INSTITUTO TECNOLÓGICO Y DE ESTUDIOS SUPERIORES DE MONTERREY

LICENCIATURA EN NUTRICIÓN Y BIENESTAR INTEGRAL

ROTACIONES CLINICAS DE PREGRADO
HISTORIA MÉDICA-NUTRICIONAL
Fecha: ___06_/_Septiembre_/_2010 Nombre del alumno: ____Mariana Treviño Cantú________________________ Área clínica de rotación: Hospital Psiquiátrico_
Nombre del paciente: M.G.C.C Edad: ___31___ Género: ___F____

1. HISTORIA MÉDICA
ANTECEDENTES
Indicador APP AHF
Fecha de diagnóstico, tratamiento actual
Hipertensión arterial
Hiperlipidemias
Infarto/Embolia
Insuficiencia Cardiaca
Insuficiencia Vascular Periférica
Diabetes Mellitus Abuela Materna
Gota
Problemas de peso
Gastritis, colitis, reflujo, estreñimiento
Alergias
Padecimientos infecciosos pasados o recientes
Cáncer
Otros: respiratorio, hepático, endócrino, renal, Epilepsia
urinario, nervioso, anemia, órganos de los sentidos, Absceso piógeno en glúteo derecho.
mentales
Accidentes ó traumatismos (tipo, fecha, evolución)
Motivo Consulta: riesgo de
Cirugías (tipo, fecha, evolución)
heteroagresión, conducta desorganizada
Consanguinidad Fecha y Motivo de ingreso: 8/04/10
Condiciones de gestación, nacimiento, crecimiento y irritable, forcejeándose, no aceptando
desarrollo límites.
Hospitalizaciones previas
Diagnóstico: Conducta desorganizada,
Enfermedades de la infancia (sarampión, rubéola,
riesgo heteroagresión, esquizofrenia
varicela, paperas, etc) desorganizada.
Síntesis de PEEA: Paciente femenina de 31
APNP años de edad con padecimiento orgánico
Ocupación (descripción) Ninguna. Escolaridad secundaria desde los 14 años. A los 16 años dejó de
Tabaquismo: ND
Alcohol:(T, C, H, F) ND hablar. Se ingresa por presentar
Té, café, refrescos de cola con ND alteración de conducta con trastorno del
cafeína: pensamiento tipo desorganizado y
Ejercicio Físico: (T, C, H, F) ND
conducta agresiva.
Horas de sueño y horas de trabajo ND
Estrés y edo emocional (T, C, H, F) Muerde obejtos y sábanas. Coprofagia. Conductas Etiología enfermedad: Es un trastorno
inapropiadas. Riesgo agitación física. mental, con etiología genética y
Medicamentos actuales Sinogan, Haldol, Valproato, Clozapina, ac. Fólico, sulfato
ambiental, que dificulta establecer la
ferroso.
Transfusiones de sangre ND diferencia entre experiencias reales e
Inmunizaciones previas (cuáles, fecha) ND irreales, pensar de manera lógica, tener
respuestas emocionales normales y
comportarse normalmente en situaciones
sociales

MEDICAMENTO Y/O ACCION/INDICACIÓN EFECTOS SECUNDARIOS E

SUSTANCIA ACTIVA INTERACCION FARMACO-NUT
Haldol
Valproato
Clozapina
Ac Fólico
 Sulfato ferroso
Sinogan

AGO
Menarquia/ menopausia ND
Características de menstruación (ritmo, tipo, cantidad, etc) ND
Leucorrea ND
GPAC (Gestas-Paras-Abortos-Cesáreas) ND
Puerperio ND
Lactación/ Ablactación ND
Parto prematuro, hemorragia post-partum ND
Eclampsia, Diabetes Gestacional, hipotiroidismo, hipertiroidismo y otros ND
problemas

SIGNOS VITALES 31/Ago/10

Presión Arterial: 110/70 Temperatura: ND Frecuencia Cardiaca: 92 Frecuencia Respiratoria: 20

2. PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIO

A) EVALUACIÓN NUTRICIONAL Datos Bioquímicos

Datos Antropométricos
Indicador Valor Obtenido Interpretación
Peso 51.3 Kg Peso Ideal: 53 Indicador Valores Normales
Talla 1.555 mts. Hemoglobina 11.8 ↓ 12.6-16.6 gr/dL
IMC 21.28 kg/m² Peso normal (NOM y Hematocrito 37.3 N 36.6-52.4%
OMS)
VCM 93.3 N 82.0-98.0fl
% Grasa 27.2% Normal: 20-30%
Leucocitos 4.82 N 4.5-11.0 x 10^3/uI
CC ND Normal: <80cm
Plaquetas 265 N 150-420 x 10^3/uI
PCT ND
Glucosa ND 60-100 mg/dL
CB ND
A1C ND < 6.5%
BUN ND 7-20mg/dL
Datos Clínicos Creatinina ND 0.6-1.1 mg/dL
Colesterol ND 130-200 mg/dL
Digestivo Negados Proteínas Totales 6.9 N 6.4-8.3 mg/dL
Cardiovascula Negados Albúmina 4.3 N 3.5-5.2 mg/dL
r AST/ALT ND 5-34 / 0-55 U/L
Nervioso Insomnio, agitación psicomotriz Na ND 136-145 U/L
Endócrino Negados K ND 3.5-5.1 U/L
Respiratorio Negados Cl ND 98-107 U/L
Genitourinario Negados
Generales Negados

