Pilão Tibial

●
Def: Fraturas articulares distais da tíbia/ partes moles
●
Epi: 10% das frat tibia/ Homens 35-40anos, lesão condral talus
●
Mec: Alta Energia:Carga Axial/Queda Altura/Automobilistico
Baixa Energia: Cisalhamento (Esquiadores)

RX- calcaneo/ plato/ pelve/ coluna

●
Class: Rüedi e Allgöwer (e classificação AO)
Tipo A – Intrarticular s/ desvio
Tipo B – Intrarticular c/ desvio, s/ cominuição
Tipo C – Intrarticular c/ desvio e cominuição
●
Cl : Dor e grande edema / Vesiculas
●
Rx: AP+AP verdadeiro +P / CT: Programar cirurgia
●
Tto Inicial: Redução + Fixador Externo – controle de dano
(Sinal de Wrinkle- enrrugamento)
●
Desvio postero medial – lesão fibular superficial e profundo
●
- Principios: 1) comp fíbula, 2) restaura sup articular, 3)enxerto
metafisario, 4) fixação tibia
●
Tto Definitivo: FE transarticular ; FE Articulado; FE Hibrido; RAFI c/
Placa baixo perfil (sempre fechar traço articular)
●
3 sem tira tala, inicia fisio passiva , 12 sem carga
●
Complicações: Deiscência- necrose; Infecção; Consolidação Viciosa;
Pseudartrose/Retardo; Rigidez articular; Artrose (RX não
correlaciona com a clínica), artrite pos traumatica – pela lesão
condral
 Fraturas do Tornozelo
• Mais comuns em mulheres, baixa energia, idosos, mecanismo torcional, SRE, Risco IMC+tabagismo -
• Classificação: Weber A,B,C; AO 44; Lauge Hansen, pilar tile- anterior, post, medal e lateral – instavel 2ou +
• OTAWA- DOR+ IDADE > 55, impossibilidade de carga, sensibilidade em qualquer maleolo
• Espaço claro tibiofibular- ate 6mm, sobreposição > 10mm, sinal da moeda de weber
• Lesão osteocondral talus – supinação – medial, pronação - lateral
• TTO CONSERVADOR: Fraturas isoladas do maléolo lateral (Tipo A ou B), Pequeno desvio e encurtamento <2mm,
Sem lesão medial ou da sindesmose, Fraturas isoladas do maléolo medial(estágio I Pronação-Rotação Externa)
• TTO CIRÚRGICO Fraturas do tipo C; Fraturas expostas; Fratura bimaleolares ou equivalentes (rup. lig. deltóide);
Fratura-Luxação; Lesões da Sindesmose (teste de Cotton); Fraturas do maléolo posterior c/ comprometimento
articular > 30% ou desvio > 2mm, Isolada do MM – cirug. se > 2mm ou pseudoartrose
• Quanto mais longe for o traço de fratura da fíbula da articulação tíbio-talar, mais estruturas lesadas e maior a
instabilidade; principal pilar medial - <3cm, reparo med, 3-5 contorverso, , > 5 fixa sindesmose
• Estabilidade do mal medial é fundamental > 2,8 mm fixa o deltoide, 1,7 mm reparo ligamentar
• Lesão da sindesmose: Teste de Cotton (gancho) +; Reparo primário; Parafuso transindesmal:Obliquamente de
posterior para anterior (25 a 30º); Proximal 2,5cm e paralelo à superfície articular; Parafuso cortical 3,5mm, pegar 3
corticais; pinça reduzida; Pé em flexão neutra, POS – sindesmose 8sem, demais 6sem, Dm 12 sem
• Complicações: deiscencia, pseudartrose do maléolo medial, consolidação viciosa, infecção, perda red infecção
artrose pós-trauma – relac a redução,síndrome de compartimento, sinostose tibiofibular, perda de Adm do tornozelo
Classificação Edward DeLee (lesão
sindesmose):
Tipo I: subluxação lateral sem fratura
Tipo II: subluxação lateral com
deformidade plástica fíbula
Tipo III: subluxação posterior fíbula
Tipo IV: subluxação superior do tálus
no interior da pinça maleolar.
 Entorses do Tornozelo
• Mais comum torção em iversão e flexão plantar. 85% laterais , sindesmose 5%, lesão esporte
• Complexo medial – deltoide : sup (tibionavicular, tibiotalar ant, tibio calcaeo, tibio talar post) extra art / prof -tibio talar
• Complexo lateral - fibulo talar ant (+ fraco), fibulo calcaeo - varo, fibulo talar post -gaveta post
Mecanismo: compl lateral: supinação, adução, inversão forçada do tornozelo./Lesão lig deltóide: abdução, flexão plantar,
rotação externa./ Lesão da sindesmose: dorsiflexão e supinação do pé com trauma em rotação externa.
# Classificação Jackson – I Leve, poucas fibras, manter atv/ II Mod- não corre/ III – Grave – total, não pisa
Teste da gaveta anterior: > 5-10 mm de excursão = ruptura do LFTA. Tilt test: > 10-15°ruptura de, LFTA e calcâneofibular.
Estresse varo -< 15°- LTFA/ 15-30 – LTFA e LFC/ > 30: + LTFP.
Sindesmose- Pillings/ rota externa neurto/ gaveta post/ cotton
TTO CONSERVADOR – Lesão I e II – 3 fases: PRICE/ propriocepcção, reforço, carga (deltoide cicat melhor conservador)
Tto cirurgico: Anatomica x Tenodese (usam tenddões inteirosou hemi) x Combinadas
C. LATERAL – Broston- sutura direta/ Modificada p/ Gold – usa retinaculo extensores/ Calrson- sutura
transossea(encurta)
Anderson – plantar delgado/ Coughlin – gracil/ Fibular curto – Wtson Jones- LTFA+ LFC/ Evans – LFC/Larsen/ Colville
C MEDIAL – Duvrie – cruz + jaqueta
Complicações:
dor cronica- neurite sural e fibular, lesão t fibular (+fibular curto)
Fraturas ocultas, lesões condrais do talus, corpo livre art/ lesão sindesm
Interposição tec cicatricial + capsula+ LFTA+ impacto ALateral
Instabilidade cronica
## critérios instabilidade crônica -
sensação de falseio/ 3 ou mais ent/ ano
Dor inespecifica/ frouxidão
 Fraturas do Calcâneo
• Mais comuns em homens, 21-45 a, 1 mais fraturado, mec carga axial, assoc frat coluna toraco-lombar, 25% perna
• Deformidade + comum varo, flictena – ruptura dermo epidermica, 60-75% intraarticular
3 facetas, angulo de Bohler(25 a 40°)→região de menor resistência,ângulo crucial de Gissane(100°)aval deformidades
RX – axila de harris, obliq lateral 30/40 – broden – fac posterior(40° anterior/ 10° post)
Essex Lopresti – Intra: depressão pura; língua, combinada. Extra: proc posterior, proc ant (lig bifurcado/ talonav/ talocub),
sustentaculo, tuberosidade. SANDERS 9 CT – coronal) – Lingua extra – IIC/ IIB – língua combinada
TTO Conservador: Intra/ Extra sem desvio, tuberculo, proc anterior < 25%, vasc/dm/ baixa demanda- tala12 sem s/ carga
TTO Cirurgico:com desvio, ou fac posterior, anterior > 25%, tuberosidade, luxação , frat exposta
Abordagem – medial ( mccreynolds-planta e maleolo/ johhson- posterior ao feixe) lateral ( kocher – trag fibular/ fernandez –
postero lateral/ seligson – L até V meta- proteger – N sural e Art calcanea Lateral)- sangerozan – nossa + placa posição
Dupla – stephenson, Sander tipo 4 – artrodese primaria.
TÉC Tornetta – Fx língua – flete + valgo+ canulado/ Omoto / essex lopresti e king reduções articulares
Proc anterior – incisão no ext curto dedos ## indic Enxerto- horiz talus, < alt 8mm, pit <.comparativo
Tuberosidade – parafuso canulado posterior ou webber – banda de tensão
Corpo – só fixa se translada parede lateral, ou lux dos fibulares ou, 30 °varo/ 40 °valgo
Complicações : tendinite fibular, luxação fibular, sind seio tarso, neurite sural
Medial : sind tunel do tarso, tendinite FLH, Dor anterior, neurite fibular
+ comum: compressão do tibial (tto conservador) / lesão do n cutaneo (cirurgico)
Deiscencia +++ , consolida em varo, artrite subtalar
# Stephen e Sanders – viciosa/ I exostectomia lat/ II- artrodese subtalar
III – osteotomia/ artrodese+ enxerto medial
 Fraturas do Tálus
• 2° mais fraturado, mec alta energia HIPERDORSIFLEXÂO, corpo – carga axial/ colo(50%)associada a plato e maléolos
• 60% coberto por cartilagem, diag dificil – redução uregente/ 5 sup artic/ arteria do canal do tarso 70% vascularização
• Rx - AP + P + Oblq + Canalle Kelly - Pé pronado 15 graus; RX entrando em 75 graus/ CT para subtalar
Class geral – colo/ corpo/ cabeça/ processos. AO (81), Hawkins- ON I 0-13%/ II- 40-50% (++)/ III- IV – 80-100% (expta 50)
Sinal Hawkins – esclerose subcondral (6-8sem) -viabilidade – bom prognostico// Fx colo: + maleolo medial
Colo – 20° medial / arti com faceta post do calcaneo/ cabeça - lig mola(talo nav)/ proc lateral fibula/ proc post- osso trigono
TRAT FX COLO: Incruento – tipo I/ sempre confirmar por ct; Manobra – dorsifllex+ flet joelho+ flexao plant, tipo 3 – varo
Red aberta – padrão ouro – parafusos percutaneos
TRAT FX CORPO : RAFI (padrão), cuidar subtalar/ complicação osteonecrose /
##Snapping ## – I lesão osteocondral(PM -+ comum – menos desvio concavas/ AL – mais desvio/ pior prog)/
II – cisalhamento (coronal/ sagital/ horizontal)/ III – tub posterior/ IV Apofise (snowboard)/ V Cominuta
TRAT FX CABEÇA – carga axial atraves do navicular/ RAFI- considera artrod triplice/ nas cominutas
TRAT FX do PROC LATERAL - pseudoartrose+, eversão+ rot externa/ Hawkins – 1 extra art + parafuso ou tala/ 2 art
talofibular+ parafuso/ 3 cominuta+ excisão de fragmentos
TRAT FX do PROC POSTERIOR – tuberc lateral e medial- lat osso trigono ( LTFP )/ medial ( deltoide)
- Lateral – Shepherd + imobilização/ Medial – Cedill – excisão // Complicações – Psedoartrose e tenossinovite do FLH
## Classif de Osteonecrose do talus por RNM = THODERSON (cabeça) – A osso homogeneo/ B alt em 25% corpo/
C alt em 25- 50%/ D – mais de 50% do corpo ( solicitar com 8 a 12 sem – nunca antes de 6 sem
Consolidação viciosa VARO/ Artrose/ retardo / pseudoartrose – após 6 meses.
POS OP – Hw 1e 2 – carga total após consolidação ,
III e thoderson A e B – carga após consolidação/ C – sem carga 6 a 12 meses
D – sem carga ate normalizar RNM
Osteonecrose não > pseudoartrose
 Lesões Osteocondrais do Talus
• Mais comum é medial
• A maioria e mal diagnosticada no inicio, tratadas como entorse de tornozelo, sendo reconhecidas tardiamente.
Etiologia: traumática : inversao do tornozelo /problemas isquemicos na região subcondral (fratura patológica)
Clinica: sintomas crônicos de dor, rigidez, edema, bloqueio.
RX (AP + P) 70% a 100% de diagnostico //Cintilografia nos casos com RX normal
RNM método não invasivo mais útil (demonstra estabilidade do fragmento e as condições da cartilagem)
Classificacao: Berndt e Harty ( RX ) = I) achatamento, sem fragmento visível/ 2a – formação cistica
II) fragmento inserido/III) fragmento desinserido sem desvio /IV) fragmento desviado
Tratamento: baseado nos sintomas e no estagio da lesão.
•
Assintomático : tipos I,II e III: não necessitam de tratamento /tipoIV: RAFI

