HISTORIA CLINICA

I.- ANAMNESIS

1.- Filiación

Nombre: Gonzalo Israel Lluta

Edad: 21 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: soltero
Ocupación: Empleado
Procedencia: La Paz
Residencia: La Paz / zona San Sebastián / calle unión esquina Chuquisaca Nº 416
Servicio: Infectología
Sala: Varones
Cama: 7
Fecha de internacion: 5 de julio de 2010 Hrs. 7:00pm
Fecha de Historia Clínica: 12 de julio de 2010 Hrs.11:00 am
Fuente de información: el paciente
Nivel de confiabilidad: Confiable

2.- Motivo de Internación

 Alzas termicas,
 Vomitos
 Dolor en epigastrio (alrededor del omblido)
 Dolor a nivel de la región lumbar.
 Manchas eritematosas en antebrazo
 Dolor al orinar

3.- Historia de la Enfermedad Actual

Paciente refiere cuyo cuadro clínico inicio hace 15 días aproximadamente caracterizado
por presentar alzas térmicas y dolor localizado en región lumbar de intensidad leve, por lo
cual acudió a la farmacia donde le recetaron dioxadol 1 comprimido, regulando la
temperatura por solo 4 hrs. Reagudizándose las alzas térmicas acompañadas de nauseas
y vómitos postprandiales evitando su alimentación, además de presentar dolor a nivel de
epigastrio de moderada intensidad y disuria con presencia de orina de color oscura fétida.
Al tercer día después del inicio del cuadro clínico del paciente tuvo una evolución
desfavorable agravándose el dolor en región lumbar de intensidad severa, con irradiación
hacia los hombros, rodillas y dificultad al acostarse, tomando una posición antalgica en
decúbito lateral izquierdo. Y al cuarto día el paciente presento vómitos con contenido
flemoso de color amarillo en cantidad de aproximadamente 20ml, continuando las alzas
térmicas. Por los cual acudió a un consultorio privado donde le recetaron (ciprofloxacina) y
mantuvo el tratamiento por dos días sin presentar ninguna mejoría, sumándose a su
signosintomatologia manchas eritematosas difusas a predominio en región de antebrazos.
Por lo cual volvió a consulta privada donde le prescribieron (Uridol) aliviando el dolor en
epigastrio, disuria y presentando una orina de color rojo debida al medicamento.
Continuando hasta el día domingo 4 de julio donde el paciente presento alzas térmicas de
aproximadamente 40ºC motivo por el cual fue trasladado a emergencias regularizando sus
signos vitales, donde le pidieron exámenes de sangre, orina por lo cual decidieron su
interacción en el Servicio de Insectología por sospecha de infección urinaria, y a los 3 días
de interacción paciente refiere que el dolor lumbar que presentaba ha ido disminuyendo de
intensidad con ausencia de vomitos

4.- Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades Previas: no refiere ninguna de importancia

Antecedentes traumáticos: No refiere
Cirugías previas: no refiere

Transfusiones: Ninguna
Inmunizaciones: No refiere cuales
Alergias: No refiere

5.- Antecedentes Personales No Patológicos.

Paciente natural y residente de la ciudad de El Alto - Viacha, de ocupación empleado en

una fabrica de cerámica
Vivienda alquilada en la que viven 7 personas, cuanta con 2 habitaciones, piso de
cemento y techo de calamina, cuenta con servicios básicos. Paciente con alimentación a
predominio de carbohidratos (3veces al día). No fuma y refiere no ingerir bebidas
alcohólicas. COMBE (-)
Diuresis: 3 veces al día
Catarsis: 1 vez al día.

6.- Antecedentes Familiares

Padre: vivo aparentemente sano

Madre: fallecida aparentemente Hipertensión Arterial y Obesidad (DM)
Esposa: Viva aparentemente sana
Hijos: 5 aparentemente sanos

II.- ANAMESIS POR SISTEMAS

Sin particularidades.

III.- EXAMEN FÍSICO GENERAL.