Datos Dietéticos
Recordatorio de 24 horas
Tiempo de Comida Platillo y Cantidad
Comida día 1 3 tortillas, 1 taza de arroz con elote, 1/3 taza de ejotes con 1 cda de mayonesa, ¾ taza de pollo deshebrado, ¼ tz de mole, 30g ate, 1 ½ tz
Hora: 12:00pm de agua de melón con azúcar.
Comida día 2 3 tortillas, ¾ taza de pollo deshebrado, ½ tz de coditos con salchicha, 30g flan, 1 ½ tz de agua de naranja con azúcar.
Hora: 12:00pm

Hábitos Alimentarios
Número de comidas al día y horarios: ND
Frecuencia de comidas fuera de casa: ND
Tiempo que tarda en ingerir los alimentos: ND
Con quién ingiere sus alimentos, quien los prepara: ND
Alergia a alimentos: ND
Suplementos vitamínicos: ND
Planes de alimentación previos: ND
Medicamentos para adelgazar: Negado
Análisis de la Ingesta
No se puede realizar una buena evaluación nutricional ya que la paciente no se encuentra cooperadora. La paciente come objetos, sábanas, hojas de papel e
incluso heces. Durante la comida la paciente ingiere sus alimentos en aproximadamente 3 minutos y medio. La causa de su compulsividad con los alimentos puede
estar ocasionado por la misma enfermedad y por los medicamentos como la clozapina.

Análisis de Riesgo Nutricional

Categoría Factores de Riesgo

Patrones de Ingesta de Alimentos y Nutrientes
Factores psicológicos y/o sociales
Condiciones físicas
Valores alterados de laboratorio
Medicamentos
____ Ingesta de calorías y proteínas mayor o menor que lo requerido para su edad y nivel de actividad.
_____ Dificultades para deglutir.
_____ Problemas gastrointestinales.
____ Hábitos de alimentación inusuales.
_____ Función cognitiva deteriorada ó depresión.
_____ NPO > 3 días.
_____Imposibilidad o rechazo a consumir alimentos.
_____ Incremento o disminución de las actividades cotidianas.
_____ Mal uso de suplementos.
_____ Alimentación de transición inadecuada y/o alimentación enteral o parenteral.
____ Irregularidades del intestino.
_____ Dietas restrictivas.
_____ Limitación para alimentarse.
_____ Analfabeto
_____ Barreras de lenguaje
_____ Factores culturales/religiosos
_____ Problemas emocionales asociados a dificultades en la alimentación.
_____ Recursos limitados para la preparación de alimentos ó para la obtención de los mismos.
_____ Alcohol/drogas.
_____ Ingresos limitados.
__X___ Falta o imposibilidad para comunicar necesidades.
_____ Uso limitado de los recursos de su comunidad.
_____ Extremos de la edad, > 80, prematuro, muy joven.
_____ Embarazo
____ Alteraciones en medidas antropométricas, sobrepeso o desnutrición marcada.
_____ Grasa o emaciación.
____ Obesidad/sobrepeso
_____ Enfermedad crónica cardíaca y renal + complicaciones
_____ Diabetes y complicaciones relacionadas
_____ Úlceras o integridad de la piel alterada.
_____ Cáncer + tratamientos.
_____ SIDA
_____ Complicaciones GI
_____ Estrés hipermetabólico o catabólico.
____ Inmovilidad
_____Osteoporosis / Osteomalacia
_____Daño neurológico incluyendo alteraciones en la función sensorial.
_____Alteraciones en la visión.
_____ Proteínas viscerales (albúmina, transferrina, prealbúmina)
_____ Perfil de lípidos
___X__ Hb, hematocrito y otros tests hematológicos
_____ BUN, Creatinina y Electrolitos
_____ Glucosa en Ayuno
__X___Otros laboratorios
___X_ Uso crónico de medicamentos.
___X_ Administración recurrente y múltiple
___X__Interacciones fármaco-nutriente y efectos secundarios.

Diagnóstico Formato PES (Problema, Etiología, Signos y Síntomas)

(NB-2.3) Inabilidad de autocuidado, relacionado con déficit de conocimiento de alimentos y nutrición, evidenciado por diagnóstico de
esquizofrenia.

A. INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
Recomendaciones
1. Realizar BH para ver si los niveles de Hb regresaron a rangos normales con el sulfato ferroso.
Tipo de dieta Regular
Vía de admón. Oral
Menú Patrón Calorías Totales 1300 kcal (25kcal/kg/d)
GrupoDistribución en %: HC-P-L
de Alimentos Totales 55-20-25 Colación
Desayuno Comida Colación Cena
Frutas Distribución en %: Azúcares4simples 2 <10% 1 1
VerdurasDistribución en %: Grasas 3 Mono: 20% 2
Poli: 10% Sat:< 7% 1
Cereales sin grasa 6 1 3 2
Fibra 25-35g
AOA Muy bajos en grasa 3 3
Agua 1 mL/Kcal/d
Suplementos Omega-3, Vit E, B6 y B12
Tiempos de Comida 5
Horarios de Comida 8:00,11:00,14:00,17:00,20:00
 AOA Bajos en grasa 2 2
Leche Descremada 1 1
Grasa sin proteína 3 2 1
Grasa con proteína 2 1 1

Menú Ejemplo
Tiempo de Comida/Día

1 plátano
Desayuno 1 tz leche light
⅓ tz cereal integral

Colación 2 naranjas
1½ C. cacahuates
3 tz de lechuga y ½ tz de zanahoria rallada.
105g de atún en agua
Comida 2 c. mayonesa
3 tostadas

Colación 3 ciruelas pasa

1½ C semillas girasol
1 tz de ejotes
½ tz de pollo deshebrado
Cena ⅔ tz espagueti
1 c. aceite de oliva

B. MONITOREO
1. Revisar los resultados de BH