Sintomático: tipo I: redução da atividade // tipo II: imobilização gessada por 6 semanas (90% de sucesso)
tipo III : lesao medial evolui melhor que a lateral. Lesão medial: tratamento conservador (1/3 necessitara de cirurgia).
Lesão lateral indicação cirúrgica imediata (artroscopica ou céu aberto: menor agressão as partes moles e evita
osteotomia maleolar na artroscopia, porem resultados a longo prazo são similares). Se a cartilagem esta intacta,
perfurações com uma broca são suficientes.
tipo IV: RAFI com parafuso de Herbert ou parafuso de esponjosa sepultado. Quando o fragmento e pequeno para
ser fixado: excisão e perfuração do leito para estimular formação de fibrocartilagem.
Prognostico: dado pela condição da cartilagem articular //Complicações: artrose (75% dos casos)
• CT – Frankel & Sgaglione = I- cisto subcondral/ IIa cisto+comunicação da cartilage/
• IIB – cisto aberto/ III Fragmento destacado sem desloc/ IV Frag deslocado
• Artroscopica- Frankel e scheng
• RNM - Hepple
 Fraturas Cubóide e Navicular
• Rara, assc a Lisfranc ou calcaneo/ principal complicação encurtamento da col lateral
Mec trauma – entorse/ direto – flexão plantar e abdução (quebra nozes)- avulsão tub do navicular, RX obliquo- padrão
• Ao – 84 ( A-simples/ B Cominuta) – Luxação *80
• TTO – luxação – cirurgico/ Encurt lateral/ > 2mm deslocamento – RAFI (enxerto ou distração FE ou placa)
• Atrodese complaca H/ou calcaeo ou metatarso) – TTO Conservador – gesso 4-6 sem s/ carga
• Abordagem – entre extensor curto 4pdd e fibular – cuidar N Fib superf ? Diag diferencial – OS peroneum (fib longo)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Mec – força indiretas por carga axial – cuidar lig mola( calcaneo navicular plantar)
• Avulsão – eversão aguda/ tipo A mais comum – flexão plantar + inversão
• OS tibiale (TP) – solicitar RNM – Vasc = Plantar / dorsal e tuberosidade/ 1/3 central avascular
• Class AO corpo – 83 (a-simples/b- cominuta)
• ##Sangeorzan – A- Avulsão/ B- tuberosidade ins do TP/ C- corpo(transversa/ sagital/ cominuta) ##
• Navicular acessorio (25%) x sind kidner (osteocondrite)– tipo 2 + frequente – homens
• TTO CONSERVADOR - < 2mm/ sem perda comprimento/ sem instabilidade ao RX
• TTO CIRUGICO:
• dor residual – resseção + reinserção TP/ > 2mm – banda de tensão, parafuso / artrodese
> 40% cominuta – atrodese talonavicular primaria/
• perda comprimento – enxerto osseo tricortical
gesso 6 semanas – 3 meses sem carga
 Lesão Lisfranc
• 20% despercebido/ alta morbidade/ Masc 4:1/ 3 e 4 decada/ Padrão ouro - CT
• Mecanismo DIRETO (esmag)/ INDIRETO (+ comum – flexão plantar) – frat do 2 meta + comum/ rompe dorsais 1º
• Diag/ equimose plantar/ sind compartimental/ dor deambular ## lesão Turco – ligamentar pura##
• RX – com carga bilateral – qualquer desvio > 2mm = instabilidade. AP- Borda lateral da cunha medial com 1 meta
• Borda medila do 2 com cunha media (+ consistente)// Perfil – borda 3 meta c/ cunha lateral, 4 meta com cuboide(+)
• Teoria das 2 colunas- Medial – talus/ navicular/ 3 cuneiformes; Lateral – calcaneo/ cubóide/ 2 metas
• Lig plantares são mais fortes/ lig lisfranc une as colunas ( cuneiforme medial plantar – base do 2 meta)
• TTO CONSERVADOR - < 2mm, sem instabilidade RX estresse/ imob – 10 dias RX estresse – 6 sem sem carga
• TTO CIRUGICO- CT do Antepé antes da Cirurgia- 1º- corrigir instabilidade cuneiformes, realinhamento fix parafusos
2º- lesão relativa ao cubóide/ 3º- redução do 2º articulação metatarsal, parafuso 3.5 /4º- redução e fixação com parafuso
do 3º meta se instável 5º- a 4º e 5º articulações fios K percutâneos /6º- por último fixa-se a articulação do 1º metatarso
com um parafuso 3.5mm.
# obstaculos a redução – 1)cápsula/2) frag fratura/3) interposição tibial anterior. Frat articulares - > 25% fixação do meta/
> 50% artrodese,frag pequenos – excisão/ Crônica- cruentização e desbridamento ( 3 semanas)
POS OP – sem carga por 8 semanas/ remover implantes 9 meses
Classificação - Quenu e kuss – 1- homolateral/ 2 isolada/ 3 divergente
** Hardcastle mod por Mayerson // Nunley e vertullo **
 Fraturas do Antepé
• Fratura mais comum do pé/ 70% do 5 meta / Golpe direto – esmagamento/ indiretos- torções, frat por estresse, 20% do
metatatrso, + comum 2 neta (colo), DIAFISÁRIAS –obliq longa+ com, cirurgia-desvio com rotação/ transv - conservador
• 1 META – cirurgico sem instabilidade – diafisarias e cominutas. Conservador 6 semanas
• CENTRAIS- cirurgia se < 10° angulação/ > 4 mm translocação ou perda de comprimento
• 5 META – 3 zonas Lawrence – Zona I – 93%, avulsão/ torção – fibular curto vs os vesalium – tto robofoot 6 semanas se
< 2mm ou < 30 % articulação// Zona2 (Jones) 4%/ adução do antepé- tto gesso- ou parafuso se desviada / Zona 3 +
pseudoartrose – geralmente estresse 1,5 a 3cm da art (pé cavo/ pé supinado, joelho varo) – 3 meses sem carga
• Torg para zona 3 – Agudas/ retardo de consolidação/ pseudoartrose
• METATARSOFALANGICAS ### luxação – Class Jahss ##
• + na 1 articulação/ esportes/ cpsula dorsal mais fraca
• Mec lesão – Turf Toe -hiperdorsiflexão/ Sand toe – flexão plantar
• TURF- 1 – estiramento – gelo/repouso// 2 – equimose+ les capsula – Fio KW// 3 – lesão capsula, dim adm – imobiliza
• Sesamóides – principal padrão é transverso// 10x o medial ( bipartido + medial )
●
AO 87 metatarso, T– primeiro osso, I – segundo, L – terceiro R – quarto, S – quinto
●
Falange 88 - T/ N/ M/ R/ L
 Tendinopatias
• Geral: causas – overuse, underuse, falha na resp inflamatoria, degeneração pela idade, isquemia e
compressao do tendao. - Incidencia 20 a 50% das lesoes esportivas (aquiles, patelar e cotovelo)
• Anatomia: fibras de colageno tipo I (95%) fibras de sharpei unem osso tendão.
• L miotendineas -jovens(trauma) e osteotendineas idosos (aceitam 4% de deformidade e > 8 a10%
lesao macroscopica)
• Fases de cicatrização: fase inflamatoria (3 dias), fase proliferativa > colageno tipo 3 (4 a 6 sem) e
fase de remodelação reorientação das fibras e prod de colageno tipo I
• Classificação geral CLANCY mod BONAR 1- tendinose (degen sem sinal de inflam) 2- tendinite
(degen sintomatica) 3 – paratendinite (deg mucoide com edema e infiltrado de cel inflam no para
tendao)
•
•
• AQUILES
• (zona I massa muscular, zona II miotendinea (72%) e zona III osteotendinea (24%))
– Maior tendao,vasc peloparatendão porção anterior, sem bainha sinovial, zona avascular de 2 a
6 cm da inserção distal
– Tendinite não insercional (homens, 12:1, assoc ao tipo O, quinolonas, artrite, gota, dm)
– Classificação de PUDDU:
– 1- peritendinite pura: inflamação sem comprometto estrut, piora após exercicios, bom progn
– 2- peritendinite com tendinose: inflam + degen
– 3- tendinose: indolor, com nodulações, degn sem inflam, podem levar a calcif do tendao no rx
– Tratamento: tipo 1: repouso, gelo e aine (sem em 6 semanas melhora rnm) tipo 2: tto conserv
se RNM – tto cx > 50% ressec+ reforço com FLH FC PD tipo 3: ressecção e reconstrução
(alter usg, radiofreq, terapia genica, prp, tens)
– Tendinite insercional: (homens, idosos, zona III, piora com marcha em subida / fatores de
risco: pe pronado, encurtametno do calocaneo, pé cavo e obesidade) exame padrão ouro RNM
– Associação com Haglund e Bursite retrocalcânea
– HAGLUND – proeminência óssea posterosuperior da tuberosidade, mulheres 20-30 a
– ( dor em repouso e pela manha); A- philippe fowler -normal 45 a 70°
– Tto conservador – elevação do calcanhar/ alongamento , AINE, gelo – tto cx se não melhora
ressecção
 Ruptura Aquiles
– Homem, lado esq, sedentario que pratica esporte, 3 a 5a decada / torque max a 2 cm da inserc com 7000N na
corrida / mais comum na zona II 72% / fatores de risco: dç do colageno, tendinites, quinolonas, dç infec, lupus,
hiperparatiroidismo, Insuf renal, hemangioendotelioma )
– Mec – impulso com a parte anterior do pé apoiado na extensão do joelho/ dorsiflexão do tornozelo subita e
inesperada/ dorsiflexão violenta com o pé em flexão plantar
– Diag clinico e não necessita de imagem (gap palpavel / manobra tompson – e teste + / teste o´brien - agulha / teste de
matsen) DD: tvp, celulite...
– TTO: conservador (baixa demanda, < 48 horas da lesao, idosos, dm, > risco de reruptura)
– TTO: cirurgico absoluto – atletas e desinserçãode fragm osseos
– Agudo – suturas diretas (kracow, kessler, Bunnel...)
– Crônicas (2 semanas) – sutura direta com reforço ( Lindhol: sut+ref com fita central/ Lynn: sut+ ref em leque com
tendao plantar / turco e Espinela: sut+ ref com FC/ Ma Grift: sut percutanea) ou
– Transferencias tendineas (White e Kraynick: FC+PD / Bosworth: fita central aquiles / Abraham e Pancovick: reparo
em V-Y / Vapner: FLH em zigzag)
 Tibial Posterior
• Função manter arco plantar medial e inversão do pé+ intrinsecos (Lig mola – calc navicular) lig cunha medial 1raio-
alonga)- diagnostico diferencial – navicular acessório!
• DEFORMIDADES -Pé plano/ retropé valgo, pronação do médiopé ao solo/ abdução do antepé
• Mais grave deltoíde anterior(tibio navicular ) insuficeinte. Est 2 – too manytoes
• CLASS JOHNSON & STROM -
• Estágio I: Edema, dor e inflamação no trajeto do tendão. Não há deformidade nem déficit funcional do pé. - TTO :
AINE/ gelo/ CX- tenoss)
Estágio II: Perda de função, com deformidade flexível do retropé (incapacidade de se manter na ponta do pé /
perda do arco longitudinal medial, valgo do retropé e eversão da subtalar/ abdução do antepé pela talonavicular tibial
anterior compensatorio) – TTO: ortese/ aine / gelo/ gesso – CX- Transf FLD/ ou FLH p/ navicular – reparo do lig mola –
osteotomia along da coluna lateral – osteotomia de medial calcaneo)
Estágio III: Deformidade fixa do retropé em valgo e abdução (alterações degenerativas do retropé ao raio-x)
– TTO : Artrodese triplice
Estágio IV: Alterações degenerativas e valgo do tornozelo.
(alterações degenerativas do tornozelo ao raio-x) – Artrodese tibiotalar.
- Testar contratura do aquiles – Silverkiold- extendida (gastrosoleo), fletida ( soleo)
• Classificação de Funks – Ruptura TP (RNM)
1- Avulsão tendão na inserção/ 2-ruptura no nivel do maleolo.
• 3- Lesão split / longitudinal/ 4 – tenossinovite sem ruptura
OSTEOTOMIA DE Mayerson – Calcaneo posterior – medialização do calcaneo
• Osteotomia de Evans – processo anterior – alonga coluna lateral