Paciente en decúbito dorsal activo, lucido, conciente, orientado en tiempo, espacio y

persona, memorias aterograda y retrograda conservadas, longilineo, de facie tísica,. Piel y
mucosas deshidratadas y pálidas.
Signos Vitales:
FC: 100pm
FR: 24rpm
PA: 100/90 mmHg
Pulso: 100/min
Tº: 36.8 ºC
Talla: 1.65 cm
Peso: 49Kg.
IMC: 18 Kg/m2

IV.- EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza: Eucefala, no se observan eminencias ni depresiones, cabellos delgados con

implantación tipo androide.
Cuello: Simétrico, tiroides no palpable ni visible.
Cara: pestañas de aspecto normal, cejas semipobladas y bien distribuidas. Pupilas
isocoricas fotorreactivas, mucosas deshidratadas, fosas nasales permeables.
Tórax: simétrico, de tamaño y configuración normal, movimientos de amplexión y
amplexación conservados. Vibraciones vocales aumentadas en ambas regiones
supraescapulares. A la percusión submatidez a predominio del hemitórax derecho y región
subescapular izquierda. A la auscultación disminución del murmullo vesicular a predominio
de region supraescapular y subescapular izquierda Corazón ritmo cardiaco regular, tono
cardiaco normoactivo normofonético, no presenta soplos a la auscultación.
Abdomen: Plano blando depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Ruidos hidroaereos positivos.
Genitourinario: sin particularidades
Extremidades: movimientos conservados; tonismo y trofismo disminuidos
Neurológico: Glasgow 15/15

DIAGNOSTICO

1. DIAGNOSTICO ANATOMICO: tracto respiratorio

2. DIIAGNOTICO SINDROMATICO: síndrome toxico infeccioso cronico

Sindrome bronquial productivo cronico
Sindrome carencial
Sindrome anemico

3. DIAGNOSTICO CLINICO: Tuberculosis Pulmonar

Desnuricion leve
Anemia secundaria

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Bronquitis Crónica

Silicotuberculosis
SIDA

PLAN DIAGNOSTICO

Exámenes Solicitados
- Baciloscopía seriada de esputo para BK
- Radiografía postero anterior de tórax
- Hemograma Completo
Exámenes Recibidos
- Hemograma Completo
- Examen General de Orina
PLAN TERAPEUTICO
Medidas Generales
- Reposo relativo
- Dieta hipercalórica hiperproteica
- Control de signos vitales por turno
- Notificar cambios
Medidas Específicas
- Isoniacida 2 comp V.O. antes del desayuno
- Rifampicina 2 comp V.O. antes del desayuno
- Etambutol 2 comp V.O. a media mañana (11 am)
- Pirazinamida 3 comp V.O. en la tarde (3 pm)
- DOTS

FUNDAMENTACIÓN

SINTOMAS: Tos productiva con expectoración mucopurulenta, alzas térmicas

especialmente en la noche, malestar general, perdida de peso de aproximadamente 20
kg en un periodo de 10 meses.

EVOLUCION: cuadro clínico que se inicia hace aproximadamente de 10 a 12 mese

atrás con evolución crónica

EPIDEMIOLOGIA: COMBE (-) debido a su ocupación en una fabrica de cerámica

probable hacinamiento en el mismo infección que además fue favorecida por la
desnutrición y por ende la inmunosupresión.

EXAMEN FISICO: GENERAL; paciente conciente, lúcido y orientado en las tres

esferas, piel y mucosa deshidratadas y pálidas.
SEGMENTARIO: cabeza y cuellos sin particularidades; Tórax simétrico, de tamaño y
configuración normal, movimientos de amplexión y amplexación conservados.
Vibraciones vocales aumentadas en ambas regiones supraescapulares. A la percusión
submatidez a predominio del hemitórax derecho y región subescapular izquierda. A la
auscultación disminución del murmullo vesicular a predominio de región
supraescapular y subescapular izquierda Corazón ritmo cardiaco regular, tono
cardiaco normoactivo normofonético, no presenta soplos a la auscultación. Abdomen
sin particularidades. Extremidades con tono y trofismo disminuidos. Neurológico sin
particularidades.