UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Historia Clínica Nº.............................. Servicio.................................Cama...........

Alumno: .....................................................................................................................

I.- ECTOSCOPIA
1. Signo Destacado ………....................................................................................

II- ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO

Tipo: Directa Indirecta Mixta x
Confiabilidad: Buena x Regular Mala

1.- Filiación:
- Nombre y Apellidos: Maria Ana Uchuzaga Sanchez
- Edad: 56 años
- Sexo: femenino
- Raza: mestiza
- Ocupación: Casa
- Lugar de Nacimiento: Lima
- Lugar de Procedencia: el agustino
- Domicilio: calle central 120 3ra zona parte baja
- Estado Civil: conviviente
- Grado de Instrucción: secundaria incompleta
- Religión: catolica
- Idioma: castellano
- Persona Responsable: carlos sanchez
- Fecha de Ingreso y hora: 28-02-18 10am
- Fecha de H. Clínica y hora: 06-03-18
- Forma de ingreso: emergencia

2.- Enfermedad Actual:

2.1 Síntomas Principales: escalofríos y fiebre
2.2 Tiempo de Enfermedad: 1 mes
2.3 Forma de Inicio: Brusco
2.4 Curso de la Enfermedad:
2.5 Relato cronológico de la enfermedad

Paciente refiere que hace 1 mes tuvo escalofríos y fiebre durante tres dias, un dia
después del episodio observo en sus piernas como una picazón de araña, se fue
a un medico particular que le diagnostico celulitis, alli le recetaron 4 inyecciones
por 2 semana y pastillas (ciprolin 500), la paciente puso su herida en contacto
con el agua y esta empeoro, la derivaron al hospital ya que no había mejora.
No presento dolor porque estuvo tomando medicación (diosaflex) por su dolor en
la pelvis debido a su peso, medicación para el parkinson (biperideno 2mg), para
la presión arterial (lozartan 50mg) y omeprazol 20 mg.
Actualmente trata la celulitis con mipiroxina 2%

MEDICINA I
3.- Funciones Biológicas:
- Apetito: normal
- Sed: 1L diario
- Orina 3-4 veces al dia, color normal
- Deposiciones: 1 vez al dia, en la mañana
- Sueño: normal
- Cambios ponderales:
- Estado de animo: tranquila

4.- Revisión anamnesica por aparatos y sistemas.

PIEL Y ANEXOS: erupciones (tipo, carácter, y frecuencia), exantema, cambios

en coloración, cambios en temperatura, sequedad de la piel, seborrea, prurito,
equimosis, petequias, sistema piloso: alopecia, sequedad, fragilidad,
hipertricosis, hirsutismo; uñas: alteraciones en color y deformaciones,
fragilidad.
SUBCUTANEO: Edema, enfisema, mixedema, celulitis, erisipela,
tumoraciones.
APARATO LOCOMOTOR: Alteración en la postura o la marcha, limitación
funcional, debilidad muscular y su distribución, rigidez y su duración, dolor e
hinchazón articular, localización y circunstancias de aparición, factores
agravantes o de alivio, simetría, presentación migratoria o aditiva, monoartritis,
oligoartritis, poliartritis. manifestaciones asociadas, deformidad articular.
SISTEMA LINFÁTICO: hipertrofia ganglionar localizada o generalizada,
CABEZA: cefalea, traumatismos, pérdida de cabello.
OJOS: pérdidas de visión, cambios en agudeza visual, visión borrosa lentes,
diplopía, escotomas, dolor, inflamación, secreción ocular, fotofobia.
OIDOS: pérdida de audición, tinnitus, vértigo, dolor, secreciones.
NARIZ: olfacción, secreción anterior o posterior, epistaxis, coriza, sinusitis,
pólipos, obstrucción, prurito, estornudos.
BOCA: trastornos del gusto, síntomas y signos referentes a los labios, lengua
y encías, caries, uso de prótesis dental.
OROFARINGE-LARINGE: dolor, trastornos de deglución, voz ronca, estridor
laríngeo, patología de amígdalas.
CUELLO: dolor, rigidez, adenopatías, bocio, otras tumoraciones.
MAMAS: Mastodinea, galactorrea, tumoraciones, signos inflamatorios,
retracción del pezón.
APARATO RESPIRATORIO: tos, expectoración, hemoptisis, disnea, ortopnea,
dolor torácico, pleuresía, sibilancias, asma bronquial.
APARATO CARDIOVASCULAR: palpitaciones, disnea, disnea de esfuerzo, en
reposo y paroxística, dolor precordial, dolor retroesternal, edemas, cianosis,
HTA, claudicación intermitente.
APARATO GASTROINTESTINAL: anorexia, dispepsia, intolerancia al
alimento, disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitación, pesadez, distensión, ardor
y dolor epigástrico y su relación con alimentos, náuseas, vómitos,
hematemesis, melena, hematoquezia, acolia, hipocolia, dolor abdominal,
distensión abdominal, diarrea, constipación, uso de laxantes, ictericia, régimen
dietético,
APARATO GENITO URINARIO: disuria, poliaquiuria, nicturia, incontinencia
urinaria, anuria, oliguria, poliuria, coluria, aspectos de la orina, color, turbidez,
sedimento, hematuria, eliminación de cálculos, dolor lumbar, cólico renal.
Alteraciones del chorro de orina, secrecion uretral, disfunción eréctil.

MEDICINA I
Dismenorrea, amenorrea, polimenorrea, hipermenorrea, infertilidad, aborto
habitual.
NEUROPSIQUIÁTRICO: mareo, pérdida de la conciencia, paresia, parálisis.
neuralgia, dolores radiculares, parestesia, anestesia, incoordinación,
temblores, convulsiones, trastornos de la palabra, estabilidad e inestabilidad
emocional, cambios del carácter, alteraciones de la memoria, adaptación al
ambiente, historia de enfermedades psiquiátricas.

MEDICINA I