Tórax

Inspección del tórax

Se divide en estática y dinámica, según se examine el tórax en reposo o durante los movimientos
respiratorios.

Antes de comenzar la exposición del tema, es conveniente recordar algunas líneas y puntos de
referencia, que son necesarios para la localización topográfica de los procesos pleuropulmonares.

Diversas líneas imaginarias verticales que servirán de referencia y que dividirán la caja torácica
para un mejor estudio.

En la parte anterior del tórax encontramos:

1. Línea para esternal.

2. Líneas media clavicular.
3. Líneas medio esternales.

En la parte lateral del tórax encontramos:

1. Línea axilar anterior.

2. Línea axilar media.
3. Línea axilar posterior.

En la parte posterior del tórax encontramos:

1. Línea vertebral.
2. Línea medio escapular.

Debemos realizar la inspección del tórax con el paciente de pie o sentado, con los brazos a lo
largo o levemente flexionados sobre los muslos (cuando el paciente está sentado). Es necesario
que dispongamos de una buena iluminación y que el tórax este expuesto por complete a la vista.

Posteriormente procedemos a evaluar el estado nutricional del paciente, además observamos la

piel en busca de: estrías atróficas, maculas, petequias, telangiectasias, circulación colateral,
escases de vello axilar y esternal, abscesos, retracción costal, lesiones corto punzantes,
ingurgitación venosa, etc.

Formas del tórax:

Inicialmente, la actitud espontanea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o
empeoramiento de sus síntomas.
  Tórax en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflacion permanente en el enfisema
pulmonar, con aumento a predominio del diámetro anteroposterior
desproporcionadamente.
 Pectum carinatum o tórax en paloma: un tórax en el que el esternón presenta una
prominencia como quilla de barco.
 Pectum excavatum: la deformación es un hundimiento del esternón.
 Tórax paralitico: conocido también como tórax aplanado, tísico o en espiración
permanente. Se observa en desnutrición avanzada y en enfermedades caquetizantes.
(infecciones crónicas o neoplasias, tuberculosis pulmonar).
 Tórax piramidal: prominencia de la parte antero inferior del tórax a nivel del apéndice
xifoides por excesivo desarrollo costal, presente en usuarios con síndrome de marfan.
 Rosario raquítico: pequeños nódulos que se forman en ciertas articulaciones, en el
esternón y en las costillas, pueden palparse manualmente. Se producen en engrosamiento
en sujetos afectados por raquitismo.
 Tórax en falda: estrechamiento circular en golpe de hacha a la altura de los pectorales. Se
asocia a cifosis raquídea.
 Tórax de polichinela: propio de los sujetos acromegalicos. Enorme desarrollo total del
tórax con cifosis cervico dorsal, clavícula y esternón robusto.
 Tórax telescopado: propio de los sujetos con enfermedad de Paget. Acortamiento del
tórax al que se suman las prominencias de ambas clavículas y hay cifosis acentuada.
 Tórax paradójico: complicación con fracturas costales, fracturas de costillas y esternón, o
de la cirugía torácica. Una porción de la pared torácica se aísla de la caja torácica y
muestra una respiración paradójica.
 Cifosis: es la acentuación de la curvatura de la convexidad posterior de la columna
vertebral.
 Escoliosis: es la desviación lateral de la columna vertebral.
 Lordosis: es la acentuación de la curvatura de la concavidad posterior de la columna
vertebral.
 Tórax cifoescoliotico: es la combinación de cifosis y escoliosis y la rotación de la
columna vertebral dorsal.

Dinámico.

Debemos realizar una evaluación comparativa de los hemitorax en forma ordenada, tanto de su
parte posterior, de su parte lateral y de su parte anterior. Debemos hacer énfasis en:

 La simetría
 Diámetro
 Tipo de respiración en condiciones normales.

Principales patrones respiratorios anormales son:

 1. Respiración de Cheyne Stokes: se observa serie de respiraciones de profundidad creciente
y luego decreciente, acompañado de periodos de apnea con un tiempo aproximado de 10-
30 seg. Está asociado a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbón en sangre.
2. Respiración de Kussmaul: es una respiración rápida y superficial que se presenta
generalmente en acidosis metabólica, uremia y cetoacidosis diabética.
3. Respiración de Biot: es un tipo de respiración periódica que se alterna con periodos de
apnea de tiempo variable, se encuentra asociada a lesiones del Puente de varolio como es
el caso de tumores y hemorragia.

Auscultación:

La auscultación consiste en la exploración auditiva, con ayuda del estetoscopio, de los ruidos
normales y patológicos del tórax.

Para que sea eficiente la auscultación debe reunir las siguientes condiciones:

 Efectuarse en un sitio confortable y libre de ruidos

 El tórax debe estar desprovisto totalmente de ropas.
 Debe ser ordenada y complete.
 La membrana del estetoscopio debe colocarse de manera firme.
 Debe dejar al paciente respirar como habitualmente lo hace.

