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CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
Lima – Perú
2011
JURADO EXAMINADOR
CALIFICATIVO : APROBADO
A mis abuelos Moisés y Ana, por ser mis modelos de
responsabilidad y bondad. Gracias por cuidarme y haberme
engreído tantos años.
El tratamiento de piezas permanentes con ápices inmaduros representa un reto para los
odontólogos, ya que en estas piezas la anatomía radicular presenta paredes frágiles siendo
susceptibles a la fractura, además de la falta de un tope apical. El tratamiento de dichos
dientes está enfocado principalmente, en generar una barrera apical contra la que será
condensado el material obturador, siendo los procedimientos convencionales más
utilizados la apicogénesis y la apicoformación; procedimientos que han evolucionado
gracias a la aparición de nuevos medicamentos como el Mineral de Trióxido Agregado
(MTA) el cual por su biocompatibilidad con la zona ósea, hace posible crear una barrera
apical inmediata. En la actualidad los avances en reingeniería tisular han hecho posibles
la introducción de nuevos tratamientos como la revascularización y la regeneración, las
cuales se basan en la regeneración de células odontoblásticas para estimular el adecuado
cierre apical. El objetivo del presente trabajo es describir las complicaciones que presenta
un diente con ápice inmaduro para el odontólogo y mostrar la variedad de tratamiento con
las que se puede tratar estos dientes y describir la evolución de estos tratamientos en el
tiempo.
Pag.
Tabla 1. 42
Estudios comparativos mostrando la efectividad del Hidròxido de calcio
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Pag.
Gráfico 1. 1
Gráfico 2. 5
Gráfico 3. 5
Pag.
Figura 1. 1
Figura 2. 3
Figura 3. 6
Figura 4. 7
Estadio brote
Figura 5. 8
Estadio Casquete
Figura 6. 8
Estadio Campana
Figura 7. 9
Figura 8. 10
Diagrama que muestra a HERS (H) en la región cervical, (E) Esmalte, (D) Dentina
y (O) Odontoblastos
Figura 9. 11
(CB) comiencen a depositar cemento (C) sobre dentina (D) recién formada.
restos epiteliales de Malassez (M), Epitelio reducido del esmalte (RE), (E)
Figura 10. 12
Figura 11. 13
Figura 12. 17
inferior permanente.
Figura 13. 18
Figura 14. 20
Figura 15. 21
Figura 16. 21
Figura 18. 25
Figura 19. 29
Colocación de anestesia troncular.
Figura 20. 29
Aislamiento absoluto, previo a la apicoformación con hidróxido de calcio
Figura 21. 35
Figura 22. 36
Figura 23. 37
Figura. 24. 39
Figura. 25. 46
Pag.
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEÓRICO 6
II.1 Desarrollo Dentario 6
II.2 Desarrollo radicular 9
II.3 Anatomía del tercio apical 12
II.4 Apicogénesis 17
II.4.1 Recubrimiento pulpar indirecto 20
II.4.2 Recubrimiento pulpar directo 21
II.4.3 Pulpotomia parcial 24
II.4.4 Pulpotomia total 24
II.5 Apicoformación 25
II.5.1 Apicoformación con hidróxido de calcio 29
II.5.2 Apicoformación con MTA 36
II.6 Medicamentos 37
II.6.1 Hidróxido de calcio 38
II.6.2 MTA 45
II.6.3 Ciprofloxacina, metronidazol y minociclina 53
II.7 Revascularizaciòn y Regeneraciòn 54
II.7.1 Revascularización 54
II.7.2 Regeneración 56
III. CONCLUSIONES 61
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 62
1
I. INTRODUCCIÓN
Los dientes más afectados en traumatología oral son los incisivos. De cada 1000
casos, 966 son incisivos centrales superiores; la edad más vulnerable a sufrir dichos
traumatismos es la comprendida entre los 8 y los 11 años de edad y es más frecuente
en niños que en niñas en una proporción de 1,6x1. 1
2
En los dientes permanente jóvenes que tienen el ápice inmaduro -con la típica forma
divergente o de arcabuz- la terapéutica está encaminada a generar el cierre apical del
diente por medio del estimulo o inducción de medicamentos que actúan sobre la
pulpa y los tejidos periapicales a pesar de la infección de estos, ayudando
secundariamente a la formación de neocemento, fomentando así el alargamiento de la
