germe non risponde al farmaco,
vuol dire che è resistente: è tutta una cosa che si fa in laboratorio, non sul paziente. Anche in questo
caso però test molecolari per l'identificazione rapida.
Ci sono altri test che noi dobbiamo fare perchè noi non possiamo aspettare 8 settimane per avere le
risposte di sensibilità ai farmaci, però ovviamente prima di arrivare a questo facciamo un esame
radiologico.

 ESAMI RADIOLOGICI: il sospetto iniziale di tubercolosi è spesso basato su anomalie


radiografiche in soggetti con sindromi respiratorie. In questo caso potremmo avere o un
polmone negativo in quanto le localizzazioni sono estremamente piccole oppure possono
presentarsi caverne, il torace può essere sospetto tant'è che dovremmo fare una tac per
avere la certezza.
Quello che invece ci potra essere molto più utile sono i TEST CUTANEI per l'utilizzo delle
screening con iniezione intraepidermica del PPD e vedere se si crea una papula nel giro di 24-48-72
ore, si misura l'infiltrato che deve superare i 4 mm. Chiaramente la positività, le dimensioni saranno
differenti perchè se un paziente è anergico, peerchè a livello cutaneo non fa risposte, perchè è un
trapiantato,è un paziente diabetico che fa molto cortisone, è chiaro che la papula non avrà le stesse
dimensioni: in un soggetto hiv positivo la positività sarà maggiore ai 4-5mm, invece nei soggetti
normali, nei soggetti senza fattori di rischio il tutto deve essere superiore a 1,5 cm, perchè la
reattività c'è sempre, anche la fisiologica: perchè noi da un lato noi inietteremo il PPD che è il
bacillo attenuato,dall'altro inietteremo la fisiologica perchè se c'è una reattività normale anche
l'iniezione di fisiologica darà una reazione. Ci possono essere falsi positivi nel senso che è una
reattività legata al paziente, legata ai farmaci o legata alla lettura. Oppure ci possono essere falsi
negativi che sono molto di più: il paziente ha un'infezione, però può essere legato al soggetto
testato, al tipo di tubercolina che si è inattivata da sola, oppure perchè il paziente non è stato ben
letto,perchè ci sono altre malattie di tipo linfoide, per l'età dei pazienti, per pazienti che hanno avuto
uno stress recente per interventi chirurgici, per errori nella lettura. Quindi le possibilità di un falso
negativo sono molto maggiori rispetto alle possibilità di falsi positivi.

 Altri test invece sono i test che sono basati ai Test in vitro che misurano l'Interferone-
gamma rilasciato dai linfociti in risposta agli antigeni tubercolari e questo viene fatto in
vitro ma è estremamente specialistico, lo faranno 3 posti in Italia. Quelli che invece si
possono fare in quasi tutti gli ospedali è il QUANTIFERON TUBERCOLARE GOLD:
misura la quantità di interferone-gamma prodotto attraverso una tecnica ELISA, quindi
viene fatto su un banale prelievo di sangue. Un altro test è T-SPOT-TUBERCOLOSIS
che misura il numero di linfociti attivi che producono Interferone-gamma attraverso una
tecnica diversa , non ELISA ma l'ELISPOT.

Alla domanda "come fare la diagnosi laboratoristica di tubercolosi" ricordate che la cosa più
importante non è soltanto l'intradermo reazione, quanto il dosaggio del Quantiferon. Quantiferon e
T-spot che sono tutti test che vanno fatti su sangue periferico in provetta ma che però saranno
difficili da interpretare. Comunque se sono positivi il discorso si avvia a un discorso di malattia.Se
si ha il Quantiferon positivo non vuol dire che si è malati ma che si ha avuto la malattia e si è
risposto guarendo.

Comunque il paziente che ha un sospetto di tubercolosi deve fare il dosaggio del Quantiferon e
dell'elispot.

Fattori di rischio
1. soggetti affetti da Hiv
2. diabetici
3. silicosi
4. età avanzata
5. bambini molto piccoli
6. fattori ambientali

Non tutti i malati hanno uno stato di malattia tali da essere contagiosi, ci vogliono le caverne, che
sono in comunicazione con l'albero bronchiale, per poter determinare la malattia.

STORIA NATURALE DELLA TUBERCOLOSI: andate in reparto e vi abbracciate un paziente


che scoprite dopo essere affetto da tubercolosi, quanto tempo ci vuole per sapere se mi ha
contagiato: da 2 a 6 settimane dove potete avere infezione e poi la mattia la potete avere nel 10%
nel corso della vita. Avete contratto l'infezione ma sicuramente per la malattia ci vorrà moltisimo
tempo, dipenderà da quello che farete nella vita, quali saranno le vostre malattie. Quando c'è un
paziente che è chiaramente infettivo perchè è SPORIGENO ( cavitario, che spruzza le nuvolette di
micobatterio in giro ), in quel caso ci si fa una terapia con la Rifampicina.

Il granuloma può diventare tubercoloma che può cavitare dando una caverna tubercolare che può
dare delle lesioni diffuse a tutto l'organismo.

A livello fisiopatologico questo focolaio essudativo potrebbe avere un'evoluzione fibrosa, può dare
un post-primario, può dare caverne meccaniche o può dare caverna tubercolare.Vedete che le
possibilità sono molteplici. Può anche rimanere li fermo, immobile per tutta la vita e quindi
l'infezione si può trasformare in una sclerosi e rimane tutto lì com'è oppure si forma un complesso
primario che può rimanere così com'è oppure può evolvere in una caverna primaria.

