9. URGENTELE OTORINOLARINGOLOGICE 9.1. CORPI STRAINI IN ORGANELE OTORINOLARINGOLOGICE Corpii_strlini care pot sé ajungi tn organele otorinolaringologice pot fi de provenienta extema (exogeni) si de provenienti endogend (dopul de cerumen, false membrane, dop epidermic, colesteatom etc. Acest capitol se va’ referi numai la corpii strini “exogeni, patrunsi ye cale naturala in urmatoarele cavitaji: conductul auditiv extern, fosele naza- le, rinofaringe, orofaringe sau hipofaringe, laringe, trahee si bronhii, esofag. 9.1.1. Corpll stritint auriculari Corpii stiini exogeni ai conductului auditiv exter pot fi de dovs categorii a) Corpi straini animafi (vii): insecte (purici, plognite, fantari, fluturasi sau larve de muste), viermi, p&ianjeni, urechelnife etc. b) Compi strdini neanimaji (inerti): sémburi de fructe, vegetale, boabe de fasole, beje de chibrit, scobitori, margele sau corpi straini_metalici etc. Urgenje adevirate pot fi considerati doar corpii straini vii sav inerf care au provocat Ieziuni ale conductului sau timpanului. Corpii stréini inery,, latengi, de obicei asimptomatici, nu constituie urgenfe. 9.1.1.1. Simptome | @ Daci nu este lezat conductul, bolnavul acuz’: — senzafie de infundare a urechii, jen’, — hipoacuzie, acufene. @ fn caz de leziune 2 conductului, dati de corpul strain fie ca urmare a introducerii brutale, fie prin stagnarea indelungat sau prin tentative necores- punzitoare de extragere, apar urmatoarele sim- — tumefiere, tegument infiltrat, osu, secretind produse de stagnare indelungata de vegetale sau corpi strain’ iritangOLOGICE ELE orinolaringologice pot endogen’ (dopul de ete.) i exogeni, patrunsi v extern, fosele naza- ee si bronbii, esofag. "fi de dou’ categori: nije, Pingari, fluturagi ucte, vegetale, boabe i straint metalic) etc stréini vii sau inerg, i ‘nu constituie urgente bolnavul acuzi: urechii, jen, lui, dati de corpul verii brutale, fe prin 1 tentative necores- wr urmétoarele sim- aductului, timpanulai tat, rogu, secretaind gal de vegetale sau in cazul corpilor straini vii apare o simptoma- tologie subiectiva intensi, manifestati prin: — zgomote auriculare insuportabile (produse de misetrile insectei) care fac si vibreze timpanul, — uneori apar dureri, gadilituri, amejeald, 9.1.1.2. Mésuri de urgengat = corpi strani inerfi — corpi stint vii @) Otoscopie: se verifick existenja, natura gi sediul corpului strlin cu ajutorul speculului auricular. ») Spalaturé auricular’ corect’ pentru extragerea cor- pului strain, Spilatura se face cu ajutorul unei seringi Guyon, folo- sind api incdlziti la 37 grade, Jetul de api va fi’ dinjat pe peretele postero-superior al conduciului pentru a evita eventuale traumatiziri ale timpanului (fig. 9.1) \ Fig. 94 — Spilituri auricularé: a. seringi Guyoni b,_spili- {trl auriculars; . directa corecth a varfulai seringit Guyon, Precizare: in cazul cand corpul strain este o grami- nee, aceasta va fi deshidratat’ inainte de extragere, instilindu-se in conduct alcool absolut. Atenjie, Tebnica este indicat’ numai dup ce prin oloscopie s-a precizat ck nu s-au produs leziuni ale timpanului si ale conductului, iar corpii strfini nu sunt inclavati. ¢. Dac& extracjia corpului stréin nu a reusit prin spalaturd, se recomand’ si nu se insiste cu alte mijloace (pense), care ar putea si provoace lezi- uni ale timpanului, Bolnavul va fi