●
FLEXOR LONGO DO HALUX – tendinite incomum, dor posterior do tornozelo em atletas e dançarinos.
●
Et – compressão posterior (ostrigonum/ entorses/ tendinites)
●
Dor a eextensçao passiva do halux + palpação postmedial – tto conservador ruim
●
TTO – liberação do tunel osteofibroso e ressec dos os trigonum ( cir de Hamilton)
●
Ruptura – proximal a MTF, reparo primário/Cuidar o N plantar medial
●
FLEXOR LONGO DOS DEDOS – não indicada reparação isolada, exceto se for no retropé ou proximais a junção do
quadrado plantar e o flexor longo dos dedos co lesão concomitante dos nervos plantares que necessita reparo
 Tibial anterior
● Tenossinovite é mais comum, raro./ Idosos, homens, ruptura espontânea,
degeneração.
● Homens, corredores, sinovitre por atrito – base do 1 meta, abaixo do ret extensor
inferior
● Associação dç deg, osteoartrite, gota, exostose, atrite reumatoide, Dm, Corticóide
● Fraqueza para dorsofletir/ Gap/ crepitação indolor/ cicatriza alongada.
● Função – Marcha:suaviza o impacto com o solo/ fase de apoio/ cont concentrica – fase
de bal- pre impacto
● TTO- tenossinovite : tala/ AINE/sinovectomia rara // Ruptura- tenta conservador sem
cirurgia/ se demanfa reinsseração ou tenodese do ELH no TA

● EXTENSOR LONGO HALUX – origem terço medio da fibula- base dorsal falange
distal

Nervo – fibular profundo, dorsoflexão e eversão.

