ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE POST

OPERADO DE APENDICECTOMÍA ABIERTA POR APENDICITIS
GANGRENADA Y DE FASCIOTOMÍA POR ABSCESO DE PARED
ABDOMINAL.

ASIGNATURA: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL ADULTO II

PROFESORA DE TEORÍA:

Dra. Carmen Cabrera Paredes

PROFESORA DE PRÁCTICA:

Lic. Maritza Peña Ortiz

ALUMNA:

Pineda Chumacero, Daggiana Stephany.

SEDE:

Hospital Nacional Sergio Bernales.

CICLO:

“V”

AÑO:

2017

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 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

CONTENIDO PAG.

CAPITULO I

I.- FASE DE VALORACION

1.- Elección Del Caso

1.1.-Datos de filiación…….………………………………………………………………………………4

1.2.-Motivo de ingreso………………………………………………………………………..………….4

1.3.-Antecedentes patológicos………………………………………………………………..……...…4

1.4.-Diagnóstico médico…………………………………………………………………………………5

1.5.-Tratamiento médico……………...………………………………………………….………..........5

2.- Recolección De Datos

1.1.- Valoración De Enfermería Según Dominios…...………..…………………………….…….6-15

2.2.- Datos Objetivos…...………………………………………………………………………………16

2.2.1 Situación problemática……………………………………………………………………..16

2.2.2 Observación (Examen Físico)…………………………………………………......…..16-17

2.3.- Documentos de medición……………………………………………………………….………..17

3.- Organización De Datos…………………………………………………………………………………18-19

4.- Confrontación A La Literatura………………………………………………………………………..20-24

II.- FASE DIAGNOSTICO…………………………………………………………………………………..25-26

III.- FASE DE PLANEACION

1.- Teoría de Dorothea Orem…………………………..……………………………………………27

2.- Esquema de plan didáctico…………………………………………………………………..29-39

3.- Priorización de diagnósticos de enfermería…………………………………………………..40

IV.- FASE DE EJECUCION……………………………………………………………………………….41-45

V.- FASE DE EVALUACION……………………………………………………………………………..46-49

BIBLIOGRAFIA

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 INTRODUCCIÓN

Mediante el Proceso de Atención de Enfermería se utiliza un modelo centrado en el usuario que:

aumenta nuestro grado de satisfacción, nos permite una mayor autonomía, continuidad en los
objetivos, la evolución la realiza enfermería, si hay registro es posible el apoyo legal, la información
es continua y completa, se deja constancia de todo lo que se hace y nos permite el intercambio y
contraste de información que nos lleva a la investigación. Además, existe un plan escrito de atención
individualizada, disminuyen los errores y acciones reiteradas y se considera al usuario como
colaborador activo. Así enfermería puede crear una base con los datos de la salud, identificar los
problemas actuales o potenciales, establecer prioridades en las actuaciones, definir las
responsabilidades específicas y hacer una planificación y organización de los cuidados.
El objetivo de este servicio es el cuidado humano, es reconocer las necesidades reales y potenciales
por la que atraviesa la persona, para que de esta manera se pueda actuar y brindar un cuidado con
fin de solucionar problemas de salud en el paciente.
Este proceso de atención fue realizado en el servicio de cirugía del Hospital Nacional Sergio
Bernales, donde se me asigno un paciente con el dx de post operado de apendicectomia por
apendicitis gangrenada y post operado de fasciotomia por absceso abdominal, tiene como base el
modelo teórico de Dorothea Orem, específicamente el Sistema de enfermería parcialmente
compensador, la enfermera debe actuar con un papel compensatorio, pero el paciente está mucho
más implicado en su propio cuidado en términos de toma de decisiones y acción.

Este sistema de enfermería es apropiado en las siguientes situaciones:

1. El paciente tiene una limitación de la movilidad o de las habilidades de manipulación, ya sean

reales o por requerimientos médicos.

2. El paciente tiene un déficit de conocimientos o habilidades, o de ambos, que impiden la

satisfacción de todas las demandas de autocuidado.

3. El paciente no está psicológicamente dispuesto para realizar, o aprender a realizar conductas de

autocuidado.

