HISTORIA CLINICA

I. DATOS PERSONALES.

AP. PATERNO AP. METERNO NOMBRES AP. ESPOSO

Siles Poma Virginia Quisbert
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Luribay - La Paz el 12 de octubre de 1963
EDAD: 37 años SEXO: F ESTADO CIVIL. Concubina OCUPACIÓN: desocupada
RESIDENCIA-. Comunidad achocalla, Luribay – La Paz
DOMICILIO:
FAMILIAR RESPONSABLE: Hermanas de la paciente Eusebia y Justina Siles Poma
FECHA DE INTERNACIÓN: 19/ 04/10 Cama:
FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 21/04/0 hrs. 10:15 am

1. FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente poco confiable y hermana confiable

2. MOTIVO DE INTERNACION: Forma de internacion obligada por las hermanas.

La paciente fue internada por servicio de emergencia por:
 alteraciones en la conducta verbal

 agresividad contra los vecinos, y esta caprichosa, ya no hace caso

y presenta conductas bisaras, y la paciente no refiere el lugar
donde esta internada, la paciente refiere estar cansada por eso
me trajeron.

3. HISTORIA DE LA
La hermana refiere que todo comenzó hace 13 años, desde 1997
ENFERMEDAD ACTUAL.
cuando a una de las hermanas mayores se enfermo y le
diagnosticaron un tumor y desde entonces la paciente cursa con
ansiedad, depresión y delirios diciendo debes triunfar desde entonces
empieza a disminuir sus actividades, ya no cocina, ya no se asea, y
habla incoherencias, el concubino la golpeaba y la denuncia la madre
de la paciente y el concubino se fue llevándose a la hija mayor a
sucre ( la paciente dice a Potosí), abandonandola y luego la paciente
fue a buscarla y luego el concubino volvió, luego la paciente camina
diciendo me voy a casar sin planes de matrimonio prestándose
vestidos de los vecino , y posteriormente cursa con anorexia, viajaba
de un pueblo a un pueblo y fue a Cochabamba y luego a La Paz la
 familia se entero que dormía en las calles con descuido personal
donde se encontró con un niño en el alto donde estuvo viviendo por 3
meses y lo llevo a Oruro el niño donde sus hermanas.
Luego se va a Luribay donde hay discusiones verbales con los
vecinos y nuevamente el concubino la manda a Oruro donde sus
hermanas hasta que se olvide de los problemas, nuevamente vuelve
a su pueblo y nuevamente vuelve los problemas con los vecinos
rompiendo los árboles de durazno y además la ropa que secaba los
vecinos la empapaba con sus deposiciones, y llego hasta golpear a
una hija de la vecina,
Entonces las hermanas en agosto del 2007 acuden a consulta con un
psiquiatra en Oruro donde le prescriben haloperidol y aquinoton
mejorando el cuadro donde dejo de tomar los medicamentos,
indicando a la hermana que eres tu mala, donde nuevamente vuelve
los síntomas desnudándose delante del vecino Y además delirios de
que su esposo esta con la vecina que se mete.
El 2008 regresa a vivir a Luribay y en octubre del 2009 nuevamente
fue agredir a la vecina y agudizando su cuadro. Por lo que el
concubino la mando a la paciente a Oruro nuevamente y fue sigue
con esa conducta desnudandose en la calle por lo que decidieron y
agrediendo a los vecinos en Oruro entonces deciden traerla las
hermanas.
4.ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre muere de operación de próstata, agricultora de religión católica
Madre muere de neumonía, agricultora
Concubino: Froilan Quisbert, agricultor de religión católica
Hijos: 2 mujeres 1 varón.
1º mujer de 15 años
2º mujer de 13 años
3º varón de 10 años
Hermanas: 5 hermanas
- Lidia de 50 años
- Eusebia
- Justina
- Rosa, mantienen buena relación con su hermana.
Tía materna fue internada en el hospital psiquiátrico en sucre indico
su madre, pero ellas no la conoció indica la hermana.
5. HISTORIA PERSONAL
6.ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLOGICOS
7.ANTECEDENTES NO
PATOLOGICOS
EXAMEN PSIQUIATRICO
1. ASPECTO Y CONDUCTA
DURANTE LA ENTREVISTA
a) aseo y arreglo personal,
vestimenta
b) salud física y edad aparente
c) grado de cooperación con el
examen
d) otras actitudes
2. SENSORIO
a) Orientación: persona, espacio,
tiempo.
b) Memoria: Anterograda y
retrograda
c) Atención.
d) abstracción y calculo
Embarazo normal domiciliario.
Escolaridad era normal, indica la hermana.
Actividad laboral. La paciente desde hace 13 años ya no hace nada
por que ya no se da cuenta de lo que hace.
Religión: catolica
La paciente tiene T de cobre hace 5 años. Manifiesta la hermana.
Antecedentes quirúrgicos : Ninguno
Traumatismos: tuvo un vuelque al viajar con mi mama a los 9 meses
donde tubo una desvió de la mandíbula.
A los 12 años curso con viruela
Hábito alcohólico, tabaco y droga: consume bebidas alcohólicas en
poco cantidad y a veces fuma ( picho)
Inmunizaciones no recuerda pero recibió algunas.
Numero de embarazos. 3 hijos
Paciente con arreglo personal y aseo inadecuado, mal vestida y
Aparenta tener 40 años de edad, salud física de apariencia
deprimida.
Paciente colaboradora. Tono de voz bajo y habla poco.
Conciencia poco clara
Desorientado en tiempo( no sabe en que año ni fecha estamos ) y
espacio( no sabe donde esta) Y presenta una orientación en cuanto a
persona ( porque reconoce a su papa, hermano y sabe su nombre . ).
Memoria anterograda y retrograda conservadasparcialmente
 Perdida de atención en las preguntas.
El calculo conservado
3.EXPRESION EMOCIONAL Y
AFECTO Afecto: tranquila aunque se la ve un poco deprimida.