raíz y el cierre apical a pesar de la ausencia de tejido pulpar. 2
3
Se han publicado muchos trabajos entre los que destacan el de Steiner y cols. en
1968, revalorizando las técnicas de Kaiser y Frank, recomendando como tratamiento
el uso de la mezcla de hidróxido de calcio – paraclorofenol alcanforado como
tratamiento de elección en ápices inmaduros. Es por eso que muchos endodoncistas
sintetizan en dos las técnicas más conocidas para fomentar el cierre apical. Como la
técnica de hidróxidos de calcio – Paraclorofenol alcanforado, preconizada por Kaiser,
Frank, Steiner y la mayor parte de los endodoncistas y odontopedíatras de Estados
Unidos y por otro lado también se muestra la técnica del hidróxido de calcio –
yodoformo, preconizada por Maisto, Capuro y Maisto (1967), conocida y utilizada no
solo en Argentina sino en todos los países de Iberoamérica. 1
4
Webber y Camp han aportado abundante sobre estos materiales y aunque el cierre
apical puede deberse al empleo de muchos de estos, se han publicado también casos
de cierre apical sin la presencia de ningún material de obturación de los conductos
radiculares, tras la extirpación del tejido pulpar necrótico. Los factores más
importantes para obtener el cierre apical parece ser un exhaustivo desbridamiento del
conducto radicular y el sellado del diente. 2
5
120
100
80
60
40
20
0
0 1er año 5 año 10 años
Gráfico 2. Riesgo de necrosis pulpar después de lesiones traumáticas en dientes con formación
radicular incompleta
100
80
60 Pulpa Sana
Pulpitis reversibles
40
Pulpa necrótica
20
0
Contusión Subluxación Extrusón Intrusión
Gráfico 3. Supervivencia pulpar después lesiones traumáticas en dientes con ápice abierto.
6
Los estudios embriológicos han demostrado que durante la sexta semana de vida
embrionaria empieza la formación de los dientes como resultado de una proliferación
celular localizada del ectodermo, la que conduce a la formación de dos estructuras
con forma de herradura que corresponden a la posición de los futuros procesos
maxilares. 6,7
7
Estadio Brote: Se observa el primer crecimiento epitelial que se hace dentro del
ectomesénquima de los maxilares y ningún o mínimo cambio morfológico o
funcional de las células epiteliales. 6
8
9
La formación radicular se forman a medida que las células del epitelio dental interno
y externo, proliferan desde el brote cervical del órgano dental fusionándose y
formando una doble capa de células que determinará la unión cemento dentinaria y
que se encargará de modelar el tamaño, forma y número de raíces conocidas como
vaina radicular epitelial o vaina de Hertwig (HERS). 6, 8, 9
10
Figura 8. Diagrama que muestra la HERS(H) en la región cervical, (E) Esmalte, (D) Dentina y
(O) Odontoblastos
Esta vaina de células epiteliales crece alrededor de la papila dental, hasta que rodea
todo menos la porción basal de la papila. 6
El extremo de esta vaina radicular encierra el foramen apical primario. A medida que
las células epiteliales de la vaina radicular encierran progresivamente más y más de
la papila dental en expansión, se inicia la diferenciación de los odontoblastos a partir
de las células de la periferia de la papila dental y se ha producido la primera capa de
dentina, la vaina pierde su continuidad y su relación intima con la superficie dental,
disgregandose. Pero la vaina radicular epitelial no desaparece por completo al
comenzar la dentinogénesis. Algunas células persisten dentro del ligamento
periodontal y se conoce como restos epiteliales de malassez. Aunque el número de
tales restos, disminuye con la edad, se ha demostrado que al menos algunos
conservan la capacidad de experimentar una división celular. 6 - 10
11
Figura 9. Fragmento de la vaina de Hertwig (H) que permite que los cementoblastos(CB)
comiencen a depositar cemento (C) sobre dentina (D) recién formada. restos epiteliales de
Malassez (M), Epitelio reducido del esmalte (RE), (E) Esmalte, (O) Odontoblastos.