Ruptura expontânea por atrito ao nível tornozelo – indolor, disfunção

● Ruptura traumática – aval do tibial anterior e nervo fibular e art pediosa
● TTO – reparo primário ou tenodese ( GAP > 5cm enxertia
● Crinças ou gap peq- tto conservador em dorsiflexão
 Tendões Fibulares
● Etilogia> Sulco retrofibular raso e convexo+ incompetencia do Retinaculo Fibular,
ventre muscular implantado baixo, aumento do tuberculo fibular do calâneo, os
peroneum – FL, os vesalium – FC. ## 30% dos entorses, + fibular curto, próximo do
calcaneo## quando les o FL é no cubóide – onde curva!
● 3 tipos: 1 teninite sem subluxação com ou sem ruptura (mulheres/ instabilidade/
entorses/ longitudinal FC) – edema e dor no trageto
2 FL/ 1 FC – Rebordo anterior
● 2 tendinite com subluxação e lesão retináculo superficial (atletas/ trauma rotacional
agudo) – lesa LTFA, LFC – sinal RX AP – avulsão da crista fibular.
● 3 tenossinovite estenosante do Fib Longo + Os peroneum doloroso – tuberculo
fibular aumentado – retropé varo e limitação da subtalar em eversão
● Class Eckert e Davis – 1 Separa RSF do rebordo, subluxa FL// 2 Desinsere o
rebordo/ subluxa FL// 3 Desinsere rebordo e RSF (avulsão) luxa FL// 4- Lesão do
RSF antes da borda e luxa FL
● Class de Krause e Brodsky ( somente FC): I- < 50%, resseca e tuneliza/ II- > 50%
excisão e tenodese ao fibular longo.
● TTO – Conservador – Est 1 protocolo PRICE ( prot/ repouso/ gelo/ compres)
● TTO – cirurgico – Sinovectomia /
● Tenossinovite + subluxação: reparo do RSF + aprofundamento do sulco
● Tec de Platz Gummer – reparo do RFS com aquiles
● Rupturas intrasubstanciais – Tubularização/
● Completas – tenodese proximal e distal ao fibular longo
 Halux Rigidus
● Degeneração e diminuição de ADM da MTF do 1 raio
● Homens, > 50 anos, futsal
● Dano a carftilagem é o iniciador da sinovite que leva a destruição condral e osteófitos.
● Microtraumas, osteocondrite dissecante, doneças metabólicas, primeiro meta longo, pronação grave do pé
● Formato reto da mTF.
● Osteófito dorsal apresenta obstaculo mecânico a extensão
● RX – metatarsus elevatus – forçado dorsalmente e diminui o ângulo de inclinação no RX perfil
● Classificação

Tto – Conservador: - sapatos rigidos/ AINES e Fst Analgesica

Tto Cirugico – I e II – Queilectomia, Tipo III – artrodese
Queilectomia – remover osteófitos e liberação, dorsiflexão passiva no Tx de 70° sem impacto
# Não remover mais de 30% da cabeça # tem que ter mobilidade > 10 ° e não artrose
Osteotomias de extensão – Moberg ( falange proximal) e Vaterrman ( cabeça do meta)
- Artroplastia – Keller- ressecção da base da falange e partes moles e lib adutor
- Artrodeses – Mackeever – parafuso – (30 dorsiflexão Meta e ou 10 -15 do solo)- valgo 10°( CUIDADO COM PÉ
REUMATÓIDE 20° VALGO)
 Halux Valgus
●
Epidemio: hereditária Autossômica Dominante com transmissão Incompleta
●
Povos que usam calçados  33% que não usam calçados  1,9%
●
Populações infantis (2M :1H) - MTT primus varus (congênito)  maioria casos HV Juvenil e População Adulta (10-15M : 1H)

Etiologia: index minus do 1º raio, ou index plus fator hereditario, calçados, hipermobilidade, anatomico (forma do pé, art mttf
arredondada, art mttcunha obliqua, pé plano valgo, inclinação AAMD, inclinação interfalangica - incongruencia), dçs sistemicas
(neuromusculares-avc, pc… AR, LES, Tumores locais) e Os Intermetatarseum -1% indiv. (varizando o 1mtt)
●
Extra-óssea: 1ª artéria metatarsal dorsal - Ramo art. dorsal pé, Principal fonte irrigação, Emite ramos para base, diáfise e cabeça,
Penetra no osso pela face lateral 1ª artéria metatarsal plantar - Ramo da artéria plantar medial
●
Gênese: 1o desvio em varo do 1o meta – desvio em valgo do Halux
●
Degen capsulo ligamentar – musculaturas deformantes (adutor halux, ELH principal, FLH e FCH) – crista intersesamoidea
atenuada – pronação do halux – tardio pronação do Halux (abdutor do halux plantar e desgaste da crista sublux o sesamoide),
dedos em garra e bunionette do 5o dedo
●
Exame fisico: MacBrigde, Hipermob do 1o raio – N 30o, Kelikian-Ducroquet (Deformidade em garra (mais comum))
●
Rx Ap + Perfil com carga e Incidência axial dos sesamóides

Fórmula digital tipo Egípcio

(1>2>3>4>5)

Qdo ângulo de
valgismo do hálux é
> 35º - tendão m.
abdutor em posição
plantar torna-se
potente pronador
•
CLASIFICAÇÃO COUGHLIN ÂNGULO ÂNGULO
VALGISMO INTERMETA
HÁLUX
•
Ângulo Inter-metatársico - N ≤ A 9º / Ângulo de Valgismo do Hálux N ≤ 16º /
NORMAL 15° 9°
Ângulo art distal do MTT (AADM) NORMAL ATÉ 8º
LEVE <20º < 11º
•
GRAU 0: Sesamóide tibial medial ao eixo mecânico / GRAU 1: Sesamóide tibial MODERADO 20º - 40º 11º - 16º
cortado pelo eixo (<50% de sua massa está lateralizada) / GRAU 2: >50% de GRAVE > 40º >16º
sua massa está lateralizada / GRAU 3: Luxação lateral completa do sesamóide

- Congruentes  Margens laterais alinhadas entre si / Incongruentes 

Deslocamento lateral da falange >2mm

Tto Conservador (sintomatico)/ Tto Cirurgico- Partes Moles: Capsuloplastia e lib

do adutor de MCBRIDE / Exostectomia e Capsuloplastia (Técnica de Silver)