En la realización del proceso, se tuvo presente en todo momento que la acción de enfermería está
encaminada a apoyar al individuo en la conservación y el incremento de su salud, responder al
cuidado de las personas enfermas y sanas, es decir, ayudarlas a mantener su salud o recuperar las
funciones y capacidades deterioradas por un proceso patológico.

Este proceso está dividido en cinco etapas: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y
evaluación; el realizar el presente proceso de atención a incluido aspectos importantes a nivel
holístico e integral del paciente.

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 PROCESO DE ATENCIÒN DE ENFERMERÍA

I.- FASE DE VALORACIÓN

1.- Elección del Caso

1.1.- Datos de Filiación:

Nombre: L.P.S

Sexo: Masculino

Etapa de Vida: Adulto Joven

Edad Cronológica: 26 Años

Lugar de Nacimiento: Canta

Fecha de Nacimiento: 25/04/1990

Grado de instrucción: Secundaria Completa

Ocupación: Conductor de transporte público

Estado Civil: Soltero

Religión: Católico

Domicilio: AA.HH 1ro de Noviembre Mz. G Lte. 03

1.2.- Motivo de Ingreso:

Paciente Adulto Joven de 26 años de edad, de sexo masculino. Ingresó el día 18 de

Febrero del presente año, al Hospital Nacional Sergio Bernales por el servicio de
Emergencia, acompañado de su hermana M.P.S por presentar dolor de intensidad
referida 8/10 EVA en cuadrante inferior derecho del abdomen e imposibilidad para
deambular. Con presencia de signos vitales de: P.A.: 1300/90 mmHg, F.R.:15
respiraciones por minuto, F.C.: 89 pulsaciones por minuto.

1.3.- Antecedentes Patológicos

 Paciente niega antecedentes relacionados a enfermedades personales y/o

familiares.

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 1.4.- Diagnóstico Médico

 Post operado de Apendicectomía abierta por apendicitis gangrenada.

 Post operado de fasciotomía por absceso de pared abdominal.

1.5.- Tratamiento Médico

 Metamizol 1gr EV C/8hrs

 Meropenem 500gr EV C/ 6hrs
 Metronidazol 500gr EV C/ 8hrs
 Tramadol 100gr
PRN Dolor intenso, previo a la
 NaCl 0.9% 100cc curación.

 Curación dos veces al día + Argentamicina.

 CFV C/2hrs + BHE
 Dieta completa de alta absorción.

2.- RECOLECCIÓN DE DATOS

2.1 Datos subjetivos:

El paciente refiere:

 “Siento demasiado dolor en el abdomen”

 “Siento demasiado calor en mi cuerpo”
 “Tengo muchas náuseas”
 “No hago deposiciones hace 3 días”
 “No puedo defecar, a pesar de que lo intento”.
 “Sé que se me rompió el apéndice y se complicó”
 “Los fines de semana solía ir a tomar con unos amigos”.
 “Me siento triste porque llevo mucho tiempo aquí, necesito trabajar para ayudar a mis
padres¨
 “Prácticamente ahora soy una carga en mi familia”

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 Hoja de Valoración por Dominios

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO SEGÚN DIMENSIONES

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: L.P.S

Fecha de Nacimiento: 25/04/1990

Edad: 26 años

Fecha de ingreso al servicio: 18-02-2017 Hora: 7:35 p.m.

Persona de Referencia: M.P.S (HERMANA) Telf.:---

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (x) Otro ( )

Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla (x)

Peso: 79kg. Aprox. Estatura: 1.66 cm.

P.A: 120/70 mmHg. F.C: 82 pulsaciones x min. FR: 17 respiraciones x min.

Tú: 38.5ºC. Sat. 99%

Fuente de información: Paciente ( ) Familiar/Amigo (x) Otro ( )

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y CIRUGIAS:

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros ( )

Cirugías: Si ( ) No ( X ) Especifique:-------

Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )

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 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DIMENSIONES DEL SER HUMANO TOMANDO EN
CUENTA LOS DOMINIOS

DIMENSIÓN BIOLÓGICA

Dominio 2: Nutrición Dominio 3: Eliminación e Intercambio

Clase 1: Ingestión; Clase 1: Función urinaria

Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (x) Hábitos Vesicales:

No ( )
Frecuencia: Frecuente 5 – 6 veces al día
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Sobrepeso/Obesidad (X ) Rechazo ( ) Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( )
Polaquiurea ( )
Dificultad para deglutir: Si ( ) No ( X )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Regurgitación ( ) Sialorrea ( ) Hematemesis ( )
Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de
Náuseas (X ) Pirosis ( ) colocación……...