12
13
Figura 11. Vista histológica del tercio apical con ápice abierto
1. Cemento:
En esta región del diente se presenta un cemento secundario más grueso y, por lo
tanto, con mayor número de líneas de crecimiento, de fibrillas y fibras de Sharpey y
de corpúsculos y lagunas de cemento, siendo en esa zona donde se pueden ver los
llamados conductos perforantes.
2. Periodoncio:
a) Fibras
14
Son de dos clases: fibras de tejido conjuntivo común y fibras periodontales. Estas
últimas pertenecen al grupo apical, que está formado de haces de fibras espaciadas,
irradiando en abanico del cemento hacia el hueso; tiene por función mantener el
ápice dentro del alveolo.
b) Células
Se incluyen entre ellas los fibroblastos, que constituyen toda la trama del
periodoncio. Osteoblastos que constituyen el tejido óseo, en contacto con el
periodoncio. Cementoblastos, que cubren el cemento. Osteoclastos, células gigantes,
polinucleares, ovaladas, que rigen el proceso de reabsorción, tanto en el hueso como
en el cemento. Y células epiteliales (los restos epiteliales de Malassez), que se
encuentran cerca de los cementoblastos, están situados, de preferencia, en esta región
del paradencio apical y son los que motivan los qusites paradentales.
c) Vasos
Existe en el paradencio apical una abundantísima red vascular que alimenta esa. Es la
zona por donde entran a la pulpa. En cuanto a la red linfática, ella se extiende en el
tejido interfibroso, corriendo paralelamente a los vasos sanguíneos.
d) Nervios
a) Sistema de Harvers:
15
b) Osteocitos
c) Osteoblastos y Osteoclastos
d) Hueso laminar
e) Hueso fasciculado
Una gran activación celular alveolar da lugar a la aposición de tejido óseo, que va
incluyendo las fibras del periodoncio, transformándose en fibras de Sharpey. Resulta
así tejido condensado, que se distingue claramente del hueso laminar por su aspecto
de fascículos, con mayor densidad y una rica difusión de osteocitos.
Tejido óseo más denso que el laminar y el del sistema de Havers, rodea
completamente el alveolo y presta inserción a las fibras del paradencio.
4. Pulpa apical
16
El lumen del conducto está ocupado en gran parte de su tercio apical, por los vasos y
nervios principales de la pulpa, que entran por el foramen. Otra diferencia de esta
región con respecto a la pulpa, es la escasez de odontoblastos tapizando la pared
dentinaria.
5. Relación pulpa-periodoncia
La parte más difícil de determinar al estudiar los límites entre las estructuras del
diente y de su paradencio apical es, en muchas ocasiones, la relación que existe entre
la pulpa y el periodonto, en la parte apical en que establecen contacto, ya que son
estructuras de naturaleza semejante, por cuanto ambas están formadas por tejido
conjuntivo, resulta lógico pensar que, en su punto de conjunción, no puede ofrecer
más diferencia que la que determinan los tejidos duros que las limitan y el espacio
restringido por el cual se comunican. Esta diferenciación es aún más difícil en casos
de dientes jóvenes, con ápices abiertos donde no se puede precisar con exactitud la
región en que termina la pulpa y comienza el periodoncio.
Desde el punto de vista de la terapia radicular, adquiere especial interés el estudio del
límite cemento-dentinario, así como el alcance que debe darse al conocimiento de esa
zona, al considerar las diversas técnicas de tratamiento de conductos radiculares.
7. Foramenes y foraminas
17
Figura 12. Forámenes inmaduros de un premolar, una molar superior y una molar inferior
permanente.
