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Documento di consenso

ANMCO/GICR-IACPR/SICI-GISE:
La gestione clinica del paziente
con cardiopatia ischemica cronica
Carmine Riccio1 (Coordinatore), Michele Massimo Gulizia2 (Coordinatore), Furio Colivicchi3 (Coordinatore),
Andrea Di Lenarda4 (Coordinatore), Giuseppe Musumeci5, Pompilio Massimo Faggiano6,
Maurizio Giuseppe Abrignani7, Roberta Rossini5, Francesco Fattirolli8, Serafina Valente9,
Gian Francesco Mureddu10, Pier Luigi Temporelli11, Zoran Olivari12, Antonio Francesco Amico13,
Giancarlo Casolo14, Claudio Fresco15, Alberto Menozzi16, Federico Nardi17
U.O.C. Cardiologia Clinica e Riabilitazione Cardiologica, A.O. Sant’Anna e San Sebastiano, Caserta
1
2
U.O.C. Cardiologia, Ospedale Garibaldi-Nesima, Azienda di Rilievo Nazionale e Alta Specializzazione “Garibaldi”, Catania
3
U.O.C. Cardiologia-UTIC, Presidio Ospedaliero San Filippo Neri, Roma
4
S.C. Centro Cardiovascolare, Azienda Sanitaria Universitaria Integrata, Trieste
5
Dipartimento Cardiovascolare, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo
6
Cardiologia, Spedali Civili, Brescia
7
U.O.C. Cardiologia-UTIC, Ospedale Civile Sant’Antonio Abate, Erice (TP)
8
Riabilitazione Cardiologica, AOU Careggi, Firenze
9
Cardiologia Intensiva Integrata, AOU Careggi, Firenze
10
Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica, A.O. San Giovanni-Addolorata, Roma
11
Divisione di Cardiologia Riabilitativa, Fondazione Salvatore Maugeri, Veruno (NO)
12
U.O.C. Cardiologia, Ospedale Ca’ Foncello, Treviso
13
U.O. Cardiologia-UTIC, Ospedale San Giuseppe da Copertino, Copertino (LE)
14
S.C. Cardiologia, Nuovo Ospedale Versilia, Lido di Camaiore (LU)
15
S.O.C. Cardiologia, A.O.U. Santa Maria della Misericordia, Udine
16
U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma, Parma
17
S.O.C. Cardiologia, Ospedale Castelli, Verbania

Revisori del Documento


Roberto Caporale, Marco Malvezzi Caracciolo, Giovanna Geraci, Alfredo Marchese, Roberto Pedretti, Guerrino Zuin

Consensus Document Approval Faculty


in Appendice

Stable coronary artery disease is of epidemiological importance. It is becoming increasingly common due
to the longer life expectancy, being strictly related to age and to advances in diagnostic techniques and
pharmacological and non-pharmacological interventions.
Stable coronary artery disease encompasses a variety of clinical and anatomic presentations, making the
identification of its clinical and anatomical features challenging. Therapeutic interventions should be de-
fined on an individual basis according to the patient’s risk profile. To this aim, management flow-charts
have been reviewed based on sustainability and appropriateness derived from recent evidence. Special em-
phasis has been placed on non-pharmacological interventions, stressing the importance of lifestyle chang-
es, including smoking cessation, regular physical activity and diet. Adherence to therapy as an emerging
risk factor is also discussed.
Key words. Drug therapy; Lifestyle modification; Percutaneous coronary intervention; Stable coronary
artery disease.

G Ital Cardiol 2016;17

Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.


Per la corrispondenza:
Dr. Carmine Riccio U.O.C. Cardiologia Clinica e Riabilitazione Cardiologica, A.O. Sant’Anna e San Sebastiano, Via Palasciano 1, 81100 Caserta
e-mail: carmine.riccio@tin.it

g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016 1


C Riccio et al

1. Definizioni e inquadramento clinico . . . . . . . . . . . . 000 3.7.3 Stenosi dell’arteria discendente anteriore prossimale. . 000
1.1 Definizioni e profili clinici . . . . . . . . . . . . . . 000 3.7.4 Disfunzione ventricolare sinistra . . . . . . . . . 000
1.2 Inquadramento clinico . . . . . . . . . . . . . . . 000 3.7.5 Ampia area ischemica
1.3 Epidemiologia clinica e storia naturale. . . . . . . . . . 000 (>10% dell’area ventricolare sinistra). . . . . . . . 000
1.3.1 Incidenza. . . . . . . . . . . . . . . . . . 000 3.7.6 Ultimo vaso pervio ma con stenosi >50% . . . . . . 000
1.3.2 Prevalenza. . . . . . . . . . . . . . . . . . 000 3.8 In quali pazienti la rivascolarizzazione può migliorare
1.3.3 Prognosi e variabili correlate . . . . . . . . . . . 000 la sintomatologia? . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
1.4 La diagnostica strumentale. . . . . . . . . . . . . . 000 3.9 Angioplastica coronarica versus bypass aortocoronarico . . . 000
1.4.1 Diagnostica di laboratorio. . . . . . . . . . . . 000 3.9.1 Gli studi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
1.5 L a diagnostica strumentale ai fini della stratificazione 3.9.2 I registri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
prognostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000 3.9.3 Le linee guida . . . . . . . . . . . . . . . . 000
1.5.1 Pazienti con recente sindrome coronarica acuta. . . . 000 4. Particolari popolazioni. . . . . . . . . . . . . . . . . 000
1.5.2 Pazienti senza recente sindrome coronarica 4.1 Pazienti anziani. . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
acuta o evento indice coronarico . . . . . . . . . 000 4.2 Donne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
1.5.2.1 Stratificazione del rischio mediante 4.3 Diabetici. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
valutazione clinica . . . . . . . . . . . 000 4.4 Pazienti con insufficienza renale cronica. . . . . . . . . 000
1.5.2.2 Stratificazione del rischio mediante 4.5 Pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva. . . . 000
valutazione della funzione ventricolare . . . 000 5. Riassunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
1.5.2.3 Stratificazione del rischio mediante test 6. Appendice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
provocativi. . . . . . . . . . . . . . 000 7. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
1.5.2.4 Stratificazione del rischio mediante
valutazione dell’anatomia coronarica. . . . 000
1.6 Il follow-up e il timing dei controlli. . . . . . . . . . . 000
2. Stili di vita e terapia farmacologica. . . . . . . . . . . . 000 ABBREVIAZIONI E ACRONIMI
2.1 Fumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000 ACC American College of Cardiology
2.2 Alimentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000 ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
2.3 Esercizio fisico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000 ACTION A Coronary disease Trial Investigating Outcome with
2.4 Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000 Nifedipine gastrointestinal therapeutic system
2.4.1 Obiettivi terapeutici nel paziente diabetico AHA American Heart Association
affetto da cardiopatia ischemica cronica . . . . . . 000 ANMCO Associazione Italiana Medici Cardiologi Ospedalieri
2.5 Ipertensione arteriosa. . . . . . . . . . . . . . . . 000 APSIS Angina Prognosis Study in Stockholm
2.6 Dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000 ASA acido acetilsalicilico
2.7 Terapia antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . . 000 ASSOCIATE evaluation of the Antianginal efficacy and Safety of the
2.7.1 Terapia antiaggregante . . . . . . . . . . . . . 000 aSsociation Of the If Current Inhibitor ivAbradine with a
2.8 Terapia anti-ischemica. . . . . . . . . . . . . . . . 000 beTa-blockEr
2.8.1 Betabloccanti. . . . . . . . . . . . . . . . . 000 BARI 2D Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2
2.8.2 Calcioantagonisti. . . . . . . . . . . . . . . 000 Diabetes
2.8.3 Nitrati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000 BEAUTIFUL Morbidity-Mortality Evaluation of the If Inhibitor
2.8.4 Ivabradina. . . . . . . . . . . . . . . . . . 000 Ivabradine in Patients With Coronary Artery Disease and
2.8.5 Ranolazina. . . . . . . . . . . . . . . . . . 000 Left Ventricular Dysfunction
2.9 Aderenza alla terapia . . . . . . . . . . . . . . . . 000 BEST Randomized Comparison of Coronary Artery Bypass
2.9.1 Inerzia prescrittiva e aderenza terapeutica. . . . . . 000 Surgery and Everolimus-Eluting Stent Implantation in the
2.9.2 Dimensioni del fenomeno. . . . . . . . . . . . 000 Treatment of Patients with Multivessel Coronary Artery
2.9.3 Valutazione clinica. . . . . . . . . . . . . . . 000 Disease
2.9.4 Interventi per migliorare l’aderenza. . . . . . . . 000 BPAC bypass aortocoronarico
3. Rivascolarizzazione miocardica. . . . . . . . . . . . . . 000 BPCO broncopneumopatia cronica ostruttiva
3.1 Indicazioni alla coronarografia e all’angioplastica CAMELOT Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit
coronarica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000 Occurrences of Thrombosis
3.1.1 La diagnosi di angina è una diagnosi “clinica” . . . . 000 CAPRIE Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic
3.1.2 La distinzione tra angina stabile e instabile Events
non è sempre ben definita nel mondo reale . . . . . 000 CARISA Combination Assessment of Ranolazine In Stable Angina
3.1.3 La valutazione dell’anatomia coronarica riveste CASIS Canadian Amlodipine/Atenolol in Silent Ischemia Study
un ruolo determinante nella stratificazione . . . . . 000 CASS Coronary Artery Surgery Study
3.1.4 La probabilità pre-test invocata dalle linee guida CCS Canadian Cardiovascular Society
europee prima di procedere a coronarografia, CIC cardiopatia ischemica cronica
presenta dei limiti evidenti. . . . . . . . . . . . 000 C-HDL colesterolo HDL
3.1.5 Ogni valutazione coronarografica, oggi, non deve C-LDL colesterolo LDL
più essere considerata meramente anatomica, C-nonHDL colesterolo non HDL
ma anche funzionale grazie all’utilizzo della COURAGE Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and
valutazione della riserva frazionale di flusso . . . . . 000 Aggressive Drug Evaluation
3.1.6 Attualmente i rischi procedurali legati a coronarografia DAPT duplice terapia antiaggregante piastrinica
e angioplastica coronarica sono estremamente bassi. . 000 ECG elettrocardiogramma
3.1.7 Lo studio COURAGE non riflette il mondo reale EES stent medicato a rilascio di everolimus
ed ha arruolato pazienti ad albero coronarico noto . . 000 eGFR velocità di filtrazione glomerulare stimata
3.1.8 L’obiettivo principale dell’angioplastica coronarica EPIC European Prospective Investigation into Cancer and
nell’angina stabile potrebbe essere (anche solo) nutrition
quello di alleviare la sintomatologia anginosa, ESC Società Europea di Cardiologia
migliorando la qualità di vita, pur avendo un effetto EUROPA EURopean trial On reduction of cardiac events with
neutro sulla sopravvivenza. . . . . . . . . . . . 000 Perindopril in stable coronary Artery disease
3.2 Bypass aortocoronarico. . . . . . . . . . . . . . . 000 e.v. per via endovenosa
3.2.1 Beneficio atteso dalla rivascolarizzazione mediante FAME Fractional Flow Reserve versus Angiography for
bypass aortocoronarico. . . . . . . . . . . . . 000 Multivessel Evaluation
3.2.2 Localizzazione ed estensione delle lesioni coronariche. 000 FE frazione di eiezione
3.3 Estensione dell’area ischemica, funzione ventricolare FFR riserva frazionale di flusso
sinistra, associazione della coronaropatia a cardiopatie FREEDOM Future Revascularization Evaluation in Patients with
valvolari o ad altri difetti strutturali cardiaci. . . . . . . . 000 Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel
3.4 Il paziente e gli score . . . . . . . . . . . . . . . . 000 Disease
3.5 Caratteristiche del Centro di cardiochirurgia e rapporti GICR-IACPR Gruppo Italiano di Cardiologia Preventiva e Riabilitativa
con il cardiochirurgo . . . . . . . . . . . . . . . . 000 GISSI Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza
3.6 Rivascolarizzazione miocardica versus terapia medica. . . . 000 nell’Infarto Miocardico
3.7 In quali pazienti la rivascolarizzazione può migliorare GRACE Global Registry of Acute Coronary Events
la prognosi?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000 GUSTO Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries
3.7.1 Stenosi >50% del tronco comune della coronaria HERS Heart and Estrogen/progestin Replacement Study
sinistra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000 HbA1c emoglobina glicata
3.7.2 Malattia multivasale . . . . . . . . . . . . . . 000 HR hazard ratio

2 g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016


Trattamento della cardiopatia ischemica cronica

IC intervallo di confidenza miocardica. Probabilmente il modo migliore per affrontare


IM infarto miocardico
IMPROVE-IT Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy
questo problema è ragionare per insiemi (Figura 1).
International Trial Se immaginiamo una popolazione generale qualsiasi, una
INVEST INternational VErapamil SR-Trandolapril STudy parte non indifferente sarà affetta da una coronaropatia, che
IRC insufficienza renale cronica
LIFE Losartan Intervention for Endpoint reduction in però può essere in parte misconosciuta, come documenta-
Hypertension to da tempo dalle autopsie condotte sui soldati americani in
MASS II Second Medical, Angioplasty, or Surgery Study Vietnam. È noto però che lo screening di routine dei pazienti
MERLIN-TIMI 36 Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less
Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary asintomatici non è consigliato, per cui va ribadito il concetto
Syndromes-Thrombolysis in Myocardial Infarction 36 che nella popolazione generale è essenziale una corretta stra-
NYHA New York Heart Association
OEC Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare tificazione del rischio cardiovascolare allo scopo di porre in
ONTARGET Ongoing Telmisartan Alone and in Combination atto le adeguate misure preventive1.
with Ramipril Global Endpoint Trial All’interno di questo sottoinsieme possiamo invece classifi-
PA pressione arteriosa
PATS Post-stroke Antihypertensive Treatment Study care con facilità i pazienti che hanno subito precedenti eventi
PCI procedura coronarica percutanea cardiovascolari, di cui però una parte non irrilevante, fino al
PEACE Prevention of Events with Angiotensin Converting
Enzyme Inhibition
30% in alcune casistiche2, ha coronarie normali o quasi (collo-
PEGASUS-TIMI 54 Prevention of Cardiovascular Events in Patients candosi quindi al di fuori dell’insieme coronaropatia) e, infine,
with Prior Heart Attack Using Ticagrelor i pazienti già sottoposti in passato a interventi di rivascolarizza-
Compared to Placebo on a Background of Aspirin-
Thrombolysis in Myocardial Infarction 54 zione coronarica percutanea (PCI) o chirurgica tramite bypass
PEPI Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention aortocoronarico (BPAC). Appartengono a questo sottoinsieme
PREVENT Prospective Randomized Evaluation of the Vascular anche i pazienti in cui, pur in assenza di pregresso infarto mio-
Effects of Norvasc Trial
ProFESS Prevention Regimen for Effectively Avoiding cardico (IM), avviene il riscontro di una necrosi all’elettrocardio-
Second Strokes gramma (ECG) o di acinesie localizzate all’ecocardiogramma.
PROGRESS Perindopril Protection Against Recurrent Stroke
Study
Per tutti questi pazienti non vi possono essere dubbi nosogra-
PROMISE Prospective Multicenter Imaging Study for fici e l’unica incertezza riguarda il tempo che deve intercorrere
Evaluation of Chest Pain tra l’evento e la condizione di cronicità. La definizione di sta-
REACH Reduction of Atherothrombosis for Continued
Health bilità dopo un IM, che era dopo 3 mesi nel CASS (Coronary
RITA Randomised Intervention Treatment of Angina Artery Surgery Study)3 e 6 mesi negli studi degli anni ’90, è
RIVER-PCI Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization attualmente considerata dopo 1 anno come nell’EuroHeart
Post-Percutaneous Coronary Intervention
SAQ Seattle Angina Questionnaire Survey4. Questo intervallo temporale è applicabile a tutti i pa-
SC scompenso cardiaco zienti che hanno subito eventi ischemici acuti, a prescindere se
SCA sindrome coronarica acuta
SGLT-2 sodium-glucose co-transporter-2 sia stato eseguito o meno un intervento di rivascolarizzazione,
SHARP Study of Heart and Renal Protection ma non nei pazienti sottoposti a PCI o BPAC se al momen-
SHIFT Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor to erano invece stabili. Tutti questi pazienti, sia clinicamente
ivabradine Trial
SICI-GISE Società Italiana di Cardiologia Interventistica asintomatici o senza evidenza di ischemia ai test provocativi,
SIGNIFY Study Assessing the Morbidity-Mortality Benefits sia con sintomi e/o ischemia (a condizione che non abbiano
of the If Inhibitor Ivabradine in Patients with le caratteristiche proprie delle forme instabili), possono essere
Coronary Artery Disease
SOLVD Studies of Left Ventricular Dysfunction definiti come affetti da cardiopatia ischemica cronica.
SPIRIT III A Clinical Evaluation of the Investigational Device Molto più complesso è prendere in considerazione al-
XIENCE V Everolimus Eluting Coronary Stent
System [EECSS] in the Treatment of Subjects With tri sottoinsiemi, cioè quelli dei pazienti non appartenenti ai
De Novo Native Coronary Artery Lesions
SPIRIT IV Clinical Evaluation of the XIENCE V Everolimus
Eluting Coronary Stent System in the Treatment
of Subjects With De Novo Native Coronary Artery
Lesions
SPRINT Systolic Blood Pressure Intervention Trial
STICH Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Popolazione 
STS Society of Thoracic Surgeons generale
SYNTAX Synergy between PCI with TAXUS and Cardiac
Surgery
TC tomografia computerizzata
TIA attacco ischemico transitorio Coronaropatia
TIME Trial of Invasive versus Medical therapy in the
Elderly Angina
TIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction
TRACER Thrombin Receptor. Antagonist for Clinical Event Ischemia
Reduction in Acute Coronary Syndrome
TRAP 2P-TIMI 50 Thrombin Receptor Antagonist in Secondary Pregresso IM,
Prevention of Atherothrombotic Ischemic Events- pregressa PCI,
Thrombolysis in Myocardial Infarction 50 pregresso 
WISE Women’s Ischemia Syndrome Evaluation BPAC Angina

1. DEFINIZIONI E INQUADRAMENTO CLINICO


1.1 Definizioni e profili clinici
Figura 1. Le complesse interrelazioni tra le diverse
È difficile definire con precisione cosa intendere per cardiopa- componenti della cardiopatia ischemica cronica.
tia ischemica cronica a causa degli intricati rapporti che inter- BPAC, bypass aortocoronarico; IM, infarto miocardico;
corrono tra sintomatologia, anatomia coronarica e ischemia PCI, angioplastica coronarica.

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C Riccio et al

gruppi precedenti, con sintomatologia anginosa, evidenza di In conclusione, l’aterosclerosi coronarica, di per sé, non è
ischemia basale o dopo test provocativo o riscontro di ste- causa sufficiente né necessaria di ischemia, ma solo uno dei
nosi coronariche alla coronarografia o all’angio-tomografia componenti di un processo fisiopatologico complesso, com-
computerizzata (TC) coronarica. La mancata evidenza di una prendente il microcircolo e gli stessi miociti2. Dal dogma dell’e-
coincidenza assoluta tra tali sottoinsiemi, e cioè tra anatomia quivalenza coronaropatia/cardiopatia ischemica siamo passati a
coronarica, angina pectoris e slatentizzazione di ischemia, una rivoluzione copernicana che pone al centro l’ischemia mio-
contribuisce a confondere la percezione che il cardiologo ha cardica2. Alla luce di tutte le suddette considerazioni si deve,
del problema. Le linee guida, inoltre, non sono particolar- comunque, tenere presente una definizione operativa della car-
mente chiarificatrici su questo punto. Le ultime linee guida diopatia ischemica cronica, che è riportata in Tabella 1.
europee5, infatti, riguardano in realtà la coronaropatia sta-
bile, nota ma anche sospetta, caratterizzando diversi gruppi
di pazienti: quelli sintomatici per angina o equivalenti, quelli Tabella 1. Definizione operativa di cardiopatia ischemica cronica.
asintomatici ma con una coronaropatia nota, ostruttiva o non
ostruttiva, e quelli che riportano per la prima volta sintomi già • Pazienti sintomatici con angina pectoris (o suoi equivalenti)
stabile.
presenti da mesi.
• Pazienti asintomatici, ma con evidenza clinico-strumentale di
pregresso infarto miocardico o sindrome coronarica acuta (da
1.2 Inquadramento clinico oltre 1 anno).
L’angina pectoris è una delle principali manifestazioni cliniche • Pazienti asintomatici ma portatori di patologia ostruttiva
della cardiopatia ischemica cronica. La diagnosi di angina, che coronarica accertata (es. pazienti già sottoposti a procedura
coronarica percutanea o intervento di bypass aortocoronarico
è un sintomo, è prettamente clinica e si basa su quanto riferi- o con riscontro coronarografico di stenosi significative o con
to dal paziente. Vanno indagate numerose caratteristiche del evidenza di ischemia ai test provocativi).
dolore toracico, come qualità, durata, localizzazione, fattori
precipitanti e scatenanti. Vi sono diversi possibili quadri clinici
dell’angina:
• da sforzo (dovuta a ostruzioni delle arterie coronarie non
1.3 Epidemiologia clinica e storia naturale
sufficienti a indurre a riposo ischemia miocardica ma che
La cardiopatia ischemica è causa della gran parte della morta-
la provocano in caso di aumento della domanda);
lità e morbosità per malattie cardiovascolari nel sesso maschile
• variante (alterazione transitoria dell’apporto ematico per
ma anche nelle donne, in cui è responsabile del 27% delle mor-
vasospasmo coronarico o aggregazione piastrinica in pre-
ti in confronto al 22% dei decessi da neoplasie6. Sebbene il tas-
senza o meno di placche aterosclerotiche. Evidenziandosi
so di sopravvivenza dei pazienti con cardiopatia ischemica stia
a riposo, andrebbe inquadrata nelle forme instabili, ma la
rapidamente migliorando, questa malattia è stata responsabile
sua prognosi a lungo termine è buona. Tra queste forme
di circa 380 000 morti negli Stati Uniti nel 2010, con un tasso
va compresa anche quella di Prinzmetal, rara, dovuta a un
di mortalità aggiustato per età di 113 per 100 000 abitanti7.
vasospasmo di una grande arteria coronaria determinante Fatta questa premessa, una descrizione epidemiologica in
ischemia transmurale con sopraslivellamento del tratto ST termini di incidenza e prevalenza della cardiopatia ischemica
a riposo o con l’esercizio; cronica è resa difficile per diversi ordini di motivi. In primo luogo
• sindrome X (tipica angina da sforzo con positività ai test è ben noto che i dati ricavati dai numerosi trial randomizzati
provocativi ma con coronarie anatomicamente indenni, controllati disponibili, che per definizione includono pazien-
dovuta a ridotta capacità di vasodilatazione del microcir- ti altamente selezionati, non sono applicabili all’universo dei
colo, con prognosi a lungo termine buona). pazienti nel mondo reale. Dal punto di vista metodologico, i
La definizione di angina stabile è una definizione in negati- dati epidemiologici sulla cardiopatia ischemica acuta proven-
vo (vale a dire senza le caratteristiche dell’angina instabile, cioè gono quindi da due altre fonti di informazioni: i dati ammini-
insorgenza a riposo, comparsa da meno di 1-2 mesi o andamen- strativi da un lato (in Italia le schede di dimissione ospedaliera
to in crescendo). Le ultime linee guida della Società Europea di prevedono dei codici di identificazione delle varie patologie
Cardiologia (ESC) sulla coronaropatia stabile5 riconoscono diverse e delle procedure praticate), gli studi e i registri su coorti di
presentazioni cliniche associate a differenti meccanismi ischemiz- popolazione dall’altro. In secondo luogo, a causa dell’aspet-
zanti, che agiscono isolatamente o in combinazione, che possono to multiforme dell’angina pectoris stabile e poiché essa non è
includere, oltre a una stenosi correlata a una placca aterosclerotica un evento “hard” ma una definizione anamnestica soggettiva,
nelle coronarie epicardiche, anche uno spasmo focale o diffuso prevalenza e incidenza di questa patologia sono difficili da de-
di coronarie normali o con placche aterosclerotiche e disfunzione terminare e variano a seconda dei criteri diagnostici utilizzati.
ventricolare sinistra causata da precedente necrosi o ibernazione Inoltre l’angina stabile, per definizione, è raramente osservata
miocardica (cardiomiopatia ischemica). Vi sono ancora altri mecca- in ambito ospedaliero (ad eccezione, in linea di massima, dei
nismi che possono alterare i determinanti del bilancio di apporto/ ricoveri per coronarografia programmata). Essa è quindi molto
richieste di ossigeno causando ischemia a livello miocardico, come più frequentemente osservata in ambito ambulatoriale.
le valvulopatie aortiche, la cardiomiopatia ipertrofica e dilatativa, Ai fini epidemiologici la diagnosi di angina stabile è essen-
l’ipertensione non controllata. Vanno considerate, infine, anche zialmente basata su un sintomo e pertanto è affidata al giudizio
alcune comorbilità che possono causare un’angina di tipo funzio- clinico, che può essere integrato dall’uso di questionari appositi,
nale, come da una parte ipertiroidismo, ipertermia e uso di cocaina utilizzati in alcuni registri di popolazione, in particolare il Rose
(che aumentano la richiesta miocardica di ossigeno) e, dall’altra, Angina Questionnaire, che ha una specificità dell’80-95%, ma
anemia, ipossiemia da pneumopatie, microembolie e iperviscosità una sensibilità variabile dal 20% all’80% quando comparato
ematica (che riducono l’apporto ematico di ossigeno). con i reperti ECG e i risultati della coronarografia8. Esso valuta

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Trattamento della cardiopatia ischemica cronica

diverse caratteristiche dei sintomi (localizzazione durata, soglia a un altro indice di stato funzionale, il Duke Activity Status
scatenante). Si possono definire i sintomi come anginosi IL CARDIOTEST
o meno ANMCO Index (DASI)9;
e dare un giudizio di gravità, lieve (grado 1) o severo (grado 2). • il multidimensional Seattle Angina Questionnaire (SAQ),
Esistono
sistematico unodiversi altri questionari
strumento o scale di valutazione
che porti immediatamente cheetà,
che versi per
a rileva- valuta l’anginaculturale,
condizione come limitazione
presentazione fisica,
deistabilità,
sintomi,fre-
resono
la specifica
utili noncondizione clinica,
tanto per porre determina
diagnosi il rischio
di angina di non
ma per quenza, facilitare
poter ecc., potrebbe percezione di malattia
i medici e grado didei
nell’identificazione soddisfazione
soggetti
identificare
quantificare soggetti
la suache, a causa
gravità e la disua
difficoltà comunicative
incidenza sullo statoo fun-
di sul trattamento;
sintomatici e permettere le conseguenti decisioni diagnostiche
autolimitazione della propria attività quotidiana, possano
zionale e la qualità di vita dei pazienti. Tra questi ricordiamo: esse- e/o• l’HeartQoL,
terapeutiche. un questionario comprendente 10 sottoscale fi-
re invece sintomatici. Nella
sicheTabella 2 viene presentato
e 4 emozionali, un questionario
con un punteggio da 0 a 3 echeunoab-
score
• Laladifficoltà
classificazione dell’angina
di utilizzo della Canadian
del SAQ, abbastanza lungo, Cardiova-
con ne- biamoglobale
elaborato
percon il patrocinio
valutare la qualitàdell’Associazione
di vita dei pazienti Nazionale
anginosi10;
cessitàscular Society
di calcolo (CCS), ampiamente
a posteriori del punteggio, usata, che va, analo-
con limitazioni do- Medici
• il Cardiologi
Cardiotest Ospedalieri
ANMCO, che (ANMCO)
è stato erecentemente
che abbiamoelaborato
chia-
vute gamente alla condizioni
alle differenti classificazione New
e stato York Heart
funzionale deiAssociation
pazienti, mato Cardiotest ANMCO.dell’Associazione
con il patrocinio Esso ha lo scopo di consentire
Nazionale un pri-Car-
Medici
ne ha(NYHA)
fortemente ridotto
utilizzata perfinora l’utilizzo incardiaco
lo scompenso ambito clinico
(SC), da una mo screening
ren- di pazienti che
diologi Ospedalieri afferiscono
(ANMCO) con in lo ambulatorio: non si un
scopo di consentire
dendolo di fatto
classe moltosolo
1 (angina poco conapplicato
attività negli ambulatori
intense prolungate cardio-
senza tratta di una alternativa
primo screening di al SAQ, o ad
pazienti chealtri strumenti validati,
afferiscono ma
in ambulatorio
logicicompromissione
o dei medici di medicina generale. Una modalità di
dell’attività ordinaria) alla classe 4 (an-valu- un mezzo per indirizzare il medico, in modo molto immediato,
per indirizzare il medico, in modo molto immediato, a con-
tazione snella, di rapido uso, basata su risposte sì/no, semplice a considerare differenti percorsi decisionali sia per le strategie
gina a riposo e incapacità di svolgere qualunque attività siderare differenti percorsi decisionali sia per le strategie dia-
nella formulazione delle domande e adattabile a pazienti di- diagnostiche che per i trattamenti farmacologici. 11
fisica). Le prime tre classi CCS sono inversamente correlate gnostiche che per i trattamenti farmacologici (Tabella 2).