Osteotomias: Distais – Chevron 60º CLASSICO , Chevron estendido ou biplano 90º

(AADM < 8° Chevron clássica AADM > 8° Chevron bi-plano (corrigir todas as
AKIN - Ângulo interfalângico >14°
deformidades) – instavel usa parafuso) , Mitchell – osteotomia distal, diafisaria,
tira bunion, pode ser congruente e incongruente AAPFP > 8°  Akin região Metafisária proximal
AADFP > 10°  Akin região Metafisária distal
•
Osteotomias Diafisarias: SCARF e Ludlof
•
Osteotomias Proximais: Index Minus, Index Neutro e Index Plus
•
Artrodeses de Base: McKeever(MTT-F) e LAPIDUS (Cuneo-metatarsal)
•
Neuromusculares – optar por artrosdese – alta recidiva
 Coalisão tarsal
Causa mais freqüente associada ao pé plano fibular espástico
Causa= falha do mesenquima primitivo em segmentar-se Etiologia= congênita, herança autossômica dominante, familiar; associada
hemimelia, focomelia
Clinica= torções, perda da flexibilidade, dor anterior e lateral do tornozelo, dor no inicio das atividades
Epidemiologia= 50% bilateral, 90% correspondem a talo calcânea ou calcâneo navicular, sem predileção por sexo, podem atingir a idade
adulta sem sintomas
3 tipos = óssea, fibrosa e cartilaginosa (fibrosa e cartilaginosa produzem mais sintomas) // Completa e incompleta
Difícil diagnostico das coalizões fibrosas e cartilaginosas
Cintilografia = maior captação
RNM= coalizões fibrosas e cartilaginosas
CT= mostra barra óssea, confirma o diagnostico adultos, ver percentagem de comp articular
< 50% resseca barra/ > 50% artrodese
Radiografias
• sinal da letra C(Laufler), é específico para pé plano, mas não é diagnostico de coalizão
Sinal indireto de Cowell= bico do talus, inclinação subtalar, alongamento do processo anterior do calcâneo
Sinal do nariz de tamandua – calcaneo navicular
Coalizão calcâneo navicular= Ossifica com 8 a 12 anos, déficit de mobilidade menor, pedir radiografia obliqua com 45º, lembrar da
pseudocoalizao , mais dolorosa.
Coalizão talo calcânea = Ossifica entre 12 e 16 anos, Adolescentes mais velhos ou adultos,
Local mais comum é na faceta medial do calcâneo, principal sintoma é a perda de movimento da subtalar

Tratamento conservador= redução da atividade e imobilização gessada

Tratamento cirúrgico = ressecção simples, ressecção com interposição, ressecção com artrorise, artrodese isolada ou artrodese
tríplice(ST, TN e CC)
Para ressecção o acometimento da superfície articular deve ser menor que 50%
Diagnostico diferencial= doença reumática, insuficiência do tibial posterior, osteoma osteoide
Incisão de Ollier
 Pé diabético
● Incidência 3 a 5 %, acima 50a, 10 a 15%// DM I < DM II// Infecção – polimicrobiana, sem febre – staphilo e
strepto mais comum// Ulcera de pressão, não sangra , indolor, proeminencia / vascular – tornozelo,
dolorosa
● Vasculopatia, aterosclerose(macro), espessamento das arteriolas (micro)
● Perda somática – anestesia – cels schuan// Perda autonomica – perda da sudorese// Perda motora – perda
da musc intrinseca
● Sinais bom prognóstico= ITB > 0,6 , p isolada do Halux > 40mmHG, p absoluta tornozelo > 70mmHg
● ITB < 1 = doença vascular, 1- 0,45= pode realizar proc ortopedico// < 0,45 = contra indica
● Teste do monofilamento – 5 a 10mg/ Rx – descartar osteomielite, se palpar osso(Probe) – 98%
sensibilidade
● RNM e cintilo não diferencia de charcot e osteomielite
● CLASSIFICAÇÃO DE WAGNER
● Grau 0 – pele intacta, deformidade de pé em risco – calçados/ inspeção, along aquiles
● Grau 1 – úlcera superficial localizada – desbr/ GCT/ com ou sem correção deform
● Grau 2 – úlcera profunda( tendão, osso ligamento) – desbrid/ GCT
● Grau 3 – abscesso, osteomielite – ATB iv/ desbr/ aval amputação
● Grau 4 – gangrena dos dedos ou antepé - - amputação
● Grau 5 – Gangrena do pé inteiro - amputação
● CLASSIFICAÇÃO DE BRODSKY (grupo A – sem isquemia, B – isquemia sem gangrena)
● Grau 0 – peq, hiperemia, sem infec ( C- isquemia com gangr do antepé)
● Grau 1 – peq, superficial, sem infec ( D- isquemia com grag todo pé)
● Grau 2 – moderado, tendão, possível infec
● Grau 3 – grande, osso, infectada

● PERDA PROGRESSIVA – 1- vibratória, 2- tatil, 3 termica, 4 – dolorosa,

5- proprioceptiva.
 Artropatia de Charcot
●
Fator de risco- 30% bilateral, acima de 10 anos de doença, igual no DM 1 e 2, IRC >. cLASS SCHON
●
Doença associadas – milodisplasias, siringomielia, hanseniase e neurissifilis, obesidade, cirg previa
●
Causa: Não há explicação para o acometimento de apenas alguns pés diabéticos e outros não. Perda do controle autonômico vascular.
Fluxo sangüíneo basal no pé é 5 vezes maior em neuropaticos. Leva a osteopenia e combinado com perda somatossensitiva, com perda
de dor e propriocepção, microlesões repetitivas são geradas: Perda da integridade estrutural; COLAPSO DO ARCO/ ABDUÇÃO
ANTEPÉ/ VALGO RETROPÉ/ PROEMINÊNCIAS OSSEAS/ ALTO RISCO DE ULCERA (53 %)
●
TEORIA I – Neurotraumatica ( microtraumas, inflamação , colapso)
●
TEORIA II – Neurovascular ( autossimpatectomia, perda do tonus arterial, reabsçao mineral, osteopenia
●
A marca registrada em pacientes com Charcot inicial seguido do trauma é o calor local e edema, usualmente fora de proporção com a
lesão. Por vezes uma deformidade no tarso precoce pode ocorrer antes do paciente chegar ao ortopedista. Uma cintilografia com Tc-99
é positivo antes das radiografias de rotina anormalizarem-se. ENMG pode mostrar tempos prolongados de condução, especialmente no
sural, bem como fibrilações musculares com diminuição do potencial de ação das unidades musculares. Tratamento com CARGA ZERO
e gesso até todos os sinais inflamatórios se resolverem (pode levar meses), pode prevenir deformidade significante.
●
Fases clinicas – I fragmentação ossea ( hiperremia, dor / calor) x infecção – risco deformidade
●
II – Coalescencia – reparador, redução edema, neoformação
●
III – Consolidação – fraturas consolidadas, colapso do arco, deformidade fixa ( anquilose
●
Classificação de Eichenholtz:
●
Estágio 0 – Edema unilateral, eritema e calor local, sem lesão de pele, Rx sem alteração.
●
Estágio 1 – Edema unilateral, eritema, calor local, Rx com destruição óssea, luxação articular ou subluxação.
●
Estágio 2 – Edema diminuído, eritema e calor presentes, Rx com fragmentos de fratura e absorção de debris ósseos.
●
Estágio 3 – Sem edema ou mínimo, eritema, calor local leves, Rx com consolidação ou remodelação de fragmentos de fratura
●
Tratamento: Estágio 0, 1 e 2 – Prevenção e retirada de carga por vários meses seguida de brace. Estágio 3 – Brace e cirurgias de
salvamento.
●
CLASSIFICAÇÃO DE BRODSKY ( I – Médiopé + comum, II – Retropé - instabilidade – Chopart,
IIIA- tornozelo, IIIB – calcaneo – pé plano progessivo – insuf tend calcaneo,
IV – Mista ( 2 mais comum), V – antepé – Lisnfranc
●
2 padreos de desabamento (Harris ) - 1 -Colapso pilar posterior/ colapso do calcaneo
●
TTO cunhas de subtração plantar – NÃO OPERAR NA FASE 1
●
Artrodese modelante
 Pé Reumático
●
Mulher 3: 1 , acima de 40 anos, fatores geneticas , HLA Dr4, HLA Dr1 – histocompatibilidade calsse 2 , hormonal, ambiental
●
Acometimento do pé=em 17% dos casos a doença começa pelos pés, antepé é o local mais acometido, Osteopenia pode aparecer com o curso da
doença e é uma achado típico, quadro mais comum é metatarsalgia, secundária a sinovite na MTT-F dos dedos menores, com graus variados de
instabilidade articular, freqüentemente chegando a luxação,lesão placa plantar.
●
A FP posiciona-se na região dorsal da cabeça metatarsiano e aumenta a pressão local piorando a metatarsalgia, e levando a formação de
hiperqueratose plantar, No retropé a deformidade mais comum é o valgo, secundário a queda do arco longitudinal medial, acometimento multi focal
não é raro.
●
SEMPRE SUSPEITAR AR – Halux Valgus com hidroma medial, edema inespecifico, afastamento dos dedos
●
Antepé= Sinovite com destruição capsulo ligamentar das MTT-F, Instabilidade com luxação das MTT-F, Deslocamento plantar da cabeça dos
metatarsianos com migração distal do coxim gorduroso, Luxação dorsal dos 4 artelhos menores na MTT-F e garra fixa dos dedos menores,
●
No 1º raio esse mecanismo causa o desvio em valgo, Tratamento para os dedos menores é a artroplastia de ressecção (HOFFMAN) , Para o hálux
a opções de tratamento é a artrodese da MTT-F (com 20 a 30º de valgo – 15 dorsiflexão ao solo), Nos mais idosos e com osteopenia - a
artroplastia de ressecção de Keller para o hálux, Próteses não são indicadas, deformidade isolada de um único artelho responde mal ao tratamento
conservador e pode ser corrigida com a cirurgia de Parrish
●
Parrish(alongamento do ELD + capsulotomia dorsal + transferência do FLD para dorso do dedo), Nódulos reumatóides se sintomáticos devem ser
ressecados. Reconstrução palca plantar
●
Mediopé=Envolvimento significativo e sintomático não é comum na AR, Pode haver instabilidade da articulação do tarso metatársica do 1º raio que
pode levar ao varo do 1º MTT e sobrecarga dos raios laterais, Pode haver queda do arco longitudinal pelo acometimento da tarso metatarsiano
(Lisfranc), sendo a correção nesses casos através da artrodese, # Não usar palmilhas na AR#
●
Retropé=Envolvimento é raro, Ocorre em fase mais tardia da doença, Talo navicular e subtalar as mais acometidas, artrodese deve ser feita
somente nas articulações dolorosas, independente das radiografias, A medida que a articulação subtalar e o médio pé se tornam instáveis a cabeça
do tálus desloca-se plantar e medialmente, levando a queda do arco longitudinal,
●
Tenossinovite do tibial posterior é comum levando ao pé plano valgo progressivo, e o tratamento nestes casos é a artrodese das articulacoes
acometidas e a transferência do tendão flexor longo dos dedos.
●
Tornozelo=Pouco envolvida na AR,degeneração do tornozelo não leva em geral a desvio significativo do alinhamento.
●
Cirurgia – Fowler= resseca cabeça e base- dupla via/ Clayton – uma via
●
Kates – cabeça, muda coxim para proximal, Crachiolo - protese