II.4 APICOGÉNESIS
La AAE define la apicogénesis como una terapia en dientes con pulpa vital que
fomenta el desarrollo y formación fisiológica del extremo radicular para fomentar un
tope apical, con una formación normal de dentina y cemento. 8, 9, 13
Solo el tejido inflamado debe ser removido pero la dificultad para determinar la
separación entre tejido inflamado y tejido sano es aún desconocida. 8
18
3.- Promover el cierre apical del ápice inmaduro creando un tope natural a nivel de la
constricción cemento dentinaria.
4.- Formación de un puente dentinario a nivel del o de los muñones pulpares. Este
resultado podría considerarse secundario y de menor importancia en relación al
verdadero objetivo del tratamiento. 8, 9
El tiempo total empleado para conseguir los objetivos de la apicogénesis van entre
los rangos de uno a dos años, dependiendo en gran medida del grado de evolución del
desarrollo radicular al momento del inicio del tratamiento. El paciente debe ser
llamado entre intervalos de tiempo de tres meses, a fin de comprobar el
mantenimiento de la vitalidad pulpar así como para apreciar el grado de maduración
19
20
Tratamiento de la apicogénesis
El objetivo de tratar dientes vitales inmaduros que han tenido accidente o caries
dental, es recuperar las condiciones dentinarias para su correcto desarrollo y continua
formación radicular y el tratamiento debe seguir principios biológicos que permitan
el total desarrollo del diente. 9
21
www.endodonciamicroscopica.com
22
Kennedy y Kapala aducen que el alto contenido celular en el tejido pulpar primario
puede ser responsable de la alta tasa de fracasos del recubrimiento pulpar directo en
dientes primarios. Estos autores piensan que las células mesenquimales no
diferenciadas pueden posteriormente diferenciarse en odontoclastos que conducen a
una reabsorción interna, signo principal de fracaso en los recubrimientos pulpares
directos en dientes primarios. 9
23
Costa y col. en una revisión sobre recubrimiento pulpar con sistemas adhesivos
dentinarios, reportaron que los sistemas adhesivos de autograbado conllevan a
reacciones inflamatorias, retardan la cicatrización pulpar y fracasan en la formación
del puente de dentina en pulpas humanas recubiertas con agentes de enlace.
Finalmente, establecen que la terapia de vitalidad pulpar utilizando agentes ácidicos y
9
sistemas adhesivos de resina parecen estar contraindicados.
24
Se recubre el tejido pulpa remanente con hidróxido de calcio una vez que se haya
logrado la hemostasia y se rellena con cemento Zinc-eugenol. Es un hecho que hasta
las pulpas más inflamadas han podido seguir saludables después del tratamiento, ya
que la causa de la inflamación ha sido eliminada y se ha prevenido la filtración
bacteriana con el gran efecto antibacteriano del hidróxido de calcio.