SNG: Si ( ) No ( x ): Alimentación ( ) Drenaje ( ) Colector ( ) Fecha de colocación………

Comentarios: El paciente no presenta
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso (x ) problemas en relación a la función
urinaria.
Drenaje: Si ( ) No (X ) Características ( )
Clase 2: Función Gastrointestinal
Dentadura: Completa (x ) Ausente ( ) Incompleta ()
Prótesis ( ) Hábitos Intestinales: Número de
deposiciones por día: 0
Mucosa oral intacta (x) Lesiones ( )
Incontinencia ( ) Diarrea ( )
Comentarios: El paciente refiere “Siento Frecuencia ( )
demasiado dolor en el abdomen”. Dolor EVA 7/10
en cuadrante inferior derecho. Características: Estreñimiento (x)
Ostomía ( ) Calambres ( ) distensión
El paciente refiere “Tengo muchas náuseas”. abdominal (x) cirugía abdominal (x )
intolerancia alimentaria ( )
Clase 4: Metabolismo
Comentarios: El paciente presenta
Piel: Normal ( ) Enrojecida ( x ) Pálida ( ) distensión abdominal a la palpación y
con Hematoma ( ) Ictericia ( )
refiere: “No hago deposiciones hace 3
Antecedentes familiares de: días” “No puedo defecar, a pesar de que
lo intento”.
Obesidad ( ) Diabetes ( )
Clase 4: Función Respiratoria
Antecedentes de hepatitis: A ( ) B( ) C( )
Respiración: Oximetría de Pulso (99 %)
Problemas congénitos: si ( ) no (x )
Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )

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Comentarios: Paciente niega antecedentes Aleteo nasal ( ) Tos: Si ( ) No ( x )
relacionados a enfermedades personales y/o
familiares. Tipo: --------------

Lactante: ( ) Neonatos ( ) Prematuro ( ) Cianosis ( ) Taquicardia ( )

Succión ( ) Ictericia ( ) Secreciones: Si ( ) No ( )

Deglución ( ) Características : ---------

Comentarios: --------------- Ruidos respiratorios:

Murmullo Vesicular: Normal ( x )

Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitantes
( ) Estertores ( )

Tubo Orofaringeo( ) Tubo Endotraqueal( )

Respirador ( ) Traqueotomía ( )

Dominio 8: Sexualidad
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Identidad sexual; clase 2:
Clase 1: Reposo y Sueño Función sexual; clase 3: reproducción.
Horas de Sueño: 6 horas. Problemas sexuales: Si ( ) No ( x )
Especifique: ------
Se despierta Temprano ( x )
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( )
Sueño: Tranquilo ( x ) Insomnio ( ) Pesadilla ( )
No ( x )
Fraccionado ( )
Satisfacción sexual: ( si )
Somnolencia Diurna ( ) Usa algún medicamento para
dormir ( no ) Disfunción sexual: Si ( ) No ( x )
Comentarios: Paciente descansa normalmente. Motivo de disfunción sexual Enfermedad:
Biológica ( ) Psicológica ( )
Insatisfacción del sueño Si ( ) No ( x )
Usa algún medicamento: Si ( ) No ( x )
Clase 2: Actividad y Ejercicio
Especifique: -----------
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador
( ) Acudió al taller de psicoprofilaxis Si ( ) no
( )
Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )
Síntomas en el periodo de gestación:
Movilidad de Miembros:
Nauseas ( ) mareos ( ) fatiga ( ) sueño
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
( )
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x )
Su embarazo fue planificado Si ( ) No ( )

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Comentarios adicionales: Paciente presenta Cuantos controles se realizó durante su
dificultad para movilizarse a causa de las heridas embarazo: No se realizó controles durante la
abdominales. gestación ( )