●
Hálux valgo
●
Subluxação ou luxação das articulações MTTF
●
Dedos em garra
●
Calosidades plantares nascabeças dos MTT
●
Dedos em martelo
●
Bursas intermetatarsais
●
Neuromas interdigitais
 Metatarsalgia
●
Definição= dor persistente na região plantar do antepé, localizada sob a cabeça de um ou mais
metatarsais ou na área adjacente a cabeça do metatarsal
●
Síndrome dolorosa e não um diagnostico(múltiplas causas) Feminino 8:1
●
Sucesso do tratamento=Identificação do fator causal, terapêutica direcionada
●
Hiperqueratose, formato dos pés,a tividade fisica
●
Etiopatogenia=Alterações mecânicas (maioria), doenças sistêmicas, doenças próprias do antepé
●
Tratamento conservador=Não corrige a deformidade, Deve ser tentado por pelo menos 3 a 4 meses,
Educar o paciente, Alivio da dor, Acomodar a deformidade, Preservar a mobilidade e função articular,
Permitir retorno as atividades, Retardar a progressão da doença,
●
Calcados e orteses= acomodar a deformidade e alivio da pressão, Dedeiras e espaçador de silicone,
Fisioterapia analgésica e motora ( Palmilhas de Valenti)
●
Tratamento cirúrgico=Corrigir as deformidades especificas, Restabelecer o equilíbrio do antepé
●
Diagnostico diferencial ( rx axial de sesamoides, axial, baropodometria)
●
Cintilo para dor pos traumatica para excluir frat estresse
– Atrofia senil da gordura plantar= Acima de 70 anos, não há tratamento cirúrgico, deve ser usado
palmilhas e calcados apropriados
– Verrugas plantares=Dor plantar nem sempre localizada na área de carga, dolorosa a compressão
lateral da lesão, outras lesões satélites, causada por infecção viral
– Sesamoidite=Dor plantar sob o osso sesamoide na 1º MTT-F, Mais comum no osso sesamoide
medial, Dificuldade para apoio na ponta dos dedos, Restrição na dorsoflexao da 1º MTT-F,
Radiografia axila do antepé pode ser útil, Tratamento conservador com palmilhas com feltro
localizado, Tratamento cirúrgico é pela sesamoidectomia(evitar ressecar os dois
sesamoidectomia), Etiologia=Sobrecarga(pé cavo, sapato salto alto),Esforço repetitivo(atletas e
dançarinos), Fratura do osso sesamoide, Osteocondrite dissecante do osso sesamoide,
Inflamação sistêmica(AR)
– Hiperqueratose plantar=Causa mais comum de metatarsalgia, dor em calosidades plantar
localizada sob a cabeça metatarsal, dor referida como uma pedra no sapato, intensifica-se com
o apoio na ponta dos dedos, causada por hiperpressao na cabeça do osso metatarsal, mais
comum sob a cabeça do 2º metatarsal, freqüente associada com dedos em garra e hálux valgo.
Etiologia=calcado inadequado de ponta fina e salto alto, alongamento relativo do osso metatarsal
em relação ao adjacente(pé de Morton), encurtamento relativo do osso metatarsal em relação ao
adjacente, 1º raio hipermóvel ou deformado(hálux valgo), dedos deformados(garra) ,
proeminência plantar do côndilo da cabeça metatarsal(rara), desequilíbrio na forma
metatarsal(index plus minus)= osteotomia de encurtamento, Artrite reumatóide = artrodese 1º
MTT-F, ressecção da cabeça metatarsal do 2º ao 5º metatarso
– Tenossinovite dos flexores
– Sinovite da MTT-F Weil – osteotomia deslizante da cabeça
– Lesão capsular MTT-F Hoffman – ressecção
– Neuroma interdigital Gianestras – encurtamento diafisário
– Neuropatia periférica
– Fratura por estresse
– Necrose avascular da cabeça metatarsal
●
 Calcaneodínea

●
Anatomia Nervo tibial (5 ramos): 2 antes do tunel (2 sensitivos calcaneos mediais para o coxim) 3 após ao RMF (Abdutor 5o, plantar lateral, plantar medial)
Sindromes compressivas
●
Sindrome de tunel do tarso: compressao do nervo tibial e seus ramos sobre o retirnaculo dos flexores sobre o lig lacinado (estrende-se do mal medial posterior
e inferiormente ate a tuberosidade do calcaneo)
●
fontes de compressao – fragm de fraturas, musc solear acessorio, tenossinovites, cist sinovial, AR, espondilites anq, varizes e neurilemoma/sarcomas sinoviais,
* retropé valgo fixo predispoem a neuropatia de tração
●
Locais de compressão: 1a RMF 2a. Abdutor do Halux 3a Musculo flexor curto dos dedos e quadrado plantar
●
Diagnostico: parestesia na parte plantar do pé, dedos nmou panturrilha distal e media, piora a noite, exerciciois ou repouso / ENM obrigatoria
●
Tto: 6 a 12 semanas com imb – tala noturna, AINES. Se não melhora liberação do RMF
●
Sindrome do tunel do tarso anterior: compressao do FP no REI (ret ext inferior)
●
Sintomas: disestesia no 1o espaço inerdigital, tinel e atrofia dos extensores longo dos dedos (comum em corredores e pct com osteofitos dorsais e com cistos
sinoviais)
●
Tto: liberação cirurgica

●
PS: sindromes compressivas - Neuroma de Morton (muher e unilat, auxencia de doença inflamatoria)
●
Compressão do ramo digital comum do nervo lateral / frouxidão do lig metatarsal com desvio plantar das cabeças dos mtt centrais com compr dos nervos digitais
●
Patogenia: processo degen por trauma recorrentet pelo lig intermetatarsal, fibrose perineural e isquemia por oclusão da vasanervorum (mais comum entre i 3o e
4o mtt), com dor em queimação ou em caimbras
●
EF: teste de mulder+ (dor e estalido palpavel), achado mais comum e dor a digitopressao
●
Tto: coxins mtt, sapatos largos, infit de corticoide (não funciona) / Tto de escolha ressecção cirurgica (via interdig – AMIS e via plantar Beskin e Baxter)

●
Patologias do Coxim
●
Amortece o choque e suporta 7x Peso / atretas sofrem com inflamação cronica e migração medial do coxim / idosos sofrem com degeneração senil
●
Tto: <impacto, palmilhas, AINES, USG estim eletrica (contra ind infiltração com corticoides)