Aproximadamente a los seis meses se encontrará la formación de un fuerte tejido
dentinario y un desarrollo radicular completo. 12
En un diente inmaduro cuando presenta una pulpa vital, pero con un gran
compromiso de pulpa cameral el procedimiento usual a realizar es un pulpotomia, la
25
II. 5 APICOFORMACIÓN
26
Por otro lado Torneck y Smith (1970), en dientes recién erupcionados en monos, han
mostrado la histología del proceso de desarrollo radicular que ocurre luego de una
pulpectomia sin medicación radicular. Ellos concluyeron que la formación radicular
puede continuar sin terapia médica intracanal aunque el crecimiento pueda ser
27
En muchos casos se promueve el llenado del canal radicular con hidróxido de calcio
y se promueve el sellado apical, creando una barrera apical artificial e inducir el
cierre del foramen con un tejido calcificado, con el fin de prevenir el paso de
bacterias y sus toxinas. 10, 26
Una fractura, especialmente en el área cervical puede forzar a algunos dentista elegir
el procedimiento de extracción, necesitando posteriormente un procedimiento de
28
restauración costoso, como implantes o prótesis parciales. Es por eso que se fomenta
el tratamiento de apicoformación en una sola cita. 8, 27
En los casos tratamiento de dientes con ápice inmaduro por lo menos se necesitará de
tres a cuatro meses para producir el cierre apical y un completo desarrollo radicular,
por lo tanto también se hará uso de muchas citas en el consultorio y el uso
prolongado de la restauración provisional haciendo así el diente más susceptible a la
reinfección y a la fractura. El paciente se complica con este régimen y podría hacer
que no retorne a las citas, provocando así la complicación del tratamiento por la
reinfección y la fractura. Por esta razón es propuesta la apicoformación en una sola
cita. 8
29
Primera sesión
1. Anestesia
30
31
32
Segunda sesión
1. Anestesia
33
Tercera sesión
1. Anestesia (opcional)
34
Cuarta Sesión
1. Anestesia (opcional)
35
El proceso de calcificación del tercio apical de dientes inmaduros con pulpa no vital
muestra características diferentes según el caso específico. Frank (1966) describe 4
variantes:
1.- Total y completo desarrollo radicular. Poco probable en la mayoría de los casos,
sólo explicable si se toma en cuenta dos factores:
4.- Puente calcificado cerca del foramen apical. En algunas situaciones el puente
clacificado puede formarse a pocos milímetros del extremo radicular el mismo que es
factible evidenciarlo radiográficamente. Si es necesario, se ausculta el conducto con
una lima o cono de gutapercha tratando de tocar suavemente este techo apical.
5.- Puente calcificado en el tercio medio radicular. Esta es una variante que
agregamos. Ocurre cuando la pasta de hidróxido de calcio ha sido colocada sólo
36
hasta la mitad del lumen del conducto, dejando vacio la mitad apical. En estas
situaciones, es necesario perforar la calcificación y desnutrirla completamente con el
uso de limas; luego, reiniciar el tratamiento con la colocación de una nueva pasta de
hidróxido de calcio. 9
Figura 22. Esquema que muestra las variedades de calcificación radicular según Frank
Se coloca MTA únicamente en la región apical aunque haya presencia de una poca
37
Guerrero J. Retratamiento de piezas con foramen apical inmaduro, uso de mineral trióxido agregado
para la realización de la apicoformación en tres citas: Un caso clínico. Fomula Odontologica 2005;3(2)
II.6 MEDICAMENTOS
Koenings y col. (1975) probaron el uso de una pasta reabsorbible de fosfato tricálcico
de cerámica para inducir el cierre apical en dientes de monos y el mismo años
Roberts y Brilliant lo probaron en dientes humanos, obteniendo un éxito parcial.18
Varios materiales han sido usados para inducir al cierre apical de un diente inmaduro
con pulpa no vital. Estos incluyen pastas antisépticas, pastas antibióticas y selladores
de conductos.18
38
40
diente (Heithersay 1970) a una alta concentración del ion hidroxilo (Masterton 1966,
Schroder y Graneth 1972), un pH básico capaz de mantener a las células en la región
apical para formar la barrera apical y su gran efecto antibacteriano (Berman 1958,
Fisher 1972), la coagulación de los tejidos que se produce en contacto con el
hidróxido de calcio y la prevención del ingreso de tejido de granulación (Berman y
Massler 1958, Massler 1972,Schroder y Granath 1972, Schroder y Sundstrom 1974),
la estimulación de la enzimas pirofosfatasa encargada de sintetizar colágeno
(Heithersay 1975) y el tamaño de las partículas del hidróxido de calcio (Roberts y
Brilliant 1975) y la inhibición de actividad osteoclástica.