Tabella
Tabella2.2.Il IlCardiotest
CardiotestANMCO.
ANMCO.

Cardiotest ANMCO Punteggio

1. Nel corso delle sue abituali a�vità, le è capitato di


avere negli ul�mi 3 mesi una sensazione di oppressione
al torace, dolore al pe�o o affanno:
§ quando si ves�va o faceva il bagno NO □ 0 SI □ 3
§ mentre camminava o faceva piccole a�vità
domes�che NO □ 0 SI □ 2
§ solo se saliva le scale, o portava pesi, o camminava
a passo veloce NO □ 0 SI □ 1

2. Nell’ul�mo mese le sensazioni di oppressione al torace,


dolore al pe�o o affanno:
§ sono state più frequen� che in passato NO □ 0 SI □ 2
§ i disturbi si sono presenta� più volte nelle ul�me
due se�mane NO □ 0 SI □ 3

3. Ha dovuto assumere le medicine so�o la lingua


(Carvasin, Trinitrina, Na�spray) a causa di ques� NO □ 0 SI □ 2
disturbi?

4. Ha avuto necessità di assumere queste medicine


nelle ul�me due se�mane? NO □ 0 SI □ 3

TOTALE PUNTEGGIO _____________

N.B. Un punteggio complessivo ≥3 indica che la sintomatologia non è controllata


in modo o�male e quindi necessita una rivalutazione cardiologica.

G ITAL CARDIOL | VOL 14 | MARZO 2013 161


g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016 5
C Riccio et al

1.3.1 Incidenza stry of Acute Coronary Events) la mortalità totale a 5 anni


Ogni anno negli Stati Uniti circa 1.5 milioni di pazienti hanno dopo una SCA è stata del 19.8%, quella cardiovascolare del
un IM acuto7. In Italia invece l’incidenza annuale di ricoveri 13%, mentre l’incidenza di nuovi IM, ictus e interventi di ri-
per IM è stimata in circa 100 000 casi. Gli interventi di BPAC vascolarizzazione è stata rispettivamente del 9.3%, 7.7% e
isolato effettuati nelle cardiochirurgie italiane tra il 1° gennaio 17%18. Per quanto riguarda l’angina stabile, si stima dai trial
2002 e il 30 settembre 2004 sono stati 35 07912, ma sono in una mortalità annuale dell’1.2-2.4%5, simile a quella dei sog-
riduzione nel tempo, mentre si osserva un progressivo incre- getti ad alto rischio in prevenzione secondaria, e un tasso di
mento delle procedure di PCI (in Italia nel 2014 sono state eventi coronarici tra lo 0.6% e il 2.7%19,20. I dati del mondo
eseguite 141 830 PCI, di cui 32 557 primarie). Ovviamente, reale4,13 sono lievemente più pessimistici. Nel lungo periodo,
però, in termini di incidenza dobbiamo rifarci solamente alla secondo il Primary Prevention Study, la sopravvivenza dei pa-
comparsa di nuovi casi di angina in un periodo temporale de- zienti con pregresso IM, angina stabile e non coronaropatici è
terminato, di solito 1 anno. stata rispettivamente del 34%, 53% e 72%21. La prognosi dei
I dati disponibili suggeriscono un’incidenza annuale di an- pazienti con cardiopatia ischemica cronica varia comunque
gina pectoris dell’1% nelle popolazioni maschili occidentali considerevolmente in base alle caratteristiche anatomiche, cli-
di età 45–65 anni, con un’incidenza leggermente maggiore niche e funzionali basali e degli interventi terapeutici ricevuti.
nelle donne6,13. Come le altre patologie cardiovascolari, l’inci-
denza di angina stabile cresce progressivamente con l’età pas- 1.4 La diagnostica strumentale
sando da 4/7 a 45-54 anni a 42/45 a 85-89 anni13. L’incidenza
1.4.1 Diagnostica di laboratorio
di angina negli uomini ha però un picco intorno ai 55-65 anni,
La diagnostica di laboratorio è utile per determinare una pos-
con un fisiologico decremento nei grandi anziani dovuto ai
sibile causa di ischemia o angina e valutare il livello di rischio
decessi intercorsi14.
cardiovascolare e le condizioni associate, oltre a concorrere
alla stratificazione prognostica.
1.3.2 Prevalenza
Il livello di emoglobina e di globuli bianchi, contenuti in
Per quanto riguarda la prevalenza, si stima che nei paesi
una determinazione dell’esame emocromocitometrico com-
occidentali sia di 30 000-40 000 casi per milione di abitan-
pleto, permette di confermare o escludere l’anemia come
ti e che vi siano 30 pazienti con angina per ogni paziente
causa dell’ischemia o dell’angina e/o dell’eventuale riduzio-
ricoverato per IM acuto15. In Italia possiamo disporre dei dati
ne della soglia ischemica. Ambedue i parametri hanno valore
dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare (OEC) e, più
recentemente, dell’OEC/Health Examination Survey (HES), prognostico22,23.
condotti dall’Istituto Superiore di Sanità con la collaborazione La creatininemia e la velocità di filtrazione glomerulare
di ANMCO, che sono parte integrante del Progetto CUORE, stimata (eGFR) mediante la formula di Cockroft-Gault o del
Epidemiologia e Prevenzione delle Malattie Cerebro e Cardio- Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) hanno un va-
vascolari (http://www.cuore.iss.it/). In queste survey, condotte lore prognostico confermato in numerosi studi ed impattano
su campioni di età compresa tra 35 e 75 anni, sono stati con- sia sulla mortalità che sul rischio di recidive ischemiche. È in-
siderati casi di angina pectoris coloro che risultavano positivi teressante notare che il rischio di eventi cardiovascolari è par-
al questionario di Rose, mentre la presenza di pregressi IM o ticolarmente aumentato nei pazienti con insufficienza renale
interventi di rivascolarizzazione è stata derivata anamnestica- e anemia secondaria piuttosto che in quelli senza anemia24.
mente16. Secondo questi dati in Italia sono affetti da angina La glicemia e l’emoglobina glicata (HbA1c) vanno deter-
stabile 30 000 pazienti ogni milione di abitanti e la prevalen- minati in tutti i pazienti ai fini di uno screening per il diabete
za è maggiore nel sesso femminile. La prevalenza dell’angina mellito di tipo 2, condizione che riveste grande importanza
stabile è in incremento, passando dall’1.9% negli uomini e prognostica. In caso di incertezza può essere eseguita anche
dal 3.7% nelle donne nella survey 1998-2002 a rispettiva- una curva da carico di glucosio. La loro rilevazione ha impor-
mente 2.6% e 4.2% nel 2008-201216. tanza diagnostica e prognostica25,26.
Considerando l’aumento della popolazione anziana, si Il profilo lipidico, completo di colesterolemia totale, livelli
stima che in Italia siano comunque presenti circa 5 milioni di di HDL e LDL e trigliceridemia, è essenziale ai fini della valu-
pazienti coronaropatici, di cui 1.5 milioni con angina stabile. tazione del rischio cardiovascolare, dell’indicazione al tratta-
Quindi, nonostante i progressi compiuti nel campo della tera- mento antidislipidemico e della valutazione dei risultati otte-
pia medica e interventistica, la cardiopatia ischemica cronica nuti in trattamento. Il livello dei lipidi, e in particolare quello
continua a rappresentare un problema concreto e rilevante delle LDL, ha un importante valore prognostico27. È ragione-
nella realtà italiana. vole prevedere le determinazioni necessarie al raggiungimen-
Dal punto di vista dei costi sociali, infine, i costi diretti e to del target della terapia e, successivamente, almeno una
indiretti per il trattamento della cardiopatia ischemica cronica determinazione annuale. Questa raccomandazione elemen-
sono stimati in oltre 150 miliardi negli Stati Uniti7. Tra i pa- tare appare essere largamente disattesa anche in prevenzione
zienti stabili con pregressa sindrome coronarica acuta (SCA) secondaria28,29.
si è osservata una relazione diretta tra frequenza di episo- Un marker di necrosi miocardica (troponina preferibilmen-
di anginosi e costi sanitari complessivi per ospedalizzazioni te ad alta sensibilità) deve essere valutato in caso di instabiliz-
cardiovascolari; in particolare i pazienti con angina hanno un zazione del quadro clinico con ingravescenza dell’angina o in
aumento di 2 volte nell’utilizzazione di risorse economiche17. presenza di episodi anginosi ravvicinati.
Una determinazione del livello di increzione degli ormoni
1.3.3 Prognosi e variabili correlate tiroidei FT3, FT4 e TSH può essere utile nei casi in cui i sintomi
I pazienti reduci da una SCA o un IM rimangono a rischio di sembrano essere evocati da un incremento della frequenza
eventi. In una sottoanalisi del registro GRACE (Global Regi- cardiaca e quindi del lavoro cardiaco.

6 g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016


Trattamento della cardiopatia ischemica cronica

1.5 La diagnostica strumentale ai fini della stratificare meglio il paziente e alla pianificazione del percorso
stratificazione prognostica assistenziale successivo.
1.5.1 Pazienti con recente sindrome coronarica acuta Per quanto riguarda il rischio trombotico, semplici ele-
La stratificazione prognostica dei pazienti con angina stabile menti quali la presentazione clinica iniziale, il quadro ECG ed
deve tenere conto della presenza o meno di un episodio acu- i biomarcatori sono fortemente predittivi di eventi ischemici
to recente. In particolare, i pazienti dimessi dopo una SCA ricorrenti a breve e medio termine nelle SCA. Inoltre, carat-
dovrebbero essere indirizzati a percorsi assistenziali tarati sul teristiche cliniche quali l’età avanzata, le comorbilità tra cui
livello di rischio individuale. Poiché la probabilità di eventi di- diabete mellito, insufficienza renale, pregresso ictus/attacco
minuisce con il tempo, è indicata una valutazione precoce del ischemico transitorio (TIA), arteriopatia periferica o caroti-
rischio. Per raggiungere questo obiettivo è però necessario dea, pregresso IM o storia di angina, sono associate ad un
stabilire una chiara gerarchia tra le variabili con documentato aumentato rischio di eventi ischemici ricorrenti35-37. Gli score
valore prognostico dopo una SCA. I fattori di rischio tradizio- predittivi del rischio trombotico a breve-medio termine, quali
nali conservano un indubbio valore prognostico ma la loro ad esempio il GRACE e il TIMI (Thrombolysis in Myocardial
capacità predittiva a lungo termine è inferiore rispetto ai pa- Infarction)38,39, sono di ausilio in tutto lo spettro delle SCA, ma
rametri in rapporto con il danno subito dal ventricolo sinistro in particolar modo nei pazienti in cui non è nota l’anatomia
durante l’episodio acuto o con il rischio di nuovi eventi coro- coronarica. Per i pazienti sottoposti a coronarografia esistono,
narici30. In un recente documento nazionale, i punti cardine in aggiunta alle suddette variabili, alcuni parametri angiogra-
della stratificazione prognostica dopo una SCA sono stati per- fici semplici, come ad esempio il numero dei vasi coronarici
ciò identificati in primo luogo nella disfunzione ventricolare interessati da stenosi significative o la presenza di rivascola-
sinistra, nello SC e nei suoi predittori e, in secondo luogo, rizzazione incompleta, che sono associati ad un aumentato
nella valutazione accurata del rischio di recidive ischemiche, rischio di recidive ischemiche. Esistono poi score di rischio più
altrimenti detto rischio trombotico31. complessi basati principalmente su parametri angiografici, tra
Per il primo aspetto, i pazienti con frazione di eiezione (FE) cui ad esempio il SYNTAX score40 basato su 9 criteri anato-
ridotta (<40%) e quelli con FE tra 40% e 45% ma con asso- mici, inclusi il numero, la localizzazione e la complessità delle
ciato un predittore di rimodellamento (uno tra insufficienza lesioni coronariche, o meglio su parametri angiografici inte-
mitralica > lieve, riempimento diastolico restrittivo, alto sco- grati con quelli clinici (Clinical SYNTAX score e SYNTAX score
re di asinergia e ventricolo non dilatato) rappresentano un II, ACUITY-PCI risk score)5,41. Come per la stratificazione del
sottogruppo a rischio elevato. Lo sfavorevole rimodellamen- rischio di SC dopo SCA, per identificare i pazienti ad elevato
to ventricolare, infatti, a sua volta correla con una prognosi rischio di recidive ischemiche, variabili quali il diabete melli-
sfavorevole. È importante dunque considerare la possibilità di to, l’insufficienza renale, l’arteriopatia periferica, una storia di
rimodellamento ventricolare dopo SCA anche nel paziente ef- angina o di pregresso IM, la presenza di malattia multivasa-
ficacemente trattato con PCI in epoca attuale e quindi a non le, specie se sottoposta a rivascolarizzazione incompleta, o la
ridurre l’intervento farmacologico aggressivo mirato e a ga- mancata rivascolarizzazione/riperfusione devono essere regi-
rantire nel follow-up una valutazione ecocardiografica seriata. strate in lettera di dimissione e tenute poi in considerazione
Per quanto riguarda lo SC è ben nota l’importanza pro- per poter avviare i pazienti verso un percorso di prevenzione
gnostica dello SC che si sviluppa durante l’ospedalizzazione secondaria diversificato anche in termini di follow-up clinico
per IM, sia in forma conclamata e persistente sia in forma e strumentale.
transitoria32,33. È dunque importante arrivare alla diagnosi di In Tabella 3 sono riportate le variabili da considerare per la
SC con un’attenta valutazione nella fase intraospedaliera di corretta stratificazione del paziente con recente SCA.
tutti gli elementi che possano portare a formularla. Il proble-
ma della sottostima della diagnosi di SC dopo una SCA è reale
se si pensa che nel BLITZ-4 si è fatto uso di diuretici durante il Tabella 3. Variabili da considerare per la stratificazione del paziente
ricovero nel 30% dei pazienti mentre la diagnosi di SC è stata con recente sindrome coronarica acuta.
formulata nel 10% dei pazienti29. Anche lo SC che si svilup- Predittori di mortalità
pa dopo una SCA si associa ad una prognosi sfavorevole: in Classe Killip alta
un’ampia coorte di pazienti anziani ospedalizzati per IM acuto Frazione di eiezione <40%
tra il 1994 e il 2000, a 5 anni il 71% aveva sviluppato SC, e la Frazione di eiezione ≥40%-<45% con:
nuova insorgenza di SC aumentava notevolmente il rischio di a) pattern di riempimento diastolico restrittivo
mortalità (64.8 vs 30.2% nei pazienti senza SC, p<0.001)34. b) insufficienza mitralica
In una popolazione più giovane l’incidenza di SC ad 1 c) WMSI elevato e ventricolo non dilatato
anno dalla dimissione era più contenuta (12.2%), ma lo svi- Importante variazione del BNP
luppo di SC si associava ad un aumento di mortalità entro 1 Uso di diuretici dell’ansa
anno di 4 volte maggiore rispetto ai pazienti che non avevano Predittori di recidive ischemiche
sviluppato SC. Per formulare correttamente la diagnosi di SC Arteriopatia periferica o pregresso ictus/TIA
durante SCA o per identificare i pazienti che sono a rischio di Storia di angina o pregresso infarto miocardico
SC nel breve tempo dopo SCA, si devono utilizzare tutti gli Diabete mellito
indicatori a disposizione: alta classe Killip, FE ecocardiografi- Malattia coronarica multivasale
ca, predittori di rimodellamento, uso di diuretici dell’ansa per Rivascolarizzazione incompleta
dispnea o stasi polmonare di origine non secondaria ed infine Pazienti non rivascolarizzati
variazione dei livelli di peptide natriuretico cerebrale. Questi BNP, peptide natriuretico cerebrale; TIA, attacco ischemico transitorio;
parametri inseriti nella lettera di dimissione contribuiscono a WMSI, indice di cinesi parietale.

g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016 7


C Riccio et al

1.5.2 Pazienti senza recente sindrome coronarica acuta ne ventricolare asintomatica non è di raro riscontro46 per cui
o evento indice coronarico un esame ecocardiografico a riposo viene consigliato a tutti
La valutazione clinica, la quantificazione della funzione ven- i pazienti con sospetta angina stabile. Una stratificazione cli-
tricolare, la risposta ai test provocativi e il grado di severità nica appropriata, associata alle informazioni desumibili da un
della coronaropatia rappresentano i quattro elementi chiave ECG ed un ecocardiogramma ed espressa da uno score, era
per stratificare il rischio cardiovascolare42. Il processo di stra- estremamente efficace nell’EuroHeart Survey e consentiva di
tificazione del rischio deve avere una struttura piramidale in discriminare pazienti con un rischio di morte che andava dallo
base alla quale i pazienti vengono in prima istanza sottoposti 0.6% al 43.7% ad 1 anno (Tabella 4)4.
a valutazione clinica, seguita nella maggior parte dei casi da
una valutazione non invasiva della funzione ventricolare ed 1.5.2.3 Stratificazione del rischio mediante test provocativi
eventualmente dell’ischemia, fino a giungere all’esecuzione Le informazioni prognostiche derivabili da un test provocativo,
della coronarografia in gruppi selezionati. sia esso di tipo ergometrico o farmacologico, eventualmente
associato ad una metodica di imaging, riguardano non solo la
1.5.2.1 Stratificazione del rischio mediante valutazione dimostrazione di ischemia, ma anche la valutazione della soglia
clinica ischemica, l’estensione e il grado di severità dell’ischemia (nel
L’anamnesi e l’esame obiettivo sono in grado di fornire infor- caso delle tecniche di imaging) e la capacità funzionale (nel
mazioni prognostiche estremamente importanti. È stato di- caso del test ergometrico). I test provocativi da soli non sono
mostrato che il diabete, l’ipertensione, il fumo ed elevati livelli tuttavia in grado di stimare il rischio di eventi futuri, ma devo-
di colesterolo (non controllato o elevato malgrado la terapia) no essere integrati alla valutazione clinica ed i relativi risultati
sono fattori predittivi di outcome sfavorevole in pazienti con non devono essere considerati separatamente. In particolare,
angina stabile43. Altri fattori importanti da prendere in consi- pazienti sintomatici con sospetta o documentata coronaropatia
derazione sono l’età avanzata, la disfunzione renale, l’arterio- dovrebbero eseguire un test provocativo per la stratificazione
patia periferica o carotidea, un pregresso IM, sintomi e segni prognostica e i risultati dovrebbero costituire la base delle deci-
di SC e tipologia (recente insorgenza o progressiva) e severità sioni terapeutiche se candidati alla rivascolarizzazione.
dell’angina espressa dalla classe CCS e dalla frequenza degli
episodi. Elettrocardiogramma da sforzo. L’utilità dell’ECG da sforzo
In questa fase di stratificazione del rischio è opportuno nella stratificazione del rischio in pazienti sintomatici con co-
eseguire un ECG: la presenza di alterazioni ECG a riposo, ronaropatia documentata o sospetta è stata ampiamente di-
quali evidenza di pregresso IM, blocco di branca sinistro, emi- mostrata. Ad esempio, la prognosi dei pazienti con normale
blocco anteriore sinistro, ipertrofia ventricolare sinistra, bloc- ECG da sforzo e rischio clinico basso per coronaropatia severa è
co atrioventricolare di secondo o terzo grado o fibrillazione eccellente47. Poiché questa metodica rappresenta un’opzione a
atriale, identifica infatti pazienti a più elevato rischio di eventi basso costo, dovrebbe essere usata, quando possibile, per una
cardiovascolari rispetto a quelli con normale tracciato ECG. stratificazione prognostica strumentale iniziale, analogamente
all’ecocardiografia. I parametri ergometrici con maggior valo-
1.5.2.2 Stratificazione del rischio mediante valutazione
della funzione ventricolare
La funzione ventricolare sinistra rappresenta il maggiore Tabella 4. Lo score prognostico dell’Euro Heart Survey4.
fattore predittivo di sopravvivenza a lungo termine in quan-
to, in pazienti con angina stabile, la mortalità aumenta con Fattore di rischio Contributo Score
dello score individuale
il decrescere della FE ventricolare sinistra. I dati di follow-up
a lungo termine dello studio CASS44 hanno dimostrato che Comorbilità 0
la sopravvivenza a 12 anni in pazienti con FE >50%, tra 35- No 86
49% e <35% era, rispettivamente, del 73%, 54% e 21% Sì
(p<0.0001). Quindi, un paziente con una FE <50% è già Diabete 0
ad alto rischio di morte cardiovascolare (mortalità annua No 57
>3%), anche senza tener conto di ulteriori fattori di rischio, Sì
quali il grado di ischemia. Dall’altro lato, la prognosi dei Angina score 0
pazienti con ECG normale e basso rischio è ottima e la va- Classe I 54
lutazione della funzione ventricolare consente di ottenere Classe II 91
informazioni prognostiche supplementari relative all’anato- Classe III
mia coronarica. Durata dei sintomi 0
È altrettanto ampiamente accettato il ruolo prognostico ≥6 mesi 80
della disfunzione diastolica, valutabile in modo non invasivo <6 mesi
con l’ecocardiografia, in grado di identificare sia in fase pre- Disfunzione ventricolare 0
coce che tardiva dopo IM i pazienti con prognosi peggiore45. No 114
Particolare attenzione deve essere rivolta ai pazienti iper- Sì
tesi e diabetici, nei quali l’ecocardiografia consente di iden- Sottoslivellamento ST o inversione 0
tificare contemporaneamente la presenza di ipertrofia ven- onda T all’ECG a riposo 34
tricolare sinistra e disfunzione ventricolare sia sistolica sia No
diastolica, di frequente riscontro in questa popolazione. Seb- Sì
bene la probabilità di normale funzione sistolica sia elevata in Totale =
pazienti con ECG normale e senza storia di IM, la disfunzio-

