DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

AUTORIZACIÓN PARA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Estimado padre de familia, el presente comunicado es para solicitar su permiso para la aplicación de evaluación
psicológica a su menor hijo (a) con la finalidad de poder conocer su perfil psicológico, seguido a ello conocer los
aspectos que se deben reforzar para una mejor salud mental del estudiante.

Nombre del padre de familia: _____________________________________________

Nombre del alumno: ____________________________________________________
Fecha de nacimiento del menor: _______________
Marque con una “X”:
SI AUTORIZO ( ) NO AUTORIZO ( )

___________________ __________________
Psicóloga Padre de familia
Lic. Andrea Zavaleta

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aspectos que se deben reforzar para una mejor salud mental del estudiante.

Nombre del padre de familia: _____________________________________________

Nombre del alumno: ____________________________________________________
Fecha de nacimiento del menor: _______________
Marque con una “X”:
SI AUTORIZO ( ) NO AUTORIZO ( )

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Psicóloga Padre de familia
Lic. Andrea Zavaleta

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Estimado padre de familia, el presente comunicado es para solicitar su permiso para la aplicación de evaluación
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aspectos que se deben reforzar para una mejor salud mental del estudiante.

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Nombre del alumno: ____________________________________________________
Fecha de nacimiento del menor: _______________
Marque con una “X”:
SI AUTORIZO ( ) NO AUTORIZO ( )

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Psicóloga Padre de familia
Lic. Andrea Zavaleta