Clase 3: Equilibrio de la Energía Qué tipo de parto le realizaron:

Cambios visuales: Imagen: Normal ( x ) Color ( ) Cesárea ( ) Eutócico ( )

Movimiento: Ondulado ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Colaboro durante el parto……si ( ) no ( )

Denso ( x ) Fluido ( )
Complicaciones durante el embarazo si ( )
Sonido: Tono: Normal (x ) Palabras: Normales no ( )

Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( ) Consume algún agente nocivo:

Si (x ) no ( )

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares Alcohol (x ) drogas ( ) tabaco ( ) otros: ----

Pulmonares

Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( )

Dominio 11: Seguridad y Protección
Arritmia ( )
Clase 1: Infección; clase 2: Lesión Física;
Respiración: Regular ( x ) Bradipnea ( )
Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
Taquipnea ( ) Apnea ( )
Ambientales
Piel: Fría ( ) Sudorosa ( x ) Pálida ( ) Cianótica ( )
Integridad cutánea: Si( ) No ( x )
Llenado capilar: Normal (<3seg)
Lesiones: Si ( x ) No ( )
Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( )
Zona de presión: Si ( ) No (x )
Fatiga ( )
Catéteres: Periférico Si ( x ) No ( )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador:
Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( x )
Si( ) No ( )
Especificar:
Hipovolemia ( ) Infección ( ) Embolismo ( )
Sujeciones: Si ( ) No ( x ) Barandas: Si ( x )
Traumatismo cerebral ( )
No ( )
Anemia ( )
Acumulo de Secreciones: Si ( ) No ( x )
Comentarios: Paciente no presenta alteraciones
Clase 2: lesión física
relacionadas a respuestas cardiovasculares –
pulmonares. Conoce las medidas de seguridad: en el
hogar y fuera de ello
Clase 5: Auto cuidado
Si ( x ) no ( )
Capacidad de Autocuidado
Especifique: En caso de sismos, contra
0= Independiente 1= Ayuda de Otros
incendios, etc.

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2= Ayuda de personal equipo Clase 3: Violencia

3=Dependiente Incapaz Pensamiento suicida: Si ( ) No ( x )

Clase 4: Peligros Ambientales

Ambiente adecuado:

ACTIVIDADES 0 1 2 3 Hospitalario Si ( x ) No ( ) Laboral Si ( )

No ( x ) Comunitario Si ( x ) No ( )
Movilización en la X
cama Comentarios: -----------

Deambula X Clase 5:

Ir al Alergia o reacción al látex: Si ( ) No ( x )

Baño/Bañarse
X Clase 6:

Tomar Alimentos X Alteración de la temperatura corporal:

Vestirse X Hipotermia: Si ( ) No (x ) hipertermia: Si (x)
No ( ) T°: 38.5°C

Paciente refiere: “Siento demasiado calor

en mi cuerpo”

Dominio 12: Confort Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo

Clase 1: Crecimiento; clase 2: Desarrollo

Clase 1: Confort Físico; clase 2: Confort

Ambiental; clase 3: Confort Social
Actividades Psicomotrices en relación con la
edad:

Dolor/Molestias: Si ( x ) No ( ) Normal ( x ) Retraso ( )

Incapacidad ( )
Especificar Intensidad: 7/10
Diagnósticos nutricionales: IMC sobrepeso
Tiempo de frecuencia: Permanente.
Severa ( ); desnutrición global: Leve: ( )
Comentarios: El paciente refiere “Siento Moderada ( ) Crónica Reaguda ( )
demasiado dolor en el abdomen”. Dolor EVA 7/10
en cuadrante inferior derecho. Riesgos nutricionales:

Náuseas: Si (x ) No ( ) Obesidad ( X) Anemia ( ) Anorexia

()
Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( )
Clase 2: Desarrollo
Retraimiento: Si ( ) No (x )
Diagnóstico de desarrollo: Normal ( x )
Actividades recreativas: Si ( x) No ( )

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Relaciones sociales y familiar: Normal Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso
( ) en motor fino ( )
Comentarios:
Lenguaje normal: Si ( x ) No ( )
Fobias. Si ( ) No ( x )
Comentarios: Paciente no tiene dificultad
Especifique: ----------- para expresarse, se percibe coherencia y
orientación en tiempo, espacio y persona.