●
Fasceite platar
●
Mais freq das calcaneodineas / 1:10 pessoas/ homens, obesas +++ / homens de 40 a 70 anos – atletas corredores, unilateral, pés normais
●
As vezes é a 1a manifestaçao da AR, deformidade em pe plano ou cavo não favorecem essa condição / diagnostico clinico: pior pisada matinal
●
RX: esporao – 50% dos sintom tem, 5% dos pct com esporao são sintomaticos, não tem relação do tamanho e da dor, origem dos flexores curtos
●
Cintilo + sensível (face medial-anteroinf do calcaneo)
●
Tto conservador: calcados rigidos, alongamentos, AINES, gelo, eletroestim
●
Tto cirurgico: indicado com a falha do cons e – evidencias de compressao do 1o ramo do nervo plantar lateral e atrofia do abdutor do 5o (lib pela tec de Baxter –
lib da fascia plantar, remoção do esporao, neurolise do plantar lat e lib do flex curto dos dedos) ou Artroscopica de Barret (não cons fazer neurolise)
 Pé Cavo
•
Deformidade fixa em equino da partre anterior do pé ( CAVOVARO + comum = charcott- marie –
tooth) varismo do retropé, adução do antepé e garra dos dedos.(patologias neurologicas) homens

•
CALCANEOCAVO- Cavo posteiror = exclusivo Mielo / Poliomielite/ medula presa
•
Menos comum que o pé chato. Impressão plantar: área com o solo diminuída, apoia cbç dos
metas e o coxim do calcâneo.
•
Pelo menos 2/3 dos pcts com pé cavo doloroso apresentam alguma alteração neurológica
concomitante, metade Charcot-Marie-Tooth. Perda seletica do comp lateral (FC + afetado >FL)
•
Denervação dos intrinsecos, enfrauqece lumbricais, extensores ext MTF, flexores flet
interfalangicas(dedo em garra), contratura da fascia – molinete, extensor longo do halux piora.
Pronação do antepé, Varo posterior (Tbial post> fibular)
•
Fraqueza do tibial anterior + retração das estruturas posteriores: na tentativa de dorsofletir o
tornozelo há uma hiperextensão das MTTF (hiperfunção dos tendões extensores dos
dedos). Fascia plantar retraida
•
Pé calcaneocavo: fraqueza/paralisia do tríceps sural.: Dorsiflexão do calcâneo - Na criança, causa
um estímulo fisiológico prejudicial sobre a fise de crescimento na tuberosidade do calcâneo -
Dorsiflexão progressiva do calcâneo + migração anterior da inserção do tendão de Aquiles (PISTOL
GRIP- rX)

•
EF: Avaliar coluna vertebral (disrafismos) / Exame neurológico de MMSS e MMII / Exame muscular
rigoroso do pé - (planejamento de transferências musculares). / Avaliar a marcha / Testar
amplitude dos movimentos do pé / Teste do bloco lateral de Coleman. Sinal do peak a boo

•
Blocos de COLEMAN :1 º TEMPO – se corrige o varo – soé cirurgia anterior (retropé flexivel) Se o
varismo do retropé persistir ou corrigir parcialmente, a correção cirúrgica deverá ser realizada
tanto no antepé como no retropé.

•
Exames compl: RX da coluna vertebral / TC de crânio / RNM da coluna vertebral /
Eletroneuromiografia + potenciais evocados / Biópsia do nervo sural e/ou muscular / Teste
sangüíneo de DNA (Charcot-Marie-Tooth).

RX com carga do pé: Perfil- Pitch – N 15-20 =>30 cavo do calcaneo //Linha de Meary = Normal = 180
° Quebra da linha = flexão plantar 1° meta// Ângulo talonavicular (Gianestras): traçado entre a linha
que seque maior eixo do talus e o seu encontro com a linha paralela a superficie art distal do navicular.
Valor normal entre 60 e 80°. Menor que 60° indica desvio medial do talus. Hobb – talo - horiz

AP: Ângulo talocalcaneano(Kite)normal entre 20 e 40°, diminuindo com idade estabelecendo-se

próximo a 20°. Pé cavo = ↓ do ângulo (paralelismo) Pé plano (Tachdjian) fica >35°.
Tratatamento conservador:
•
orteses (palmilhas e AFO) e alongamentos em casos iniciais – sem sucesso
Tratamento Cirurgico
3 TIPOS = TECIDOS MOLES -LIBERAÇÃO FÁSCIA PLANTAR, LIBERAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA TENDÍNEA / OSTEOTOMIA -METATARSAL, MEDIOPÉ, CALCÂNEA /
ESTABILIZAÇÃO ARTICULAR - ARTRODESES
< 8 ANOS (RETROPÉ FLEXÍVEL) = LIBERAÇÕES PLANTARES + TRANSFERÊNCIAS TENDÍNEAS//ANTEPÉ RÍGIDO = ASSOCIAR OSTEOTOMIA DO 1° METATARSO
< 12 ANOS (RETROPÉ RÍGIDO) = LIBERAÇÃO PLANTAR RADICAL + OSTEOTOMIA DO 1° METATARSO + OSTEOTOMIA DO CALCÂNEO
ARTRODESE TRÍPLICE = MEDIDA DE SALVAMENTO (reservada aos pacientes com deformidade importante e comprometimento neurológico intenso)
DEFORMIDADES + GRAVES = ARTRODESE TRÍPLICE DE LAMBRINUDI
“Wukich e Bowen recomendam a restauração da estabilidade do retropé por meio de uma artrodese tríplice associada a transferência do tendão tibial posterior
para anteriormente (evitar pé caído)”
Procedimentos de partes moles: Dedos em Garra
A correção das deformidades inicia com a liberação de ●
Crianças pequenas SEM fraqueza acentuada do músculo
partes moles (obrigatório): fasciotomia plantar, tibial anterior = O extensor longo do hálux tenta suprir o
liberação proximal do abdutor do hálux, Capsulotomias tibial anterior como um dorsiflexor acessório, resultando
plantares talonavicular, cuneometatarsal, alongamento na deformidade, além da flexão secundária da IF do hálux
tibial posterior.
●
Procedimento de JONES (transf.extensor longo halux para
o colo do 1º meta)
Fasciotomia plantar
Cirurgia de Jones Adolescentes + crianças pequenas com acentuada perda de
Procedimento de Steindler: liberação da fáscia plantar, força do músculo tibial anterior =
flexor curto dos dedos e quadrado plantar. ●
Técnica de Hibbs : Transferência de todos os extensores
Alongamento do gastrocnêmico: Técnica de Strayer = longos dos dedos para o cuneiforme intermédio
são indicados àqueles pacientes que apresentem
Deformidade na MTTF ou IFP, corrigida passivamente,
retração isolada do gastrocnêmico.Alívio do força
é considerada flexível:
deformante em varo do tendão do calcâneo
Tenodese do fibular longo no fibular curto = Indicada ●
TÉCNICA DE PARRISH = liberação de partes moles
na hiperfunção dos fibulares. Fibular longo causando (tendões extensores e cápsulas articulares) +
flexão plantar 1° raio. Alivia transferência a força estabilização ativa dos dedos na posição neutra por
deformante sob o 1° raio e fortalece a eversão do transferência tendínea
retropé
Se IFP forem rígidas:
.
●
TÉCNICA DE DU VRIES = ressecção das cabeças das
falanges proximais (condilectomia), além de fixação
intramedular com fio de Kirschner
 Técnica de SAMILSON (osteot em crescente)
Procedimentos ósseos
•

•
Osteotomias de deslizamento do calcâneo (elevação e/ou de
Osteotomias no MEDIOPÉ (Cole, Japas, Jahss, Wilcox e Weiner): lateralização) são modificações da técnica de Dwyer. Indicado
para pacientes deambulatórios com pés calcanecavos
●
deformidades graves, com resultados nem sempre satisfatórios sintomáticos Corrige apenas o cavo do retropé
●
É uma alternativa quando as cirurgias de partes moles e osteotomia dos
metas e do calcâneo não conseguirem corrigir
●
Crítica: envolvem articulações, com grande possibilidade de desenvolver
•
Artrodese tríplice:
alterações degenerativas •
Não deve ser utilizada como procedimento reconstrutor
primário, pois leva a sobrecarga, artrodese
Osteotomia em cunha tarsal anterior degenerativa precoce ou artropatia de Charcot nas
de COLE As art. Mediotarsais são articulações não incluídas na artrodese.
preservadas •
Não consegue corrigir a deformidade concomitante do
antepé e do retropé ao mesmo tempo. salvamento.
Técnica de Jahss
Artrodese tarsometatarsal em cunha truncada Lambrinudi Arthrodesis Margem distal do tálus foi
Não libera fáscia = ↑ estabilidade cunhada dentro da calha preparada no navicular;
As superfícies ósseas cruentas do tálus, calcâneo e
cubóide foram colocados em aposição.
TÉCNICA DE JAPAS
OSTEOTOMIA EM V DO TARSOO
ápice do V é proximal e no ponto
+ alto do cavo (comumente
dentro do navicular) ARTRODESE DE DUNN Para
Nenhum osso é excisado deformidades graves
Indicado para def mod em Ressecção completa do
crianças de > 6 anos navicular
Desvantagem = pé é encurtado,
alargado e engrossado ARTRODESE DE HOLE-KITE O pé é desviado
posteriormente na art. subtalar
Cirurgias do 1 meta (exceto tálus), Tálus em
Cunha de fechamento, de base dorsal, na aposição com a cunha
base do 1o meta: Corrigir deformidades
ósseas devido à ação prolongada dos músculos
intrínsecos e extrínsecos do pé.. O sítio de tal
deformidade está localizado no cuneiforme
medial. + em pés adultos e rígidos.

