TEMA 6.

TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN DERIVADAS DEL

CONDICIONAMIENTO CLÁSICO Y OPERANTE.
1. INTRODUCCIÓN

Se denomina técnica de exposición porque exponemos al sujeto al Estímulo Fóbico. Empleamos dos
tipos de técnicas de exposición: La Desensibilización Sistemática y la Exposición. La DS se emplea en
casos en los que la Ansiedad se mantiene por CC y no hay respuesta de evitación o escape. La exposición
es para casos en los que hay R.Op de Escape o Evitación.

Por lo general, en los casos en los que hay Evitación o Escape, se emplea la exposición pero hay
dos casos en los que se aplica también la DS previamente: 1) si la persona no es capaz de enfrentarse al
Estímulo Fóbico y 2) si no se puede aplicar exposición directamente (fobia a volar).

Las dos técnicas son en imaginación y en vivo lo que ocurre es que la DS suele ser en
imaginación y la exposición en vivo.

Las técnicas de exposición tratan de lograr la extinción de la RC de miedo ante el EC mediante la

presentación del EC sin la posibilidad de evitar y sin el EI para que se compruebe que no hay
consecuencias aversivas.

El terapeuta debe conseguir tres objetivos importantes para que la exposición funcione: 1)
Establecer un entorno de seguridad en la alianza terapéutica con el cliente, 2) La graduación de las
sesiones y 3) que el cliente tenga un nivel atencional alto.

2. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

La DS se basa en el mecanismo de Contracondicionamiento que consiste en que ante el EC que produce

la RC de Ansiedad haya RCs incompatibles.

EC ----------------- RC (Ans)Relajación

No tiene porque ser relajación pero en la mayoría de los casos se emplea esa.

El procedimiento consiste en elaborar una jerarquía de estímulos en función de su capacidad

para producir ansiedad. Se va desensibilizando cada ítem con Contracondicionamiento y finalmente se
generaliza a la vida cotidiana.

-Condiciones de Aplicación:

-No pueden existir creencias irracionales o ideas fuertemente arraigadas.

-El miedo y la ansiedad son irracionales.

 -Número de fobias menor de cuatro y no ansiedad generalizada alta.

-Modelos teóricos:

-Wolpe: En primer lugar había que provocar inhibición recíproca (reducir la ansiedad con una
RC incompatible como relajación) y con los ensayos sucesivos llegamos al contracondicionamiento (El EC
fóbico se asocia a la nueva RC relajación).

-Van Egeren:

Si hay inhibición hablamos de DS. Si no hay inhibición hablamos de exposición y se produce la

extinción en CC.

-Leitenberg: En la DS también hay procesos de Modelado (el psicólogo está tranquilo) y

Condicionamiento Operante (refuerzos positivos).

-Emmelkamp: También importan los aspectos cognitivos en la DS. La mejoría genera

expectativas de mejoría futura. Se van reforzando los éxitos.

-Procedimiento:

1) Presentación de la técnica al cliente: Explicación al cliente de la técnica, así podrá aplicarla en

el futuro. Se insiste en su papel activo para que funcione.

2) Entrenamiento en la Respuesta Incompatible: Lo más habitual es la relajación progresiva. En

niños se suelen emplear respuestas incompatibles de alegría al jugar.
 3) Elaboración de la Jerarquía de Ansiedad: Previamente se suele evaluar la capacidad de
imaginación del cliente y si es baja se entrena a éste en ella. Los ítems deben ser realistas, detallados (se
suele empelar una tarjeta), relevantes (vida cotidiana), aportados por el cliente y evaluados en USAs. Se
suelen hacer entre 15 y 18. La jerarquía la construye y la escribe el cliente con nuestra ayuda.

Para elaborar la jerarquía se empieza por describir un ítem de 0 USAs y después uno de 100. El
siguiente ítem es el de 50. Y finalmente se van añadiendo los ítems intermedios. La descripción de cada
ítem la hacemos nosotros con la descripción de la persona. NUNCA INDUCIR ÍTEMS.

Las jerarquías pueden ser espacio-temporales en las que nos vamos aproximando al estímulo
fóbico en tiempo y espacio o temáticas si incluyen distintas escenas. Lo más habitual es mezclar ambas.