Social-Normal: Si ( x ) No ( )

Comentarios: Paciente muestra

disponibilidad para entablar
conversación.

Factor de riesgo: Nutricional ( x ) Ceguera

( ) Pobreza ( ) Lesión cerebral ( )
Enfermedad Mental ( )

Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal:

28.6 Peso: 79 kg. Aprox. Talla: 1.66 cm.

Normal ( ) Desnutrido ( ) Sobrepeso / Obeso

(x ) Palidez ( )

Declinación Física por: Sí ( x ) No ( )

Fatiga (X) Deshidratación ( )

Incontinencia: ( )

Disminución de habilidades sociales: Si ( )

No (x)

Problemas de memoria Si ( ) No ( x )

Dificultad para tomar decisiones: Si ( ) No

(x )

Trastornos Genéticos:

Depresión Sí ( ) No ( x )

Violencia: Sí ( ) No ( x ) del tipo:

Social ( ) Familiar ( ) Autoagresión ( )

Coordinación: Si ( x ) No ( )

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 DIMENSIÓN SOCIO- CULTURAL

Dominio 1: Promoción de la salud Dominio 7: Rol/Relaciones

Clase 2.- gestión de la salud Clase 1: Rol de cuidados; clase 2:

Relación de Familiares; clase 3:
Ud. cuida su salud: Si ( x ) No ( ) Desempeño del Rol
Autocuidado: Estado Civil: Conviviente. Ocupación:
Conductor de transporte público
Estado de higiene: Regular
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( x )
Corporal: Regular Otros ( )
Hogar: ----- Cuidado personal y familiar en caso de
enfermedades o de niños:
Comunidad: ------
Desinterés ( ) Negligencia ( )
Realiza controles médicos periódicos: Si (x ) No ( )
Desconocimiento ( x )
Frecuencia: Cada 6 meses
Cansancio ( ) Otros ( ) Se van a la
Estilos de vida/Hábitos: Común posta

USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Composición familiar: 06 personas

Si (x ) No ( ) Si ( x ) No ( ) Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un

nuevo ser ( )
Cant./Frec. …..…...…... Cant./Frec. ……….
Relación individual y de la familia frente a
Comentarios: El paciente refiere: “Los fines de estos acontecimientos:
semana solía ir a tomar con unos amigos”. …………………………………

Rol que desempeña dentro de la familia:

Efectivo ( x ) Inefectivo ( )
Consumo de Medicamentos con o sin indicación:
Conflictos familiares: Si ( ) No (x)
Consumo de medicamentos con indicación
Vínculo familiar estable: Si (x ) No ( )
¿Qué toma actualmente?
Antecedentes de maltrato: Si ( ) No ( x )
Dosis/Frec. Ult.
Comentarios: Paciente tiene una relación
cordial con sus familiares.

Embarazo no planificado: Si ( ) No ( )
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en
la familia y comunidad: Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción (
) Pandillaje ( )

Problemas económicos: …..Si ( x ) No ( )

Respeto mutuo con la pareja: Si ( ) No ( )

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Está en algún programa de atención integral. Si ( x ) Relación con la pareja para mejorar:
No ( ) PROGRAMA: SIS (Seguro Integral de Salud)
Comunicación ( ) Respeto ( ) Comprensión
Cumple con sus citas .Si ( x ) No ( ) ( )

Cumple con el régimen indicado .Si ( x ) No ( )

Cumple charlas educativas de salud Si ( ) No ( x )

Pone en práctica los conocimientos recibidos Si (x )

No ( )

DIMENSIÓN PSICOLÓGICA

Dominio 5: Percepción y Cognición Dominio 6: Auto percepción

Clase 1: Atención Clase 1: Auto concepto; clase 2:

Autoestima; clase 3; Imagen Corporal.
Alteración de las respuestas motoras si ( ) no (x )
Falta de iniciativa si ( ) no ( x )
Comprensión de Información Recibida: Si ( x ) no ( )
Participación en el autocuidado:
Lagunas mentales: Si ( ) No ( x ) Frecuentes ( )
Espaciadas ( ) Si(x) No( )