trimis la ser- viciul O.R.L. din policlinick sau_spital. © Cfnd corpul ‘strlin este viu, va fi transformat in- t-unul inert prin: — instilare de ulei de parafin’ in conduct, ulei comestibil sau glicerina, care asfixiaz% insecta; — sau aplicarea in faja conductului a unui tampon imbibat cu eter, menginut timp de 3-10 minute, 235fncetarea_zgomotelor provocate de migcarea insectei dovedeste moartea acesteia, © Extragerea se va face prin spalaturl auriculard. © Dack nu a reusit extracjia insectei prin acest pro- cedeu, se trimite bolnavul la serviciul O.R.L. De retinut: dack pe conduct exist leziuni de otiti extern’, bolnavul va fi trimis Ia serviciul de specialitate O.R.L. pentru tratamentul leziunilor. Extragerea se face sub control vizual. Uneori, cand corpii strani inclavayi sau foarte profunzi, aderenji, nu pot fi extragi pe clile naturale, vor fi extragi pe cale chirurgicald, sub anestezie locald sau general’ (in special la copili mai mic 9.1.2, Corpll striini nazall Urgenta in corpii strini introdusi prin narine este dati de corpii stri- ini ai_copilului Copiii igi introduc in nas diferite obiecte (nasturi, mirgele, pietricele, boabe de fasole, seminje, hartie etc.). La adult compii strini sunt introdusi de obicei cu scop terape poane de vali sau tifon introduse si uitate in fosele nazale) ic (lam- e in cazuri recente simptomatologia este dati de| obstrucjia nazala unilateral& — senzajie de infundare a nasului, — hidroree (secrejie nazala apoast); — strinut, — Hicrimére. © in cazuri mai vechi apare infectia: — rinoree mucopurulent’ (secrejie nazala galbuic, purulenta), uneori secrejie sanguinolenta, fetida| ‘unilateral®, — eczema si ragade perinarine, © La rinoscopia anterioari (examenul foselor nazele| cu specultl nazal) facuti de medic se constata| prezenja corpulvi strfin si modificdrile locale: — mucoask congestionaté, acoperiti cu secret purulente, — uneoriuicerati. 9.1.2.1. Simptome 9.1.2.2. Masuri de | © C&nd corpul strain este situat anterior in fosa naza- urgent 1% si este mobil, extragerea o face fird anestezie| orice cadru medical, folosind un stilet cudat sau| chiureté ce incarci de sus in jos corpul strain si il extrage. Observatie: daca este vorba de un copil, acesta este] imobilizat tatr-un ceargef sau va fi yinut tn braje de| 236 ext hee vie ind de me cun uni detwvocate de migcarea 1 acesteia pailiturd. euriculard sectei prin acest pro- \ serviciul ORL, | vit extern, bolnavul tratamentul ‘leziunilor. profunzi, aderenti, nu cale chirurgicala, ” sub it mici). e dati de corpii’ stra- i, mfrgele, pietricele, scop terapeutic (tam- nazale), tologia este data de] sasului, apoast); fecyia: verefie nazala gAlbuie, sanguinolent8, fetida ne, amenul foselor nazale| le medic se constat \odifictrile locale: acoperit’ cu secretii anterior in fosa naza- © face fra anestezie| @ un stilet cudat_ sau] n jos corpul strain si tun copil, acesta este} a fi fimut in braje de| un ajutor, care cu o mana va imobiliza capul copilu- Tui, cu cealalté minile acestuia, iar cu picioarele incrucigate peste ale copilului va imobiliza picioarcle acestuia; copilul sk fie la distant’ de sol, Atentie!’ Boabele de fasole nu se extrag cu pensa! @ fn toate celelate cazuri, bolnavul va fi timis la serviciul O.R.L., unde extragerea corpului strain se va face in conditii de luminozitate optima si sub anestezie local& prin: — introducerea unor tampoane cu solutie vaso- constrictoare si anestezice (soluie xilina 2% cu adrenalin’ sau efedring), — imobilizarea fermi a capului, = extragerea se va face cu_un' stilet incurbat. | De rejinut: In afara serviciilor O.R.L. este interzisd incercerea de a extrage un corp strin nazal mai profund situat, cu suprafeje netede rotunde, deoarece se pot produce accidente grave ca inclavarea corpului in treimea posterioard a fosei; + — edderea corpului in faringe, puland fi astfel aspirat in laringe, tra- hee, cu ocazia unei inspirajii adfnci ia timpul plansului 9.1.3. Corpii striint faringlent Corpii_stréini orofaringieni si hipofaringieni sunt reyinuji in aceste ca- vitiji datoriti anfractuozitajii (aeregularitajii) regiunii, care favorizcaza inclavarea lor, find fie de volum mare, fie ascujiji (coaja de nucd, butoni de mangete, fragment de oase, os de peste, cule, ace cu gamélie, frag. mente de proteze dentare, cioburi de sticla etc.) Cauze favorizante: rasul, strnutul, tusea in timpul alimentajiei, pre- cum §i sciderea sensibilitatii faringiene in ebrietate sau paraliziile faringiene Urgenja acestor cazuri este dati de anxietatea bolnavului, de faptul ci unii_corpi. strAini_ fiind mai voluminosi, pot comprima orificiul laringian, determinand insuficienja respiratorie. 9.1.3.1. Simpto- matologie Bolnavul est anxios, acu2d durere la deglutitie, senzajie de injeptturs, sialoree. caz de compi strtis disfagie, disfonie (riguseala), — lulburari respiratorii. Obiectiv, corpii str&ini orofaringieni se pun in evi- deni. prin: — bucofaringoscopie; in unele. cazuri corpul_striin este pitruns aproape in totalitate in fesuturi (corpi Pterid — examen local 237striini mici, peti din peria de dinii), evidenjierea nu se poate face si necesits trimiterea la examen de specialitate O.R.L.; — corpii strdini hipofaringicni se pun in evidenji cu ajutorul oglinzii laringiene sau cu ajutorul direc- toscopiet, — examen — corpii straint metalici se pun fn evidenja prin exa- radiologic men radiologic; | — tuneori corpii strdini anorganici (metale, sticle etc.) pot fi toleraji timp indelungat férd sk determine Feacfii_inflamatoare, — cel mai adesea corpii strini care nu au fost extrasi_la timp produc leziuni inflamatoare gi supurative. | 9.1.3.2. Atitadinea | In caz de corp striin vizibil in orofaringe, medicul de urgenja | generalist va proceda Ia extragerea acestuia cu pense Potrivite, apoi va recomanda in continuare gargarisme cu ceai de musejel sau api oxigenati 3% — in serviciu | Conpii sirtini inclavati in hipofaringe vor fi extrayi ORL. aumai de medici specialisti in serviciul O.R.L., sub anestezie; — la copil, dupa preanestezie; sub anestezic genera~ Ia extragerea se va face in pozijie culcat, bine imobilizat prin directoscopie, — la adult, dup& anestezie local’ de suprafajé (co- cain sau xilind) fie in pozitie sezind& ~ cu pensa laringiand, fie in pozijie culcat, Extragerea se va face cu ajutorul pensei pentru corpi strain! esofagieni, Atenyie! in toate cazurile de corpi straini faringieni exist pericolul de cidere a corpului stréin in cdile respiratorii. Cadrele medi nu vor incerca manevre de extragere a corpilor str&ini. Se va incerca prin interogatorii stabilirea naturii corpului sirtin si in lipsa medicului se va trimite bolnavul urgent intr-un serviciu de specialitate; cor- ii strini ai rinofaringelui sunt mai rari, ei pot proveni din compi striini faringieni sau ajung in acest loc prin manevre necorespunzatoare (monede, suruburi_ etc.) 9.1.4. Corpll striint laringient Localizarea compilor strini in laringe este mai rari prin faptul c& o parte din corpii strdini se fixeaz& in faringe, iar alti parte patrund mai departe in arborele traheo-bronsic. Corpii straini p&trund fn laringe prin aspirare. 