4, ASPECTOS MOTORES DE LA
ENTREVISTA Aspectos motores de la conducta: Hipoactividad .

5.PENSAMIENTO Y LENGUAJE
Pensamiento: Pensamiento ilógico, con ideas delirante dice que la
vecina me quiere hacer daño y dice que el problema es por tierras con
respuestas irrelevantes y pobreza de contenido. Y el lenguaje es
lento la respuestas
6. SENSOPERCEPCION
Sensopercepción : sin alteracionese
EXAMEN FISICO Y
NEUROLOGICO
1. Signos vitales
2. examen fisico general
3. cabeza y cuello
4. pares craneales
5. exploracion neumologica y
cardiovascular
6. abdomen y genitourinario
7. miembros Piel y mucosas hidratadas, pelo opaco y seco.
8. sensibilidad F.R. :
9. reflejos superficiales y F.C. :
profundos Presion Arterial :
10. dominancia cerebral Talla:
Peso :
DIAGNOSTICO
EJE I
EJE II
EJE III
EJE IV
EJE V
 UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES
CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE PSICOPATOLOGIA Y PSIQUIATRIA

HISTORIA CLINICA

PACIENTE: Virginia Siles Poma

EDAD: 37 años

CAMA:

FECHA DE INTERNACIÓN: 19 DE ABRIL DEL 2010

DIAGNOSTICOS

Docente : Dr. Carlos Dipp V.

Fecha: 27/2/2009

La Paz Bolivia
 EVOLUCIONES
AP.PATERNO AP. MATERNO NOMBRES. Nº DE CAMA
Siles Poma Virginia
Fecha y hora Evolución clinica

Paciente de 47 años de edad en su 3 ° DDI con los

16-04-10 1.
diagnósticos de: Carbamacepina 400
11:00
 e mg/ dia
2. haloperidol hora
 sueño
S: Paciente refiere encontrarse bien y haber dormido bien.

O: Paciente mal vestida, con aseo inadecuado y un arreglo

personal descuidado. Dieta corriente
Sensorio poco claro, ya que presenta alteración en cuanto al
tiempo y espacio.
Conciencia. poco clara
Memoria anterograda y retrograda alteradas.
Pensamiento ilógico y respuestas incoherentes. Con
incapacidad para prestar atención. Habla lento, de tono bajo y
poco claro.
Sesopersepción no alterada.
Pero la actitud de esta paciente no es agresiva
A.- Paciente con evolución estacionaria, sin grandes cambios.
P.- Continuar con las dosis indicadas en el tratamiento.
 EVOLUCIONES
AP.PATERNO AP. MATERNO NOMBRES. Nº DE CAMA
Siles Poma Virginia
Fecha y hora Evolución clinica

Paciente de 47 años de edad en su 5 ° DDI con los

23-04-10 1. Magaldrato en jarabe,
diagnósticos de:
11:00 1 cuchara (10 ml)
 e VO después del
 desayuno, almuerzo
S: Paciente refiere encontrarse bien y haber dormido bien. y cena.

O: Paciente mal vestida, con aseo adecuado y un arreglo

personal descuidado. Sensorio poco claro, ya que presenta
alteración en cuanto al tiempo y espacio. Con la conciencia
lucida .Presenta un retraimiento social .Memoria anterograda y
retrograda alteradas. Con pensamientos ilógico y respuestas
incoherentes. Con incapacidad para prestar atención. Habla
lento, de tono bajo y poco claro. Sesopersepción no alterada.
Presenta hipoactividad .

A.- Paciente con evolución estacionaria, sin grandes cambios.

P.- Continuar con las dosis indicadas en el tratamiento.