8 g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016


Trattamento della cardiopatia ischemica cronica

re prognostico sono rappresentati dalla capacità di esercizio, alla cardio-risonanza dopo dobutamina e assenza di eventi al fol-
dalla risposta pressoria e dal rilievo di ischemia (clinica ed ECG) low-up (fino a 3 anni)54. Dati sovrapponibili sono stati ottenuti
inducibile con lo sforzo. Un indice prognostico rilevante (e spes- anche dopo adenosina55. Tuttavia non esistono ancora dati con-
so trascurato) è rappresentato dalla capacità lavorativa, che è fortanti sulla riproducibilità della metodica e sulla sua capacità di
determinata non solo dal grado di disfunzione ventricolare a fornire dati affidabili su tutta la quota di miocardio ventricolare
riposo e dall’entità dell’eventuale disfunzione ventricolare sini- come nel caso della scintigrafia miocardica.
stra provocata dallo sforzo, ma anche dall’età, dalle condizioni
fisiche generali e dalle comorbilità. La capacità lavorativa si può 1.5.2.4 Stratificazione del rischio mediante valutazione
misurare in base alla massima durata dell’esercizio, al massimo dell’anatomia coronarica
livello di MET raggiunto, al massimo carico di lavoro espresso Angio-tomografia coronarica. Studi prospettici hanno stabilito
in watt, alla massima frequenza cardiaca e al doppio prodot- il valore prognostico indipendente dell’angio-TC coronarica,
to (frequenza cardiaca x pressione arteriosa [PA]). A conferma sia per la presenza e l’entità delle stenosi coronariche che per
del suo ruolo prognostico, in pazienti con coronaropatia nota la presenza di placche aterosclerotiche non ostruttive. Di par-
e funzione ventricolare normale o leggermente ridotta, la so- ticolare rilievo è il potere predittivo negativo: i tassi di eventi
pravvivenza a 5 anni è superiore in quelli che presentano una sono infatti molto bassi in assenza di placche (tasso di mortalità
maggiore tolleranza allo sforzo48. annuale 0.22-0.28%)56. In pazienti con placca coronarica ma
Il Duke treadmill score rappresenta lo score maggiormente senza stenosi, il tasso di mortalità è più alto, ma rimane comun-
utilizzato per il test ergometrico al treadmill e attribuisce un que al di sotto dello 0.5%, confermando la prognosi eccellente
punteggio in base alla durata dell’esercizio, all’entità della de- conferita dall’assenza di stenosi coronariche all’angio-TC. Al
viazione del tratto ST e all’eventuale insorgenza di angina du- contrario, i pazienti con stenosi del tronco comune o malattia
rante sforzo per calcolare la probabilità di rischio di un determi- trivasale all’angio-TC hanno un hazard ratio (HR) per mortalità
nato paziente. Nella prima applicazione di questo score ad una da tutte le cause di 10.52, simile a quello degli studi in cui que-
popolazione di soggetti con sospetta coronaropatia, i due terzi ste condizioni anatomiche sono rilevate dalla coronarografia.
dei pazienti con valori di score indicativi di basso rischio mostra- Tuttavia, a causa della potenziale sovrastima di malattia
vano una sopravvivenza a 4 anni del 99% (mortalità media a 1 coronarica ostruttiva con angio-TC57, le raccomandazioni
anno pari allo 0.25%), mentre il 4% di quelli con valori di score internazionali suggeriscono di eseguire un test di ischemia
indicativi di alto rischio presentava una mortalità a 4 anni del aggiuntivo prima di inviare alla coronarografia un paziente
79% (mortalità media a 1 anno pari al 5%)49. ad alto rischio non sicuramente sintomatico sulla base dell’a-
natomia visualizzata con l’angio-TC. In conclusione, l’utilità
Ecocardiografia da stress. L’ecocardiografia da stress (sia fisi- clinica reale dell’angio-TC per la stratificazione del rischio di
co, sempre raccomandato se fattibile per le maggiori infor- eventi, al di là dell’individuazione di stenosi coronariche signi-
mazioni che offre, che farmacologico) risulta efficace nella ficative, rimane attualmente ancora incerta.
stratificazione del rischio di eventi cardiovascolari futuri con
un ottimo valore predittivo negativo secondo il quale i pazien- 1.6 Il follow-up e il timing dei controlli
ti con test negativo presentano una incidenza ad 1 anno di Le strategie di follow-up nel paziente con angina stabile sono
eventi “hard” (morte o IM) <0.5%. Al contrario, pazienti con estremamente eterogenee e, purtroppo, spesso inadeguate. I
anomalie di cinetica inducibili in ≥3 segmenti (su 17) vanno pazienti a basso rischio sono spesso sottoposti a periodiche va-
considerati ad alto rischio di eventi (mortalità annuale >3%) lutazioni cliniche ed esami non invasivi inutili, mentre parados-
e, di conseguenza, candidati alla coronarografia50,51. salmente i pazienti a più alto rischio hanno meno probabilità di
accedere a seriati controlli clinico-strumentali appropriati58,59. In
Scintigrafia perfusionale da stress. Sulla base dei risultati di questo senso le ultime linee guida europee non aiutano a far
diversi studi su ampie popolazioni, un esame scintigrafico chiarezza in quanto l’argomento non viene affrontato5.
normale è altamente predittivo di prognosi favorevole, con Per il primo anno dopo SCA, dove il percorso dovrebbe
una incidenza di morte e IM ad 1 anno <1%, valore simile a essere personalizzato e ben definito già nella lettera di dimis-
quanto riportato per la popolazione generale52. Al contrario, sione, si rimanda ad un recente documento di consenso inter-
estesi difetti di perfusione indotti dal test provocativo, difetti di societario31. Allo stesso modo, per il paziente recentemente
perfusione in più territori vascolari, una transitoria dilatazione trattato con PCI è stato recentemente prodotto un documen-
ischemica della cavità ventricolare sinistra durante stress e, in to multidisciplinare nel quale viene definito un percorso spe-
pazienti valutati mediante tallio-201, un’aumentata captazio- cifico ed individualizzato sulla base delle caratteristiche del
ne polmonare dopo stress ergometrico o farmacologico, rap- paziente60. In breve vengono identificate tre strategie diver-
presentano fattori prognostici sfavorevoli. Pazienti con difetti se con percorsi diversi e livelli decrescenti di intensità di fol-
di perfusione reversibili da stress >10% del miocardio totale low-up sulla base di: 1) PCI dopo recente SCA con FE <45%
(≥2 su 17 segmenti) rappresentano un gruppo ad alto rischio o senza episodio indice di SCA ma con FE <45% o segni/
nel quale andrebbe considerata una coronarografia in tem- sintomi di SC; 2) PCI dopo SCA senza disfunzione ventricolare
pi brevi53. Il valore prognostico del test da sforzo associato a sinistra o in pazienti con una delle seguenti caratteristiche:
metodiche di imaging è superiore a quello dei test provocativi diabete mellito, malattia multivasale o del tronco comune o
farmacologici, in virtù dei dati aggiuntivi che può fornire rispet- della discendente anteriore prossimale, rivascolarizzazione in-
to alla sola scintigrafia perfusionale circa la sintomatologia, la completa o subottimale; 3) PCI elettiva in pazienti senza co-
tolleranza all’esercizio e la risposta emodinamica all’esercizio. morbilità di rilievo. Per maggiori dettagli e per le tre differenti
flow-chart si rimanda al relativo documento60.
Risonanza magnetica cardiaca da stress. In singoli studi è stata Nel paziente invece con angina stabile senza evento indice
dimostrata un’associazione indipendente tra assenza di ischemia recente il follow-up dovrebbe concentrarsi principalmente sulla

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prevenzione secondaria, sullo stato funzionale del paziente e follow-up. Non vi è utilità a ripetere l’angio-TC nel paziente
sui sintomi. In questo contesto, l’attore principale è il medi- precedentemente sottoposto a rivascolarizzazione con BPAC
co di medicina generale che dovrebbe monitorare l’aderenza prima di 5 anni dall’intervento se asintomatico o nel paziente
alla terapia, la correzione dei fattori di rischio e la comparsa sottoposto a pregressa PCI con impianto di stent prima di 2
di nuovi sintomi (o il peggioramento degli stessi). Sulla base anni (specie se stent con diametro <3 mm)65,66. In presenza
di novità cliniche o delle caratteristiche del paziente, incluse le invece di sintomi sospetti ischemici o equivalenti ischemici,
comorbilità, il ruolo del cardiologo è quello di stabilire il per- l’angio-TC può essere impiegata per verificare la pervietà del
corso clinico-strumentale più adeguato. Va detto che in questi graft65. L’angio-TC coronarica può trovare infine indicazione
pazienti una visita specialistica con ECG, corredata di esami nel caso di precedente test di induzione di ischemia positivo
ematochimici di routine, è spesso sufficiente per inquadrare il o dubbio o insorgenza/peggioramento di sintomi e test da
paziente a basso rischio, per il quale non servono altri esami, sforzo normale64.
o ad alto rischio per il quale vi è indicazione ad esame corona-
rografico senza altre indagini preliminari, identificando quelli
a rischio intermedio nei quali ulteriori valutazioni strumentali 2. STILI DI VITA E TERAPIA FARMACOLOGICA
sono giustificate e costo-efficaci5,61. Nei pazienti senza recente
evento acuto e clinicamente stabili una visita cardiologica con 2.1 Fumo
ECG ed esami di routine ematochimici a cadenza annuale sono Il tabagismo è un forte e indipendente fattore di rischio nei
più che sufficienti, specie in assenza di comorbilità di rilievo, e pazienti con cardiopatia ischemica. È dimostrato che dopo
non da programmarsi automaticamente. Dopo una PCI elettiva SCA la sola ripresa del fumo in pazienti con terapia farmaco-
efficace la prima visita è consigliata a 3 mesi circa e in seguito, logica ottimale e adeguato stile di vita determini il raddoppio
in assenza di novità cliniche e in soggetti a basso rischio, entro del rischio di avere nel primo anno un nuovo evento maggio-
1 anno; successivamente non va routinariamente programma- re, quale morte per causa cardiaca, recidiva coronarica, ictus5
ta ma guidata dalle concomitanti comorbilità e dalle condizioni e un aumento fino a 3 volte il rischio di reinfarto67.
generali del paziente. L’abolizione del fumo ha invece un documentato effetto
Purtroppo invece, nel paziente con angina stabile gli esami di riduzione degli eventi dopo una SCA. Smettere di fumare
strumentali, soprattutto quelli non invasivi, sono spesso pre- si associa ad una riduzione che va nei vari studi dal 36% al
scritti in maniera inappropriata fino a sostituire quasi comple- 49% della mortalità dopo IM68-71, una riduzione maggiore di
tamente la valutazione clinica. Proprio nella logica di limitare le qualsiasi intervento farmacologico di prevenzione secondaria.
prescrizioni strumentali inappropriate, un recente documento La dipendenza da fumo è una malattia cronica e recidivan-
dell’Area Prevenzione dell’ANMCO ha fornito delle chiare in- te. La maggioranza dei fumatori continua a fumare per molti
dicazioni sul timing delle indagini strumentali più richieste62. anni e, di solito, alterna periodi di remissione e di ricaduta. Per
Per l’ecocardiografia a riposo, al di fuori della finestra queste sue caratteristiche, la dipendenza da fumo richiede una
temporale dei primi 6 mesi dopo IM nella quale è utile ripete- cura continua, attraverso il counseling, il sostegno e la farma-
re l’ecocardiografia per monitorare la funzione sisto-diastolica coterapia72-74. Il ricorso ai farmaci può essere efficace soprattut-
e l’evoluzione del rimodellamento, la ripetizione dell’esame to nei casi di frequenti e violenti crisi di astinenza; tra questi, i
ecocardiografico (specie a cadenza annuale) non è utile in pa- maggiormente utilizzati sono vareniclina, bupropione, nicotina
zienti con cardiopatia ischemica cronica clinicamente stabili, (assunta tramite inalatore, compresse, cerotto transdermico,
senza precedente storia di disfunzione ventricolare sinistra gomma da masticare). Al momento il trattamento con vareni-
sistolica e diastolica e se l’ECG rimane invariato63. clina è quello che ha mostrato maggiori successi nel mantenere
La ripetizione del test da sforzo di routine (<2 anni dal l’astinenza dopo cessazione, mentre si sono dimostrate di limi-
test precedente) non è indicata in pazienti senza modifica- tata efficacia tutte le terapie sostitutive a base di nicotina. La
zioni di sintomi. Dopo rivascolarizzazione con PCI non è utile riduzione del numero di sigarette non si associa in letteratura
ripetere il test di induzione di ischemia di routine (a meno di ad una chiaro effetto di riduzione degli eventi e va considerata
2 anni dalla PCI) tranne nei casi in cui la rivascolarizzazione una situazione ponte prima della completa cessazione, rimar-
sia stata incompleta o di nuova comparsa di sintomi64. Dopo cando al paziente che la sola riduzione si associa più facilmente
rivascolarizzazione con BPAC non è indicato eseguire il test di ad una ripresa completa. Non si hanno, allo stato attuale, dati
induzione di ischemia di routine (a meno di 5 anni dalla riva- certi circa i benefici delle sigarette a più basso contenuto di
scolarizzazione) tranne nei casi in cui la rivascolarizzazione sia nicotina o per le sigarette elettroniche.
stata incompleta o di nuova comparsa di sintomi64. È fondamentale quindi che il tabagismo venga valutato si-
Le indicazioni nella tempistica dell’esecuzione dell’e- stematicamente e che il grado di dipendenza venga rilevato ed
co-stress o scintigrafia miocardica sono le stesse del test da oggettivato mediante il test di Fagenstrom. È opportuno che
sforzo: in assenza di variazioni della sintomatologia la ripe- il counseling sia avviato già durante il ricovero ospedaliero e
tizione di routine dell’esame non andrebbe eseguita nel pa- proseguito ad ogni accesso del paziente in ambulatorio, consi-
ziente stabile mai prima di 2 anni dalla precedente indagine, gliando e stimolando il paziente a smettere di fumare. Va inol-
specie se il precedente test di induzione era negativo o debol- tre stimolato l’ambiente familiare a creare una casa “smoking
mente positivo, né prima di 2 anni dalla PCI o prima di 5 anni free”, evitando tutte quelle situazioni che venivano collegate al
dal BPAC con rivascolarizzazione completa63,64. Inoltre l’eco- fumo. Deve essere inoltre comunicato al paziente che la ricadu-
cardiografia e la scintigrafia con stress fisico o farmacologico ta è parte della storia naturale di tutte le dipendenze e non deve
non andrebbero eseguite dopo precedente test da sforzo a essere vissuta come un fallimento o come la dimostrazione di
basso rischio (basso Duke treadmill score)5,63. “poco carattere”. La raccomandazione da dare a chi dovesse
L’esecuzione dell’angio-TC coronarica non trova indicazio- ricominciare a fumare, è quella di tornare tempestivamente dal
ne nel paziente con cardiopatia ischemica cronica, stabile al cardiologo, o dal medico di famiglia, per essere aiutato.

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Trattamento della cardiopatia ischemica cronica

Nei pazienti a più alto grado di dipendenza e in quelli –– ad ogni pasto principale inserire almeno una porzione di
che vanno frequentemente incontro a recidive vanno strut- cereali e derivati (pane, pasta, riso, mais) privilegiando
turati percorsi predefiniti e privilegiati negli ambulatori di prodotti integrali e a ridotto contenuto in grassi;
prevenzione secondaria intensiva o nelle cardiologie riabili- –– a tavola ricordarsi di non far mai mancare due o più por-
tative ambulatoriali o in specifici centri dedicati (Centri anti- zioni tra verdura e frutta, per un totale di 4-5 porzioni al
fumo) (Tabella 5). giorno. Dare la preferenza a prodotti di stagione possibil-
mente a filiera corta;
2.2 Alimentazione –– limitare il consumo di prodotti di origine animale quali
Una corretta alimentazione è in grado di ridurre fattori di carne rossa, affettati e insaccati a 2-3 volte al mese. A
rischio cardiovascolare, quali obesità, diabete, dislipidemia, pranzo e a cena, alternare la varietà dei secondi piatti
ipertensione arteriosa e svolgere quindi un ruolo cruciale nella privilegiando il pesce (ottimo quello azzurro) 2-3 volte a
prevenzione delle recidive della cardiopatia ischemica cronica. settimana, la carne bianca a 3-4 volte, le uova 1 volta e i
In pazienti con patologia cardiovascolare è stato da tempo formaggi a 2 volte;
dimostrato l’effetto protettivo della “dieta Mediterranea”. La –– introdurre nell’alimentazione i legumi secchi o freschi
popolazione globale di soggetti provenienti dai paesi parteci- (ceci, fagioli, lenticchie, fave, piselli) almeno 2 volte a set-
panti allo studio EPIC (European Prospective Investigation into timana;
Cancer and nutrition)75 con una precedente diagnosi di IM e –– preferire l’olio extravergine d’oliva sia per la cottura che
seguiti per un periodo di follow-up di circa 7 anni, ha mostra- come condimento a crudo;
–– ridurre al minimo il consumo di bevande e cibi con zuc-
to che un incremento di due unità nel punteggio di aderenza
chero aggiunto;
alla dieta Mediterranea si associava a una riduzione del 18%
–– ridurre l’apporto di sale;
della mortalità.
–– ricordarsi che la quantità massima di vino al giorno per gli
Basandosi sui capisaldi delle linee guida ESC5, in accordo
uomini è di un bicchiere a pasto e di mezzo bicchiere per
con quanto emerso dal GISSI-Prevenzione76, si raccomanda:
le donne;
–– acidi grassi saturi in misura inferiore al 10% del totale del- –– non saltare i pasti;
le calorie quotidiane, –– controllare le quantità cercando di non superare le por-
–– acidi grassi insaturi non superiori all’1% del totale delle zioni consigliate.
calorie quotidiane,
–– <5 g di sale al giorno 2.3 Esercizio fisico
–– 200 g di frutta al giorno Per molti anni i medici in generale ed i cardiologi in particolare
–– 200 g di vegetali al giorno sono stati fortemente influenzati da errate congetture secon-
–– incrementare il consumo di pesce do le quali andava raccomandato un prolungato riposo alla
–– consumo di alcol, preferibilmente vino rosso, dovrebbe maggior parte dei loro pazienti, in particolare dopo infarto,
essere limitato a due bicchieri al giorno (20 g/die) per gli specie se con funzione sistolica ridotta. Negli anni ’80, un ce-
uomini e un bicchiere al giorno (10 g) per le donne. lebre studio dell’Università di Harvard su 17 000 allievi seguiti
dal 1916 al 1950 ha mostrato come la curva di rischio cardio-
Queste informazioni vanno tradotte nella pratica clinica
vascolare diminuisca all’aumentare dell’esercizio fisico pratica-
quotidiana in un linguaggio comprensibile per il paziente e
to fino ad avere un minimo con 6-8h settimanali; all’aumen-
per i suoi familiari, in particolare la persona addetta alla pre-
tare dell’attività fisica il rischio di morte torna leggermente a
parazione dei pasti, ad esempio (Tabella 6): salire77. Negli ultimi decenni si è assistito ad una rivoluzione
culturale ed una regolare attività fisica “moderata” viene ora
prescritta non solo per la prevenzione della cardiopatia ische-
Tabella 5. Programma di intervento sul fumo. mica1 ma anche come componente fondamentale della tera-
1. Informare tutti i pazienti circa i rischi connessi al fumo. pia dopo IM, PCI e BPAC5,78,79. Studi epidemiologici, clinici e
2. Ricercare sistematicamente il tabagismo in tutti i pazienti. di laboratorio hanno fornito evidenze definitive sulla capacità
3. Valutare il grado di dipendenza mediante il test di Fagenstrom. dell’attività fisica di migliorare le prestazioni fisiche da un lato
4. Avviare il counseling in tutti i pazienti, fornendo adeguata e di ridurre la morbilità e mortalità cardiovascolare e totale
formazione anche al personale infermieristico. dall’altro80,81. L’attività fisica, infatti, riduce significativamente
5. Istruire i pazienti sull’opportunità di rivolgersi al curante in caso il rischio di sviluppare malattie croniche quali obesità, diabete,
di ripresa del fumo. cardiovasculopatie aterosclerotiche, osteoporosi, alcune neo-
plasie e depressione. E la lista di patologie che l’attività fisica è
in grado di prevenire, ritardare, o modificarne la progressione
è ben più lunga di quanto potremmo immaginare. Per tali
Tabella 6. L’intervento sull’alimentazione. ragioni, l’esercizio fisico si propone come mezzo preventivo
e terapeutico fisiologico, economico ed efficace in numerose
1. L’alimentazione svolge un ruolo importante nella cardiopatia condizioni cliniche.
ischemica cronica, interferendo in misura positiva con tutti
i maggiori fattori di rischio, quali diabete, ipertensione e Le linee guida di tutte le società scientifiche europee ed
dislipidemia. americane hanno pertanto inserito l’attività fisica (classe 1A)
2. Tutti pazienti ed i loro familiari devono essere informati sulla tra i caposaldi della prevenzione secondaria5,66, raccomandan-
necessità di un corretto approccio alimentare. do ai cardiologi di incoraggiare i loro pazienti, inclusi ovvia-
3. Le informazioni devono essere espresse in un linguaggio
semplice e fruibile.
mente quelli con angina stabile, a svolgere tra 30 e 60 min di
attività fisica aerobica più volte alla settimana, preferibilmente

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tutti i giorni. In pazienti con recente SCA l’esercizio aerobico diabete, senza precedenti cardiovascolari, prima cioè che si
dovrebbe essere raccomandato già in fase precoce nel con- siano realizzate alterazioni vascolari croniche secondarie ad
testo di un programma strutturato di cardiologia riabilitativa, un cattivo controllo della glicemia (memoria metabolica)92.
nelle modalità (degenziale o ambulatoriale) più appropriate Gli effetti di prevenzione cardiovascolare più evidenti nei
per il singolo individuo. pazienti diabetici si realizzano quando il controllo intensivo
L’attività fisica ha effetti diretti ed indiretti sul sistema car- della glicemia si accompagna ad un efficace controllo degli
diovascolare: entrambi possono potenziare la capacità fun- altri fattori di rischio cardiovascolare frequentemente presenti
zionale e ridurre la probabilità di eventi cardiovascolari82-84. I nei pazienti diabetici, in particolare della PA e dell’ipercole-
benefici indiretti includono la riduzione dei fattori di rischio, il sterolemia93.
rafforzamento della muscolatura scheletrica, e i cambiamen-
ti su alcuni stili di vita scorretti, in particolare attraverso la 2.4.1 Obiettivi terapeutici nel paziente diabetico
riduzione dello stress. I benefici diretti includono riduzione affetto da cardiopatia ischemica cronica
della frequenza cardiaca e della PA a riposo e da sforzo, un Rispetto a 20 anni fa, l’armamentario terapeutico a disposi-
potenziamento del tono venoso periferico, un’espansione del zione del medico per il controllo della glicemia si è arricchito
volume plasmatico e un incremento della contrattilità cardia- enormemente. I farmaci attivi sulla glicemia possono essere
ca. È stato documentato anche un incremento del flusso co- distinti in tre classi:
ronarico e della soglia di induzione di fibrillazione atriale. La
1. farmaci che aumentano i livelli di insulina nel sangue: in-
riduzione della frequenza cardiaca a riposo è forse l’effetto
sulina, analoghi rapidi e lenti dell’insulina, sulfaniluree,
più evidente di una regolare attività fisica. I meccanismi che
metiglinidi, analoghi del glucagon-like peptide 1 (GLP-1),
veicolano tale effetto sono l’aumento del tono parasimpati-
inibitori della dipeptidilpeptidasi 4;
co e della gittata sistolica. Anche i valori di PA a riposo e da
2. farmaci che aumentano la sensibilità dell’insulina (metfor-
sforzo si riducono dopo regolare attività fisica, per una ridu-
mina, pioglitazone);
zione del postcarico che induce un aumento della frazione di
3. inibitori dell’assorbimento del glucosio: a livello intestina-
eiezione e della gittata sistolica. L’incremento della contratti-
le (acarbose), a livello del tubulo renale (inibitori del so-
lità cardiaca aumenta il consumo d’ossigeno miocardico ma
dium-glucose co-transporter-2 [SGLT-2]).
riduce nello stesso tempo le dimensioni ventricolari attraverso
una riduzione della tensione parietale, facilitando in tal modo Malgrado la ricchezza di risorse terapeutiche, nessuno dei
la perfusione di zone critiche del miocardio. Dopo training farmaci ipoglicemizzanti ha dimostrato di ridurre in maniera
fisico, è stato dimostrato un incremento della gittata sistolica significativa il rischio cardiovascolare nei pazienti diabetici94
fino al 20%, grazie al miglioramento del precarico e alla ridu- ad eccezione della metformina nei pazienti in sovrappeso95 e
zione del postcarico. pertanto la terapia va confezionata in base alle caratteristiche
cliniche e fenotipiche del paziente. Solo recentemente un altro
2.4 Diabete farmaco, l’empagliflozin, un inibitore del SLGT-2, in pazienti
La presenza di diabete si associa ad un significativo aumen- diabetici ad elevato rischio cardiovascolare, ha dimostrato di
to del rischio cardiovascolare: il diabete mellito di tipo 1 au- ridurre l’outcome primario composito rappresentato da mor-
menta il rischio di sviluppare cardiopatia ischemica di circa 10 te per cause cardiovascolari, IM e ictus non fatali, quando
volte85,86 mentre i pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 aggiunto alla terapia standard in confronto con il placebo96.
hanno un rischio di morte per cause cardiovascolari 3 volte Vi è ampio dibattito anche sul target di HbA1c a cui mirare
superiore per gli uomini e fino a 6 volte per le donne87 rispetto nel paziente diabetico per la prevenzione cardiovascolare. Se
ai soggetti non diabetici. uno stretto controllo della glicemia (HbA1c <6.5-7%) è auspi-
Il diabete, inoltre, a parità di altri fattori di rischio, si ac- cabile in soggetti giovani, con breve storia di diabete, senza
compagna ad una prognosi peggiore in pazienti affetti da importanti comorbilità, in assenza di precedenti cardiovasco-
cardiopatia ischemica cronica88. Infine, il rischio cardiovasco- lari, può essere pericoloso in pazienti anziani, con pluripato-
lare dei pazienti diabetici affetti è sovrapponibile a quello di logie e una lunga storia di diabete. Gli obiettivi di controllo
pazienti con pregresso IM89, meritando al diabete mellito la del diabete, quindi, vanno calibrati sul singolo paziente, con-
qualifica di “equivalente infartuale”. siderando la sua storia clinica, la presenza di altre patologie e
Mentre sono ormai ben evidenti gli effetti di prevenzio- l’aspettativa di vita.
ne delle complicanze microvascolari del diabete attraverso un Il diabete mellito sembra amplificare gli effetti dannosi de-
controllo intensivo della glicemia90, non vi sono reali certezze gli altri classici fattori di rischio, in particolare ipertensione ar-
sugli effetti di uno stretto controllo glicemico sulla prevenzio- teriosa e ipercolesterolemia97. Per questo la prevenzione car-
ne delle complicanze macrovascolari, malgrado possa essere diovascolare nel paziente diabetico necessita del trattamento
osservato un modesto beneficio cardiovascolare dopo un pro- aggressivo di ipertensione, ipercolesterolemia, fumo, inattivi-
lungato periodo di tempo. Gli ultimi studi, infatti, non hanno tà fisica, obesità. Di cruciale importanza risulta il trattamento
dimostrato un chiaro beneficio del controllo intensivo della dell’ipercolesterolemia, ponendosi l’obiettivo di raggiungere il
glicemia rispetto alla terapia standard sulla prevenzione degli target dei pazienti ad alto rischio con un valore di colesterolo
eventi e delle morti cardiovascolari, anzi l’ACCORD (Action LDL (C-LDL) al di sotto di 70 mg/dl.
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) ha documentato
un lieve incremento di mortalità nel braccio trattato in modo 2.5 Ipertensione arteriosa
intensivo91. Secondo i dati del Global Burden Disease (http://www.epicen-
È evidente, comunque, un chiaro effetto positivo del trat- tro.iss.it/focus/globale/GBD2010.asp) l’ipertensione arteriosa
tamento intensivo della glicemia sulle complicanze cardio- in Italia è ancora la seconda causa di ridotta aspettativa di
vascolari nei pazienti diabetici giovani, con breve durata del vita dopo le malattie derivate da abitudini alimentari scor-

