Guía para usuarios de la literatura médica – Cómo utilizar un artículo

sobre daño.
Lectura crítica del estudio de casos y controles: “Selective serotonin
reuptake inhibitors are associated with a modest increase in the risk of
upper gastrointestinal bleeding”.

I. ¿Qué tan serio es el riesgo de sesgo?

a. ¿Los grupos de casos y controles tuvieron el mismo riesgo de
estar expuestos en el pasado?
- ¿Los casos y controles fueron similares con respecto a la
indicación o las circunstancias que llevarían a la exposición (o el
ajuste estadístico se encargó de este desequilibrio)?
Sí, porque para la recolección de la información se empleó la base de
datos Population Health Research Data Repository, y con esto se aseguró
que los pacientes vivieran en la misma zona (Manitoba, Canadá), que
hubiesen asistido al menos una vez al servicio de salud entre 1995 – 2007,
que fueran pacientes que venían de la calle (ambulatorios), y que posterior
al evento (hemorragia del TGI en los casos) o en los controles, al
emparejamiento por un diagnóstico diferente, tuvieran una estancia
hospitalaria de al menos un día; con lo cual se evitó el sesgo de selección.
Debido a que recolectaban la información de lo consignado en la historia
clínica, se aseguraban de evitar el sesgo de memoria y el sesgo de
entrevistador, aunque con esto se expusieran a la subjetividad que se
podría encontrar en una historia clínica con respecto al uso de
abreviaciones o las distintas descripciones del médico tratante.
Tanto en los casos como en los controles el promedio de edad fue similar,
68.9 años para los casos y 69.8 años para los controles; en ambos grupos
hubo una distribución similar por género, con un porcentaje de hombres
de 57.6 para los casos y 56.4 para los controles.
Además, en este estudio se tuvieron en cuenta las posibles variables de
confusión que podrían alterar los resultados, tales como la presencia de
comorbilidades de los casos y los controles (enfermedad cardiovascular,
enfermedad respiratoria, hepática, renal, abuso de alcohol, entre otras); el
uso concomitante de otros medicamentos (AINES, IBP, antagonistas del
receptor H2); y, la historia de enfermedad gastrointestinal.
- ¿Las circunstancias y los métodos para determinar la exposición
fueron similares para los casos y los controles?
Sí, pues los investigadores consideraron que para afirmar que un paciente
había estado expuesto a los medicamentos de interés, este debía haber
estado usándolo en los 14 días previos a la fecha de admisión para los
casos o la fecha de emparejamiento para los controles.
 Además, se estableció que los ISRS eran: todos los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina, pero también la Venlafaxina (IRSN).
Para determinar que una persona usaba AINES, debía existir una
prescripción de un AINES no selectivo o inhibidores de la COX-2 en los
14 días previos a la fecha de admisión para los casos de hemorragia del
tracto digestivo superior o la fecha de emparejamiento para los controles.
Sumado a esto, los investigadores llevaron a cabo un análisis para
determinar el efecto del uso previo reciente de IBP, al reclasificar a los “no
usuarios” como usuarios “previos recientes” si no había uso activo de
ISRS en los 14 días previos a la fecha de ingreso; pero se había descrito
el uso de los ISRS en los 180 días previos al ingreso.
A pesar de que los investigadores establecieron muy bien qué iban a
considerar como exposición, se quedaron cortos al momento de evaluar
la adherencia al tratamiento, que también es fundamental si se quiere
conocer la asociación entre el uso de un medicamento y el desenlace de
interés, y, poder evitar al máximo el sesgo de medición. Sin embargo,
como esta variable no se conoce tanto en casos como en controles, se
asume que fue similar y, que no afecta mayormente los resultados del
estudio.

II. ¿Cuáles son los resultados?

- ¿Qué tan fuerte es la asociación entre la exposición y el desenlace?
Se encontró que el uso de ISRS aumentó en un 43% la probabilidad de
sangrado gastrointestinal (OR ajustado para ISRS solo: 1.43).
El consumo de AINES aumentó en 2.62 veces la probabilidad de
hemorragia gastrointestinal (OR ajustado para AINES solos: 2.62).
El uso concomitante de ISRS y AINES se asoció con un aumento en 3.17
veces de la probabilidad de sangrado gastrointestinal (OR ajustada para
ISRS + AINES: 3.17).