238 obstde dinfi), evidentierea { trimiterea la examen se pun in evidenta cu sau cu ajutorul direc- 2 in evidenf’ prin exa- ici (metale, sticle etc.) gat firs sé determine Kini care nu au fost :ziuni inflamatoare si {in orofaringe, medicul erea acestuia ‘cu pense continuare gargarisme xigenats 3%. nfaringe vor fi extrasi serviciul O.R.L., sub sub anestezie genera- n pozitie culcat, bine Gali de suprafaya (co- lie yezdnda'- cu pensa leat, Extragerea se_va pentru compi_strdini ieni exist pericolul de igere a corpilor str pului strain si tn I iu de special ‘oveni din corpi_stréini respunzitoare (monede, rari prin faptul c& 0 alta parte patrund mai Simpto- | © Debut brusc cu fenomene de insuficienjé respira. matologie torie acut manifestatd. prin — dispnee inspiratoare, — tiraj, comaj, — cianoza, — tuse spasmodic’, — agitate. © Aceastii fazi dureazé de la cfteva minute la 1/2 ord, dupa care simptomatologia respiratorie acuta cedeaz4. Bolnavul prezinti o insuficienjé respira- torie mai usoara; = tirajul, comajul de mai mic& intensitate, — ttusea ‘spasmodic& intermitentt, disfonie Important: uneori bolnavul cste vizut numai in aceasti faz8. De aceea anamneza are o mare impor~ ‘anf pentru stabilirea momentului aspirafiei corpului strain si natura. [ui 9.14.2. Diagnostic | in lipsa datelor anamnestice se va face diagno: diferenyial | diferential (la copil) eu = laringospasmul, — laringita acuta’ subglotics (pseudocrup), — laringita striduloast, — erupul difteric, = astmul bronsic in crizt. 9.143. Conduita | @ Cand existt suspiciunea unui corp stiin laringian de urgenjs | este obligatorie internarea_bolnavului de urgent intr-un serviciu de specialitate © Evitarea orictrei_manevre de exiragere ce poate declansa spasme laringiene. Important! Diagnosticul se face prin laringoscopie sau directoscopie cu anestezie generali Ia copil, iar la adult cu anestezie locala. a Eee ree rere 9.15. Corpil straint traheobronsicl Frecvenja si variabilitatea corpilor straini trahcobrongici sunt mai mari deca a celor laringieni. Obignuitele victime ale acestui accident sunt copii nesupravegheaji, dar accidentul survine si la adulfi, mai ales la persoancle Gare jin anumite obiecte ia guri in timpul Iucrului (tapijeri, pantofari), la cei care minfinc& foarte repede. Patrunderea compilor strlini poate si aib& loc in timpul unui acces de tas, al unei chinte de tuse sau al unui strinut. in trahee gi brobnii- pot Patrunde aceiasi corpi strfini, care au fost descrisi la capitolele anterioare, © gravitate deosebiti este datk de corpii strlini vegetali, hidroscopi (boabe de fasole, porumb ete), care isi marese treptat volumul, duednd la Obstructia completa a bronhiei ‘sau de cei iritangi pentru mucoasa bronsicd Prin uleiurile pe care le elimina (sambure de nici) 239Compii strain taheali sunt ta general mobili. Cei_bronsi pot migra dintr-o bronhie in alta. Unii se instaleaz& tntr-una , cand