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Trattamento della cardiopatia ischemica cronica

rette ed appena prima del fumo. Tuttavia, nonostante i dati oggetto di disputa. In due studi che includevano pazienti con
sul controllo della PA in prevenzione secondaria siano ancora pregressi eventi cerebrovascolari108,109 una riduzione più in-
largamente insufficienti, le recenti linee guida della Società tensiva della PA era associata ad una significativa riduzione
Europea dell’Ipertensione Arteriosa (ESH)/ESC raccomandano degli ictus e degli eventi cardiovascolari successivi. Tuttavia i
un target pressorio <140/90 mmHg per tutti i pazienti indi- valori pressori medi raggiunti nel gruppo di trattamento era-
pendentemente dal livello di rischio98, compresi quindi quelli no rispettivamente di 139 mmHg (studio PATS [Post-stroke
con cardiopatia ischemica cronica o equivalenti ischemici. Le Antihypertensive Treatment Study])108 e 132 mmHg (studio
critiche all’obiettivo indipendente dal livello di rischio si basa- PROGRESS [Perindopril Protection Against Recurrent Stroke
no su una serie di considerazioni epidemiologiche e cliniche Study])109, quindi non inferiori alla soglia di 130 mmHg. Un
derivate da studi di coorte, osservazionali e trial randomizzati terzo studio, con un più esteso campione di popolazione, il
e controllati. Innanzitutto è dimostrato che la relazione tra ProFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second
PA ed eventi cardiovascolari è lineare e continua senza soglia Strokes)110, condotto per testare l’ipotesi dell’effetto protet-
per valori <115/70 mmHg: per ogni differenza di 20 mmHg tivo del controllo pressorio in fase precoce dopo un evento
di pressione sistolica e/o approssimativamente di 10 mmHg di acuto cerebrovascolare, non mostrava un beneficio significa-
pressione diastolica, il rischio di morte per cardiopatia ische- tivo nel gruppo che raggiungeva la PA sistolica media di 136
mica e/o altre malattie cardiovascolari raddoppia99. Diversi mmHg rispetto al controllo (140 mmHg).
studi e metanalisi concordano nell’osservare una riduzione Gli studi specificamente indirizzati a valutare il beneficio di
degli eventi cardiovascolari nella strategia di trattamento in- un controllo intensivo della PA (<130 mmHg) in pazienti con
tensivo (PA <130 mmHg) rispetto alla strategia conservativa pregressi eventi coronarici, i risultati sono stati positivi per lo
(PA <140 mmHg) senza nessun effetto paradosso di incre- studio EUROPA (EURopean trial On reduction of cardiac even-
mento del rischio ai più bassi valori raggiunti di pressione si- ts with Perindopril in stable coronary Artery disease)111 e nello
stolica. Le evidenze derivano da studi su popolazioni ad alto studio CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs Enalapril to
rischio o che comprendevano soggetti con pregressi eventi Limit Occurrences of Thrombosis)112 positivi per l’amlodipina
cardiovascolari, sia su endpoint intermedi surrogati, come la ma non per l’enalapril, ma negativi in termini di mancata ri-
riduzione del danno d’organo, sia da studi clinici che hanno duzione degli outcome cardiovascolari maggiori negli studi
esaminato specificamente target pressori più bassi. PREVENT (Prospective Randomized Evaluation of the Vascular
Nello studio Cardio-Sis100, 1111 pazienti ipertesi non dia- Effects of Norvasc Trial)113, ACTION (A Coronary disease Trial
betici ad alto rischio, di età >55 anni con ipertensione arte- Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal thera-
riosa non controllata (pressione sistolica >150 mmHg) nono- peutic system)114 e PEACE (Prevention of Events with Angio-
stante la terapia ed un fattore di rischio aggiuntivo, erano tensin Converting Enzyme Inhibition)115.
randomizzati, ad un braccio di controllo pressorio intensivo In una sottoanalisi dello studio INVEST (INternational VEra-
(<130 mmg) rispetto ad un braccio di controllo pressorio pamil SR-Trandolapril STudy)106 condotta per stabilire l’influen-
usuale (<140 mmHg). ll trattamento antipertensivo era in za dell’età sui target pressori venivano studiati pazienti con
aperto ed i farmaci erano utilizzati a discrezione dello spe- pregressa malattia coronarica divisi per quartili di età. I gruppi
rimentatore. L’endpoint primario, costituito dalla prevalenza comprendevano pazienti di età fino a 60 anni (n=6668), da
all’ECG di ipertrofia ventricolare sinistra a 2 anni, era ridotto 60 a 69 anni (n=7602), da 70 a 79 anni (n=6126) e ≥80 anni
del 39% nel braccio intensivo rispetto a quello usuale, men- (n=2180), il fenomeno della curva a J tra PA e mortalità per
tre l’endpoint secondario, un composito di eventi cardiova- tutte le cause, IM o ictus si osservava con un nadir di 119/84
scolari e morte per tutte le cause, era ridotto del 50%. La mmHg, ma era assente per l’ictus (fatale e non fatale) e non
differenza di PA nei due gruppi era 3.8 mmHg per la sistolica era presente tra i pazienti che erano sottoposti a rivascolariz-
e 1.5 mmHg per la diastolica. In una sottoanalisi dello stesso zazione coronarica. Queste osservazioni, sebbene siano state
studio101 veniva analizzato l’effetto della riduzione pressoria utilizzate a supporto dell’esistenza del fenomeno della curva
intensiva nel sottogruppo con eventi cardiovascolari vs sot- a J, in realtà rafforzano il concetto che la relazione tra riduzio-
togruppo senza pregressi eventi cardiovascolari. L’endpoint ne della PA e mortalità interessi solo alcuni sottogruppi e so-
composito secondario di eventi cardiovascolari e morte per stanzialmente il suo peso prognostico sia inconsistente fatta
tutte le cause era ridotto significativamente nel braccio <130 eccezione per i pazienti anziani e fragili105,116.
mmHg rispetto a quello <140 mmHg (1.47 vs 3.68 pazien- Inoltre in una metanalisi di 147 trial per un totale di 958
ti-anno; p=0.016). Nello studio LIFE (Losartan Intervention 000 soggetti esaminati, il peso della terapia farmacologica era
for Endpoint reduction in Hypertension) la riduzione della PA evidente sia in prevenzione primaria che secondaria indipen-
indotta dalla terapia correlava linearmente con la regressione dentemente dai contesti clinici o epidemiologici. I tassi di ri-
dell’ipertrofia ventricolare sinistra (the lower the better)102, duzione degli eventi coronarici e cerebrovascolari erano simili
mentre nell’ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in in persone con e senza malattia cardiovascolare pregressa ed
Combination with Ramipril Global Endpoint Trial)103 la terapia indipendenti dai livelli pressori prima del trattamento (fino a
di combinazione era associata ad una riduzione della protei- 110 mmHg di PA sistolica e 70 mmHg di PA diastolica)117.
nuria ma ad un maggior rischio di insufficienza renale acuta, Sulla base di una serie di evidenze un recente documento di
con un rischio cardiovascolare comparabile104. consenso congiunto dell’American Heart Association/Ameri-
Il livello ottimale di PA in pazienti ipertesi con pregressi can College of Cardiology/American Society of Hypertension
eventi cardiovascolari è tutt’ora oggetto di controversia so- (AHA/ACC/ASH) sul trattamento dell’ipertensione arteriosa
prattutto in relazione alla presunta riduzione di sopravvivenza in soggetti con cardiopatia ischemica118 afferma che: 1) una
per riduzione marcata della PA, il cosiddetto fenomeno del- PA sistolica più bassa è associata ad un rischio inferiore di
la curva a J, che sembra essere rilevante negli anziani105, ma ictus; 2) il raggiungimento di valori di PA diastolica tra 70 e 79
poiché riportato in alcuni studi106 ma non in altri107, rimane mmHg sembra essere sicuro, e 3) sulla base di dati epidemio-

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logici ed analisi post-hoc, un target pressorio <130/80 mmHg 0.64-0.89; p<0.001). La mortalità per tutte le cause era signi-
può essere appropriato in alcuni sottogruppi di soggetti con ficativamente ridotta (HR 0.73; IC 95% 0.60-0.90; p=0.003).
cardiopatia ischemica cronica, pregresso IM, ictus/TIA o equi- L’ipotensione ortostatica era osservata meno frequentemente
valenti ischemici come l’aterosclerosi carotidea, l’arteriopatia nel gruppo randomizzato a terapia intensiva (p=0.01), ma la
periferica o l’aneurisma dell’aorta addominale) (classe IIb, li- sincope era più comune (3.5 vs 2.4%; p=0.003), così come
vello di evidenza B). Il recente studio SPRINT (Systolic Blood l’ipotensione (3.4 vs 2.0%; p<0.001) anche se non vi era
Pressure Intervention Trial)119 è un ulteriore supporto a que- differenza tra i gruppi nei traumatismi legati alle cadute (HR
ste evidenze. Lo studio era disegnato, in maniera simile ad 1.0). Il rapporto rischio-beneficio va dunque pesato; tuttavia
ACCORD e Cardio-Sis), per valutare gli effetti di un control- questi risultati confermano sostanzialmente le indicazioni del-
lo pressorio intensivo (<120 mmHg) rispetto a un controllo la Consensus ANMCO/GICR-IACPR/GISE sulla fase post-acuta
usuale (<140 mmHg) in soggetti ad alto rischio cardiovasco- delle sindromi coronariche31. Ulteriori studi saranno necessari
lare (malattia cardiovascolare clinicamente manifesta o subcli- per definire in maniera più precisa i sottogruppi e le terapie
nica, insufficienza renale cronica (IRC), con eGFR <60 ml/min/ in grado di migliorare la cardioprotezione nell’ampio spet-
1.73 m2, rischio di malattia cardiovascolare ≥15% stimato con tro di pazienti con cardiopatia ischemica cronica. La Tabella
il Framingham risk score; età ≥75 anni. Erano esclusi soggetti 7 mostra in sintesi i sottogruppi di pazienti in prevenzione
diabetici o con pregresso ictus. L’endpoint primario composi- secondaria per i quali si ritiene ragionevole una strategia te-
to includeva IM o SCA, ictus, insufficienza cardiaca o morte rapeutica più intensiva (<130 mmHg) rispetto allo standard
per cause cardiovascolari. A 1 anno, la PA sistolica media era usuale100,101,108,109,111,118,119.
121.4 mmHg nel gruppo randomizzato a controllo pressorio
intensivo rispetto a 136.2 mmHg nel gruppo randomizzato a 2.6 Dislipidemia
controllo usuale. Lo studio intervento è stato interrotto pre- Trial clinici e linee guida hanno evidenziato il ruolo del C-LDL
cocemente dopo un follow-up mediano di 3.26 anni a causa tanto come marker di rischio cardiovascolare quanto come
della significativa riduzione (-25%) dell’endpoint composito target terapeutico. Purtroppo le modifiche dello stile di vita
nel gruppo randomizzato a PA sistolica <130 mmHg (1.65 non si sono rivelate in grado, da sole, di ridurre significativa-
vs 2.19%/anno, HR 0.75; intervallo di confidenza [IC] 95% mente i suoi livelli, mentre molti farmaci sviluppati in passa-

Tabella 7. Sottogruppi di pazienti in prevenzione secondaria (pregresso evento cardiovascolare) per i quali si ritiene ragionevole il raggiungi-
mento di obiettivi di pressione arteriosa più bassi (<130 mmHg) rispetto allo standard usuale (<140 mmHg) (regime terapeutico più intensivo).

Condizione clinica Target/ Outcome Principali evidenze Ref.


PAS medie
raggiunte
(mmHg)

Pregresso ictus/TIA (n=5665) 143/149 Recidiva di eventi Ridotta incidenza di ictus non fatale PATS108
cerebrovascolari del 29%, beneficio assoluto di 29
eventi per 1000 soggetti/3 anni
Pregresso ictus/TIA (n=6105) 132/141 Recidiva di eventi Ridotta incidenza di ictus (-28%) e di PROGRESS109
cerebrovascolari eventi vascolari maggiori (-26%)
Pazienti ipertesi non diabetici ad <130/<140 Prevalenza di IVS Riduzione della prevalenza di IVS. Cardio-Sis100
alto rischio (n=1111), >55 anni con all’ECG a 2 anni Riduzione parallela dell’endpoint
ipertensione arteriosa non controllata composito secondario di eventi CV e
(PAS >150 mmHg) nonostante terapia + morte per tutte le cause
un fattore di rischio aggiuntivo
Cardiopatia ischemica cronica <130/<140 Riduzione dell’endpoint La riduzione pressoria <130 mmHg Cardio-Sis101
(sottogruppo con eventi CV vs composito secondario di non comportava aumento degli
sottogruppo senza pregressi eventi CV) eventi CV e morte per tutte eventi CV (assenza di effetto curva
le cause a J)
Cardiopatia ischemica cronica (n=13 655), 126/133 Mortalità totale, IM non Riduzione del RR dell’endpoint EUROPA111
64% con pregresso IM, 61% con fatale, angina instabile, composito del 20%
malattia coronarica, 55% con pregressa arresto cardiaco non
rivascolarizzazione, FEVS normale rianimato
Soggetti ad alto rischio CV (20% con <120/<140 IM, SCA, ictus, insufficienza Riduzione (-25%) dell’endpoint SPRINT119
pregresso evento CV) cardiaca, o morte per cause composito, e riduzione (-27%) della
cardiovascolari mortalità totale
Cardiopatia ischemica cronica <130 mmHg Classe IIa; livello di evidenza B AHA/ACC/
pregresso IM, pregresso ictus/TIA ASH118
Equivalenti di cardiopatia ischemica:
aterosclerosi carotidea, arteriopatia
periferica, aneurisma aortico
addominale
ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ASH, American Society of Hypertension; CV, cardiovascolare; EURO-
PA, ECG, elettrocardiogramma; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease; FEVS, frazione
di eiezione ventricolare sinistra; IM, infarto miocardico; IVS, ipertrofia ventricolare sinistra; PAS, pressione arteriosa sistolica; PATS, Post-stroke
Antihypertensive Treatment Study; PROGRESS Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study; RR, rischio relativo; SCA, sindrome coro-
narica acuta; SPRINT, Systolic Blood Pressure Intervention Trial; TIA, attacco ischemico transitorio.

14 g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016


Trattamento della cardiopatia ischemica cronica

to non sono stati nel contempo efficaci e sicuri. Le statine si tazione dell’approccio al paziente con dislipidemia dopo SCA
sono dimostrate, invece, in grado di ridurre significativamente e sul ruolo dei PCSK9 è affrontata in specifici documenti ai
il C-LDL in assenza di eventi avversi significativi o comunque quali si rimanda135,136.
con un rapporto rischi-benefici del tutto favorevole. Già negli Già da ora, comunque, la classe medica deve essere sensi-
anni ’90 è stato dimostrato120-123 che una terapia con statine bilizzata al raggiungimento e mantenimento dei target lipidici
riduce la mortalità e la ricorrenza di eventi ischemici in pa- raccomandati: infatti, anche se una terapia con statine è pre-
zienti con coronaropatia stabile suggerendo, inoltre, che la scritta a un’elevata quota di pazienti dopo un evento acuto,
relazione tra livelli di C-LDL e rischio di cardiopatia ischemica meno del 50% è costituito da molecole ad alta efficacia (e
è priva di un valore soglia. In seguito è stata dimostrata l’ef- con dosaggi elevati in meno del 20% dei casi)137.
ficacia di una terapia ancora più intensiva nella cardiopatia Anche il colesterolo non HDL (C-nonHDL) sembra avere
ischemica stabile124,125. I benefici del trattamento con statine un significato prognostico138 e il suo valore target consigliato
sono stati confermati da registri di popolazione nel mondo è 100 mg/dl nei pazienti con cardiopatia ischemica cronica.
reale126 e da successive metanalisi127,128, evidenziando che una Secondo le linee guida americane sulla prevenzione secon-
riduzione di 38 mg/dl di C-LDL è associata a una riduzione del daria139, nei pazienti che continuano ad avere un elevato
24% del rischio relativo di nuovi eventi coronarici. Il beneficio C-nonHDL nonostante adeguata terapia con statine, sarebbe
assoluto del trattamento è però tanto maggiore quanto più ragionevole l’uso di niacina, fibrati o acidi grassi polinsaturi.
elevati sono il rischio assoluto di base dei pazienti e i livelli di Nel recente documento di consenso ANMCO/GICR-IACPR/
C-LDL. Sulla base di queste evidenze le linee guida europee GISE sulla gestione della fase post-acuta delle sindromi coro-
hanno consigliato il raggiungimento di precisi target di C-LDL nariche31, il Panel ha ritenuto che i target di C-LDL e C-nonHDL,
in relazione al rischio cardiovascolare basale, considerando a rispettivamente di 70 mg/dl e 100 mg/dl rimangano un obiet-
rischio molto alto i pazienti con cardiopatia ischemica croni- tivo fondamentale da raggiungere e mantenere in prevenzio-
ca1,129. Per tali pazienti il livello target di C-LDL consigliato è ne secondaria.
70 mg/dl, o, se questo non fosse possibile, si raccomanda di Sebbene bassi livelli di colesterolo HDL (C-HDL) siano indi-
ottenere una riduzione di almeno il 50%1,5,129. Le statine do- pendentemente associati a una maggior probabilità di eventi
vrebbero essere prescritte alla dose massima raccomandata, e morte dopo evento coronarico e il ruolo dei trigliceridi, pur
o comunque a quella tollerabile per raggiungere il target129. discusso, sia comunque rilevante, nessun target specifico è
Sulla base della differenza tra il C-LDL basale del paziente e attualmente indicato per questi parametri1,129. È comunque
il target raccomandato, il medico deve operare una scelta. opportuno sottolineare che le statine ad alta efficacia sono
Come è noto, infatti, differenti molecole e diversi dosaggi in grado di ridurre, seppur modestamente, i trigliceridi e il
della stessa molecola riducono il C-LDL in modo quantitati- C-nonHDL, incrementando così il C-HDL.
vamente differente. L’uso di statine ed ezetimibe, che deve I nutraceutici, specie quelli contenenti fitosterolo, infine,
essere considerato sia in caso di intolleranza alle stesse sia riducono i livelli di C-LDL di circa il 10%, ma allo stato attuale
nel caso il target non venga raggiunto alla loro dose massima non esistono studi con endpoint clinici1. Va invece, sottoli-
tollerabile129, è stato recepito anche dall’Agenzia Italiana del neata l’importanza della dieta e dell’esercizio fisico anche in
Farmaco nella nota 13130. associazione ai trattamenti farmacologici.
Di recente si è sviluppata, tra le due sponde dell’Atlanti-
co, una controversia tra la strategia basata su uso di statine 2.7 Terapia antitrombotica
ad alti dosaggi/alta efficacia e quella basata sui target. Le re- 2.7.1 Terapia antiaggregante
centissime linee guida statunitensi hanno, infatti, criticato il La terapia antiaggregante nel paziente con cardiopatia ische-
beneficio del raggiungimento di specifici target per il C-LDL, mica cronica ha la duplice finalità di prevenire il rischio di
arrivando a negare l’opportunità di un loro utilizzo nella pra- eventi ischemici sia spontanei, quale conseguenza della ma-
tica clinica: piuttosto, viene proposta un’appropriata intensità lattia aterotrombotica di base, sia secondari ad eventuali pro-
di trattamento con statine, rispetto a tutti gli altri agenti ipo- cedure di rivascolarizzazione coronarica, in particolare all’im-
colesterolemizzanti, per ridurre il rischio cardiovascolare nei pianto di stent.
soggetti con maggiore probabilità di beneficio, come i coro- Per ottimizzare l’efficacia della terapia antiaggregante, è
naropatici131. In questi pazienti, queste linee guida suggeri- necessario un attento bilanciamento tra rischio ischemico ed
scono l’uso di statine ad alta intensità (riduzione di C-LDL di emorragico in ciascun paziente140.
circa il 50%) se <75 anni e di moderata intensità (riduzione In relazione al favorevole rapporto rischio-beneficio, l’a-
di C-LDL da 30% a 50%) sopra i 75 anni130. Questa strategia cido acetilsalicilico (ASA) rimane il farmaco antiaggregante
è stata fortemente contestata132. L’aderenza al trattamento, di prima scelta nel trattamento cronico. La monoterapia con
infatti, è significativamente maggiore nei pazienti con una ASA ha infatti dimostrato di ridurre mortalità, incidenza di
strategia rivolta a uno specifico target rispetto a quella “fire IM e ictus nei pazienti con cardiopatia ischemica cronica e
and forget” consigliata negli Stati Uniti133. Inoltre il beneficio pertanto va iniziata e proseguita indefinitamente non appena
di ottenere livelli inferiori di C-LDL, anche con agenti diversi stabilita la diagnosi141. Il dosaggio ottimale dell’ASA è 75-150
dalle statine, è stato dimostrato dallo studio IMPROVE-IT (Im- mg/die, dato che un eventuale incremento si associa ad un
proved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International aumento del rischio di complicanze gastroenteriche, senza un
Trial)134, che ha valutato l’effetto di ezetimibe in associazione maggior effetto antiaggregante. In caso di allergia o intolle-
a simvastatina in confronto alla sola simvastatina in pazienti ranza all’ASA il farmaco da scegliere in sostituzione è il clopi-
con cardiopatia ischemica stabile con livelli di C-LDL già bas- dogrel alla dose di 75 mg/die. Nello studio CAPRIE (Clopido-
si in partenza. Sono ipotizzabili, alla luce di questo studio, grel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) infatti
nonché della prossima introduzione degli inibitori di PCSK9, il clopidogrel aveva dimostrato maggior efficacia ed almeno
ulteriori sviluppi nelle future linee guida. Una più estesa trat- pari sicurezza rispetto all’ASA alla dose di 325 mg/die142.