41
El tipo y naturaleza del tejido que se forma apicalmente puede ser completo o
incompleto y la barrera apical puede estar localizada en el extremo del canal
radicular o puede aparecer como una masa irregular de tejido calcificado atravesando
el tercio apical de la raíz, por lo general esta barrera se presenta en forma de gorro,
puente o cuña y puede consistir en cemento, hueso, dentina o como Dylewski 1971 lo
llama “osteodentina” la que aparece para formar el tejido conectivo del ápice,
también ha sido descrita por Ghose et al como una capa, un puente o un tampón en
crecimiento que puede estar compuesto de un material osteoide o cementoide y que
está firmemente unida al cemento y dentina apical de un diente inmaduro. Algunos
estudios han dado la impresión de que la formación de cemento procede de la
periferia del ápice. 8, 18, 19, 24
42
Mineralización:
43
Efecto Antimicrobiano
La actividad microbiana del hidróxido de calcio está relacionada con el alto pH que
presenta, el cual produce un ambiente que no conduce al crecimiento bacteriano y la
liberación de iones hidroxilo quienes son altamente oxidantes y muestran una
reactividad extrema, estos iones muestran tres mecanismos por el cual producen una
lisis bacteriana: 1. - Dañan a la membrana citoplasmática de la bacteria, destruyendo
fosfolípidos, 2.- Su alta alcalinidad daña a las proteínas y producen su
desnaturalización destruyendo sus uniones iónicas, 3.- También afectan al ADN
bacterial inhibiendo su replicación. 8, 15
Muchos estudios han variado con respecto a la evaluación del tiempo que se requiere
para formar la barrera apical en la apexificación usando hidróxido de calcio. En una
revisión de estos estudios, Sheenly y Roberts reportaron un aproximado de 5 a 20
meses para la formación de la barrera apical. Finucane y Kinirons revisaron 44
dientes inmaduros no vitales tratados con hidróxido de calcio para la apexificación y
encontraron que el mínimo de tiempo para la formación de la barrera apical fue de
34.2 semanas. 8
Andreasen y col. han mostrado que el uso de hidróxido de calcio a largo plazo podría
dejar el diente incluso débil y más susceptible a la fractura, enfatizando la necesidad
de mejorar la técnica de tratamiento. 36
44
En el estudio de Andreasen y col. mostraron que los dientes inmaduro, quienes han
sido tratados con hidróxido de calcio, muestran después de unos años un 50% de
reducción de longitud a comparación de la longitud de los controles. 29
Javalet y col. compararon la habilidad del hidróxido de calcio (pH 11.8) y el Cloruro
de calcio (pH 4.4) para inducir a la formación de una barrera apical dura en dientes
inmaduros de monos. La reparación periapical y la formación de barrera apical
ocurre con mayor rapidez en presencia de hidróxido d calcio.8
Hace casi un siglo, las propiedades biológicas del hidróxido de calcio han sido
extensamente investigadas. Su capacidad para inducir a la formación de una barrera
de tejido calcificado también como las propiedades bactericidas y bacteriostáticas
resultantes de su alto pH ha sido bien demostrada. Por más de 50 años, el hidróxido
de calcio fue el material de elección para el uso en la pulpotomia. Sin embargo las
investigaciones recientes han demostrado que el recubrimiento de pulpa con
hidróxido de calcio o MTA presenta mecanismos similares de curación.32
45
II.6.2. MTA
En los tratamientos pulpares de dientes con ápice abierto, la forma divergente de las
paredes radiculares hace completamente incierto y dificultoso el desbridamiento y la
obturación. Para evitar las desventajas de la apexificación en adultos con hidróxido
de calcio, muchos métodos han sido propuestos para obturar los ápices abiertos sin
inducir a la formación de una barrera apical natural. El mineral trióxido agregado
(MTA) es un nuevo cemento biocompatible y bacteriostático introducido en la
odontología a inicios de 1990, con numerosas y exitosas aplicaciones clínicas en la
endodoncia, éste ha sido usado en diversos estudios experimentales realizados por
endodoncistas por muchos años en donde se reportan resultados impresionantes y
prometedores con respecto a las propiedades selladoras y de reparación, estos
resultados obtenidos de estudios en vivo e in-vitro han alertado a muchos clínicos a
considerar el uso del MTA como material sellador en los conductos radiculares, ideal
para reparar perforaciones radiculares o de furcación, para el procedimiento de
apicoformación reemplazando al hidróxido de calcio ideal para formar una barrera
apical en donde se va a condensar la gutapercha, en la neoformación de hueso y el
ligamento periodontal. El MTA fue inducido por primera vez en 1993 y fue aprobado
en 1998 por la U.S Food and Drug Administrations quienes difundieron su uso.