4) Presentación de los ítems: En primer lugar debemos comprobar la capacidad de imaginación.

Le pediremos que describa con detalles una escena neutra y una fóbica (así vemos si se induce
ansiedad). Si no tiene capacidad de imaginación al nivel necesario le entrenamos en imaginación. Si
cuesta entrenarles e emplea entrenamiento en imagición emotiva si aún así le cuesta se hace la DS en
vivo y otro tratamiento.

Cuando presentamos los ítems se emplea la mano o el dedo iquierdo como indicador de
ansiedad alta y el derecho como indicador de relajación. Se avanza al siguiente ítem cuando se
consiguen 0 USAs. Si no se consigue se repite una vez el ítem y si no se vuelve al ítem anterior. Si el ítem
se pasa dos veces con 0 USAs está desensibilizado.

El número de sesiones está entre 16 y 25. No debemos dejar de poner tareas entre sesiones de
relajación y exposición muy lentamente.

*No se debe reforzar al cliente cuando dice que tiene 0 USAs porque podríamos fomentar que
no informara de que tiene una alta ansiedad cuando así sea.

-Conclusiones de las investigaciones sobre la DS:

-La relajación no es necesaria pero facilita la DS puesto que acaba reduciéndose la Activación
por habituación.

-El orden de exposición de las escenas no parece ser una condición necesaria pero sí una mayor
frecuencia y tiempo prolongado de exposición a la escena.

-La DS en grupo es positiva puesto que supone ahorro de tiempo para el terapeuta y menor
coste económico. Si un sujeto no supera un ítem se pasa al siguiente puesto que la jerarquía y la
secuencia están preestablecidas por el terapéuta.

-Variantes de la DS:
*La DS por contacto es un tipo de DS en vivo que emplea también el modelado.

-La DS en imágenes emotivas es para que los niños imaginen historias.

-La DS de escenificaciones es para niños y lo que se hace es aprovechar las emociones positivas del juego
para contracondicionar.

-DS por contacto es una DS con modelado.

-DS de focalización sensorial para disfunciones sexuales.

-En la DS de autocontrol se hace especial énfasis en la percepción de las sensaciones corporales de

tensión que deben actuar como Ed para la relajación. El sujeto se enfrenta más a las sensaciones de
ansiedad que a la situación. La jerarquía no debe ser temática.

-La DS con autoinstrucciones se emplea cuando el sujeto debe necesariamente afrontar la situación.

-La DS en vivo se emplea a menudo sin relajación y suele combinarse con la DS en imaginación.

3. EXPOSICIÓN

Consiste en exponer a la persona al estímulo fóbico persiguiendo la extinción de la RC de ansiedad. Lo

más importante es impedir el escape y la evitación.
A diferencia de la DS, en estos casos la relajación no es necesaria aunque si es cierto que ayuda
en los momentos previos a realizar la exposición. Además el psicólogo no aumenta la ansiedad del
cliente.

-¿Por qué funcionan las técnicas de exposición?

Porque se produce habituación (nivel fisiológico), extinción (nivel conductual) y cambio de expectativas
(nivel cognitivo).

-Inundación y exposición con prevención de respuesta:

Hablamos de inundación (Baum) cuando exponemos a la persona al ítem más alto directamente. Suele
ser mejor hacer una exposición gradual aunque sea más lenta puesto que es más fácil que el cliente
aguante sin irse. Generalmente también se usa el término inundación cuando se habla de exposición
gradual.

Cuado hablamos de prevención de respuesta decimos que lo que prevenimos es la respuesta de

evitación o escape.

-Bases experimentales de la exposición:

De los experimentos con animales podemos obtener varias leyes que nos ayudan a aplicar la exposición:

a) Sobreaprendizaje: cuanto más sobreaprendida esté la respuesta de evitación más fácil es la

extinción.

b) Cuanto menos intenso haya sido el estímulo aversivo la exposición será más fácil.

c) Cuanto más largas las sesiones de exposición más eficaces.