g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016 15


C Riccio et al

Nei pazienti con cardiopatia ischemica cronica sottoposti lazione al basso livello di attivazione piastrinica nei pazienti
a PCI ed impianto di stent vi è indicazione alla duplice terapia stabili e quindi ad uno sfavorevole bilancio tra prevenzione
antiaggregante piastrinica (DAPT) con ASA e clopidogrel per delle recidive e rischio emorragico149.
ridurre il rischio di complicanze trombotiche periprocedurali L’unico studio al momento disponibile è il PEGASUS-TIMI
e soprattutto il rischio di trombosi di stent a lungo termine. 54 (Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Pri-
Nei pazienti non in trattamento con ASA, in caso di PCI, è or Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a
opportuno somministrare una dose di carico di 150-300 mg Background of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial Infarction
per os oppure di 80-150 mg per via endovenosa (e.v.) in 54)150, nel quale 21 162 pazienti che avevano avuto un IM da
previsione della procedura, con dosaggio di mantenimento 1 a 3 anni prima e che presentavano alcuni elementi aggiun-
di 75-100 mg/die143. Non vi sono evidenze conclusive né a tivi di rischio (età >65 anni, diabete mellito in trattamento,
favore né contro la somministrazione del clopidogrel prima secondo pregresso IM, malattia coronarica multivasale o IRC)
della coronarografia. Nella pratica clinica è comunque diffuso venivano randomizzati ad una doppia antiaggregazione con
il pretrattamento, basato sul razionale fisiopatologico di avere ASA e ticagrelor alle dosi di 60 mg x 2/die o 90 mg x 2/die vs
un’efficace duplice antiaggregazione piastrinica al momento placebo, fino al follow-up di 36 mesi. Ambedue i dosaggi di
dell’eventuale PCI con impianto di stent, per lo meno nei pa- ticagrelor riducevano l’endpoint primario composito di morte
zienti a rischio emorragico non alto144. Qualora si opti per il cardiovascolare, IM ed ictus (ticagrelor 90 mg vs placebo: HR
pretrattamento va somministrata una dose di carico di 300 0.85; IC 95% 0.75-0.96; p=0.008; ticagrelor 60 mg vs place-
mg almeno 6 ore prima della procedura oppure di 600 mg bo: HR 0.84; IC 95% 0.74-0.95; p=0.004 ). I sanguinamenti
almeno 2h prima della procedura145. Questo approccio opzio- maggiori TIMI erano comunque più frequenti con ticagrelor
nale ad anatomia coronarica non nota è invece raccomandato (2.60% con 90 mg and 2.30% con 60 mg) che con placebo
in previsione di PCI elettiva in pazienti in cui è già nota l’ana- (1.06%, p<0.001 per ambedue i dosaggi vs placebo). Alla
tomia coronarica140. luce di questi risultati è evidente che per un trattamento a
Nel paziente con cardiopatia ischemica cronica, la dura- lungo termine il dosaggio più basso presenta eguali vantaggi
ta della DAPT è raccomandata per 1 mese dopo impianto e migliore tolleranza.
di stent non medicato e per 6 mesi dopo impianto di stent I dati di una sottoanalisi del PEGASUS-TIMI 54 dimostra-
medicato. Vista la disponibilità di stent medicati di nuova ge- no che il vantaggio della DAPT con ASA e ticagrelor è tanto
nerazione per i quali il rischio di trombosi tardiva dello stent maggiore quanto più prossima alla sospensione, attestando-
è notevolmente inferiore rispetto agli stent medicati di prima si nella classe con sospensione >1 anno al 6.9%, in quella
generazione utilizzati in passato, è possibile prevedere una 30 giorni-≤1 anno all’8.7%, in quella ≤30 giorni al 9.9%. Il
riduzione della durata della DAPT anche al di sotto di 6 mesi vantaggio del trattamento con ticagrelor risultava significativo
in caso di significativo rischio clinico di eventi emorragici (o nel gruppo con interruzione ≤30 giorni e non significativo o
qualora si verifichino sanguinamenti clinicamente rilevanti). Si assente negli altri gruppi151. Sembra quindi opportuno in pa-
ritiene comunque ragionevole non sospendere la DAPT prima zienti ad alto rischio trombotico proseguire il trattamento con
dei 3 mesi anche in caso di elevato rischio emorragico (es. per ticagrelor oltre il primo anno o comunque riprenderlo entro
i pazienti in concomitante terapia anticoagulante) eccetto che 30 giorni dalla sospensione, mentre la sua ripresa a distanza
in caso di sanguinamenti gravi146,147. maggiore di 1 anno aumenta i sanguinamenti ma non produ-
Sulla base di evidenze accumulatesi recentemente è ragio- ce beneficio.
nevole proseguire la DAPT per un periodo superiore a 6 mesi, È stata anche analizzata l’efficacia e la sicurezza di tica-
ad esempio 12 mesi o anche oltre, in quei pazienti con un grelor nelle donne rispetto agli uomini con precedente IM152.
elevato rischio trombotico in base a caratteristiche sia angio- Nel 24% dei pazienti arruolati (n=5060) di genere femminile
grafiche (es. in caso di multipli stent, di stent su discendente si rilevava una riduzione dell’endpoint primario simile a quella
anteriore prossimale o tronco comune) che cliniche (presenza riscontrata nei maschi (P di interazione =0.84), con un effetto
di diabete, pregresso IM) ed a rischio emorragico non eleva- più marcato di riduzione dell’ictus nelle donne.
to148. La DAPT per 30 mesi, in pazienti che non abbiano avuto Un’ulteriore sottoanalisi ha valutato il livello di inibizione
eventi emorragici moderati o severi nei primi 12 mesi, riduce piastrinica ottenuto con la dose di 60 mg x 2/die, inferiore a
la trombosi di stent e l’IM (sia correlato che non correlato alla quella standard153. In un campione di 180 pazienti dello stu-
trombosi di stent) a fronte tuttavia di un aumento dei sangui- dio, trattati da più di 4 settimane, i livelli plasmatici di ticagre-
namenti moderati; va quindi sottolineato che va considerata lor sono risultati approssimativamente più bassi di un terzo
solo per un gruppo selezionato di pazienti, a basso rischio con i 60 mg rispetto ai 90 mg (post-dose: 448 vs 717 ng/ml,
emorragico ma elevato rischio ischemico. È disponibile uno p<0.001) ma entrambe le dosi hanno raggiunto elevati livel-
score che aiuta a identificare i pazienti a maggior potenziale li di inibizione piastrinica prima e dopo la somministrazione,
vantaggio da questa strategia (http://www.daptstudy.org/). con una leggera variabilità usando i 60 mg. Un’elevata reatti-
In caso di allergia o intolleranza all’ASA e necessità di vità piastrinica, misurata con il VerifyNow, è apparsa rara con
DAPT è ipotizzabile un uso empirico di un altro inibitore della il dosaggio di 60 mg pre-dose (3.5%) e assente post-dose. La
ciclossigenasi, l’indobufene, alla dose di 200 mg bid, in asso- reattività piastrinica pre- e post-dose misurata mediante light
ciazione a clopidogrel. transmission aggregometry è stata numericamente ma non
Per i pazienti affetti da cardiopatia ischemica cronica e significativamente inferiore con la dose da 90 mg rispetto a
non sottoposti a PCI (o impianto di stent), non vi è in generale quella da 60 mg. Ciò spiega i buoni risultati clinici ottenuti
indicazione alla DAPT per la prevenzione degli eventi corona- con la dose più bassa.
rici spontanei. L’impiego di nuovi inibitori del recettore P2Y12, Di estremo interesse sono infine i dati sul trattamento
prasugrel o ticagrelor, nell’ambito della cardiopatia ischemica con ticagrelor nei pazienti con insufficienza renale154. Nel
cronica, è stato finora poco indagato, verosimilmente in re- PEGASUS-TIMI 54, 4849 pazienti avevano un’eGFR <60 mL/

16 g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016


Trattamento della cardiopatia ischemica cronica

min. Nell’insieme, si rilevava una relazione inversa tra eGFR clopidogrel (rispettivamente, HR 1.09; IC 95% 0.76-1.56 e
e rischio di morte cardiovascolare, IM ed ictus, ed i pazienti HR 1.33; IC 95% 0.81-2.20; p per interazione =0.53).
con grave disfunzione renale mostravano un rischio 5 vol- In sintesi i dati sopra riportati testimoniano che nei pa-
te superiore rispetto a quelli con normale eGFR (HR 5.14; p zienti ad alto rischio trombotico permane un rischio elevato di
per trend <0.0001). La riduzione relativa del rischio di eventi eventi ischemici anche nei primi anni di quella che si definisce
ischemici con ticagrelor è apparsa simile in tutte le categorie cardiopatia ischemica cronica. Questo rischio può essere ri-
di eGFR. Anche il rischio relativo di sanguinamenti maggio- dotto dall’uso di nuove forme di terapia antitrombotica o dal
ri TIMI è apparso simile nelle diverse arie categorie di eGFR prolungamento di terapie già usate con successo nella fase
(p per trend =0.4), mentre i sanguinamenti minori TIMI sono clinica precedente, cioè nel primo anno dopo una SCA. L’u-
aumentati con il peggioramento della funzione renale (p per tilizzo di questi trattamenti, auspicabilmente meglio definito
trend =0.007). È importante sottolineare che i pazienti con dalle prossime edizioni delle linee guida, appare comunque
disfunzione renale severa ma non allo stadio terminale (i pa- del tutto legittimo e basato sull’evidenza. Il ricorso a terapie
zienti in dialisi erano stati esclusi dallo studio) beneficiavano antiaggreganti a lungo termine più potenti della sola ASA in
di una maggiore riduzione del rischio assoluto per gli eventi pazienti con cardiopatia ischemica cronica espone comunque
ischemici pur mantenendo un aumento del rischio assoluto ad un aumento delle complicanze emorragiche che va sem-
per i sanguinamenti maggiori TIMI simile a quello dei pazienti pre tenuto in grande considerazione al momento delle scelte
con eGFR normale. terapeutiche e rivalutato periodicamente nel follow-up, per
Un’ulteriore novità in tema di terapia antitrombotica sot- non pagare con un eccesso di sanguinamenti il beneficio della
tolinea l’importanza di un’appropriata stratificazione pro- riduzione delle recidive ischemiche.
gnostica. Nello studio TRAP 2P-TIMI 50 (Thrombin Receptor
Antagonist in Secondary Prevention of Atherothrombotic 2.8 Terapia anti-ischemica
Ischemic Events-Thrombolysis in Myocardial Infarction 50)155 Nuove evidenze hanno determinato la necessità di aggiornare
è stata testata l’efficacia di vorapaxar (un antagonista del re- quanto previsto per la terapia anti-ischemica nelle linee guida
cettore proteasi-attivato PAR-1 della trombina) vs placebo nel ESC pubblicate nel 20135. In particolare si è valutata l’oppor-
ridurre gli eventi ischemici (morte cardiovascolare, IM e ictus) tunità di rivedere le indicazioni relative all’uso dei betabloc-
in una popolazione di 26 449 pazienti con cardiopatia ische- canti, al ruolo di calcioanatgonisti e nitroderivati e all’uso di
mica postinfartuale, pregresso ictus ischemico o arteriopatia ranolazina ed ivabradina.
periferica. L’endpoint primario si è verificato nel 9.3% dei pa-
zienti trattati con vorapaxar e nel 10.5% dei pazienti trattati 2.8.1 Betabloccanti
con placebo (HR 0.87; IC 95% 0.80-0.94; p<0.00). Sangui- In considerazione dei dati pubblicati su alcuni registri come
namenti moderati o severi si sono verificati però nel 4.2% dei il REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued He-
pazienti nel braccio vorapaxar e nel 2.5% di quelli del braccio alth)159, in cui si evidenziava una mancanza di effetto dei be-
placebo (HR 1.66; IC 95% 1.43-1.93; p<0.001). Si registrava tabloccanti sulla prognosi a lungo termine di pazienti con o
inoltre un incremento significativo delle emorragie intracra- senza pregresso IM, le linee guida ESC 20135, in contrasto con
niche nel gruppo vorapaxar (1.0 vs 0.5%; p<0.001). In una le precedenti e con quelle americane ACC/AHA7, di fatto non
successiva sottoanalisi sul sottogruppo di 16 896 pazienti con prevedevano l’uso di questi farmaci per prevenire gli eventi
pregresso IM e senza pregresso ictus/TIA, il farmaco deter- nei pazienti con cardiopatia ischemica stabile. Questa posizio-
minava nei diabetici (3623 pazienti) una riduzione significati- ne assunta dalle linee guida ESC merita però un commento,
va dell’endpoint primario (11.4 vs 14.3%; HR 0.73; IC 95% legato a nuove evidenze sia scientifiche che epidemiologiche.
0.60–0.89; p=0.002) con un number needed to treat (NNT) Nello studio pubblicato da Andersson et al.160 nel 2014, si evi-
di 29. È utile notare che il vantaggio dall’uso del farmaco si denzia, infatti, come un precoce inizio della terapia betabloc-
conseguiva a qualsiasi distanza di tempo dall’evento infar- cante dopo un IM possa determinare una riduzione di eventi
tuale indice156. In un’altra sottoanalisi157 si evidenziava che la anche a distanza dall’evento acuto. Va considerato, inoltre, il
riduzione dell’incidenza dell’endpoint primario ottenuta con documentato effetto positivo dei betabloccanti nel ridurre gli
vorapaxar era sostanzialmente indipendente dalla prescrizio- eventi nei pazienti con SC o disfunzione ventricolare sinistra
ne di una terapia con tienopiridine (tienopiridine prescritte: postinfartuale. È una categoria di pazienti ad alto rischio di
HR 0.80, 0.70-0.91, p<0.001; tienopiridine non prescritte: HR morte o reinfarto, poco rappresentata nei trial, ma sicuramen-
0.75; 0.60-0.94, p=0.011; p per interazione =0.67). È inte- te molto presente nella pratica clinica161-163.
ressante notare che i sanguinamenti secondo i criteri GUSTO Sulla base di queste considerazioni e delle nuove evidenze
(Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries) modera- si ritiene che i betabloccanti rappresentino sempre la terapia
ti o severi aumentavano significativamente rispetto al placebo di prima scelta anche nella cardiopatia ischemica cronica.
(1.3%) in assenza di terapia con tienopiridine, ma rimaneva-
no contenuti al 2.8% e quindi non dissimili da quelli registrati 2.8.2 Calcioantagonisti
con la doppia antiaggregazione con i nuovi antiaggreganti. Le raccomandazioni dell’ESC sull’uso dei calcioantagonisti nel
Nello studio TRACER (Thrombin Receptor. Antagonist for Cli- trattamento della cardiopatia ischemica cronica si basano su
nical Event Reduction in Acute Coronary Syndrome)158 del studi non recenti, come il CASIS (Canadian Amlodipine/Ate-
resto, l’uso di vorapaxar era associato ad una riduzione dello nolol in Silent Ischemia Study)164 per l’amlodipina e l’APSIS
stesso endpoint composito del 26% se usato in associazione (Angina Prognosis Study in Stockholm)165 per il verapamil. Di
al clopidogrel (HR 0.74; IC 95% 0.60-0.91) e del 24% quan- fatto il loro impiego nella pratica clinica si è molto ridotto,
do usato senza clopidogrel (HR 0.76; IC 95% 0.56-1.02) (p anche in considerazione della frequente comparsa di effetti
per interazione =0.89). Il rischio di sanguinamenti moderati collaterali, che riducono l’aderenza dei pazienti a questo trat-
o severi GUSTO non variava in rapporto all’associazione di tamento.

g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016 17


C Riccio et al

Anche l’associazione dei calcioantagonisti ai betabloccanti secondari (ricovero in ospedale per IM fatale e non fatale e
manca di solide prove di efficacia in termini di controllo dei sin- rivascolarizzazione miocardica). In un sottogruppo con fre-
tomi, accompagnandosi, tra l’altro, ad un potenziamento degli quenza >70 b/min e angina limitante il farmaco inoltre ave-
effetti bradicardizzanti ed ipotensivanti dei betabloccanti. va ridotto l’endpoint primario169.
In considerazione di quanto detto si ritiene di fatto rela- Nello SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If
tivamente debole l’indicazione delle stesse linee guida ESC inhibitor ivabradine Trial)170 il farmaco è stato testato in as-
2013 e limitato il loro possibile utilizzo nel trattamento della sociazione con betabloccanti, se tollerati, su pazienti con SC
cardiopatia ischemica cronica sintomatica. sintomatico, nei due terzi dei casi di origine ischemica, con
frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤35%, in ritmo si-
2.8.3 Nitrati nusale con frequenza cardiaca ≥70 b/min, con un’ospedaliz-
Per quanto ancora fortemente diffusi nella pratica clinica, il zazione nell’anno precedente per scompenso cardiaco; si è
ruolo dei nitroderivati a lunga durata d’azione nella terapia osservata una riduzione dell’endpoint primario composito di
cronica dei pazienti con cardiopatia ischemica cronica non si mortalità cardiovascolare od ospedalizzazione per peggiora-
basa su fondate evidenze. Già le linee guida NICE del 2012166 mento dello SC, guidata principalmente dalla riduzione delle
avevano sottolineato questo aspetto, ribadito anche dal- ospedalizzazioni per peggioramento dello SC e della mortalità
le linee guida ESC5, suggerendo un’attenta revisione critica per SC. Va detto che il dosaggio dei betabloccanti utilizzato
dell’uso di questi farmaci, i cui effetti sono sicuramente limi- era inferiore a quello raggiunto negli studi autorizzativi per
tati dalla comparsa della tolleranza, che di fatto impone l’uti- i diversi farmaci anche se paragonabile a quello in uso nel
lizzo di schemi terapeutici che prevedono una finestra libera mondo reale; in ogni caso anche nello SC è la riduzione della
da somministrazione. Va inoltre considerato il peggioramento frequenza cardiaca e non la dose di betabloccante ad essere
della funzione endoteliale indotto dalla somministrazione a in rapporto con il miglioramento della prognosi171.
lungo termine dei nitroderivati a lunga durata d’azione. Il loro Infine nello studio ASSOCIATE (evaluation of the Antian-
utilizzo attualmente viene considerato in classe IIb, mentre ri- ginal efficacy and Safety of the aSsociation Of the If Current
mangono di prima scelta i nitrati a breve durata d’azione (rac- Inhibitor ivAbradine with a beTa-blockEr)172 l’ivabradina in
comandazione IB); si raccomanda pertanto una riconsidera- associazione all’atenololo aveva dimostrato di prolungare si-
zione critica sull’uso di questi farmaci che non hanno fondate gnificativamente rispetto al placebo la durata dell’esercizio e
evidenze per essere utilizzati nel trattamento routinario dei il tempo di insorgenza di sottoslivellamento del tratto ST di 1
pazienti sintomatici con cardiopatia ischemica cronica, come mm (13% in più).
invece avviene ancora troppo spesso nella pratica clinica. In definitiva l’uso di ivabradina va quindi considerato per
il controllo dei sintomi in associazione ai betabloccanti (da
2.8.4 Ivabradina valutare monitorando con particolare attenzione la frequenza
Nello studio SIGNIFY (Study Assessing the Morbidity-Mortality cardiaca), oppure come prima scelta in caso di controindica-
Benefits of the If Inhibitor Ivabradine in Patients with Coronary zione ai betabloccanti, soprattutto nei pazienti portatori di
Artery Disease)167, condotto su 19 102 pazienti con cardiopa- cardiopatia ischemica stabile con SC o disfunzione ventrico-
tia ischemica stabile senza SC, con frazione di eiezione >40% lare sinistra.
e frequenza cardiaca >70 b/min in ritmo sinusale, l’aggiun-
ta di ivabradina non determinava una riduzione significativa 2.8.5 Ranolazina
dell’endpoint composito di morte cardiovascolare e IM ad un Recentemente la ranolazina è stata testata vs placebo nel RI-
follow-up di 27.8 mesi. Numerose critiche sono state rivol- VER-PCI (Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization
te sul disegno stesso di questo studio, sulla selezione di una Post-Percutaneous Coronary Intervention)173 in una popo-
popolazione a basso rischio, sull’uso del farmaco a dosi inap- lazione di pazienti con angina cronica e rivascolarizzazione
propriate perché superiori a quelle approvate, con eccessiva incompleta (definita come persistenza di una o più stenosi
bradicardizzazione e incremento di incidenza della fibrillazio- >50% in vasi >2 mm di diametro dopo PCI). L’endpoint pri-
ne atriale. Il farmaco è stato inoltre utilizzato nel 4.6% dei mario (tempo tra la randomizzazione e la prima occorrenza
pazienti in un’associazione inappropriata con verapamil o dil- di rivascolarizzazione per ischemia miocardica o di ospeda-
tiazem o con inibitori forti del citocromo CYP3A4 (ketocona- lizzazione senza rivascolarizzazione) non veniva ridotto dal
zolo, macrolidi, succo di pompelmo); in questo sottogruppo farmaco. È stata pubblicata anche un’analisi sulla qualità di
si evidenziava un incremento del 61% dell’endpoint primario vita dei pazienti nello studio, condotta con l’uso del SAQ, per
e del 93% dell’IM non fatale. Escludendo questi pazienti il misurare la frequenza e quindi la severità della sintomatologia
piccolo incremento di rischio osservato nello studio nel sotto- anginosa174. Lo score della frequenza dell’angina migliorava
gruppo dei pazienti con angina limitante viene a scomparire. marcatamente nel corso dello studio ma in modo simile nel
Evidenze diverse e più favorevoli si erano ottenute in studi gruppo trattato con ranolazina e in quello trattato con place-
precedenti condotti in popolazioni con cardiopatia ischemica bo. Un miglioramento della frequenza dell’angina era eviden-
stabile e SC o disfunzione ventricolare sinistra. te a 6 mesi nei diabetici trattati con ranolazina e nei pazienti
Lo studio BEAUTIFUL (Morbidity-Mortality Evaluation più sintomatici ma in ambedue i casi il vantaggio scompariva
of the If Inhibitor Ivabradine in Patients With Coronary Ar- a 12 mesi.
tery Disease and Left Ventricular Dysfunction)168, ad esem- Lo studio ha comunque numerose limitazioni, la principa-
pio, condotto su 10 917 pazienti con malattia coronarica e le delle quali è rappresentata dal fatto che molti pazienti dopo
frazione di eiezione ventricolare sinistra <40%, nel sotto- l’esecuzione della PCI erano asintomatici o paucisintomatici:
gruppo predefinito di pazienti con frequenza cardiaca ≥70 infatti la definizione di rivascolarizzazione incompleta si è ba-
b/min, il trattamento con ivabradina non aveva influenzato sata solo su un criterio anatomico e non sulla reale presenza
l’endpoint primario composito ma aveva ridotto gli endpoint di ischemia residua. Per ammissione degli stessi autori, infatti,

18 g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016


Trattamento della cardiopatia ischemica cronica

molte delle lesioni non trattate (placca con stenosi angiogra- in pazienti con angina cronica stabile sintomatici. L’aggiunta
fica valutata dall’operatore >50%) potevano avere avuto un di ranolazina alla terapia betabloccante determinava rispet-
impatto clinico modesto; d’altra parte, non poteva attendersi to al placebo un incremento della durata dell’esercizio e del
che il farmaco modificasse la progressione della placca o aves- tempo di esordio dell’angina significativo alle concentrazioni
se effetti sulla restenosi/trombosi intrastent, che ha causato di picco e di valle del farmaco, ed un incremento del tempo
circa il 50% degli eventi; infine è evidente come sia arduo al sottoslivellamento di 1 mm del tratto ST significativo solo
interpretare i risultati di un trial che ha avuto in oltre il 35% alle concentrazioni di picco. Ha, inoltre, determinato una ridu-
dei casi l’interruzione della terapia durante il follow-up. zione significativa della frequenza settimanale degli attacchi
In precedenza, nel MERLIN-TIMI 36 (Metabolic Efficiency anginosi e del consumo di nitroglicerina al bisogno.
With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute In definitiva, l’uso di ranolazina nella cardiopatia ischemi-
Coronary Syndromes-Thrombolysis in Myocardial Infarction ca cronica per il controllo dei sintomi va considerato in as-
36), era stata valutata la capacità della ranolazina di ridurre gli sociazione ai betabloccanti nei pazienti con angina, oppure
eventi (endpoint primario composito di morte cardiovascolare, come prima scelta nei pazienti con controindicazioni all’uso
IM ed ischemia ricorrente) dopo IM senza sopraslivellamento dei betabloccanti. La ranolazina, come indicato dalle recenti
del tratto ST175. Il farmaco non aveva ridotto l’endpoint prima- linee guida ESC 20135, possiede inoltre particolari evidenze
rio ma aveva determinato una riduzione dell’ischemia ricorren- cliniche di efficacia anti-ischemica ed antianginosa anche nei
te soprattutto grazie alla riduzione dei casi di peggioramento pazienti anginosi diabetici ed in quelli con angina microva-
della sintomatologia anginosa. Qui infatti si osservava una ri- scolare.
duzione dello score SAQ tra i pazienti trattati con ranolazina. In conclusione, nel trattamento sintomatologico del pa-
Tra gli studi precedenti sull’influenza della ranolazina sulla ziente con cardiopatia ischemica cronica (Figure 2 e 3), la te-
durata dell’esercizio e sulla frequenza degli attacchi angino- rapia antianginosa di prima linea prevede sicuramente l’utilizzo
si, particolare attenzione meritano i dati emersi dallo studio estensivo di farmaci betabloccanti. Questi farmaci, infatti, han-
CARISA (Combination Assessment of Ranolazine In Stable no dimostrato una chiara efficacia nel controllo dell’angina da
Angina). Lo studio CARISA può essere preso in considera- sforzo, migliorando la capacità di esercizio fisico e riducendo
zione in questo contesto in quanto prevedeva l’associazione la comparsa di episodi ischemici sintomatici e non. Sebbene in
della ranolazina con betabloccanti, diltiazem o amlodipina176 prima linea siano indicati dalle linee guida ESC 2013 anche i

Associazione con
Ranolazina Da valutare:
Terapia di prima linea sintomi non controllati
Betabloccante • Calcioantagonisti
Associazione con • Nitrati LA
Ivabradina • Trimetazidina
limitatamente a:
pazienti in RS, 
con FC ≥70 b/min
e disfunzione VS

Figura 2. Paziente anginoso non controllato dal betabloccante.


FC, frequenza cardiaca; LA, a lunga durata d’azione; RS, ritmo sinusale; VS, ventricolo sinistro.

Ranolazina
controindicazioni
Terapia di prima linea o intolleranza Da valutare:
Betabloccante terapia di prima linea • Calcioantagonisti
Ivabradina • Nitrati LA
limitatamente a: • Trimetazidina
pazienti in RS, 
con FC ≥70 b/min
e disfunzione VS

Figura 3. Paziente anginoso con controindicazione all’utilizzo dei betabloccanti.