COMPLESSO PRIMARIO DI GHON: espressione del primo incontro del bacillo di Koch con
l'organismo, che può essere molto piccola o può essere un pò più grande perchè coinvolge
linfonodi. Il granuloma non lo potete vedere a livello radiologico ma è una cosa istologica.

Il complesso primario diventa quasi sicuramente granuloma ma non è detto.


Classificazione anatomo-patologica
Tubercolosi primaria

morbigena semplice
ad evoluzione tisiogena
nodulare primaria
adenopatia ilare isolata

Vedete come può evolvere in vari quadri anatomo-patologici.


Tubercolosi post-primaria

una tbc miliare


una forma essuduativa diffusa
con una tbc cronica cavitaria (Tisi)

FORME CLINICHE PARTICOLARI: tubercoloma, tbc bronchiale, tbc fibrosa.


Quindi la classificazioni anatomo-patologica è molto varia.

La Tbc poi può determinare una escavazione non solo nei confronti del bronco, ma può cavitare a
livello della parete bronchiale, a livello della parete toracica, fino ad arrivare nel sottocute, e da qua
non può uscire se non andiamo ad incidere, ma se aspettiamo ancora potrebbe creare una
fistolizzazione di questa forma tubercolare.
Criteri diagnostici

ALGORITMO PER SOSPETTA TUBERCOLOSI: test di Mantoux, 48-72 ore e vediamo che
succede, se per caso è positivo potremo anche decidere di fare un esame dell'espettorato, un esame
culturale per poi decidere sulla terapia.

Ci sono dei CRITERI DIAGNOSTICI:

due campioni di espettorato positivi all'esame microscopico per BAAR


1 campione di espettorato positivo per BAAR con Rx torace compatibile con TBC
1 campione di espettorato positivo per BAAR all'esame microscopico-colturale, con 3 campioni
di espettorato negativi per BAAR ma con positività clinica e radiologica
3 campioni di espettorato negativi all'esame microscopico, ma positivi all'esame colturale.

Tutte queste variabili fanno parte delle linee guida ma a mio avviso servono solo a confondere le
idee.

I QUADRI RADIOLOGICI (li approfondirete con il collega)

Sappiate che possono essere cavitari, possono essere miliari, il torace può essere negativo, ci può
essere sicuramente un versamento pleurico. Ricordatevi l'interessamento linfonodale, ricordatevi
che i pazienti affetti da hiv hanno una mortalità aumentata, 7 volte maggiore, per cui l'effetto hiv-
micobatterio porta ad un aumento della mortalità maggiore di 7 volte.

Devo dire che la diagnosi tubercolosi polmonare è molto complessa. Noi partiamo dal test
tubercolinico, ma chi deve essere testato? Gli studenti di medicina che in reparto possono venire in
contatto con malati di tubercolosi, i soggetti immunodepressi, i tossicodipendenti, professioni
sanitarie, in Asia, Africa, America Latina, ospiti o lavoratori in comunità chiuse (carceri, ospedali),
pazienti con una radiografia sospetta.

Questa legge è del 2001 ma è ancora valida, ma nel 2002 è cambiata per quanto riguarda le
vaccinazioni. Quindi è vero che voi dovete farvi l'intradermoreazioni ma non è detto che voi
dobbiate fare la vaccinazione.
Vaccinazione

Il discorso VACCINAZIONE è importante: per quanto riguarda la legge italiana, non c'è più
l'obbligo di fare la vaccinazione, questo perchè a livello di letteratura sembrerebbe che vaccinare un
paziente non serve a niente, ma soprattutto perchè non si dispone più di questi vaccini. Ma
comunque sembrerebbe che la vaccinazione, in soggetti che hanno avuto il contatto, non ha alcun
significato.
E' evidente che nei pazienti con tubercolosi non bisogna assolutamente fare terapie steroidee,
soppressive, fare trapianti, fare qualsiasi trattamento con chemioterapici.

Un altro tipo di test è il TINE TEST: sono dei mono test, dei test mono uso, si vanno ad iniettare le
4 puntine, si spinge, le 4 puntine confluiscono nella cute, nella superficie volare dell'avambraccio.
Se questo test è positivo si avrà un'indurazione maggiore di 2 mm. Un pò di risposta c'è sempre
nella cute del soggetto, si può avere un pò di arrossamento della cute a 24 ore che poi scompare, e
in questo caso il test è considerato negativo. Nel soggetto sano è 15 mm.

La PROFILASSI ANTI-TUBERCOLARE. Se il test tubercolinico è positivo per l'infezione


tubercolare, è indicata la chemioprofilassi per eliminare i batteri ancora inattivi ed impedire lo
sviluppo della malattia. La chemioprofilassi si fa con la Rifampicina.

Questo è l'obbligo di legge: ART.1 DELLA LEGGE DEL 7 NOVEMBRE 2001 N° 465 “La
vaccinazione antitubercolare è obbligatoria per:

a. neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test tubercolinico negativo,

conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa, qualora
persista il rischio di contagio.

b. personale sanitario,studenti di medicina, allievi infermieri e chiunque, a

qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di
esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa,
in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perchè presenta controindicazioni
cliniche all'uso di farmaci specifici.”