La teoría de los dos factores (o bifactorial) también ha tratado de explicar la exposición, en este caso,
recurriendo a las cadenas de EC(fóbico)--RC (ansiedad) y Ed (fóbico)--Rop (escape/evit)--R-(reducción
Ansiedad). Al evitar el sujeto no puede comprobar que ante el EC no haya consecuencias aversivas.

El problema de esta teoría es que ocurría que al impedir la respuesta de evitación y permitir que
el sujeto comprobase que no hay consecuencias aversivas seguían produciéndose las respuesta
fisiológicas de la ansiedad.

Teoría de la respuesta competitiva: Con la exposición añadimos una nueva respuesta que
consiste en "quedarse". Esta respuesta es incompatible con la respuesta de escape o evitación. Sin
embargo no hacemos nada con la RC y por eso puede seguir habiéndo ansiedad. Esta teoría permite
explicar porque un fóbico al metro consigue volver a viajar en metro pero sigue teniendo ansiedad.

Teoría de la relajación: Completando a la anterior, si la persona se relaja extinguiremos también

la RC.

Teoría de habituación dual: Con la exposición se dan dos procesos distintos, la sensibilización y
la habituación. La sensibilización es algo temporal, por tanto si se espera el tiempo suficiente la
sensibilización se reducirá quedándose solo la habituación. De esta manera la ansiedad sería cada vez
menor.
 Teorías Cognitivas: La exposición permitiría una reevaluación de los ECs al ver que no se dan las
consecuencias aversivas. La evitación no permitiría cambiar las expectativas (es igual que la bifactorial
pero poniendo términos de cognición). El componente fisiológico sería independiente y por tanto
seguirían presentando miedo aunque ya no evitasen.

-Procedimiento:

1.Elaborar una jerarquía. A diferencia de la DS aquí los primeros ítems ya deben producir una ansiedad
moderadamente alta.

2.a) Inundación/exposición con precención de respuesta en vivo: insistiendo en que el sujeto no puede
abandonar a la mitad de la sesión para no sensibilizarse.

2.b) En imaginación: la inundación es superior en vivo pero si no queda otra se puede usar en
imaginación. A diferencia de la DS el sujeto cierra los ojos pero no se relaja. El terapeuta va describiendo
la situación y le pregunta de vez en cuando detalles al sujeto.

3. Tareas para casa: se dedican sobretodo a la generalización y consolidación.

-Modalidades de la Exposición:

Puede ser en imaginación (económica), en vivo (la mejor), en grupo (económica y el grupo sirve
de apoyo) y de autoexposición (no hay dependencia del terapeuta pero a veces no se mantienen los
resultados post tto).

Un problema de la exposición en imaginación, además de ser menos eficaz, es que

posteriormente necesitará exposición en vivo también puesto que no se habitúa a los estímulos reales.
Es útil en casos de difícil exposición en vivo (miedo a volar en avión) o si el cliente no se atreve en un
primer momento a exponerse en vivo.

La exposición en grupo es eficaz sobretodo si el grupo cohesiona espontáneamente y y sigue en

contacto al terminar la terapia. Sin embargo hay que aclarar que solo es en grupo la evaluación y la
planificación puesto que la exposición debe ser individual. Es útil cuando no hay un familiar o persona
que apoye en las exposiciones también. En grupo hay que tener cuidado con la fobia social porque
puede ser contraproducente.

La autoexposición es muy útil para no crear dependencia del terapéuta. El terapeuta deberá dar
las instrucciones y la explicación de la técnica. Este modo de exposición es incluso más efectivo que la
exposición dirigida siempre y cuando acompañe al cliente un coterapeuta en las fases iniciales y haya
supervisión terapéutica. Esta variante permite al cliente tomar el protagonismo y atribuirse a sí mismo el
éxito terapéutico.
 También se habla de exposición con nuevas tecnologías de realidad virtual pero todabía no hay
muchas publicaciones. Parece ser que no sustituye a la exposición en vivo.

*La detención de pensamiento puede ser considerada una prevención de respuesta de evitación
encubierta.

-Variables influyentes:

Los estudios muestran una seríe de variables que afectan a la técnica de la inundación:

-Tiempo de exposición: Debe ser suficiente para producir habituación y que la sensibilización
cese. Por tanto son mejores las sesiones largas. Una vez producida la habituación seguir prolongando la
sesión no mejora los resultados.