FC, frequenza cardiaca; LA, a lunga durata d’azione; RS, ritmo sinusale; VS, ventricolo sinistro.

g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016 19


C Riccio et al

calcioantagonisti, il loro uso non è supportato da solide eviden- per la gestione della sintomatologia anginosa debba essere
ze scientifiche e pertanto andrebbe rivisto in maniera critica. rivalutato criticamente in ogni paziente. I nitrati, infatti, non
Spesso la monoterapia non è sufficiente per il controllo hanno un’efficacia continua se assunti per un periodo pro-
dei sintomi ed è quindi necessario associare un secondo far- lungato, necessitano quindi di un intervallo libero dall’utiliz-
maco. L’unico farmaco antianginoso disponibile che agisce zo e possono indurre un peggioramento della funzionalità
senza impattare sul profilo emodinamico del paziente è la ra- endoteliale come potenziale complicanza;
nolazina. Infatti la ranolazina, grazie al peculiare meccanismo • trimetazidina: farmaco non valutato in trial clinici su larga
d’azione, agisce in maniera specifica su un’alterazione carat- scala.
teristica dell’ischemia, senza alterare la frequenza cardiaca e Nel paziente con controindicazioni al trattamento con be-
la pressione arteriosa177,178. tabloccanti, alla luce delle osservazioni già riportate, il trattamen-
Da valutare l’eventuale utilizzo dei seguenti farmaci, te- to di prima scelta è rappresentato dalla ranolazina o dall’ivabra-
nendo conto delle relative osservazioni: dina (limitatamente a pazienti in ritmo sinusale, con frequenza
• calcioantagonisti non diidropiridinici: come sottolineano cardiaca ≥70 bpm e con disfunzione del ventricolo sinistro).
le linee guida l’utilizzo concomitante di betabloccanti e Rimane da valutare criticamente l’utilizzo di calcioantago-
calcioantagonisti non diidropiridinici, come diltiazem e ve- nisti, nitrati a lunga durata d’azione e trimetazidina, tenendo
rapamil, non è consigliato, a causa del rischio di bradicar- conto dei limiti relativi associati (Figura 4).
dia e blocco atrioventricolare;
• calcioantagonisti diidropiridinici: l’utilizzo di un’associa- 2.9 Aderenza alla terapia
zione betabloccanti con calcioantagonisti diidropiridinici, 2.9.1 Inerzia prescrittiva e aderenza terapeutica
come amlodipina, nella pratica clinica è molto limitato, Nell’arco degli ultimi 20 anni numerosi studi clinici hanno di-
in quanto più che l’effetto antianginoso del farmaco, si mostrato un diffuso sottoutilizzo dei trattamenti farmacolo-
tende a sfruttarne l’effetto antipertensivo; questo effetto, gici raccomandati nelle linee guida internazionali per la cura
inoltre, in aggiunta all’azione ipotensivante dei betabloc- della malattia coronarica nella sua fase di stabilità clinica179-181.
canti, può determinare un’eccessiva riduzione della pres- Questo evidente deficit di intervento comporta il mancato
sione arteriosa; raggiungimento degli obiettivi terapeutici raccomandati nel-
• ivabradina: l’utilizzo dell’ivabradina può esacerbare l’a- le linee guida e deriva dalla combinazione di fattori legati al
zione bradicardizzante dei betabloccanti, con tutti i rischi complesso funzionamento dei sistemi sanitari, ma anche dal
associati. Inoltre, il suo utilizzo è limitato a pazienti con comportamento dei singoli pazienti179-181. La gestione clinica
normale ritmo sinusale e frequenza cardiaca ≥70 b/min21; dei principali fattori di rischio cardiovascolare appare comun-
• nitrati a lunga durata d’azione: le linee guida ESC 2013 sul- que inadeguata nella pratica clinica attuale, anche a causa
la gestione della cardiopatia ischemica cronica5 ritengono dell’inerzia clinico-terapeutica del medico, che si caratterizza
che l’utilizzo routinario dei nitrati a lunga durata d’azione come la combinazione di tre diversi elementi182:

Associazione con
Ranolazina Da valutare:
sintomi non controllati • Calcioantagonisti
Associazione con • Nitrati LA
Ivabradina • Trimetazidina
limitatamente a:
pazienti in RS, 
con FC ≥70 b/min
e disfunzione VS
Terapia di prima linea
Betabloccante
Terapia di prima linea
Ranolazina Da valutare:
• Calcioantagonisti
controindicazioni Terapia di prima linea • Nitrati LA
o intolleranza
Ivabradina
limitatamente a:
pazienti in RS, 
con FC ≥70 b/min
e disfunzione VS

Figura 4. Algoritmo per l’ottimale gestione del trattamento sintomatico del paziente con cardiopatia ische-
mica cronica stabile.
FC, frequenza cardiaca; LA, a lunga durata d’azione; RS, ritmo sinusale; VS, ventricolo sinistro.

20 g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016


Trattamento della cardiopatia ischemica cronica

1. mancata prescrizione dei trattamenti raccomandati per il Negli studi clinici l’interruzione del trattamento o l’assun-
controllo dei diversi fattori di rischio (terapia antiaggre- zione intermittente sono determinate da vari fattori, che pos-
gante, antipertensiva ed ipolipemizzante); sono essere divisi in cinque categorie (Tabella 8).
2. prescrizione di dosaggi ridotti e potenzialmente insuffi-
cienti dei diversi agenti farmacologici; 2.9.3 Valutazione clinica
3. assenza di interventi adeguati e di effettive modificazioni Nella pratica clinica la valutazione di aderenza al trattamen-
terapeutiche a fronte del mancato raggiungimento degli to viene effettuata in genere mediante l’intervista diretta del
obiettivi terapeutici raccomandati dalle linee guida. paziente, al quale viene chiesto quali farmaci stia assumendo
e con quali modalità. Questa valutazione è fortemente sog-
Ad ogni modo, il fenomeno della mancata aderenza alle
gettiva e largamente condizionata dalla qualità del rapporto
indicazioni terapeutiche costituisce un aspetto centrale nella
medico-paziente, con una possibile sovrastima del 20-30%
prevenzione cardiovascolare e si è ormai connotato come un della reale assunzione di farmaci183,190. In genere, una doman-
vero e proprio “fattore di rischio occulto aggiuntivo”183. Le da diretta può non fornire valutazioni accurate, specie se la
misure preventive possono raggiungere, infatti, i loro effetti risposta prevista è chiusa (“lei assume sempre i farmaci come
favorevoli in un arco temporale decisamente più lungo rispet- le è stato prescritto?”). Al contrario, invece, i problemi di non
to alle terapie di fase acuta e richiedono quindi che il paziente aderenza si possono meglio identificare con l’impiego di que-
assuma i farmaci in modo continuativo e nelle dosi dimostra- stionari, somministrati direttamente, come la scala di Morisky
tesi efficaci negli studi clinici. (Tabella 9)191.
In genere il paziente è considerato ”aderente al tratta-
mento” se assume più dell’80% del farmaco prescritto, “par- 2.9.4 Interventi per migliorare l’aderenza
zialmente aderente” se assume dal 20% al 70% e “non-ade- Diverse tipologie di intervento sono state proposte per miglio-
rente” se assume meno del 20%. rare l’aderenza dei pazienti a terapie farmacologiche corret-
tamente prescritte e caratterizzate da un impatto prognostico
2.9.2 Dimensioni del fenomeno certo192 (Tabella 10). Si distinguono quattro possibili tipi di
La mancata aderenza è un fenomeno diffuso tra i pazienti intervento:
con fattori di rischio o patologie cardiovascolari. Il fenome-
1. interventi sulla prescrizione, con semplificazione e modifi-
no interesserebbe oltre il 50-60% dei pazienti in prevenzione
ca di posologie e dosaggi dei farmaci;
cardiovascolare primaria e il 30-40% di quelli in prevenzione
2. programmi informativi e formativi rivolti ai pazienti;
secondaria183,184.
3. interventi volti al cambiamento dei comportamenti indivi-
Studi condotti negli Stati Uniti e in Canada indicano che
duali dei pazienti;
la terapia ipolipemizzante con statine viene interrotta nel 30- 4. interventi “complessi e combinati”, articolati su più livelli
40% dei casi entro soli 6 mesi dalla prescrizione iniziale185. Nel e realizzati con modalità integrate multidisciplinari e mul-
database olandese PHARMO, su circa 60 000 pazienti cui era tidimensionali.
stata prescritta una statina nell’arco di 13 anni, oltre il 50%
ha interrotto l’assunzione del farmaco entro 2 anni dall’avvio
del trattamento186. Dati analoghi sono stati verificati anche Tabella 9. Morisky Medication Adherence Scale.
nel nostro Paese. In uno studio condotto nell’ASL di Treviso
dal 1994 al 2003, su oltre 20 000 soggetti che avevano rice- La scala di Morisky
vuto una prescrizione di statina, il tasso di interruzione è stato 1. Si è mai dimenticato di assumere i farmaci?
2. È occasionalmente poco attento nell’assunzione dei farmaci?
del 50% nel primo anno187. Nel Lazio si è osservato un elevato
3. Quando si sente meglio, a volte interrompe la terapia?
tasso di interruzione del trattamento con statine che va dal
4. Quando si sente peggio, a volte interrompe la terapia?
25% nei primi 3 mesi dalla dimissione dopo una SCA188, al
Ogni risposta positiva ha un punteggio di 0 ed ogni negativa di 1. I
40% dopo 1 anno da un ictus189, al 50% entro 1 anno dalla pazienti con punteggio di 0-2 sono considerati non aderenti; quelli
prima prescrizione in una popolazione di diabetici afferenti a con punteggio di 3-4 sono considerati aderenti.
strutture ambulatoriali. Adattata da Morisky et al.191.

Tabella 8. Fattori associati alla mancata aderenza alle prescrizioni terapeutiche.

Correlati al Correlati alla Correlati alla terapia Correlati al sistema Correlati al sistema
paziente condizione clinica sanitario socio-economico

• Età avanzata • Patologia cronica • Elevata frequenza • Ridotta autorevolezza • Bassa scolarità
• Sesso femminile • Comorbilità multiple delle somministrazioni del medico prescrittore • Assenza di coniuge
• Deficit cognitivi, • Elevato numero • Inadeguatezza • Reddito ridotto
visivi, acustici di farmaci dell’informazione sulla • Necessità di
• Depressione • Efficacia non valutabile patologia e sui farmaci partecipazione alla spesa
• Effetti collaterali • Incertezza circa la durata sanitaria
del trattamento
• Tempo limitato dedicato
al paziente
• Cadenza dei follow-up

g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016 21


C Riccio et al

Tabella 10. Interventi finalizzati ad incrementare l’aderenza alle prescrizioni terapeutiche.

Modificazioni della Interventi formativi Interventi sul comportamento Interventi “complessi”


prescrizione terapeutica

• Riduzione del numero delle • Audiovisivi • Counseling motivazionale breve • Combinazione di due o più
dosi • Fogli informativi • Controlli a breve termine dopo interventi tra quelli delle altre
• Somministrazione • Contatti telefonici l’inizio della terapia categorie
transdermica • Invio di posta • Uso di promemoria (calendari,
• Adattare il regime terapeutico • diari, porta-pillole, sveglie)
allo stile di vita • Conteggi programmati delle
• Facilitare la scorta di farmaci pillole residue
• Visite domiciliari

Nel complesso, la qualità della comunicazione tra opera- (>1 mese) legato a difficoltà logistiche, quali il relativo ritardo
tori sanitari (medici ed infermieri) ed i pazienti rappresenta nell’esecuzione della visita cardiologica ambulatoriale, potreb-
l’elemento di maggiore rilievo nel condizionare l’effettiva be in maniera del tutto fortuita portare ad una gestione com-
aderenza terapeutica. Solo incontri clinici di durata congrua, pletamente differente del paziente, cambiando la diagnosi da
con attenzione ai contenuti comunicativi, seguiti da follow-up angina instabile ad angina stabile. In questi casi di angina di
ravvicinati sembrano in grado di ottenere un effettivo miglio- (relativamente) recente insorgenza, una coronarografia potreb-
ramento dell’aderenza193. be essere considerata come primo accertamento diagnostico.

3.1.3 La valutazione dell’anatomia coronarica riveste


3. RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA un ruolo determinante nella stratificazione prognostica
Secondo le linee guida europee, la PCI dovrebbe essere gui-
3.1 Indicazioni alla coronarografia e all’angioplastica
data dall’anatomia delle coronarie e una stenosi del 50%
coronarica
sull’arteria discendente anteriore dovrebbe essere trattata
L’esame coronarografico rappresenta un esame invasivo, che
anche in pazienti con angina stabile o ischemia silente (rac-
consente una valutazione diretta dell’albero coronarico. L’ap-
comandazione di classe I)5. È stato, peraltro, anche dimo-
proccio radiale, sempre più frequente, ha ridotto le compli-
strato recentemente da una sottoanalisi del trial COURAGE
canze emorragiche, rispetto all’approccio femorale, garanten-
do una pressoché immediata mobilizzazione del paziente e (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive
una rapida dimissione. Drug Evaluation)193 condotto su 621 pazienti, che il quadro
Il ricorso alla coronarografia e alla PCI dovrebbe tenere anatomico valutato all’angiografia e la FE, e non l’estensione
conto in prima battuta della presenza di sintomatologia an- di ischemia inducibile, sono predittori indipendenti di morte,
ginosa. In assenza di dati univoci di un beneficio chiaro di un IM e SCA senza sopraslivellamento del tratto ST. Nello studio
approccio invasivo rispetto a quello conservativo, è importan- COURAGE, che dimostrava che la PCI non riduce il rischio di
te considerare la presenza di comorbilità che condizionano i morte, IM o altri eventi cardiovascolari maggiori rispetto alla
rischi procedurali, l’aspettativa di vita del paziente, l’effetto terapia medica ottimizzata20, la randomizzazione dei pazien-
della sintomatologia anginosa sulla qualità di vita del paziente ti è stata eseguita soltanto dopo coronarografia. Pertanto, è
e, non ultimo, le preferenze dello stesso. stata fatta una selezione sulla base del dato anatomico e sono
stati esclusi pazienti ad elevato rischio.
3.1.1 La diagnosi di angina è una diagnosi “clinica”
Rispetto all’impiego in fase diagnostica di nuove tecnologie, 3.1.4 La probabilità pre-test invocata dalle linee guida
tra cui Doppler tissutale e strain e la misurazione dello spes- europee prima di procedere a coronarografia presenta
sore medio-intimale carotideo191, nel valutare la probabilità dei limiti evidenti
di cardiopatia ischemica, come riportato dalle linee guida eu- In accordo con tale definizione, solo soggetti di sesso maschi-
ropee5, è importante sottolineare che la diagnosi di angina le e di età >70 anni, con angina tipica elevata, dovrebbero
deve essere principalmente clinica e dovrebbe contemplare essere candidati a coronarografia senza aver eseguito prima
principalmente la tipicità della sintomatologia e la presenza test provocativi. In tutti gli altri casi è indicata una dimostra-
di fattori di rischio coronarico, piuttosto che basata su meto- zione di ischemia mediante test provocativi. Sebbene molte
diche, non sempre riproducibili e alla portata di tutti. La va- variabili note correlate con il rischio cardiovascolare abbiano
lutazione clinica della presenza di angina dovrebbe pertanto il razionale biologico per entrare a buon diritto nel modello
essere valutata con un’accurata raccolta anamnestica, volta a predittivo di stima della probabilità pre-test, gli unici determi-
valutare la tipicità dei sintomi mediante domande precise po- nanti indicati dalle linee guida europee sono l’età, il genere
ste in modo chiaro al paziente, al pari di come viene valutata e la tipicità dei sintomi e tali dati sono ricavati da un unico
la classe NYHA nel paziente con SC. studio. Si tratta di un registro multicentrico che ha reclutato
2260 pazienti sottoposti a coronarografia che presentavano
3.1.2 La distinzione tra angina stabile e instabile non è dolore toracico in assenza di storia di cardiopatia ischemica4.
sempre ben definita nel mondo reale Va sottolineato, tuttavia, che i dati analizzati per redigere la
Attualmente, è sempre più frequente visitare in ambulatorio probabilità pre-test provengono da database già esistenti (e,
pazienti (spesso di età <75 anni) con angina stabile alla pri- quindi, non creati ad hoc per il quesito clinico) nei quali la
ma manifestazione clinica. In questi casi il ritardo diagnostico popolazione in esame era estremamente selezionata, poiché

22 g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016


Trattamento della cardiopatia ischemica cronica

venivano considerati eleggibili solo i pazienti sottoposti a co- sensibilità dei test non invasivi, qualora disponibili140,205,206.
ronarografia; la definizione di cardiopatia ischemica (presenza Una rivascolarizzazione FFR-guidata potrebbe ottimizzare
di una o più coronarie con una stenosi ≥50%) non era uni- l’outcome clinico.
voca; infine, ma non meno rilevante, nella valutazione della
probabilità pre-test, non viene contemplata la presenza di fat- 3.1.6 Attualmente i rischi procedurali legati a
tori di rischio clinici, come ad esempio il diabete mellito o una coronarografia e angioplastica coronarica sono
già nota vasculopatia periferica, che sicuramente aumentano estremamente bassi
sia la probabilità di cardiopatia ischemica, sia la sua gravità Un recente registro americano (2008-2010) ha riportato un
così come permettono di definire un gruppo ad “alto rischio” dato cumulativo di incidenza di complicanze vascolari associate
all’interno della stessa categoria degli asintomatici. a procedure in elezione sia diagnostiche che interventistiche
Se la TC coronarica possa quindi rivelarsi un surrogato per via femorale pari allo 0.8%207. Nel registro CathPCI (2010-
dell’approccio invasivo coronarico, i documenti internazionali 2011)198, l’incidenza di ogni tipo di sanguinamento a 48h dal
non esplicitano né quali siano i candidati a tale esame, né cateterismo diagnostico (91.2% di procedure condotte per via
la sua utilità effettiva. Inoltre, sebbene la TC coronarica ini- femorale) era dello 0.49%. Inoltre, l’utilizzo dei dispositivi di
zialmente sembrasse poter offrire alcuni vantaggi economi- chiusura, nei pazienti sottoposti a procedure in elezione, ha
ci, nessun guadagno in termini di costi è emerso dal recente dimostrato una riduzione delle complicanze vascolari del 58%
studio PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for rispetto alla sola compressione manuale208. L’utilizzo degli stes-
Evaluation of Chest Pain) che ha confrontato la TC coronari- si è risultato un predittore indipendente di un minor numero
ca con stress test funzionali nei soggetti con sospetta angina di complicanze correlate al sito di accesso e si associa ad una
stabile. Peraltro il follow-up clinico a 2 anni è risultato sovrap- riduzione non solo del tempo di emostasi post-procedurale
ponibile nei due bracci dello studio194,195. ma anche dei tempi di ospedalizzazione209,210. Tra le strategie
di “bleeding avoidance”, l’approccio radiale ha dimostrato di
3.1.5 Ogni valutazione coronarografica, oggi, non ridurre l’incidenza dei sanguinamenti e delle complicanze va-
deve più essere considerata meramente anatomica, ma scolari rispetto all’approccio femorale. Qualche anno fa è sta-
anche funzionale grazie all’utilizzo della valutazione ta dimostrata una riduzione dell’incidenza dei sanguinamenti
della riserva frazionale di flusso maggiori del 73% nei pazienti sottoposti a cateterismo dia-
La valutazione della riserva frazionale di flusso (FFR) è una gnostico o a PCI per via radiale rispetto all’approccio femora-
metodica invasiva che consente l’identificazione di stenosi co- le. È stato registrato anche un trend di riduzione dell’endpoint
ronariche emodinamicamente e funzionalmente significative composito di morte, IM e ictus211. Le linee guida americane212
sebbene angiograficamente intermedie. Le linee guida euro- sottolineano, inoltre, l’incremento del rischio di complicanze in
pee5 raccomandano (classe I) l’utilizzo della FFR in ogni caso particolari categorie, sulla base di caratteristiche cliniche e co-
in cui sussista l’indicazione all’esame coronarografico senza morbilità, suggerendo una stima del bilancio rischio-beneficio
l’evidenza di ischemia ai test non invasivi perché questi ultimi “individualizzato” sul singolo paziente.
controindicati, non diagnostici o non disponibili, rendendo
quindi anche appropriate le eventuali rivascolarizzazioni. La 3.1.7 Lo studio COURAGE non riflette il mondo reale ed
validazione della metodica e i riferimenti bibliografici riportati ha arruolato pazienti ad albero coronarico noto
dalle linee guida si riferiscono ai trial FAME (Fractional Flow Nello studio COURAGE20, la PCI non è associata ad una ri-
Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) 1 e duzione del rischio di morte, IM o altri eventi cardiovascolari
2196,197. Nonostante le ampie criticità riscontrate nei suddet- maggiori rispetto alla terapia medica ottimizzata. Da segnala-
ti trial, numerosi studi hanno di fatto confermato la validità re, tuttavia, che la popolazione del trial non risulta rappresen-
della metodica. La necessità di una metodica invasiva per la tativa del mondo reale. Tra i 35 539 pazienti valutati, soltanto
valutazione dell’ischemia, emerge dai dati del “mondo rea- 2287 (6.4%) sono stati arruolati e il 10% dei pazienti nei due
le” sulla scarsa disponibilità dei test non invasivi. Dal registro gruppi è stato perso al follow-up. Come già riportato, la ran-
americano CathPCI, in riferimento ai dati relativi a 941 248 domizzazione dei pazienti è stata eseguita soltanto dopo co-
pazienti sottoposti a PCI nel 2011, è emerso che solo il 52% ronarografia, pertanto, è stata fatta una selezione sulla base
di questi aveva effettuato un test non invasivo di valutazione del dato anatomico e sono stati esclusi pazienti ad elevato
dell’ischemia prima dell’esame coronarografico198. rischio. Da notare inoltre l’ottimale aderenza alla prevenzione
Una recente metanalisi di Johnson et al.199 ha valutato i e alla correzione di fattori di rischio cardiovascolare esplicitata
dati di 51 studi per un totale di 9173 lesioni ed ha dimostrato dai valori plasmatici di LDL perfettamente nei range di norma-
che una strategia FFR-guidata riduce del 50% l’indicazione lità: questo dato sottolinea come i pazienti in terapia medica
alla PCI, pur riducendo in maniera significativa gli eventi av- ottimizzata non rispecchiassero la popolazione reale, il che
versi e la sintomatologia anginosa. Gli autori hanno quindi rappresenta un “bias” nel confronto con i pazienti sottoposti
dimostrato una relazione continua tra valore di FFR e progno- a PCI, la cui popolazione reale è maggiormente aderente alla
si199. Inoltre, l’affidabilità della FFR è stata peraltro dimostrata popolazione selezionata nel trial.
in numerosi studi non solo nei pazienti con stenosi intermedie
senza evidenza di ischemia ma anche nelle lesioni del tronco 3.1.8 L’obiettivo principale dell’angioplastica coronarica
comune, nelle lesioni in tandem, nelle restenosi intrastent, nell’angina stabile potrebbe essere (anche solo) quello
nella rivascolarizzazione chirurgica, nelle stenosi residue dei di alleviare la sintomatologia anginosa, migliorando
pazienti con SCA ed ancora nei pazienti multivasali200-204. In la qualità di vita, pur avendo un effetto neutro sulla
particolare, in quest’ultima categoria di pazienti, il valore ag- sopravvivenza
giuntivo dell’utilizzo della FFR deriva, oltre che dai possibili I sintomi anginosi e l’ischemia silente sono fattori prognostici
errori di una valutazione solo angiografica, anche dalla scarsa importanti nella malattia coronarica stabile, soprattutto se si

g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016 23


C Riccio et al

verificano a basso carico213,214. Nel caso la presenza di angi- 2. nei pazienti con angina tipica ma a rischio intermedio, e in
na di per sé non voglia essere considerata come equivalente quelli con sintomatologia atipica (Figure 5 e 6) con rischio
ischemico, giustificando in tal modo il ricorso a coronarogra- alto o intermedio sarebbe opportuno eseguire un test di
fia ed eventualmente a PCI, quest’ultima potrebbe avere una imaging prima di procedere a coronarografia;
finalità anche solo sintomatica. Seppur non sembri incidere 3. la PCI (Figura 7) potrebbe essere indicata nei pazienti con
sulla mortalità, la PCI permette di trattare l’ischemia, migliora- patologia monovasale con stenosi critica e angina con o
re la qualità di vita e la capacità di esercizio, ridurre il numero senza evidenza di ischemia inducibile;
di farmaci antianginosi e migliorare la prognosi in pazienti con 4. la PCI potrebbe essere indicata nei pazienti con patologia
già terapia medica ottimale215-218. Nel trial RITA (Randomised monovasale con stenosi intermedia ed evidenza di ische-
Intervention Treatment of Angina)-2 e COURAGE, il tratta- mia inducibile;
mento con PCI permetteva di ridurre la sintomatologia angi- 5. nei pazienti monovaso o multivaso con stenosi intermedie
nosa rispetto alla terapia medica in un follow-up di 24 mesi, in assenza di evidenza di ischemia inducibile, la PCI è indi-
soprattutto in pazienti con frequenti episodi di angina o con cata se FFR <0.80.
angina tipica severa219,220.
Sulla base di queste considerazioni, in accordo con il do- 3.2 Bypass aortocoronarico
cumento SICI-GISE61, il Panel di esperti è concorde nell’affer- Quando il cardiologo clinico presenta all’Heart-Team un pa-
mare che: ziente con cardiopatia ischemica cronica e “probabile” indi-
1. nei pazienti con angina tipica e plurimi fattori di rischio car- cazione a intervento di BPAC deve avere bene in mente alcuni
diovascolare si può procedere ad esame coronarografico in aspetti che peseranno sul percorso decisionale:
prima battuta (Figura 5). Tale strategia può stratificare cor- • beneficio atteso dalla rivascolarizzazione mediante BPAC
rettamente il paziente in termini prognostici e identificare i in termini di miglioramento dei sintomi e qualità di vita,
soggetti che richiedono rivascolarizzazione in associazione nonché miglioramento della prognosi con riduzione degli
alla terapia medica ottimale anche solo per eliminare il sin- eventi e della mortalità a distanza;
tomo anginoso e migliorare la qualità di vita. Tale gestione • localizzazione ed estensione delle lesioni coronariche,
consentirebbe di ottenere informazioni sull’anatomia coro- complessità delle lesioni (calcificazioni, biforcazioni e tri-
narica, fondamentali per la stratificazione prognostica del forcazioni, dimensioni dei vasi, occlusioni croniche, ecc.).
paziente, avviando il paziente ad una diagnosi e terapia più Il SINTAX score e i suoi derivati, proposti dalle linee guida
tempestive. Questa strategia dovrebbe essere attuata prin- e dai documenti di consenso per esprimere la complessità
cipalmente nei Centri ad alto volume e quelli in cui la quota delle lesioni coronariche, sono di fatto poco utilizzati nella
di accesso radiale sia preponderante; pratica clinica e il loro uso dovrebbe essere incentivato;

Angina tipica

Probabilità pre‐test 
ALTA Probabilità pre‐test  Probabilità pre‐test 
INTERMEDIA BASSA
(considerare anche i fattori 
di rischio, come il diabete)

• Angina (relativamente) di recente insorgenza
• Coronaropatia nota 
• Vita attiva
• Ridotta qualità di vita per l’angina
• Assenza di comorbilità che aumenti i rischi 
legati alla coronarografia

Sì No

Test provocativo

Positivo Negativo

Valutare coronarografia/tentare terapia 
Identificare altre cause 
Valutare coronarografia medica sulla base del profilo di rischio e 
della sintomatologia
delle preferenze del paziente

Figura 5. Indicazioni alla coronarografia nei pazienti con angina tipica.