sunt mici, in broabii, mai ales in dreapta, care este 0 bronhie mai mare, aproape vertical’, in conti- nuarea traheci 9.1.5.1. Simptome —faza de debut — fara secundar’ de toleranté Simptomatologia se traduce printr-un tablou dramatic: © debut brusc, in plin sindtate (in imprejurari cunoscute sau nu de anturaj) cu: — un acces de sufocare brutal’ spasmodic’, — chinte de tuse exploziva, — jen& retrostemala, — ‘spaima, agitatic, ‘voce pistratt Atenjie! Aceste fenomene pot s duc Ia asfixie, mai ales cand corpul strain este mare gi obstrueaza ‘com- plet lumenul traheal © De cele mai multe ori tulburarile respiratorii_ se calmeazi, corpul stréin fixandu-se in bronhie . dispneca si tusea apar in crize paroxistice. fn faza secundara simptomatologia este in funcjie de localizarea corpului_ strain ¢ Corpul striin traheal mobil .d& o simptomatologic intermitenta; — chintd de tuse paroxisticé la migcarea corpului; — accesele survin noaptea, in pozifie culcati, jeni retrosternalé, — la auscultajie: zgomot in clapa Ia expiratie, zgomot de drapel in inspiratie (asemanator cu el produs de panza unui drapel bitut de vant), Precizarea diagnosticului se face prin control endoscopic. fe in cazul corpilor strlini inclavayi tn bronhie, bol- navul are: — © dispnee continu’, dar de mai mici intensi- tate; — tusea la inceput este seact, apoi cu expecto- afie mucopurulent’ sau sanguinolentd, — bolnavul nu are tiraj, — comajul este inlocuit de un guierat astmatiform; — vocea este clark. © Dup& un anumit timp apar modificdri ale peretilor conductului: iritajii, edem, eroziuni, supurati Sub nivelul obstacolului se dezvolti fenomene de atelectazie, Diagnosticul se face prin radiografie toracict., Inflamajiile supreadiugate fenomenclor de staz duc la pneumopatii acute. Observajie: aceste tulburéri sunt precoce si brutale in cazul corpilor strdini organici; cei metalici dav ‘mai putine si sunt mai bine tolerati. 240 a patru uti de © anam derea simu % oO stituie M asi (c la bola tate. nede, ¢ bol ali N fiziolog Restul 16— unevronsici, end sunt mici tr-una ‘din bronhil ape vertical, in con! utr-un tablou dramatic: vitate (Gn imprejurisi i) eu: ‘utalé. spasmodic’, strat. 4 duck Ja asfixie, mai ure si obstrueazi ‘com- surarile respiratorii_ se xandu-se in bronbie: rize paroxistice. rgia este in functie de dao simptomatologie | \ Ia migcarea corpuluis tn pozifie culcaté, jend in clap& la expiratie, pirajie (asemanator cu drapel bitut de vant) prin control endoscopic. avaji in bronbie, bol- de mai mic& intensi- act, apoi cu expecto- sanguinolentt, un suierat astmatiform; nodificari ale peretilor sroziuni, supurafi dezvoltt fenomene de face prin radiografie fenomenclor de stazi mt precoce si brutale aici; cei metalic daw bine toleral Diagnosticul se pune ugor cind se cunoaste momen- tul-aspirajiei si natura corpului strain. Precizarea diagnosticului (in lipsa anamnezei) se face prin examen radiologic si endoscopic (traheobronho- scopic). 