-Intervalo entre exposiciones: cuanto más corto sea mejor.

"La exposición debe ser repetida y prolongada".

-Gradiante de exposición: se refiere a si la exposición debe ser gradual o brusca como en la

inundación. Ambas son eficaces, por tanto elegir un ritmo más rápido o lento seguirá la norma de "tan
rápido como el cliente tolere".

-La activación: no basta con estár físicamente en la situación sin evitar. A menudo hay clientes
que escapan cognitivamente o llevan amuletos (el vote de aspirinas por si me da un ataque de pánico).
La exposición requiere un cierto nivel de activación para ser eficaz. La disminución de ese nivel o
relajación solo tiene sentido antes de exponerse para que el cliente no salga corriendo antes de
empezar. La relajación durante la exposición no tiene sentido.

-Nivel atencional: debe prestarse atención tanto a los estímulos internos como externos.
Debemos vigilar tanto las disociaciones o escapes cognitivos como los amuletos (exponerse con el bote
de lexatín).

-Conductas de escape breve: el cliente puede escaparse brevemente de la situación siempre y

cuando haya una reexposición inmediata. En este caso no afectan a la eficacia de la exposición.

-El sobreaprendizaje de la Rop de evitación favorecía su extinción de forma más rápida. Los
perros que más habían evitado (y menos descargas habían recibido) desaprendían mejor esta respuesta
que los que más habían recibido descargas (mayor emparejamiento EC-RC).

-La extinción era más rápida si se producían nuevas respuestas incompatibles con la de evitación
(El perro no podía saltar (evitación) por un muro que le ponían).

-Cuando en el período de aprendizaje de EC-EI-RC el estímulo aversivo (EI) es más intenso la

posterior inundación es más lenta.

-La inundación es eficaz tanto para respuestas de evitación de pocos ensayos como de muchos
ensayos.
 -¿Por qué la lanzadera del parque de atracciones no es eficaz para el TTO del vértigo?

Porque no da tiempo a que se produzca habituación y solo produce sensibilización. Además al

ser tan poco tiempo se produce la respuesta de escape (salir de la atracción) sin una reexposición
inmediata.

-Elementos que potencian la eficacia:

-Modelado y refuerzo positivo.

-Entrenamiento en respiración para evitar la hiperventilación involuntaria solo en los casos que
sea necesario.

-Biofeedback.

-Técnicas cognitivas para controlar pensamientos negativos (pero solo potencia, en ningún caso
son necesarias puesto que la exposición también disminuye los pensamientos negativos. Lo que ocurre
es que las distorsiones cognitivas solo se reduccen cuando ya han disminuido los componentes
fisiológicos y la conducta de evitación). Son útiles para la motivación, la mejor observancia de las
prescripciones terapéuticas y la prevención de recaídas. Hay una interacción bidireccional entre las
expectativas de cambio y la práctica de la autoexposición.

-Variables predictoras del éxito:

-Que las conductas de evitación estén claramente definidas.

-Que no haya estado de ánimo negativo.

-Seguir las prescripciones terapéuticas.

-No exponerse con alcohol o ansiolíticos.

-El progreso en las primeras sesiones. Por este motivo si el cliente no mejora en las primeras
sesiones se debe plantear otra alternativa terapéutica.

-La falta de tareas de exposición regulares tras el TTO y el aislamiento social son predictores de
recaídas.

La antigüedad y la intensidad del problema no parecen ser predictores de éxito o fracaso.

-¿Especificidad de la habituación?
 La exposición no suele dar resultados muy generalizables. El sujeto se habitúa a los estímulos
fóbicos tratados pero la generalización al resto de estímulos es pobre. Por eso decimos que hay
especificidad en la habituación cuando hacemos exposición ya que no es una técnica que de habilidades
generales o de coping. Sin embargo este tema no esta claro aún.

3. IMPLOSIÓN E INUNDACIÓN

*LA IMPLOSIÓN:

Los estímulos a los que se expone mediante imaginación el cliente son escenas terroríficas relacionadas
con el miedo. Se trata de que aguante lo máximo posible.

