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I. DATOS PERSONALES.
Tos Productiva
Alzas térmicas
Disnea Grado II
Paciente refiere que su cuadro clínico se inició hace dos semanas presentado tos con
expectoración amarillenta en escasa cantidad con predominio nocturno, disnea grado II
acompañada con alzas térmicas y dolor de tipo pungitivo en la región dorsal, además de
sudoración profusa durante las noches, por tal motivo decide acudir al Hospital Obrero el 22 de
septiembre donde es atendida y tratada con salbutamol en aerosol de 100mg y aminofilina y
prednisona de 10mg ½ tableta 3 veces al día, por falta de camas se decide continuar el
tratamiento de forma ambulatoria, el 27 de septiembre vuelve a presentar tos con expectoración
de color amarillenta en una cantidad aproximada de 75 cc. Además de disnea grado II y dolor
en la región escapular derecha de tal manera que acude a emergencias del Hospital Obrero
donde se decide su internación.
En el año de 1994 fue diagnosticada de chagas debido a que presentaba edema en miembros
inferiores, disnea por lo cual se le realizo tratamiento en base a rragonil por cuatro meses por
vía oral.
En el año 1997 fue diagnosticada de rrinitis alérgica debido a que presentaba congestión nasal,
rrinorea abundante y cefalea es tratada con betametazona en spray c/12 hrs por tres días,
prednizona de 10 mg c/8hrs por tres días.
Actual mente la paciente se encuentra con evolución estable recibiendo tratamiento en base
solución fisiológica, aminofilina, y salbutamol de 100mg en aerosol
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Falleció por un infarto de miocardio
Madre: Diagnosticada con mal de chagas
Hijos: 1 hijo aparentemente sano
Hermanos: 3 varones y 2 mujeres, uno de los hermanos falleció con cáncer en el pie
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca: 15 años
FUM : 1997
G: 2
P: 1
AB: 1
C: 0
EXAMEN FISICO
Inspección general: Paciente lucido orientado en las tres esferas en tiempo espacio y persona
con piel y mucosas hidratadas normocoloreadas, con la memoria anterograda y retrograda
conservadas.
F.R. : 18 respiraciones por minuto Pulso: 49 pulsasiones por minuto
F.C. : 52 latidos por minuto IMC::
Presión Arterial: 130 / 80
Talla: 1, 55 m aprox.
Peso: 69 kilos aprox.
CRANEO.
Normocéfalo, relación cráneo cara 2:1, postura conservada, movimientos conservados,
volumen y tamaño normales, a la inspección y la palpación no existe presencia de
abombamientos ni depresiones ni cicatrices.
A la auscultación las eminencias frontales, eminencias parietales, malares, mastoideas y a nivel
de los globos oculares no se detectan soplos ni ruidos de origen hemodinámico.
CABELLOS.
Implantación: Ginecoide
Cantidad: Abundante
Color: Negro.
CARA.
Fascies compuesta. Sensibilidad superficial: conservada. Sensibilidad profunda: conservada.
Motricidad: conservada.
OJOS
Conjuntivas: sin particularidades. Pupilas: Redondas, isocóricas, del mismo color en ambos
ojos. Reflejo fotomotor: foto reactivo en ambos ojos. Reflejo de acomodación conservado en
ambos ojos. Visión de colores: conservada. Movimientos oculares: conservados.
NARIZ
Forma: simétrica, tabique nasal central, de tamaño mediano. Agudeza olfatoria: levemente
disminuida.
OIDOS
Forma: Normal, mismo color de la cara. Pabellón auricular sin alteraciones, sin secreciones de
conducto auditivo externo. Agudeza auditiva: conservada. Permeabilidad del conducto auditivo
externo: permeable. No existe hipertrofia de ganglios pre y retroauriculares
BOCA
Labios: Delgados, hidratados. Dientes: ausencia de algunas piezas en la arcada dentaria
superior sin prótesis. Encías: hidratadas. Lengua: Normoglosia, con saburra lingual escasa.
CUELLO
Forma: Cilíndrica, corta y delgada, sin presencia de cicatrices. Movimientos de flexión, de
extensión y rotación sin dificultad. Ganglios: palpables, no dolorosos a la palpación. Tiroides:
Normoposición, no presenta hipertrofia. Ingurgitación yugular: (-).
PARES CRANEALES:
Inspección estática.- Normo línea y simétrica. Pared torácica: Normal, sin fístulas. No se
evidencia circulación venosa colateral, ni edemas, ni estrías.
Inspección dinámica.- Tipo de respiración: Torácica. FR: Normal 1 ciclos respiratorios /min.
Amplitud y movimientos pulmonares: Conservados. Ritmo: Presenta coordinación normal, no
se evidencia tiraje.
Palpación.- Movilidad torácica: Conservada. Amplexión y amplexación : conservada
Vibraciones vocales: conservada en ambos campos pulmonares.
Percusión.- Timpanismo pulmonar normal, claro pulmonar conservado.
Auscultación.- presencia de estertores en ambos campos pulmonares.
DIAGNOSTICO.
DIAGNOSTICO ANATOMICO
Aparato Cardiovascular
Pulmones
DIAGNOSTICO CLINICO
Rinitis alérgica
Cardiopatía Chagasica
Crisis asmatica
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EPOC
Neumonia
Tromboembolias pulmonar
Silicosis