CAD, malattia coronarica.

24 g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016


Trattamento della cardiopatia ischemica cronica

Sintomatologia atipica

Probabilità pre‐test 
ALTA Probabilità pre‐test  Probabilità pre‐test 
INTERMEDIA BASSA
(considerare anche i fattori 
di rischio, come il diabete)

Test provocativo (preferibilmente di imaging)

Positivo Negativo

Valutare coronarografia/tentare terapia 
Identificare altre cause 
medica sulla base del profilo di rischio e 
della sintomatologia
delle preferenze del paziente

Figura 6. Indicazioni alla coronarografia nei pazienti con sintomatologia atipica.

Patologia monovasale e
+ stenosi intermedia
± angina
PCI
+ ischemia inducibile

Patologia monovasale
+ stenosi intermedia
± angina FFR <0.80 PCI
‒ ischemia inducibile 
documentata

Patologia multivasale
+ stenosi intermedie
± angina FFR <0.80 PCI
‒ ischemia inducibile 
documentata

Patologia monovasale e
+ stenosi critica
+ angina PCI
± ischemia inducibile

Figura 7. Indicazioni all’angioplastica coronarica (PCI).


FFR, riserva frazionale di flusso.
Nei riquadri bianchi le raccomandazioni in accordo con le linee guida europee; nei
riquadri grigi le raccomandazioni della consensus.

• estensione dell’area ischemica (>10% del ventricolo sinistro), • caratteristiche del Centro di cardiochirurgia (alto volume
funzione ventricolare sinistra, associazione della coronaropa- vs basso volume, ecc.);
tia a cardiopatie valvolari o ad altri difetti strutturali cardiaci; • essere pronto a discutere con il cardiochirurgo di problemi
• tipo di paziente (età, sesso, comorbilità, fragilità, diabete tecnici, quali uso della doppia mammaria, bypass on-pump
ecc.), gli score di rischio come EuroSCORE logistico e STS vs bypass off-pump, rivascolarizzazione completa, durata
score (Society of Thoracic Surgeons) possono sovrastimare della circolazione extracorporea;
o sottostimare il rischio effettivo e devono essere integrati • colloquio informativo con il paziente e rispetto della sua
con altre variabili; volontà.

g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016 25


C Riccio et al

Dall’analisi delle molteplici variabili sopra indicate devono nelle lesioni estese e complesse, è basata sui risultati di una
scaturire le indicazioni alla rivascolarizzazione e la modalità metanalisi dei principali studi clinici randomizzati221. Questa
di trattamento, il profilo di rischio in acuto e la prognosi a di- metanalisi, che risale a oltre 20 anni fa, ha mostrato una netta
stanza. Queste informazioni, insieme al tempo d’attesa prima riduzione della mortalità a 5, 7 e 10 anni nei pazienti trattati
dell’intervento, il tempo medio di degenza postoperatoria, la con BPAC vs quelli trattati con terapia medica, con riduzio-
necessità di riabilitazione, devono essere fornite al paziente ne del rischio più evidente in quelli con patologia del tronco
e discusse in modo chiaro e approfondito. Solo dopo questo comune e dei tre vasi. Con il diffondersi della rivascolarizza-
percorso e la conferma che il paziente è d’accordo con l’indi- zione coronarica percutanea e l’utilizzo degli stent metallici
cazione si può procedere all’inserimento in lista d’attesa per sono stati condotti studi randomizzati di confronto tra le due
BPAC.
modalità di rivascolarizzazione. I risultati della metanalisi di 4
studi randomizzati hanno mostrato una chiara superiorità del
3.2.1 Beneficio atteso dalla rivascolarizzazione
BPAC in termini di necessità di ripetute rivascolarizzazioni (PCI
mediante bypass aortocoronarico
Obiettivi della rivascolarizzazione coronarica sono il migliora- 29.0% vs BPAC 7.9% a 5 anni; p<0.001) ma non differenze
mento dei sintomi e della prognosi. sostanziali per quanto riguarda la mortalità222.
La persistenza della sintomatologia anginosa, a dispetto Negli anni successivi sono stati introdotti gli stent medicati
della terapia medica ottimale, interessa circa il 50% dei pa- che hanno portato a una netta riduzione della restenosi, e i
zienti e influenza negativamente la qualità di vita, interferen- cardiologi interventisti hanno cominciato ad affrontare lesioni
do anche con la sfera lavorativa e affettiva, e generando uno sempre più complesse in pazienti con comorbilità multiple ad
stato d’ansia cronica che aggrava ulteriormente la situazione. alto rischio per il trattamento chirurgico.
La prognosi è correlata alla gravità della coronaropatia, Lo studio che ha avuto il maggiore impatto sul tipo di
sia in termini di numero di vasi interessati che di tipo di vasi, rivascolarizzazione è il SYNTAX (Synergy between PCI with
all’estensione dell’area ischemica (>10% del ventricolo sini- TAXUS and Cardiac Surgery), a cui fanno preciso riferimento
stro) e alla funzione ventricolare. Questi elementi, indipen- le linee guida internazionali. Il trial ha confermato la superio-
dentemente dai sintomi, sono determinanti per la prognosi, rità del BPAC vs la PCI in termini di necessità di rivascolariz-
sia in termini di eventi maggiori (es. infarto) che di mortalità, zazione (5.9 vs 13.7%; p<0.001) ma le due strategie sono
e rappresentano una indicazione forte alla rivascolarizzazione risultate equivalenti per quanto riguarda mortalità, IM e ictus
coronarica (Tabella 11)140. (PCI 7.6% vs CABG 7.7%; p=0.98)223. I risultati a 5 anni han-
no confermato la maggior necessità di rivascolarizzazione nei
3.2.2 Localizzazione ed estensione delle lesioni pazienti trattati con PCI (9.7 vs 3.8%; p<0.0001)224.
coronariche
Gli stent medicati di prima generazione sono oggi supe-
L’indicazione anatomica al BPAC verte su tre aspetti: lesioni
rati dalla nuova generazione di stent medicato a rilascio di
del tronco comune isolato o associato a coronaropatia bi- o
everolimus (EES) che hanno mostrato una minore incidenza di
trivasale, lesioni dell’arteria interventricolare anteriore prossi-
restenosi nei trial SPIRIT III (A Clinical Evaluation of the Investi-
male, estensione e complessità della malattia coronarica defi-
nita da un elevato SYNTAX score. gational Device XIENCE V Everolimus Eluting Coronary Stent
Le ultime linee guida europee sulla rivascolarizzazione System [EECSS] in the Treatment of Subjects With De Novo
miocardica140 sono un ottimo strumento di riferimento per Native Coronary Artery Lesions) e SPIRIT IV (Clinical Evaluation
identificare i pazienti con indicazione a BPAC e, per la prima of the XIENCE V Everolimus Eluting Coronary Stent System in
volta, forniscono una revisione sistematica di tutti i trial clinici the Treatment of Subjects With De Novo Native Coronary Ar-
randomizzati condotti dal 1980 in poi sulle modalità di riva- tery Lesions)225. Tuttavia lo studio BEST (Randomized Compa-
scolarizzazione. La superiorità del BPAC vs la terapia medica, rison of Coronary Artery Bypass Surgery and Everolimus-Eluting
Stent Implantation in the Treatment of Patients with Multives-
sel Coronary Artery Disease), che ha valutato l’efficacia della
Tabella 11. Indicazioni alla rivascolarizzazione in pazienti con angina PCI con EES vs BPAC, ha riconfermato la superiorità del BPAC
stabile o ischemia silente: motivi prognostici. vs la PCI con EES nei pazienti affetti da coronaropatia mul-
Classea Livellob
tivasale con lesioni complesse226. Non dimentichiamo però i
limiti di questo trial che è stato interrotto precocemente per
Stenosi >50% del tronco comunec I A la difficoltà a randomizzare i pazienti.
Stenosi >50% dell’interventricolare I A In sintesi, riportiamo nella Tabella 12 le situazioni in cui la
anteriore prossimalec rivascolarizzazione con BPAC è indicata dalle linee guida ESC
CAD bi- o trivasale con FE del ventricolo I B 2014 in classe I con livello di evidenza A e B, a differenza di un
sinistro <40% livello di raccomandazione inferiore per la PCI140.
Documentata ischemia miocardica >10% I B In altri quadri angiografici, quali stenosi isolata dell’arteria
del ventricolo sinistro interventricolare anteriore prossimale, malattia trivasale con
Stenosi >50% dell’unico vaso pervioc I C SYNTAX score <22, stenosi del tronco comune con SYNTAX
CAD, malattia coronarica; FE, frazione di eiezione. score <22, la raccomandazione è di classe I sia per il BPAC che
a
classe di raccomandazione. per la PCI e può variare il livello di evidenza, pertanto fattori
b
livello di evidenza. concomitanti quali fragilità, comorbilità, expertise del centro e
c
con ischemia documentata o riserva frazionale di flusso ≤0.80, se
stenosi <90%. volontà del paziente hanno un ruolo determinante sulla scelta
Adattata da Windecker et al.140. del tipo di rivascolarizzazione.

26 g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016


Trattamento della cardiopatia ischemica cronica

Tabella 12. Indicazioni al bypass aortocoronarico. uniformità di trattamento. La finalità dell’Heart Team non è
solo quella di discutere con il cardiochirurgo se il paziente ha
Classea Livellob
o non ha indicazioni al BPAC ma di stabilire:
Stenosi del tronco comune con SYNTAX I B
score >32 • la stratificazione prognostica e la risoluzione dei sintomi;
• gli aspetti tecnici (sono vasi idonei al BPAC? Una o due
Stenosi del tronco comune con SYNTAX I B mammarie? On o off-pump? Quanto sarà lunga la circo-
score 23-32
lazione extracorporea?);
Malattia trivasale con SYNTAX score 23-32 I A • tempo d’attesa: non dovrebbe superare le 2 settimane
Malattia trivasale con SYNTAX score >32 I A per i pazienti con angina in CCS 3, malattia del tronco
comune o equivalenti, coronaropatia trivasale, funzione
Malattia trivasale nei diabetici I A
ventricolare sinistra depressa. Per tutti gli altri casi l’inter-
a
classe di raccomandazione. vento dovrebbe essere effettuato entro un massimo di 6
b
livello di evidenza.
Adattata da Windecker et al.140. settimane.
Solo dopo questo percorso e la conferma che il paziente
è d’accordo con l’indicazione si può procedere all’inserimento
3.3 Estensione dell’area ischemica, funzione ventricolare in lista d’attesa per BPAC.
sinistra, associazione della coronaropatia a cardiopatie
valvolari o ad altri difetti strutturali cardiaci 3.6 Rivascolarizzazione miocardica versus terapia
La scintigrafia miocardica rappresenta il “gold standard” per medica
valutare l’estensione dell’area ischemica nei pazienti con car- La rivascolarizzazione miocardica non deve essere intesa come
diopatia ischemica cronica; la rivascolarizzazione coronarica è alternativa alla terapia medica ottimale ma, quando indicata,
consigliata se l’area ischemica è >10%193. parte integrante del trattamento globale del paziente affetto
Nella pratica clinica l’ecocardiografia da stress rappresenta da cardiopatia ischemica cronica con l’obiettivo di migliorarne
il test di imaging più utilizzato e, se eseguito da esperti, può ulteriormente la prognosi e/o i sintomi. La decisione sul singo-
sostituire la scintigrafia miocardica in tale valutazione. lo paziente potrà essere presa soltanto dopo aver considerato
La disfunzione ventricolare sinistra con FE <35% è un una serie di elementi importanti come la gravità dei sintomi,
noto fattore di rischio di mortalità, soprattutto improvvisa; la funzione ventricolare sinistra, l’estensione dell’ischemia in-
lo studio SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) ha ducibile, la diffusione e il significato funzionale della corona-
confermato una riduzione del 46% del rischio di morte car- ropatia e le reali possibilità tecniche di rivascolarizzazione.
diaca improvvisa nei pazienti rivascolarizzati con BPAC227; il
trial STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) ha 3.7 In quali pazienti la rivascolarizzazione può
confermato l’importanza della rivascolarizzazione nei pazienti migliorare la prognosi?
con FE <35%228. La concomitanza di una valvulopatia asso- Il tema è complesso in quanto la maggioranza delle evidenze
ciata a coronaropatia critica stabile è indicazione a trattamen- disponibili derivano dai trial randomizzati effettuati negli anni
to chirurgico combinato. Con la diffusione del trattamento ’70–’80, epoca nella quale sia la terapia medica che le tecni-
percutaneo della stenosi aortica (impianto transcatetere di che di rivascolarizzazione erano ben diverse da quelle attuali.
valvola aortica) anche le modalità di rivascolarizzazione sono Inoltre, a causa dei criteri di esclusione, le popolazioni arruola-
cambiate e nei pazienti con gravi comorbilità e rischio chirur- te presentavano generalmente un profilo di rischio non parti-
gico proibitivo, il trattamento percutaneo di entrambi i difetti colarmente alto, diversamente dai pazienti che devono essere
è fattibile e sicuro. affrontati nel “mondo reale”. Un ulteriore elemento con-
fondente era il frequente crossover di pazienti randomizzati
3.4 Il paziente e gli score a terapia medica ottimale vs rivascolarizzazione, rendendo
Le caratteristiche del paziente e la sua complessità non pos- difficile l’interpretazione dei risultati finali. Tenendo in mente
sono essere rappresentati da uno o più score; anche i più re- queste premesse, l’indicazione alla rivascolarizzazione ai fini
centi score (EuroSCORE logistico II e l’STS score) sono riduttivi di miglioramento prognostico nel singolo paziente potrà ba-
nell’inquadrare il paziente nella sua globalità ma sono certa- sarsi esclusivamente sui dati strumentali relativi all’anatomia
mente utili per gli aspetti comunicativi tra i vari componenti coronarica, alla funzionalità ventricolare sinistra e all’esten-
dell’Heart Team e della comunità scientifica. sione dell’area ischemica. Per quanto riguarda la sintomatolo-
gia, non sono disponibili dati solidi a supporto o meno della
3.5 Caratteristiche del Centro di cardiochirurgia e rivascolarizzazione finalizzata al miglioramento prognostico.
rapporti con il cardiochirurgo
Il rapporto tra cardiologo e cardiochirurgo è centrale nella ge- 3.7.1 Stenosi >50% del tronco comune della coronaria
stione del paziente con cardiopatia ischemica cronica e per le sinistra
indicazioni alla rivascolarizzazione; l’Heart Team è l’espressio- Negli studi di confronto fra terapia medica e BPAC229,230, il be-
ne di questa intesa. Le caratteristiche dell’Heart Team, intese neficio prognostico della rivascolarizzazione era talmente evi-
come figure professionali che lo compongono, devono essere dente da far diventare questa condizione anatomica un’indica-
funzionali all’istituzione in cui opera e dinamiche all’esigenza zione assoluta alla rivascolarizzazione. Le evidenze più recenti
dei pazienti. Per i Centri cardiologici che non dispongono di dimostrano che la valutazione angiografica delle stenosi di en-
cardiochirurgia in sede il lavoro in Rete e il supporto tecnolo- tità <90% si discosta spesso dal loro significato funzionale il
gico di comunicazione avanzata (trasferimento di immagini, quale, se misurato con la FFR, sembra essere quello che correla
teleconferenze, ecc.) devono essere potenziati per garantire meglio con la prognosi200. Per questo motivo nelle più recenti

g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016 27


C Riccio et al

linee guida europee sulla gestione dell’angina stabile5 e sulla rizzazione possa migliorare la prognosi in presenza di un’am-
rivascolarizzazione140, pur mantenendo la raccomandazione IA pia area ischemica inducibile53,193,238,239 e questo vale anche
alla rivascolarizzazione in presenza di una stenosi del tronco co- per i pazienti con ischemia silente238. Nello studio COURAGE,
mune >50%, si fa esplicito riferimento alla necessità di valutare soltanto i pazienti con inducibilità di ischemia coinvolgente
con FFR il significato funzionale delle stenosi <90%. >10% del ventricolo sinistro si giovavano dalla rivascolariz-
zazione193. Nelle linee guida europee la rivascolarizzazione in
3.7.2 Malattia multivasale questi pazienti è una raccomandazione di classe IB140.
Le evidenze derivanti da studi di confronto fra BPAC e tera-
pia medica221,231-233 hanno dimostrato un miglioramento del- 3.7.6 Ultimo vaso pervio ma con stenosi >50%
la sopravvivenza in pazienti rivascolarizzati solo se affetti da Non esistono evidenze derivanti da studi clinici, ma questo
malattia trivasale o bivasale con il coinvolgimento dell’arteria contesto anatomico sembra essere a rischio talmente alto da
discendente anteriore prossimale. In questi studi il beneficio meritarsi un’indicazione di classe IC da parte degli estensori
prognostico era più evidente se la malattia multivasale era as- delle linee guida140.
sociata a disfunzione ventricolare sinistra o ad angina pecto- Al di fuori di questi scenari anatomo-funzionali non si è
ris di grado severo. In anni più recenti soltanto uno studio, il mai riusciti a dimostrare un reale beneficio prognostico della
MASS II (Second Medical, Angioplasty, or Surgery Study), ha rivascolarizzazione rispetto alla terapia medica ottimale.
riconfrontato la terapia medica ottimale con BPAC (e PCI) in
pazienti stabili con la funzione ventricolare sinistra conservata 3.8 In quali pazienti la rivascolarizzazione può
e affetti da malattia bi- o trivasale (in oltre il 90% era coinvol- migliorare la sintomatologia?
ta la discendente anteriore prossimale) confermando il bene- Un elemento di relativa novità è la possibilità di valutare il
ficio prognostico della rivascolarizzazione, in particolare con significato funzionale delle stenosi coronariche con la tecni-
BPAC234. La raccomandazione delle linee guida europee per la ca di FFR durante la coronarografia, che permette di definire
rivascolarizzazione in pazienti affetti da malattia multivasale meglio i pazienti che possono beneficiare dalla rivascolarizza-
con ridotta funzione ventricolare sinistra o scompenso è di zione: nello studio FAME-2 la rivascolarizzazione con PCI delle
classe IA140, sempre comprovata dalla valutazione con FFR che stenosi con FFR <0.80 si associava ad un beneficio in termini
deve essere <0.80 nelle stenosi angiograficamente <90%. di riduzione delle rivascolarizzazioni urgenti dovute alla desta-
bilizzazione clinica240 mentre eventi “hard” (morte e IM) non
3.7.3 Stenosi dell’arteria discendente anteriore erano significativamente diversi.
prossimale Per quanto riguarda i pazienti che continuano ad accusare
La presenza di una stenosi critica al tratto prossimale della sintomi anche in terapia medica ottimizzata, la rivascolarizza-
discendente anteriore è prognosticamente sfavorevole, ma zione con BPAC o PCI è in grado di migliorare il loro quadro
pochi sono gli studi disegnati per testare il beneficio della ri- clinico e quindi la loro qualità di vita221,241. In questo contesto,
vascolarizzazione in questo contesto. Lo studio randomizzato l’indicazione alla rivascolarizzazione è una raccomandazione
MASS235, disegnato per confrontare l’impatto prognostico di classe IA nelle più recenti linee guida140.
della rivascolarizzazione con BPAC vs PCI vs terapia medica In pazienti con stenosi del tronco comune, malattia bi-tri-
ottimale in pazienti con stenosi isolata prossimale della di- vasale e/o con rilevanti comorbilità la decisione sulla modalità
scendente anteriore, non ha dimostrato benefici in termini della rivascolarizzazione, chirurgica vs percutanea o ibrida, va
di sopravvivenza, anche se la rivascolarizzazione chirurgica discussa nell’ambito dell’Heart Team con l’obiettivo di concor-
ha ridotto significativamente l’incidenza di eventi combinati dare il miglior trattamento possibile per il singolo paziente.
(morte, IM e angina). Lo studio era di dimensioni relativamen- Nella Tabella 13 sono sintetizzate le raccomandazioni del-
te piccole e le linee guida europee fanno riferimento ad altri le linee guida europee sulla gestione dell’angina stabile5 e sul-
studi221,234,236,237 per conferire la raccomandazione IA alla riva- la rivascolarizzazione140.
scolarizzazione in questo sottogruppo di pazienti140.
3.9 Angioplastica coronarica versus bypass
3.7.4 Disfunzione ventricolare sinistra aortocoronarico
Come evidenziato fin dai primi studi sulla rivascolarizzazione, La strategia ottimale di rivascolarizzazione nei pazienti con
la presenza di disfunzione ventricolare sinistra identifica i pa- cardiopatia ischemica cronica non responsiva alla terapia me-
zienti che meglio si possono giovare della rivascolarizzazione dica o con un’importante estensione dell’area ischemica è
miocardica221,232-235. In particolare, una FE fra 35% e 49% in stata per anni considerata quella chirurgica. Tuttavia l’arrivo
pazienti con malattia trivasale si associa al massimo benefi- della PCI (in particolare dopo l’avvento degli stent medicati)
cio prognostico ottenibile con la rivascolarizzazione238. In uno ha messo in discussione questo concetto.
studio più recente ed effettuato in pazienti con FE 35%, la
rivascolarizzazione chirurgica confrontata con la terapia me- 3.9.1 Gli studi
dica ottimale ha ridotto significativamente la mortalità cardio- Più di 20 trial hanno confrontato le due diverse modalità di
vascolare ma non quella totale, che risultava significativamen- rivascolarizzazione nei pazienti con cardiopatia ischemica
te ridotta soltanto in analisi “by treatment”228. cronica. Gli studi randomizzati in generale hanno dimostrato
una sostanziale equivalenza delle due strategie di rivascolariz-
3.7.5 Ampia area ischemica (>10% dell’area zazione almeno per quanto riguarda l’effetto sulla mortalità.
ventricolare sinistra) Tuttavia questi studi erano solitamente di dimensioni relativa-
L’estensione dell’area ischemica è generalmente correlata al mente piccole e pertanto con limitata potenza di analisi. Prima
numero di vasi criticamente stenotici e alle sedi prossimali del- dell’arrivo degli studi SYNTAX224 e FREEDOM (Future Revascu-
le stenosi; non può stupire, di conseguenza, che la rivascola- larization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Opti-