A nivel de la región anterior del tórax podemos buscar los focos de auscultación cardiaca, que
generalmente se buscan tomando como referencia las líneas verticales imaginarias de la caja
torácica.

1. Foco aórtico
2. Foco pulmonar
3. Foco aórtico accesorio.
4. Foco tricúspide
5. Foco mitral.

Hay varios ruidos encontrados en la auscultación a nivel pulmonar:

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se
generan flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden
un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y
segmentarias. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como
consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alveolos el flujo es laminar y no
genera ruidos.

Sonidos que podemos encontrar;

  Murmullo vesicular (fisiológico): es el sonido audible en pacientes con los pulmones
limpios. Este es producto por la turbulencia que desencadena el aire al llegar a las
pequeñas vías terminales de los alveolos antes de la inspiración.
 Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se ausculta
durante toda la inspiración y la espiración. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la
tráquea en el cuello.
 Ruido traque-bronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta
por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región
interescapular.

Sonidos patológicos que encontramos a la auscultación de tórax o Estertores:

 Roncus: es producido por el moco en tráquea y los grandes bronquios además por
tumores o la presencia de cuerpos extraños.
 Crepitaciones: húmedas en el edema agudo de pulmón, insuficiencia cardiaca, secos en
neumonía.
 Sibilantes: los encontramos en asma, EPOC y en bronco espasmo.

Palpación.

En este proceso utilizaremos la palma de la mano para efectuar una palpación cuidadosa y
ordenada del tórax en sus caras anterior y posterior y en sus partes laterales derecha e izquierda.
La palpación nos permite observar de manera comparativa zonas simétricas de los hemitorax y
evaluar la expansión torácica inspiratoria mediante el uso de ambas colocadas de forma
simétrica. También podemos determinar la frecuencia respiratoria con una de las manos.
Debemos tener en cuenta que la expansión del tórax normal es de unos 3 centímetros.

Al efectuar la palpación buscamos:

La expansión pulmonar en la inspiración y la espiración.

Enfisema subcutáneo: es el acumulo de aire bajo el tejido celular subcutáneo, al momento del
que medico siente y palpa la piel, se produce una sensación inusual de crepitaciones a medida
que el gas es empujado a través del tejido. Es de etiología múltiple dentro de los cuales tenemos:
herida penetrante de tórax, neumotórax, rotura de esófago, rotura de tráquea, etc.

Crepitaciones óseas: es el frote de los dos fragmentos óseos de un hueso fracturado.

Palpamos en busca de masas: de las cuales debemos mencionar sus características: movilidad,
si es dolorosa o no, fija o no a tejido, consistencia dura, gomosa, suave.

Frémito vocal táctil: palpación de la vibración vocal cuando el paciente pronuncia palabras
sonoras, al hablar se transmite por la pared torácica y se perciben al colocar la mano abierta
sobre el tórax.
Frémito aumentado en: atelectasia, consolidación neumónica y edema agudo de pulmón.

Frémito disminuido en: neumotórax, derrame pleural, empiema, quilotorax, hidrotórax,

hemotorax.

Percusión.

La percusión del tórax nos orienta sobre el estado físico y los límites del pulmón subyacente. La
técnica más sutil y de mayor uso para realizar la percusión es la digito digital de Gerhard. La
percusión debe realizarse de manera ordenada en la totalidad de la pared del tórax, con igual
intensidad y de forma comparativa.

Se realiza colocando el dedo índice en el espacio intercostal y se percute con la punta de os

dedos índice y medio dejando caer los dedos sin mover la muñeca.

Cuando se examinan los pulmones se utiliza principalmente el método de la percusión indirecta.

El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación
de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad.

Los sonidos obtenidos al percutir son:

 Sonoridad (resonancia): el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de

un tambor, es el sonido normal a la percusión del tórax a nivel de los campos pulmonares.
 Sonoridad máxima: regiones infra claviculares y axilares.
 Sonoridad mínima: regiones supra espinosas
 Sonoridad media: regiones infra escapulares.
 Sonoridad en plano anterior.

Si al percutir encontramos una sonoridad aumentada es lo que denominaremos hiperresonancia,

la cual podemos encontrar en casos de neumotórax, enfisema pulmonar, asma y EPOC.

 Matidez: seco y apagado, de corta duración producido por tejidos densos. Lo

encontramos en la región cardiaca, cuyo sonido lo podemos obtener al percutir la región
paraesternal izquierda, entre el 3er y 5to espacio intercostal, también podemos encontrar
matidez normal en la porción del hemitorax derecho hasta donde asciende el hígado y en
el bazo.

Matidez fuera de las áreas normales es patológico como sucede en los casos de: quilotorax,
hidrotórax, consolidación neumónica y atelectasia.

 Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes

cavidades con aire. Por ejemplo: cámara gástrica y en vísceras huecas.