UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS- FACULTAD DE MEDICINA

CÁTEDRA DE MEDICINA II
ROTE: INMUNOLOGÍA
DOCENTE: Dr. Hernán Huarita
ESTUDIANTE: Luis Mateo Ibáñez Rada

ANAMNESIS

- FILIACIÓN

Nombre del Hospital y Servicio: Hospital Obrero- Servicio de Quemados

Nombres y apellidos: Victor Al coba Lino
Sexo: Masculino Cama: 8
Edad: 72 años Fecha internación: 15- 09- 2010
Estado civil: Soltero Fecha/ hora de historia clínica: 5/octubre/2010
Dirección y teléfono: Villa Copacabana , calle D. Quispe nro. 1874
Ocupación: Jubilado
Fuente de información: Paciente
Nivel de confiabilidad: Baja confiabilidad

- MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIÓN

Úlcera de piel en pie izquierdo

- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente refiere un cuadro clínico varios años de evolución caracterizado por varias
curaciones de una úlcera en la planta del pie izquierdo y dedo meñique que se presentó
desde hace 20 años cuando sufrió una herida ocasionada por elemento punzante.

Paciente refiere que hace 10 años se le amputó el dedo meñique del pie mencionado y
desde entonces la herida y la úlcera no han podido cicatrizar, por lo que acude al servicio a
realizarse curaciones de manera frecuente.

Actualmente el paciente refiere que se le ha realizado un injerto de piel y espera una

evolución favorable.

- ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS O INMUNOLÓGICOS

No refiere ninguno.

- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

No refiere ningún antecedente de enfermedad.

- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Paciente de sexo masculino de 72 años de edad, nacida en Vallegrande, reside en la ciudad

de La Paz, cuenta con vivienda propia con todos los servicios básicos, alimentación 2 veces
al día.

- ANTECEDENTES FAMILIARES

No refiere

ANAMNESIS POR SISTEMAS

Sin referencia.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente en buen estado general, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, poco
colaborador, piel y mucosas bien hidratadas. P.A. 100/84 mmHg; F.R. 18rpm; F.C. 80 lpm
T. 36,2 C

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Cabeza Eucéfala, no se palpan depresiones ni eminencias patológicas, relación cráneo cara

normal.

Ojos: pupilas isocóricas fotorreactivas

Fosas nasales permeables

Cuello: simétrico, sin presencia de adenopatías, no hay ingurgitación yugular.

Tórax: movimientos respiratorios conservados, murmullo vesicular conservado, corazón

con ruidos cardiacos normofonéticos.

Extremidades: trofismo conservado, en planta de pie izquierdo se refiere la úlcera pero el

pie se encuentra vendado por la realización del injerto.

Neurológico: funciones mentales superiores conservadas.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Úlcera de piel
Cicatrización deficiente