28 g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016


Trattamento della cardiopatia ischemica cronica

Tabella 13. Indicazioni alla rivascolarizzazione nei pazienti con car- alto o intermedio sembrano giovarsi maggiormente del BPAC,
diopatia ischemica stabile. mentre nei paziente del terzile a più basso rischio (SYNTAX
Classea Livellob score <23) le due modalità di rivascolarizzazione sembrano
equivalenti. In controtendenza sono invece risultati i risultati
Indicazioni per migliorare la prognosi nei pazienti con stenosi del tronco comune non associata a
Stenosi del tronco comune >50%c I A coronaropatia trivasale, dove la rivascolarizzazione chirurgica
Stenosi della discendente anteriore non ha ridotto la mortalità né gli infarti, ma solo la necessità
prossimale >50%c I A
Malattia 2-3 vasi con disfunzione VS o SC I A
di rivascolarizzazione. Due metanalisi sono arrivate a conclu-
Ultimo vaso con stenosi > 50%c I C sioni opposte245,246. La prima, includendo 4 trial per un totale
Ampia area ischemica documentata di 1611 pazienti conclude che la PCI si associa ad un aumen-
(>10% del VS) I B to non significativo degli eventi a 1 anno (effetto trainato
Indicazioni per migliorare sintomi refrattari
dall’aumento della necessità di ulteriori procedure di rivasco-
alla terapia medica ottimizzata larizzazione solo parzialmente controbilanciato dalla significa-
Ogni stenosi >50% correlata alla tiva riduzione del rischio di ictus). La seconda, pubblicata nel
sintomatologia I A 2013, ha incluso 11 148 pazienti trattati con PCI ed impianto
SC, scompenso cardiaco; VS, ventricolo sinistro. di stent medicato o con BPAC arruolati in 4 studi randomizzati
a
classe di raccomandazione. e in 23 registri. I risultati di questa metanalisi evidenziano un
b
livello di evidenza. significativo beneficio della PCI a 30 giorni, che sembra anco-
c
con riserva frazionale di flusso 0.80.
Adattata da Montalescot et al.5 e Windecker et al.140. ra presente a 1 anno per poi invertirsi a favore del BPAC a 5
anni. Quella che rimane sempre significativa è la riduzione del
rischio di ictus nei pazienti trattati con PCI.
Lo studio FREEDOM ha incluso 1900 pazienti con diabe-
mal Management of Multivessel Disease)242 le evidenze sem-
te e coronaropatia multivasale, randomizzati a CABG o PCI
bravano limitarsi a supportare l’idea che il beneficio a favore
con impianto di stent medicato242. I risultati a 5 anni hanno
dei pazienti sottoposti a CABG si concentrasse nei pazienti di
evidenziato una significativa riduzione dell’endpoint primario
età >65 anni e nei pazienti diabetici243,244. Più recentemente
nei pazienti trattati con BPAC (BPAC vs PCI: 18.7 vs 26.6%;
due importanti studi hanno cambiato le carte in tavola. Lo
p<0.005). Anche in questo studio i pazienti trattati con BPAC
studio SYNTAX rappresenta senza dubbio il più importante hanno avuto un eccesso significativo di ictus (5.2 vs 2.4%;
contributo apparso negli ultimi anni223,224. In questo studio p<0.03).
1800 pazienti con malattia coronarica trivasale con o senza
coinvolgimento del tronco comune sono stati randomizzati a 3.9.2 I registri
BPAC o PCI con uno o più stent medicati di prima generazio- I dati dei registri raccontano un’altra storia. Prima dell’avvento
ne (Taxus). In media sono state trattate 4 lesioni per paziente. degli stent di seconda generazione supportavano la superiori-
A 1 anno l’endpoint principale (morte, IM, ictus o necessità tà del BPAC sulla PCI e mostravano che il beneficio sulla mor-
di nuova rivascolarizzazione) si è verificato significativamente talità associato alla rivascolarizzazione chirurgica sembrava al-
più spesso nei pazienti trattati con PCI (BPAC vs PCI: 12.4 largarsi man mano che aumentava la durata del follow-up247.
vs 17.8%; p<0.002). In particolare va detto che il beneficio Più recentemente è stato pubblicato uno studio che ha con-
si basava principalmente sulla riduzione delle successive riva- frontato l’outcome di quasi 20 000 pazienti con coronaropa-
scolarizzazioni (5.9 vs 13.5%; p<0.001), mentre non risultava tia multivasale accoppiati mediante propensity score, trattati
significativa la riduzione della mortalità e degli infarti. Nello con BPAC o PCI con impianto di stent medicato di seconda
stesso studio è stato trovato un eccesso di ictus non fatali nei generazione (everolimus)248. A circa 3 anni non era emersa
pazienti trattati con BPAC (2.2 vs 0.6%; p<0.003). A 5 anni la alcuna differenza nella mortalità (PCI vs BPAC 3.1 vs 2.9%;
differenza tra le due strategie è diventata più evidente. L’en- p=0.50), ma solo un aumento significativo nei pazienti trattati
dpoint principale si è verificato significativamente più spesso con PCI del rischio di IM (1.9 vs 1.1% per anno; HR 1.51; IC
nei pazienti trattati con PCI (26.9 vs 37.3%; p<0.001). Va 95% 1.29-1.77; p<0.001) e della necessità di nuove rivasco-
aggiunto che dopo 5 anni il beneficio non si basava più solo larizzazioni (7.2 3.1% per anno; HR 2.35; IC 95% 2.14-2.58;
sulla riduzione delle successive rivascolarizzazioni ma diventa- p<0.001). Tutto questo beneficio era controbilanciato dalla
va significativa anche la riduzione degli infarti (3.8 vs 9.7%; significativa riduzione del rischio di ictus nei pazienti trattati
p<0.001), mentre non risultava significativa la riduzione della con PCI (0.7 vs 1.0% per anno; HR 0.62; IC 95% 0.50-0.76;
mortalità ed era non più significativo l’eccesso di ictus. Tecni- p<0.001). Interessante notare che l’eccesso di infarti sembra
camente nello studio SYNTAX non è stato possibile dichiarare concentrarsi nel sottogruppo di pazienti trattati con PCI in cui
che la PCI era non inferiore al BPAC, e da questo punto in poi non è stato possibile eseguire una rivascolarizzazione com-
tutte le ulteriori analisi sono da considerare come osserva- pleta (p di interazione <0.02). La mancanza di un’evidenza di
zionali e al massimo generatrici di ipotesi. Tuttavia, un parti- beneficio sulla mortalità rimette quindi tutto in discussione.
colare beneficio a favore del BPAC è sembrato emergere nei
1095 pazienti con coronaropatia trivasale, nei quali è emersa 3.9.3 Le linee guida
una significativa riduzione della mortalità (BPAC vs PCI: 9.2 vs Le linee guida ESC sulla rivascolarizzazione miocardica nei pa-
14.6%; p<0.001), degli infarti e della necessità di rivascola- zienti con cardiopatia ischemica cronica hanno fatto proprie le
rizzazione senza un consensuale incremento di ictus. Inoltre, conclusioni dello studio SYNTAX e su tali basi hanno ristretto le
all’interno dello studio è stato possibile costruire uno score indicazioni alla PCI e allargato le raccomandazioni per il BPAC.
che sembra essere di aiuto nella scelta della migliore strate- Nella revisione del 2014, infatti, le linee guida europee asse-
gia di rivascolarizzazione. In particolare i pazienti con score gnano un’indicazione più forte al BPAC nei pazienti con coro-

g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016 29


C Riccio et al

naropatia trivasale, nei pazienti con coronaropatia bivasale con Anche i valori di PA devono essere presidiati con molta at-
coinvolgimento della discendente anteriore prossimale e nei tenzione. In linea generale i benefici rilevati riducendo i valori
casi con stenosi del tronco comune associato a SYNTAX score pressori nei soggetti giovani sono attesi anche nella popola-
>22. L’indicazione è invece simile nei pazienti con stenosi del zione anziana. Tuttavia, sebbene le linee guida raccomandino
tronco comune con SYNTAX score basso e nei pazienti con co- di mantenere valori di PA sistolica <140 mmHg e di PA dia-
ronaropatia monovasale con coinvolgimento della discendente stolica <90 mmHg in tutti i pazienti ipertesi, non esistono evi-
anteriore prossimale. Gli unici pazienti per cui c’è un’indica- denze specifiche relativamente ai soggetti anziani. In costoro
zione preferenziale alla PCI sono i pazienti con coronaropatia esistono dati solo per valori di PA sistolica <160 mmHg. In
mono- o bivasale senza coinvolgimento della discendente ante- ogni caso, valori di PA sistolica <140 mmHg e di PA diastolica
riore prossimale. Degno di nota il fatto che la PCI è considerata <90 mmHg, come indicato nelle precedenti raccomandazioni
controindicata nei pazienti con stenosi del tronco comune con dell’ESC, non sono stati confermati nelle linee guida più re-
SYNTAX score >32 e nei pazienti con coronaropatia trivasale centi. Valori più bassi potrebbero addirittura essere pericolosi.
con SYNTAX score >22140. Da sottolineare che le ultime linee In questi pazienti le linee guida raccomandano in special
guida ESC risalgono al 2014 e il registro BPAC vs PCI con stent modo la vaccinazione antinfluenzale annuale per i pazienti
di seconda generazione è stato invece pubblicato nel 2015. anziani con malattia coronarica cronica249.
In conclusione, l’approccio alla rivascolarizzazione chi- Per quanto riguarda la terapia antiaggregante, le attuali
rurgica o percutanea nei pazienti con cardiopatia ischemica raccomandazioni suggeriscono un utilizzo analogo a quello
stabile sta progressivamente cambiando negli ultimi anni, e della popolazione più giovane con la sola cautela di una mag-
mostra un trend verso la riduzione delle PCI e un aumento dei giore attenzione alla lesività gastrica dell’ASA e ai maggiori
casi sottoposti a BPAC. Questa tendenza potrebbe invertirsi rischi di sanguinamento in questa popolazione.
con l’adozione allargata degli stent di seconda generazione. Per quel che riguarda la terapia dell’angina e dell’ische-
Gli studi in corso (principalmente lo studio ISCHEMIA) e gli mia nel paziente anziano, il trattamento è simile a quello del
studi con gli stent medicati moderni potranno cercare di in- paziente giovane con la differenza che la probabilità di avere
vertire questa tendenza. effetti collaterali, effetti indesiderati o complicanze è mag-
giore. Pertanto, il trattamento interventistico è gravato da
una maggiore incidenza di nefropatia da mezzo di contrato
4. PARTICOLARI POPOLAZIONI e sanguinamenti. Dovendo assumere DAPT, occorre ricordare
come i pazienti anziani vanno più frequentemente incontro a
4.1 Pazienti anziani sanguinamenti e come spesso la coesistenza o la comparsa di
I pazienti anziani affetti da cardiopatia ischemica sono in co- fibrillazione atriale rende necessario utilizzare contemporane-
stante progressivo aumento a causa del miglioramento della amente degli anticoagulanti. Nella scelta di come rivascola-
qualità delle cure e dell’allungamento dell’aspettativa di vita. rizzare, l’età può giocare un ruolo decisivo. Spesso i pazienti
Prova ne è il fatto che, mentre si assiste ad una progressiva anziani vengono avviati a PCI piuttosto che a BPAC. Anche la
riduzione di incidenza della malattia coronarica, la prevalenza scelta del tipo di stent da usare è fonte di dibattito.
della stessa aumenta inesorabilmente14. La malattia coronari- Esiste dimostrazione di come la terapia interventistica pos-
ca è dunque particolarmente comune nell’anziano e richiede sa migliorare i sintomi e la qualità di vita rispetto alla sola
specifiche attenzioni e accorgimenti. In questa popolazione la terapia medica. Nello studio TIME (Trial of Invasive versus Me-
malattia coronarica tende ad essere più aggressiva e diffusa dical therapy in the Elderly)250 al follow-up a 6 anni i pazienti
ed è più comune la disfunzione sistolica. trattati con PCI al primo anno avevano un beneficio di soprav-
Studi epidemiologici hanno mostrato che la maggior par- vivenza rispetto alla sola terapia medica.
te dei fattori di rischio cardiovascolare continua a svolgere Riguardo alla terapia medica nell’anziano non sono ne-
un’influenza sfavorevole anche in età avanzata1. Peraltro i cessari accorgimenti particolari rispetto ai soggetti più giovani
trattamenti farmacologici e non farmacologici devono tener nell’impiego dei farmaci più comuni. Per ciò che riguarda i
conto delle specificità del soggetto anziano. Queste includo- farmaci più moderni sia la ranolazina che l’ivabradina si sono
no aspetti relativi all’aderenza e persistenza alle cure, specie dimostrate sicure ed efficaci anche nell’anziano alle dosi rac-
di fronte alla contemporanea assunzione di più prodotti in- comandate, prestando cautela nei soggetti con insufficienza
sieme, alle comorbilità, spesso più frequenti nell’anziano, ed renale grave.
infine alle ragionevoli aspettative di interventi o scelte testate
su soggetti spesso molto più giovani5. 4.2 Donne
L’età rappresenta un fattore di rischio potente ed indipen- La popolazione femminile presenta un ritardo da 10 a 20 anni
dente per lo sviluppo di eventi cardiovascolari. L’attenzione rispetto alla popolazione maschile nell’esordio clinico della
alla correzione degli stili di vita mantiene quindi la sua impor- malattia coronarica251. Tuttavia nei paesi in via di sviluppo
tanza anche nel paziente anziano. Gli effetti negativi del fumo questo ritardo risulta attenuato e le donne asiatiche presenta-
di sigaretta, della sedentarietà, dell’alimentazione, come an- no un esordio della malattia più precoce rispetto alle popola-
che lo sviluppo del diabete sono campi di intervento sui quali zioni occidentali252. Recentemente è stato messo in evidenza
è necessario agire con misure specifiche. Queste devono es- come le differenze nella storia naturale della malattia fra i due
sere ovviamente adattate al singolo soggetto privilegiando la sessi non siano del tutto ascrivibili alle differenze di età253. Vi
sospensione del fumo, l’attività fisica continuativa e una dieta sono evidenze nelle donne di una maggiore ipercoagulabilità,
povera di grassi e ricca di frutta e verdura. La dislipidemia del una disfunzione endoteliale più diffusa e vasi più piccoli, tutte
paziente con malattia coronarica richiede il rispetto dei mede- condizioni che possono provocare manifestazioni cliniche del-
simi target che nei pazienti giovani e l’impiego delle statine la cardiopatia ischemica non correlate al classico quadro co-
deve essere raccomandato di conseguenza. ronarico di stenosi-ostruzione, ulteriormente influenzato da

30 g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016


Trattamento della cardiopatia ischemica cronica

fattori ormonali e genetici. Tuttavia va riconsiderata l’opinio- La rivascolarizzazione mediante BPAC determina una si-
ne che la malattia coronarica femminile sia anatomicamente gnificativa riduzione del rischio di morte cardiovascolare e IM
meno severa di quella maschile. Nello studio WISE (Women’s non fatale, mentre comporta un aumento dell’incidenza di
Ischemia Syndrome Evaluation) nel gruppo di pazienti valuta- ictus non fatale rispetto alla rivascolarizzazione mediante PCI.
te mediante ecografia intravascolare la presenza di malattia
aterosclerotica è stata documentata nell’80% circa dei casi, 4.4 Pazienti con insufficienza renale cronica
insieme al rimodellamento positivo del vaso254. Tra le comorbilità più importanti l’IRC costituisce una delle
Le donne hanno un maggior tasso di complicanze intra- più comuni e con ricadute gestionali spesso complesse. L’IRC
ospedaliere in corso di SCA255. La presentazione clinica delle è presente nel 20% circa dei pazienti con cardiopatia ische-
forme acute è più frequentemente in forma di angina insta- mica cronica. A sua volta una cardiopatia ischemica cronica
bile rispetto all’IM con o senza sopraslivellamento del tratto è molto frequente nei pazienti con insufficienza renale. L’IRC
ST. Inoltre la maggiore incidenza di depressione, che aumenta rappresenta di per sé una condizione che individua sogget-
le complicanze nel post-infarto ed è più frequente nel sesso ti a maggior rischio di eventi cardiovascolari e mortalità per
femminile, contribuisce al peggioramento della prognosi. Nei tutte le cause1,5. Il ruolo prognostico sfavorevole dell’IRC è
confronti dei fattori di rischio le donne presentano una mag- proporzionale alla riduzione dell’eGFR con il rischio più alto
giore difficoltà a smettere di fumare e una maggiore tenden- attribuito a coloro con eGFR <15 ml/min/1.73 m2 o in dialisi
za alle recidive rispetto agli uomini256. dove la mortalità aumenta di 5 volte nei pazienti con malat-
Si è molto dibattuto sulla possibilità che la terapia sosti- tia renale terminale266. I soggetti con IRC spesso sono anche
tutiva ormonale potesse migliorare la prognosi della cardio- ipertesi, affetti da dislipidemia e sono anche diabetici. Tutti
patia ischemica cronica nella donna. Nello studio PEPI (Post- questi fattori insieme promuovono un’aterosclerosi particolar-
menopausal Estrogen/Progestin Intervention)257 la terapia mente aggressiva ed accelerata; infatti la funzione renale ha
sostitutiva era in grado di modificare favorevolmente il profilo uno stretto rapporto con lo sviluppo della malattia coronarica.
lipidico. Nello studio HERS (Heart and Estrogen/progestin Re- Nelle fasi avanzate di IRC sono particolarmente comuni le cal-
placement Study), di tipo prospettico, la terapia sostitutiva de- cificazioni vascolari a testimonianza dell’importante presenza
terminava un miglioramento della mortalità nei primi 2 anni
di mediatori dell’infiammazione e di fattori che promuovono
e un peggioramento nei due successivi con un effetto neutro
la deposizione di calcio nei vasi. Nell’IRC è di norma presente
conclusivo258.
una dislipidemia mista (valori elevati di C-LDL e trigliceridi,
Le popolazioni femminili hanno una maggiore probabilità
valori ridotti di HDL). La terapia con statine migliora l’outcome
di non riuscire a seguire una terapia ottimizzata ed hanno
nei pazienti con IRC negli stadi 2 e 3 e rallenta la progressione
una maggiore incidenza di complicanze in corso di procedure
della malattia.
invasive e di BPAC259.
Il paziente con IRC e cardiopatia ischemica cronica possie-
de alcune peculiarità che vanno dalla necessità di una speci-
4.3 Diabetici
fica cautela nell’impiego di test con mezzi di contrasto iodati
I pazienti diabetici rappresentano una popolazione ad elevato
per evitare lo sviluppo di nefropatia da mezzo di contrasto
rischio cardiovascolare, la cui prognosi cardiovascolare rispet-
e nell’attenzione all’adattamento delle dosi in rapporto alla
to ai pazienti non diabetici è peggiore. Riguardo alle strategie
riduzione del filtrato urinario per i farmaci a prevalente escre-
di rivascolarizzazione, lo studio BARI 2D (Bypass Angioplasty
Revascularization Investigation 2 Diabetes)260 ha confrontato zione renale. Di norma i trattamenti da utilizzare nei soggetti
BPAC e/o PCI con terapia medica ottimizzata vs la sola tera- con IRC e cardiopatia ischemica cronica sono i medesimi della
pia medica ottimizzata in pazienti con coronaropatia stabile, restante popolazione senza malattia renale.
senza evidenziare la superiorità di nessuna delle due strategie. Data l’aggressività dell’aterosclerosi in questi pazienti, il
In particolare, nei pazienti assegnati a PCI non si è riscontrata trattamento dei fattori di rischio deve essere particolarmente
alcuna differenza significativa tra i due gruppi nell’outcome pri- intensivo. In particolare, è necessario rispettare i target lipidici
mario, rappresentato da morte per tutte le cause, né in quello e pressori raccomandati. Le statine sono generalmente ben
secondario rappresentato da morte cardiovascolare, IM e ictus tollerate nell’IRC di stadio 1-2 mentre occorre scegliere statine
non fatali, mentre in quelli assegnati a BPAC la procedura di con escrezione renale minima nelle forme più avanzate. Nel
rivascolarizzazione si è dimostrata migliore rispetto alla sola te- recente studio SHARP (Study of Heart and Renal Protection)
rapia medica ottimizzata. Va ricordato, tuttavia, che il 42% dei l’associazione simvastatina-ezitimibe si è dimostrata efficace e
pazienti assegnati alla sola terapia medica ottimizzata è stato sicura nella riduzione degli eventi cardiovascolari in pazienti in
successivamente sottoposto a procedura di rivascolarizzazione. dialisi o con varia gravità di insufficienza renale267.
In questo studio, inoltre, non si sono dimostrate differenze si- Riguardo alla terapia medica non vi sono specifiche racco-
gnificative tra una terapia ipoglicemizzante basata su farmaci mandazioni se non quelle di adattare il dosaggio al grado di
insulino-sensibilizzanti e la terapia insulinica. In riferimento al funzionalità renale. I dati sull’impiego dei nuovi farmaci an-
confronto tra BPAC e PCI nei pazienti diabetici, quasi tutti gli tianginosi nei soggetti con IRC avanzata sono scarsi e in gene-
studi riportano la superiorità di BPAC vs PCI223,242,243,261,262, con re se ne raccomanda cautela nell’IRC avanzata. Nel caso della
la significativa limitazione che in quasi tutti gli studi sono stati ranolazina la Food and Drug Administration raccomanda un
utilizzati stent metallici e/o stent medicati di prima generazio- periodico controllo dell’eGFR nell’IRC moderata/severa268.
ne, benché recenti metanalisi non forniscano robuste eviden- I dati riguardo al trattamento con rivascolarizzazione ap-
za su benefici degli stent medicati vs stent metallici in pazienti paiono controversi. In generale il BPAC comporta maggiore
con diabete263. L’uso di stent medicati vs stent metallici, infatti, mortalità periprocedurale, maggior probabilità di ingresso in
riduce il rischio di restenosi264 senza modificare la mortalità car- dialisi dei pazienti con IRC ma anche migliore outcome a lun-
diovascolare e per tutte le cause265. go termine rispetto al trattamento con PCI269,270.

g ital cardiol | vol 17 | luglio-agosto 2016 31


C Riccio et al

4.5 Pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva 5. RIASSUNTO


La cardiopatia ischemica cronica e la broncopneumopatia cro-
La cardiopatia ischemica cronica rappresenta una realtà clinica
nica ostruttiva (BPCO) sono due condizioni che si ritrovano
epidemiologicamente rilevante, in continua espansione a seguito
spesso associate, anche perché condividono due importantis- dell’allungamento della vita media; è una patologia fortemente
simi fattori di rischio (età e fumo). Inoltre la presenza di pneu- correlata all’età e al miglioramento delle tecniche diagnostiche e
mopatia cronica è inclusa in tutti i maggiori score di rischio delle terapie farmacologiche e non farmacologiche.
per la stratificazione dei pazienti con cardiopatia ischemica
Nella definizione della cardiopatia ischemica cronica rientrano pre-
(EuroSCORE, SYNTAX, STS). Nonostante ciò, l’interazione tra sentazioni cliniche e quadri anatomici abbastanza eterogenei, che
BPCO e cardiopatia ischemica cronica è stata raramente inda- rendono complesso l’inquadramento della patologia. Pertanto, è
gata in modo sistematico e prospettico. Dai dati disponibili, necessario che gli interventi siano graduati in funzione del profilo
si evince in maniera chiara che le cause di morte nei pazien- di rischio del paziente. A questo scopo, sono state riviste le flow-
ti con BPCO sono molto spesso cardiovascolari. Nello studio chart di appropriatezza diagnostica e terapeutica, sulla base della
TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) il 27% dei disponibilità di dati, emersi da recenti studi, che hanno puntua-
decessi è stato per cause cardiovascolari271. Inoltre anche la lizzato il ruolo di alcuni farmaci e hanno aperto la strada verso
morbilità cardiovascolare nei pazienti affetti da BPCO è mol- nuovi scenari diagnostici e terapeutici. Si è dedicata, inoltre, molta
to alta. Nel Lung Health Study, su 6000 pazienti, il 58% dei attenzione agli interventi non farmacologici, ribadendo l’importan-
ricoveri è stato dettato da cause cardiovascolari272. Nello stes- za degli interventi su fumo, attività fisica e alimentazione. È stata
so studio è stata osservata una correlazione tra funzionalità sottolineata l’importanza dell’aderenza alla terapia, vero fattore di
polmonare e rischio di morte cardiovascolare, documentando rischio emergente.
che, per ogni 10% di calo del volume espirato forzato nel Parole chiave. Angioplastica coronarica; Cardiopatia ischemica
primo secondo (FEV1), il rischio di morte per cause cardiache cronica; Interventi sullo stile di vita; Terapia farmacologica.
sale del 30%. Dall’altra parte è noto che la presenza di BPCO
è stata dimostrata essere un fattore di rischio indipendente
nei pazienti con cardiopatia ischemica cronica causando una 6. APPENDICE
prognosi peggiore nei pazienti con IM, in quelli trattati con
Consensus Document Approval Faculty
PCI e BPAC. In una serie di quasi 11 000 pazienti trattati con
PCI la presenza di BPCO si dimostrava predittore indipenden- Alunni Gianfranco, Amodeo Vincenzo, Angeli Fabio, Aspromon-
te Nadia, Audo Andrea, Azzarito Michele, Battistoni Ilaria, Bianca
te di mortalità sia durante la fase ospedaliera (HR 2.51, IC
Innocenzo, Bisceglia Irma, Bongarzoni Amedeo, Bonvicini Marco,
95% 1.45-4.35; p<0.001) che alla fine del follow-up di 3 anni
Cacciavillani Luisa, Calculli Giacinto, Caldarola Pasquale, Capecchi
(HR 2.18, IC 95% 1.81-2.56; p<0.0001)273. In una serie di 13
Alessandro, Caretta Giorgio, Carmina Maria Gabriella, Casazza
337 pazienti trattati con BPAC in Inghilterra e seguiti per un Franco, Cassin Matteo, Casu Gavino, Cemin Roberto, Chiarandà
follow-up mediano di 7 anni274, sia la BPCO che la malattia Giacomo, Chiarella Francesco, Chiatto Mario, Cibinel Gian Al-
polmonare restrittiva o mista sono risultate predittori indipen- fonso, Ciccone Marco Matteo, Cicini Maria Paola, Clerico Aldo,
denti di mortalità a lungo termine. In particolare, la malattia D’Agostino Carlo, De Luca Leonardo, De Luca Giovanni, De Maria
polmonare di tipo restrittivo sembra essere quella a prognosi Renata, Del Sindaco Donatella, Di Fusco Stefania Angela, Di Tano
peggiore. Tuttavia lo stesso studio evidenziava che i pazienti Giuseppe, Egidy Assenza Gabriele, Egman Sabrina, Enea Iolanda,
con BPCO anche di grado severo avevano una prognosi a lun- Francese Giuseppina Maura, Gabrielli Domenico, Giardina Achille,
go termine relativamente buona, pertanto a questi pazienti Gregorio Giovanni, Iacoviello Massimo, Khoury Georgette, Ledda
non dovrebbe essere negata la possibilità di una rivascolariz- Antonietta, Lucà Fabiana, Macera Francesca, Marini Marco, Mascia
zazione chirurgica. Per quanto riguarda la terapia cronica va Franco, Masson Serge, Maurea Nicola, Mazzanti Marco, Mennu-
ricordato che i betabloccanti cardioselettivi un tempo erano ni Mauro, Menotti Alberto, Mininni Nicola,Molon Giulio, Moreo
considerati controindicati nei pazienti con BPCO per il timore Antonella, Moretti Luciano, Mortara Andrea, Murrone Adriano,
Navazio Alessandro, Nicolosi Pier Luigi, Oliva Fabrizio, Oreglia Ja-
che peggiorassero il quadro a causa del broncospasmo che
copo, Parato Vito Maurizio, Parrini Iris, Patanè Leonardo, Pini Da-
inducono. Studi di registro più recenti sono invece giunti alla
niela, Pino Paolo Giuseppe, Pirelli Salvatore, Procaccini Vincenza,
conclusione opposta, mostrando addirittura un aumento del- Pugliese Francesco Rocco, Pulignano Giovanni, Radini Donatella,
la sopravvivenza nei pazienti con BPCO e cardiopatia ische- Rao Carmelo Massimiliano, Rasetti Gerardo, Roncon Loris, Ruggieri
mica trattati con betabloccanti cardioselettivi274. Analoghi Maria Pia, Rugolotto Matteo, Sanna Fabiola, Sauro Rosario, Scalvi-
risultati sono stati ottenuti con i farmaci bloccanti il sistema ni Simonetta, Scherillo Marino, Severi Silva, Sicuro Marco, Silvestri
renina-angiotensina275 e le statine276, che, oltre a ridurre la Paolo, Sisto Francesco, Tarantini Luigi, Themistoclakis Sakis, Uguc-
mortalità, si sono dimostrati anche capaci di rallentare il decli- cioni Massimo, Urbinati Stefano, Vatrano Marco, Vianello Gabriele,
no della funzione polmonare. Vinci Eugenio.

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