Desde que fue descrito en la literatura dental por Lee y colaboradores en el 2003, el
MTA ha sido utilizados en procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos incluyendo
la obturación radicular.
Otros materiales también han sido usados para estas aplicaciónes: amalgama,
ionomero autocurado, resina compuesta, cemento de ionómero de vidrio, óxido de
zing (ZOE), etc, pero todos con resultados impredecibles. 8, 31 - 35
46
Similar al hidróxido de calcio, el MTA también tiene un alto pH el cual sugiere que
este es uno de las principales características que los agentes recubridores deben tener
para inducir, estimular o al menos proveer las curación pulpar. Sin embargo, ha sido
reportado que a pesar que el MTA y el hidróxido de calcio tienen los mismos
mecanismos de acción en la exposición del tejido pulpar, el MTA ha demostrado la
habilidad de inducir a una barrera apical y promover el crecimiento celular más
rápido que el hidróxido de calcio. Histológicamente la evaluación del tejido pulpar en
animales y humanos ha demostrado que el procedimiento con MTA produce un
puente de dentina más grueso, la respuesta inflamatoria de la pulpa parece ser menos
intensa, se produce una menor hiperemia, menor necrosis pulpar comparada con el
hidróxido de calcio, reducción en el tiempo de tratamiento. - en muchos casos el
procedimiento puede ser completado en máximo 2 sesiones- , posibilidad de
obturación del conducto inmediatamente y así prevenir la fractura de la raíz y
también evitar cambios en las propiedades mecánicas de la dentina causada por el
uso prolongado de hidróxido de calcio.
47
Se recomienda la mezcla del MTA con agua destilada aunque algunos clínicos
reportan éxitos cuando se realiza la mezcla del MTA con anestesia u otros líquidos
estériles, pero el uso de los otros líquidos sobre las propiedades físicas, químicas y
biológicas del MTA son desconocidas. 33
Propiedades antimicrobianas
48
Biocompatibilidad
Existen también muchos estudios en los que reportan una biocompatibilidad superior
del MTA con el tejido periodontal, ya que por su consistencia permite el crecimiento
de cemento y su formación, y esto podría facilitar la regeneración del ligamento
periodontal, también presenta excelente capacidad selladora en presencia de humedad
y propiedades mecánicas apropiadas como un sellador apical, además de ser un
material no tóxico lo que le da buenas propiedades biológicas que estimulan a la
reparación de tejidos. 10, 33, 34
Este estudio sugiere que el MTA no es solo un material inerte pues estimula la
formación de un tejido duro biocompatible. 31, 33
Barrera de MTA
El mineral trióxido agregado MTA ha sido usado para crear una barrera apical
inmediata después del procedimiento de desinfección, este es mezclado y colocado
49
Además de las dificultades de tratar un diente inmaduro con ápice abierto, la raíz
inmadura es propensa a la fractura, especialmente en el área cervical, debido a sus
paredes radiculares delgada. Muchos estudios han sugerido el uso del procedimiento
del rellenado intracanal para alargar el diente debilitado. Pene et al demostraron un
incremento significante de la resistencia a la fractura cuando se ha usado una resina
compuesta en el conducto del diente inmaduro. Similarmente Goldberg et al
50
51
52
53
54
II.7.1 Revascularización
Mantener la viabilidad del tejido pulpar y de las células madres de la papila apical es
considerado crítico para el éxito de la revascularización, ya que esta técnica está
55
basada en el concepto de las células madres vitales localizadas en la papila apical que
crecen para diferenciarse en odontoblastos secundarios últimamente seguidos por una
deposición de dentina, la supervivencia de estas células es ayudada por un abundante
reservorio de sangre de la papila apical, contribuyendo a la revascularización pulpar.