La teoría dice que ante una situación amenazante muy intensa el estímulo original se reprime
pero la ansiedad se generaliza a otros ECs. Entonces se aprenden los comportamientos de evitación. El
objetivo es exponerse a los ECs de manera similar al acontecimiento traumático sin que ocurra el dolor
físico.

-Procedimiento:

El psicólogo crea la jerarquía independientemente del paciente. Posteriormente el sujeto se

expone en imaginación a los ítems horribles derivados de los postulados psicoanalíticos.

*LA INUNDACIÓN

Es un tipo de exposición en el que se presentan masivamente los estímulos generadores de

ansiedad hasta provocar la extinción del estímulo fóbico.

A menudo se confunden la inundación con la implosión pero son distintos en los siguientes
aspectos:

*COMPARACIÓN

-Bases teóricas: Ambas se basan en la psicología experimental pero la implosión añade

componentes psicodinámicos.

-Exposición a estímulos aversivos: La inundación es tanto en vivo como en imaginación con y sin
respuesta de escape. En cambio la implosión es sin respuesta de escape y en imaginación.

-Contenido de los estímulos: la implosión emplea contenidos dinámicos y la inundación no.

-Terapia Implosiva:

El origen del miedo se sitúa en un condicionamiento clásico. En la infancia se aprenderían las

conductas de evitación en situaciones de castigo, privación o rechazo. La evitación se mantendría por
refuerzo negativo hasta que se produjera la situación inicial de condicionamiento sin las consecuencias
aversivas, produciéndose por tanto la extinción de la RC de ansiedad.

En resumen, es el mismo proceso de condicionamiento clásico y de evitación pero insistiendo en

que el CC y el CO provienen de condicionamientos de carácter simbólico relacionados con los postulados
psicoanalíticos.

-INUNDACIÓN:

Se descubrió investigando las conductas de evitación discriminativa. Se situaba un perro en una

habitación en la que al apagarse una luz (Ed) se emitía una descarga que se podia evitar si el perro
saltaba (Rop de evitación).

Tras unos cuantos ensayos retiraron las descargas (el EI que se emparejaba con la luz, EC,
produciendo la RC de ansiedad). Con esto se esperaba que se produjera la extinción clásica de la RC al
no verse presentada con el EI. Sin embargo no era así porque el perro saltaba al apagarse la luz sin
comprobar si había o no descarga (es como si él siguiera creyendo que hay descarga). Esto es conocido
como el efecto Napalkov.

Por tanto la hipótesis de que si retiramos el EI se extinguirán las respuestas de evitación y

escape era errónea. Asíque se plantearon dos cosas. Primero dar descargas (EI) aunque el animal saltara
o segundo, impedir que el perro saltara (Rop evitación) para que así comprobara que no había
descarga). Esta segunda opción es la Inundación propiamente dicha.

*¿SON CORRECTAS LAS TEORÍAS DEL CONDICIONAMIENTO PARA EXPLICAR LAS FOBIAS U OTROS
TRASTORNOS?

Las teorías de condicionamiento tanto clásico como operante explican bien el mantenimiento
del problema pero el origen es más dudoso. A menudo no hay un suceso traumático claro que pueda
actuar como EI que se asocie con un EN que pase a ser EC. Por tanto quizás sea mejor hablar de
estímulos evocadores y respuestas evocadas más que de EC o Ed, etc. puesto que no hacen tanto énfasis
en el origen.

Pero vamos que para el examen CC y CO de toda la vida.

*CASO PRÁCTICO DE AGORAFOBIA

Ho Origen

EI-------------------------------------------------------RI

Posible ataque Ansiedad

EN

Lugar público y cerrado

EC---------------------------------------------------RC

Lugar público y cerrado Ansiedad

Se generalizan los ECs a autobús, etc.

Ed--------------------------------------------------------Rop------------------------------------------------R-

Lugares públicos Evitación Reducción Ansiedad

Ho Mantenimiento:

EC--------------------------------------------------------RC

Lugares públicos y cerrados Ansiedad/ataque de pánico

Ed--------------------------------------------------------Rop------------------------------------------------R-

Lugares públicos y cerrados Evitación Reducción Ansiedad