10º Semestre Médico Cirujano. EL ACCESO VASCULAR EN LA HEMODIÁLISIS Desde que la hemodiálisis se empezó a utilizar en la práctica clínica como tratamiento básico sistemático de la insuficiencia renal crónica terminal, el acceso a la circulación sanguínea ha sido una práctica esencial. Es el “Talón de Aquiles” de las técnicas de depuración extracorpórea. ACCESOS VASCULARES TEMPORALES INDICACIONES: 2. Fracaso renal agudo reversible. 3. Tratamiento de intoxicaciones diversas mediante hemoperfusión o hemodiálisis. 4. Recambio plasmático mediante plasmaféresis. 5. Insuficiencia renal crónica, trombosis, infección de acceso, (por falta transitoria del acceso vascular definitivo) 6. Fracaso del transplante renal. CATETERIZACION DE LA VENA FEMORAL. Es un buen acceso para realizar un número limitado de sesiones en tratamientos de intoxicaciones y/o plasmaféresis. Esta vía permite la colocación de un catéter de doble luz o uno o dos catéteres de una luz que pueden alojarse en la misma vena femoral a distinta altura o bien cada vena femoral, permitiendo la realización de todas las técnicas de depuración extracorpórea. CATETERIZACIÓN DE LA VENA YUGULAR Buen acceso para situaciones de urgencia. Infección menor en este tipo de acceso. Permite la colocación de catéteres de doble luz, con los que se obtienen buenos parámetros de hemodiálisis. CATETERIZACIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA Para situaciones de emergencia, asi como para la realización de tratamientos a mediano plazo. Contraindicada su utilización, salvo en situaciones especiales como edema agudo de pulmón o neumotórax. Si se lesiona esta vena, genera una estenosis lo que aumenta el riesgo de trombosis. ACESSOS VASCULARES PERMANENTES: FÍSTULA ARTERIOVENOSA INTERNA
El objetivo es arterializar una vena
superficial o de fácil acceso, derivando por ella una parte de flujo sanguíneo de la arteria anastomosada para facilitar su punción. Pasado 1-2 meses la vena se dilata por efecto del flujo sanguíneo arterializado, facilitando su localización y acceso periódico. COMPLICACIONES DE LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS INTERNAS
DIMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO.
TROMBOSIS Y ESTONOSIS. INFECCIÓN ISQUEMIA (SECUNDARIO A SÍNDROME DEL ROBO). INSUFIECIENCIA CARDIACA. EDEMA DE LA MANO. ANEURISMAS Y PSEUDOANERISMAS PRINCIPIOS DE LA HEMODIALISIS La diálisis es un proceso mediante el cual se intercambian bidireccionalmente el agua y los solutos entre dos soluciones de diferente composición y que están separadas entre sí por una membrana semipermeable. Permite el paso de agua y moléculas de pequeño y mediano peso molecular (50,000 Daltons), pero impide el paso de Albúmina (69,000 Daltons) o moléculas de mayor peso molecular o células. Los solutos y el agua se transportan a través de una membrana por dos mecanismos básicos: La difusión y La Convección. ELEMENTOS DE LA HEMODIÁLISIS: EL DIALIZADOR. Formado por un recipiente que contiene los sistemas de conducción, por los que circulan la sangre y el líquido de diálisis, separados entre sí por una membrana semipermeable. SE ESTERILIZAN CON ÓXIDO DE ETILENO, VAPOR DE AGUA O RADIACIÓN GAMMA. EL CIRCUITO EXTRACORPÓREO La sangre del acceso vascular es conducida mediante un circuito de línea arterial hasta el dializador, donde una vez realizada la diálisis retorna al paciente por la línea venosa. El volumen del circuito extracorpóreo oscila entre 150 y 290 ml. Controlado por monitores de presión, detector de aire en el circuito venoso, detector de fugas de sangre, que indica la rotura de la membrana y el paso de sangre al líquido de diálisis. LÍQUIDO DE DIÁLISIS. Constituido fundamentalmente de agua, iones (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa y un alcalinizante: acetato o bicarbonato a 37 ºC. La solución de diálisis contiene generalmente 138-143 mmol/l de sodio y 1.5-2 mmol/l de potasio. El calcio en el líquido de diálisis oscila entre 1.25 y 1.75 mmol/l (2.5-3.5 mEq/l) Magnesio 0.5-1 mmol/l. Glucosa de 100-150 mg/dl Hasta hace poco tiempo el acetato era el alcalinizante más utilizado en hemodiálisis. Sim embargo, produce hipotensión, mala tolerancia a la diálisis, náuseas, vómitos, vasodilatación y depresión miocárdica. Hoy se utiliza más el bicarbonato, se recomienda su uso en forma de polvo estéril que es diluido y posteriormente añadido al líquido de diálisis recién generado. Su concentración varia entre 32 y 40 mEq/l. ANTICOAGULACIÓN Durante la circulación extacorpórea de la sangre se activa la vía intrínseca de la coagulación, por lo que es necesario mantener anticoagulado al paciente durante la hemodiálisis. La heparina sódica intravenosa, mediante bolo inicial y otros posteriores o bien en perfusión continua. Prevención de trombosis durante la hemodiálisis: En hemodiálisis la dosis varía ampliamente de paciente a paciente. Normalmente se requiere una dosis inicial de 1.000 a 1.500 UI y una dosis de mantenimiento de 1.000 a 2.000 UI/hora. TIPOS DE DIÁLISIS CONVENCIONAL: Flujos de sangre entre 200 y 300 ml/min, flujo de líquido de diálisis a 500 ml/min. DE ALTA EFICACIA: Se aumenta la superficie de la membrana de diálisis (1.8-2.2 m²), y de 300-400 ml/min y flujo de líquido de iálisis de 700-1,000 ml/ min. DE ALTO FLUJO: Dializadores de alta permeabilidad a moléculas de peso medio. HEMOFILTRACIÓN: Utiliza transporte convectivo. No hay líquido de diálisis circulando en sentido contrario a la sangre. Ultrafiltración del plasma ASPECTOS A CONSIDERAR AL INICIO DE LA DIÁLISIS CRÓNICA UREMIA GRAVE SINTOMÁTICA. HIPERPOTASEMIA NO CONTROLABLE CON MEDICACIÓN. ACIDOSIS METABÓLICA GRAVE. Y SOBRECARGA DE VOLUMEN CON EDEMA AGUDO DE PULMÓN. HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA. DEBE INDICARSE CUANDO EL ACLARAMIENTO DE CREATININA ES INFERIOR A 5-10 ML/MIN. COMPLICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS CRÓNICA HIPOXEMIA ASOCIADA: PO2 cae entre 5-40 mmHg. HIPOTENSIÓN. SX. DE DESEQUILIBRIO: Nauseas, vómitos, cefalea, desorientación, hipertensión, convulsiones, obnubilación, coma, tras la correción rápida de la uremia. REACCIONES ANAFILÁCTICAS. HEMORRAGIAS: Por el uso de anticoagulante. HEMÓLISIS: Por el trauma mecánica al que se somete los componentes de la sangre. ARRITMIAS. INFECCIONES: Ya sea por el catéter o por la manipulación del acceso vascular.