Aunque el factor clave para el éxito en este proceso es la ausencia de infección del
canal radicular. Se ha especulado que las células madres de la pulpa dental en el
canal pueden sobrevivir parcialmente en los casos que exista una asociación con una
patología periapical. Casos exitosos de revascularización de dientes inmaduros con
infección del canal radicular han sido reportados, en estos casos la revascularización
se basa en la colocación de agentes microbianos (metronidazol con ciproflaxacina o
metornidazol con ciprofloxacina y cefaclo) dentro del canal radicular. 16, 36, 40
El estudio de Iwaya y col. ha demostrado que con un foramen apical mayor a 1.1 mm
tiene un mayor potencial de revascularización después de la reimplantación. Debido a
la gran cantidad de sangre que puede ser administrada por ahí hacia el canal. 40
56
los espacios pulpares se encontraron infectados. Sin embargo si fuera posible crear
un ambiente similar al descrito en un diente avulsionado, la revascularización seguro
30
ocurriría.
Un reporte de caso reciente por Banchs y Trope indicaron que puede ser posible
obtener la revascularización de un diente necrótico con ápice inmaduro si se replica
de forma similar las únicas circunstancias que se dan en un diente avulsionado. 30
II.7.2 Regeneración
La regeneración del tejido pulpar ha sido una larga investigación. Ostby (1961)
estudio la reorganización del tejido en el espacio del canal llenado con coágulos de
sangre. Se observo que el tejido formado en el canal no era pulpa sino tejido de
granulación y en algunos casos se observaba el crecimiento interno del cemento y de
hueso.
- La inflamación pulpar no expuesta por caries o traumas siempre tiene potencial de ser
reparado, y a más joven la pulpa sea, hay un mejor potencial de reparación.
- En pulpas expuestas por trauma la regeneración es muy exitosa.
- Si la pulpa es expuesta por caries no es tan exitosa.44
Murray y col.25 definen a las células madre como una célula que tiene la capacidad de
dividirse y producir células que se diferenciaran en otros tipos de células o tejidos,
57
58
formación del diente y eventualmente a formar el tejido pulpar, esta contiene células
madres (SCAP) que han sido recientemente descritas como células robustas que
pueden sobrevivir a la infección y retener la capacidad de formar la nueva capa
odontoblástica influenciada por HERS. 23, 43
En los casos en donde toda la pulpa, el tejido de la papila apical y la HERS se han
perdido, es razonable pensar que la auto regeneración de pulpa y nueva dentina es
difícil de ocurra.23
59
La ventaja de esta técnica es que las células madres autogénicas son relativamente
fáciles de generar y de llevar mediante una jeringa, éstas tienen el potencial de inducir
la regeneración de nueva pulpa. 42
c. Implantación pulpar:
Las células madre de la pulpa son relativamente fáciles de crecer en laboratorio. Un
problema es que se debe asegurar que las células se adhieran apropiadamente a las
paredes dentinarias. 42
d. Terapia genética:
Uno de sus usos en endodoncia podría ser la utilización de genes mineralizantes en el
tejido pulpar vivo remanente en dientes necróticos y sintomáticos para promover la
mineralización de los tejidos. Una ventaja es que se podría evitar la limpieza y la
conformación del conducto radicular y también evitaría la implantación de células
madre. Una desventaja de esta técnica es que la mayoría de las células en los dientes
60
necróticos ya están muertas; por otro lado esta técnica no ha sido muy estudiada ni
comprobada. 42
61
III. CONCLUSIONES
diferentes a la convencional.
- La técnica a realizar en una pieza inmadura va a depender del diagnóstico pulpar, sin
hidróxido de calcio tiene múltiples desventajas en ésta técnica por lo cual los clínicos
complejo dentino-pulpar.
62
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