- ¿Qué tan precisa fue la estimación del riesgo?

De acuerdo con el OR para la afirmación acerca del aumento en un 43%
de la probabilidad de sangrado gastrointestinal con el uso de ISRS, se
puede considerar esta como una asociación fuerte, ya que el IC 95% no
atravesó la unidad y no es un intervalo amplio (1.09 – 1.89), por lo cual se
puede decir que es estadísticamente significativo y preciso.
Según el OR para la afirmación acerca del aumento en 2.62 veces de la
probabilidad de hemorragia gastrointestinal, se puede considerar esta
como una asociación fuerte, puesto que el IC 95% no atravesó la unidad
 y no es un intervalo amplio (2.26 – 3.03), por lo cual se puede decir que
es estadísticamente significativo y preciso.
En cuanto al aumento de la probabilidad de sangrado gastrointestinal en
3.17 veces con el uso concomitante de ISRS y AINES, se puede decir que
esta es una asociación fuerte, ya que el IC 95% no atravesó la unidad
(2.01 – 5.00); sin embargo, este intervalo no es preciso, debido a que es
amplio.

III. ¿Cómo puedo aplicar los resultados al cuidado del paciente?

- ¿Los pacientes del estudio fueron similares al paciente en mi
consulta?
Sí, puesto que la paciente se encuentra en el rango de edad que fue tenido
en cuenta en el estudio, y además, tuvo un episodio hace dos años de
úlcera gástrica grave. Esto sumado al cuadro clínico que presenta la
paciente, como indicación para uso de terapia antidepresiva, llevan a
concluir que mi paciente cuenta con condiciones similares o extrapolables
a las de los pacientes en el estudio.

- ¿El seguimiento fue lo suficientemente largo?

Sí, considero que el seguimiento fue lo suficientemente largo; puesto que
en promedio un tratamiento antidepresivo dura entre 6 y 18 meses, o
hasta dos años en depresiones más crónicas. Pero, tomando como
duración mínima de tratamiento 6 meses y, estableciendo que hubiesen
estado expuestos al medicamento al menos en los 14 días previos al
evento, se pudo asegurar que los pacientes incluidos en el estudio
tuvieron una exposición suficiente al medicamento de interés, para poder
validar la relación de temporalidad entre la exposición a los ISRS y la
aparición de hemorragia del tracto digestivo superior.

- ¿La exposición es similar a lo que podría ocurrir en mi paciente?

Sí. Teniendo en cuenta el contexto de la paciente, quien tiene indicación
para terapia antidepresiva, la exposición a inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina sería muy probable; además, este grupo
farmacológico está aprobado en Colombia por el INVIMA, tiene indicación
como tratamiento de primera línea para trastornos depresivos, y se
encuentra dentro del Plan Obligatorio de Salud. Por lo anterior, es preciso
decir que la exposición de los pacientes en el estudio fue similar a la
exposición a la que se podría someter mi paciente.
- ¿Cuál es la magnitud del riesgo?
Para establecer la magnitud del riesgo, se debe definir el número
necesario para hacer daño (NNH). En este caso, el NNH corresponde a
4371. Es decir, que se debería tratar a 4371 pacientes con inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina para que se produzca un caso
de hemorragia gastrointestinal.
- ¿Existen beneficios que superen a los riesgos asociados con la
exposición?
Sí, en el caso de esta paciente, tiene una clara indicación para inicio de
terapia antidepresiva. El uso de inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina está ampliamente difundido en Colombia y se sabe que es
una excelente opción terapéutica en estos casos, para tratar los episodios
depresivos. Además, algunos de los medicamentos que pertenecen a este
grupo (como la sertralina), cuentan con un buen perfil de seguridad, un
precio asequible, no requieren múltiples dosis al día; y, no presentan
muchas interacciones con otros medicamentos, lo cual es importante en
el caso de los adultos mayores quienes, por lo general, son pacientes
polimedicados; por lo tanto, los beneficios mencionados superan la
probabilidad de riesgo de sangrado existente con el uso de medicamentos
de este grupo farmacológico.