Osteotomias do calcâneo Dwyer útil

em deformidades graves, SEM alterar
a subtalar. Correção do componente
varo do retropé
 Pé Plano
●
Valgo do retropé , Abdução da mediotársica (talonavicular e calcâneocuboidéia), Pronação do antepé em
relação ao solo, mas este está supinado em relação ao retropé. - Too many toes
●
É comumente associado a uma condição herdada: frouxidão ligamentar. O arco pode não estar
completamente desenvolvido até a criança atingir a idade de 7 à 10 anos
●
20 % dos adultos, contratura do aquiles em 25%, sendo que apenas alguns irão ter dor / Rígido – raro
●
fraturas metatarsais por estresse < em pacientes com ↓ arco medial
●
EF: Pé plano flexível não costuma doer: se dor avaliar doença reumática, osteoma osteóide e BARRA
ÓSSEA (+ COMUM). Mobilidade da subtalar(flexivel )= jarck test( FLH, Subtalar, Intrinsecos), silverskiold.
●
Possiveis achados: Hiperfrouxidao ligametnar, contratura do triceps sural, coalisao tarsal, fraquezas
musculares (distrofias), espasticidades (PC)
●
RX: Perfil: Meary – N180 / Pitch <15° no pé plano // AP: Kite (talocalcâneo): normal entre 35 e 50°No
pé plano (Tachdjian) fica >35°. Perfil- Ângulo talonavicular (Gianestras): normal entre 60 e 80°. Se <60°
indica desvio medial do tálus
●
DD: Pé Talovertical, navicular acessorio e insuf TP
●
Tto : conservador (orientacoes da benignidade, calcados, alongamentos,- orteses apenas alivio da dor) /
cirurgico quando DOR, CALOSIDADES E FADIGA nao tolerados

Procedimento de partes moles: tendem a não resistir ao tempo (recidiva) / Pode

ser usado nos casos de pé plano flexível unilateral adquirido em adultos

Plastia de Durham = Combina avanço do tibial posterior e retalho osteoperiosteal com

artrodese da articulação navicular-cuneiforme medial //Indicação: pé plano flexível

Osteotomia de deslizamento do calcâneo posterior (Koutsogianis)= Pé plano flexível com

valgo excessivo do calcâneo sem abdução excessiva do antepé
 Osteotomia anterior do calcâneo – alongamento (Dillwyn Evans; Mosca)

•
Correção importante de uma deformidade de pé plano pode ser obtida pelo
alongamento da coluna lateral (equalização de ambas coluna) Conceitualmente,
uma osteotomia através do seio do tarso e posterior ao sustentáculo do tálus,
aumentará a tensão dos ligamentos que sustentam a cabeça do tálus e a elevará
(ligamento mola e parte do ligamento bifurcado)

Segundo Mosca
•
A osteotomia lateral deve ser combinada com a plicatura do complexo do
ligamento em mola medialmente e com avanço do tendão tibial posterior se
houver mobilidade na art. Talonavicular em qualquer outro plano que não ao
longo do eixo oblíquo da articulação subtalar depois da colocação do enxerto
de forma trapezóide na osteotomia. Alongamento do tendão do calcâneo é
incluído se o tornozelo não tiver pelo menos 10 graus de dorsoflexão com o
joelho estendido após a colocação do enxerto

Artrodese = Em alguns pacientes o pé plano flexível pode tornar-se rígido na adolescência (sem
coalizão tarsal) O arco medial perde sua capacidade de se refazer na ausência de sustentação do peso

•
A artrodese somente da subtalar inicialmente corrige a deformidade e alivia os sintomas, mas o
complexo peritalar funciona como unidade e pode haver alterações degenerativa do tornozelo e
mediopé precoces por sobrecarga

•
segundo Coleman =

•
O pé plano flexível que gradualmente perde sua flexibilidade o faz em virtude de alterações
adaptativas progressivas ósseas, articulares e dos tecidos moles. A deformidade planovalga exige
planejamento pré-operatório, sendo necessário dupla abordagem (medial e lateral)

Artrórise

•
Estabilização da subtalar com implante por tempo limitado (extrarticular) //Para manter
o tálus reduzido em relação ao calcâneo (corrige flexão plantar do tálus).//Geralmente
para crianças pequenas
 Osteocondroses
● SEVER – inflamação da placa de crescimento prox inserção do aquiles.
Meninos 11-13a; ativos, dor após esporte, estirão do crescimento.
Rx – fragmentação e esclerose
Autolimitado – TTO – proteção, gelo, AINE, restrição de atividade, gesso nas crises àlgicas em equino. Casos refratários
alongamento aquiles.
● KOLHER TIPO I – Necrose avascular autolimitada do navicular ( aparece dos 18 meses a 6 anos )
Meninos – 1 infância , ultimo osso do pé a ossificar que predispoe a oclusão dos vasos no apoio
Doloroso a aplapção e acontração do tibial posterior/ criança anda na borda lateral do pé
rx- esclerose e rarefação do trabeculado, colapso espaço talus e cuneiforme preservado
Bom prognopsitico- autolimitada, tto conservador, melhora do rx após 10 meses.
● FRIEBERG – fratura incompleta do 2 meta ou Kolher tipo 2, tipo de osteocondrose
Necrose avascular da cabeça, maior e mais móvel, 2 e 3 décadas de vida, mulheres 3:1
Dor local edema e deformidade
Melhora com tto conserrvador, rx com esclerose e colapso
● TTO cirurgico com desbridamento+ remodelação da cabeça ( Cir de Frieberg e Mann) – ou ressecção com enxerto – Smille,
ressecção da base + sindactilização 2 com 3 meta( Trotte).
Osteotomia de base com cunha dorsal
● SESAMÓIDES – mais comum traumas repetidos no esporte ou cond inflam crônicas (artrite, infecção)
Hiperqueratose plantar.
Rx AP , Axial e Obluqua – Cintilografia – exclui doça MTF
Diag diferencial =sesampóide bipartide, 10% pop, maioria tibial
● TTO= AINE, gelo, calçado. Cirurgia = ressecção do sessamóide doente se 6 meses sem melhora

CLASSIFICAÇÃO DE IMPACTO ANTERIOR DO

TORNOZELO – SCRANTON:
1) Sinovite
2) Esporão no talus
3) Esporão na tibia
4) Esporão na tibia e talus
 BUNIONETE ( JOANETILHO)
Deformidade caracterizada pela proeminência do côndilo lateral da cabeça do 5º MTT;
Sinônimos: - joanete do alfaiate; - joanetilho; - bunionete; - Tailor’s bunion.

CLINICA:
Dor e irritação local pela fricção; Bursite e queratose lateral;
Dor à palpação que se agrava com o uso do sapato, levando à incapacidade para calçar;
Pé alargado, tumefação local; Associado com pé plano
RX – com carga; é o único exame necessário para diagnóstico e definição da etiologia

CLASSIFICAÇÃO:
TIPO I
- quando a cabeça do 5º MTT é grande, alargada;
TIPO II
- quando há desvio lateral (encurvamento) da diáfise do 5º MTT. Pode causar proeminência
do côndilo lateral da 5ª cabeça;
TIPO III
- quando a proeminência da 5ª cabeça é causada pelo aumento do ângulo intermetatarsal
entre 4º e 5º;

CONSERVADOR
- efetivo em muitos casos, consiste em:
# evitar uso de calçados que comprimam o local, os sapatos devem ter câmara anterior
alargada;
# analgesia; # tratamento da bursite e queratose locais;