9.1.5.2, Masuri de | — in orice suspiciune a unui corp strlin traheo- urgenjés bronsic, bolnavul va fi transportat de urgent intr-un gervicit. de specialitate O.R.L. sau pneumologie. — In timpul transportului (dacd este posibil) se administreaz’ oxigen. — Se anunfi telefonic serviciul specializat pentru a : Se putea interveni de urgenya. — in spital — Tratamentul consté in: — extragerea compului ‘strdin pe cile naturale prin broahoscopie (de medici instruiji pentru endo- scopie); — la copii sub 4-5 ani este de preferat a nevoie execularea unei traheotomii, prin orificiul cireia se scoate corpul_ strain Cadrul mediu de teren joact un rol important in m&surile de prevenire a patrunderii corpului strain ‘in arborele traheobronsic, printr-o munci sus nuti de educajie sanitard. De asemenea, recunoaslerea simptomatologiei si © anamnez& corecta pot constitui informajii pretioase pentru medic, in ve- derea atitudinii terapeutice. Profilaxia incepe din mediul familial, Copiilor si nu li se pun’ la dispozitie boabe de orice fel pentru joack. 9.1.6. Corplt strain! esofagient Orice obiect care se opreste in tranzitul lui in lumenul esofagului con- stituie un corp striin esofagian Mai frecvent se intdlnesc Ja copii, alienaji mintali, 1a anumigi mese- si (croitori, cizmari ctc.), care au obiceiul si ind fn ‘gurd ace sau cuie, Ia bolnavi care sufera de stenozA esofagiand, la persoane in stare de ebri- tate, Obiecte care devin cel mai frecvent corpi strdini esofagieni sunt: mo- nede, oase (de vith sau de peste), diferiti simburi de fructe, proteze dentare, bol alimentar etc. Nivelul la care se opresc este de obicei situat tn dreptul_ stramtorilor fiziologice ale esofagului: 70% in 1/3 superioari 1a strictura cricotiroidiand. Restul in treimea medie a esofagului, la cardie. 9.1.6.1. Simpiome | Simptomatologia este in funcfie de momentul exa- mindgii: — in faza © durere putemica, inipials © disfagie (dificultate la inghijire), odinofagie (durere| la deglutitie), © jen& retrosternal’, uncori intrascapulara, 241 16~ Uguenei ennepen-o 22— in faza de toleranga — in faza de complica ic, @ in" inclavidle’ tnalte, dispace. prin edem inflamator sau in cazul corpilor strAini mari care comprima laringele sau traheca. ‘aceasta perioadi exist o senzajie de jen’ exe- cerbatt de deglutijia alimentelor. © Apar fenomene infectioase: — febra, care traduce reactii inflamatoare, — apar leziuni de csofagita, ulcerajii de ‘decubit, abcese esofagiene. © Corpul striin poate perfora esofagul, producénd hematemezk ji toate consecinjele’ perforajici esofagiene (abces periesofagian, mediastinité puru- enti acuté, abces mediastinal) e Daci nu sunt tratate, leziunile supurative pot Provoca moartea fie prin fenomene hipertoxice, fie prin hemoragie masivi, datorit’ erodirii vaselor importante din vecinttate (aortd, carotid’, jugulard, subelaviculard. © Diagnosticul pozitiv se bazeazA pe anamnezi, exa- ‘men radiologic si examenul endoscopic. Atengie! Esofagoscopia este contraindicatd c&nd sunt semne de perforatie esofagian’ (emfizem cervical $i mediastinal, febri si odinofagie), care pot si fie puse fn evidenfé prin radiografia toracica. 9.1.6.2. Masuri de urgenjé — Asistenta medical (in lipsa medicului) va face anamneza amfnuajiti, — Va lua misuri de: © suprimare a alimentafici pe cale natural (repausul esofagului), © administrare @ antispasticelor si calmantel. — Va transporta bolnavul de urgengi la un serviciu de specialitate pentru precizarea diagnosticului si sxtragerea corpului strain prin esofagoscopie. — In camrile de deshidratare, a indicajia ‘medicu- lui, va instala © perfuzie cu glucozi 5%. — Extragerea corpului striin se face la copii, sub anestezic_generala. La adult anestezie de bazi (fenobarbital + atropina) gi anestezic local a istmului buco- faringian si a sinusurilor piriforme. — Se folosesc tubuti si pense speciale potrivite pen- ‘ru extragerea corpilor strdini — {a caz de infectic se administreaz’ antibiotice, 242, Hi auricule 9. Pr le (pier in Gadica coagula 9.2.11prin edem inflamator imari care comprima senzatie de jena exa- x. if inflamatozre, » ulceratii de ‘decubit, esofagul, producnd asceingele’ perforajiei jan, mediastinits puru- al). iunile supurative pot omene hipertoxice, fie loriti erodarii_ vaselor TH, carotid’, jugulard, zi pe anamnezi, exa- ‘endoscopic. uraindicata cand sunt (emfizem cervical si \, care pot si fie puse ‘acie’. a medicului) va face ei pe cale natural selor si calmantelor, ugenfi la un serviciu area diagnosticului si in esofagoscopie. a indicatia medicu- 1 glucori 5%. ‘© face Ia copii, sub az (fenobarbital + laa istmului buco- ‘iforme, speciale potrivite pen- istreazi antibiotice. Atenjie! Sunt contraindicate: — procedecle oarbe de extragere sau impingere a corpului strain in stomac, — provocarea de varsituri, — ingerare de miez de paine (aceste procedee care pot determina leziuni grave ale esofagului). | 9.2, HEMORAGIILE OTORINOLARINGOLOGICE Hemoragiile otorinolaringologice cuprind pierderile de sange nazale, auriculare, bucofaringiene, laringiene, traheobrongice, esofagiene. 9.2.1, Hemoragia nazala (epistaxisul) Prin epistaxis se fnjelege orice hemoragie care ia nastere in fosele naza- le (pierdere de singe prin nas). Se mai numeste si rinoragie. In funcjic de sediul epistaxisului distingem: anterior din pata vasculara (zona Valsalva-Kisselbech), — epistaxis posterior, — epistaxis viu, difuz in mai multe puncte ale mucoasei_pituitare Gindicd de cele mai multe ori existenja unei discrazii sanguine, tulburdri de coagulabilitate sanguina). 9.2.1.1. Cauze Cauzele epistaxisului sunt locale si generale. © Cauze locale: — grataj digital, — tusea, stranutul, — prezenta unor ulcera Hayek), — afectiuni inflamatoare (viroze), — unele tumori benigne sau maligne, — polip sangerand al. septului. © Cauze generale: ale septului nazal (ulcer| — hipertensiunea arteriali, — lipsa vitaminei C si K (avitaminoze), — boli ale sdngelui: leucemie, hemofilie, purpurt, agranulocitoza etc., — boli cardiovasculare (stenozi mitral’), — insuficiente hepatice si renale, — boli contagioase (scarlatina, gripa, febra tifoidal etc.) © Cauze traumatice accidentale sau chirurgicale. 243‘aydoosoSupyoonq wud ‘nuowarqo mo | BA TazEIsoUIay |njonuOD ‘srelunganmy a}aporsur 9p IWEJ2]IPUI “UIgWON nes EULGY ap Tqequosas Yamq vs onfoneD ap aueoeq no jeap! yoNDed 9s soeIMe UDUTeUOdEIE ‘aIop ajanuao vorese) 18 asndesdns unions us arezase ‘aqiars asosduoo no 9905 a1 -22e0 19s0} Te JOHAIUE IMaWELOdUIE ‘yENforduN syUMEE Uy atseoy “(Ruafoul) unvos tufou ofuys no gzaurreuoy ap puLIOS gs 2189 apn op ‘oBUIOIS UI BSIEA o$ 9f0R eS BItpow swerFejoso soyseOWY jnsino uy — joo ‘pfesidsuen ‘asmoyed “yzrozouel os mma Fuionxe 1 ojoznq ‘arSainggid os greta “gzwasaqooor as qnsind) yinoe afuoTe fag ‘EIWapUnge 2189 eisea0e auaretuoy Eazzaposd To BEPO — “MQeUeA oremnue wT “(aor pzouL oy) eiovou ‘nfs arse afoBuys (RMESTRA Td ye@uys eoreurunja) yuvIBejoso vz9 “prewaisonias yoaf o ‘ngs ap ates ap repanaid 2180 +18 1dio9 ‘ousneumen ‘fonom e}) pues BRI ‘osnq Isa ForHeioUrI Imngep Hosu] — apBojorou cordus “2°96