Termo de Auto

Declaração - PNHR

ANEXO I - TERMO DE AUTO DECLARAÇÃO DE USO INSIGNIFICANTE DE RECURSOS HÍDRICOS

PROGRAMA MINHA CASA MINHA VIDA RURAL - PNHR

No PROTOCOLO No cadastro
(Para uso exclusivo do IGAM) (Para uso exclusivo do IGAM)

1. Identificação do empreendedor
Nome
CPF Identidade
Endereço
Caixa Postal Município UF CEP
DDD Fone Fax E-mail
2. Localização do uso dos Recursos Hídricos
Latitude Longitude
Formato
Lat/Long Grau: Min: Seg: Grau: Min: Seg:

Formato Longitude ou X (6 dígitos)= Latitude ou Y (7 dígitos)=

UTM (X, Y)

Local (fazenda, sítio etc.) Município

3. Uso dos recursos hídricos

3.1. Água superficial
Nome do corpo de água
(córrego, rio, riacho, etc)

[ ] Captação direta [ ] Captação em barramento ou açude

Barramento ou açude
Área inundada (ha) Volume de acumulado (m³)
3.1.2 Vazão e tempo de captação máximos para água superficial
Vazão (L/s) Horas/dia Meses/ano
3.2. Água subterrânea
[ ] Surgência ou nascente [ ] Cisterna [ ] Poço tubular
Cisterna
Profundidade (m) Diâmetro (mm)
Surgência ou nascente
Vazão mínima fornecida pela surgência na época de seca (m³/h)
Poço Tubular (Somente para as UPGRH SF6, SF7, SF8, SF9, SF10, JQ1, JQ2, JQ3, PA1, MU1, conforme DN CERH nº
34/2010, com consumo inferior a 14.000 l/dia)
Diâmetro (mm) Profundidade (m)
Controle de bombeamento
Hidrômetro instalado (Marca / Modelo)
Horímetro instalado (Marca / Modelo)
3.2.2 Vazão e tempo de captação máximos para água subterrânea
Vazão (m³/h) Horas/dia Meses/ano
 Termo de Auto
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ANEXO I - TERMO DE AUTO DECLARAÇÃO DE USO INSIGNIFICANTE DE RECURSOS HÍDRICOS

PROGRAMA MINHA CASA MINHA VIDA RURAL - PNHR

4. Finalidade do uso
[ ] Cód. 05 – Consumo Humano [ ] Cód. 10 – Dessedentação de Animais [ ] Cód. 13 - Irrigação
4.1 Consumo humano
Número de pessoas na residência
Tratamento de água [ ] Sim [ ] Não
4.2 Irrigação
Área a ser irrigada (ha)
Culturas irrigadas
4.3 Dessedentação de animais
Tipo de criação Nº de cabeças
[ ] Cód. 01 - Aves
[ ] Cód. 02 - Bovinos
[ ] Cód. 03 – Caprinos
[ ] Cód. 04 - Equinos
[ ] Cód. 05 - Suinos
5. Características da captação
Gravidade Diâmetro da adutora (mm)
Bombeamento Equipamento instalado
6. Declaração

Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas acima são verdadeiras. Declaro ainda ser o legítimo
proprietário do imóvel onde ocorrerá a captação, ou estar na condição de possuidor autorizado (anuência) pelo
proprietário para proceder à intervenção.

____/____/____ ______________________________________________________/_______________________________
data Nome legível / Assinatura
NO ÍTEM 3, SÓ PODERÁ SER INDICADO UM TIPO DE USO DE RECURSOS HÍDRICOS POR REQUERIMENTO.
NO ÍTEM 4, PODERÁ SER INDICADO MAIS DE UM TIPO DE FINALIDADE DE USO POR REQUERIMENTO.

ESTE TERMO TERÁ FINALIDADE ESPECÍFICA PARA FINS DE FINANCIAMENTO. APÓS AVALIAÇÃO E CONFIRMAÇÃO
DOS DADOS AUTODECLARADOS O IGAM EMITIRÁ UMA DECLARAÇÃO DE USO INSIGNIFICANTE.

ATENÇÃO: IMPRIMIR E ASSINAR 3 VIAS ORIGINAIS. 1ª VIA: BANCO, 2ª VIA: ENTIDADE ORGANIZADORA/IGAM

ESTE ESPAÇO É PARA USO EXCLUSIVO DA INSTITUIÇÃO FINANCEIRA CREDENCIADA,

PARA ATESTAR A APROVAÇÃO DO FINANCIAMENTO.