Percepción de Entorno: .Si ( x ) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x )

Clase 2: Orientación Sentimiento de fracaso: Si ( ) No (x )

Orientado: Tiempo (x) Espacio ( x ) Persona ( x ) Resentimiento: Si ( ) No ( x )

Incapacidad para localizar puntos de referencia en un Cólera: Si ( ) No ( x ). Temor: Si (x ) No ( )

entorno Si ( ) No (x)
Expresiones de duda: Si ( ) No (x )
Comentario: Paciente no tiene dificultad en el Apatía: Si () No ( x ) Ansiedad: Si ( )No(x )
rubro de percepción y cognición. Desesperanza: Si ( ) No (x )

Clase 3: Sensación y Percepción Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No (x )

Alteraciones Cenestésicas: Si ( ) No ( x ) Acepta sus limitaciones: Si ( ) No (x )

Clase 4: cognición Está satisfecho consigo mismo: Si( ) No(x )

Alteración del proceso del pensamiento: Si ( ) No (x ) Comentarios: Paciente refiere: “Me siento
triste porque llevo mucho tiempo aquí,
Confusiones: Agudas ( ) Crónicas ( ) necesito trabajar para ayudar a mis
padres¨ “Prácticamente ahora soy una
Toma de decisiones frente al tratamiento: carga en mi familia”
Si (x ) No ( ) Expresiones negativas sobre sí mismo:

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Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Si ( x ) No ( )
Olfatorias ( ) Táctiles ( ) Gustativas ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( x )
Clase 5: Comunicación
Autoestima: Alta ( ) Media ( ) Baja ( x )
Dificultad de expresión: Si ( ) No (x )
Aceptación de la imagen corporal:
Alteración del habla: Afonía: Si ( ) No ( x )
Dislalia: Si ( ) No ( x ) Disartria: Si ( ) No ( x ) Si ( ) No (x )
Tartamudeo: Si ( ) No ( x )
Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No
Dificultad para procesar los pensamientos: (x)

Si ( ) No (x ) Especifique:

Defectos del lenguaje: No Trastorno de la imagen corporal:

¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad? Si ( ) No ( x )

Paciente refiere: “Sé que se me rompió el apéndice Sentimientos negativos sobre su cuerpo:
y se complicó”
Si (x ) No ( )
Comentarios: -------
Comentarios: -------------
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al Estrés
Temor a la soledad: .Si ( x ) No ( )
Clase 1: Respuesta post Traumática, clase 2:
Respuestas de afrontamiento; clase 3: Stress
Neuro Comporta mental

Tristeza y negación a pérdida de familiares:

Muerte: Padres( ) Hermano ( ) Cónyugue( ) Hijo ( )

Tiempo de fallecimiento:---.

Violencia Familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual

( )

Especifique: …………………. Fobias: ………

Intento de suicidio: Si ( ) No (x) Comentarios: …..

Sistema nervioso simpático: Normal (x ) Alterado: ( )

Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( )

Diaforesis (x ) Otros ( )

Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )

Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )

Flacidez ( )

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Movimientos: Coordinados (x ) Descoordinados ( )

Temor: Si (x ) No ( )

Especifique:

Depresión……………..Si ( ) No (x )

Especifique: ---------

Ansiedad: …………Si ( ) No (x )

Especifique: por su salud.

Afrontamiento familiar incapacitante: Si ( ) No (x )

DIMENSIÓN ESPIRITUAL

Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores; clase 2: Creencias; clase 3: Congruencias de acciones, con los valores y
las creencias.

Conexiones con: Arte: Si ( ) No (x) Música: Si (x) No ( ) Literatura: Si ( ) No (x) Vacilación: Si

( ) No ( x )

Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( x )

Religión: Católico Practica Si ( ) No ( x )

Expresiones de rechazo a su religión: Si ( ) No ( x )

Solicita la visita y apoyo de su líder espiritual Si ( ) No ( x )

Expresiones de desesperanza Si ( x ) No ( )

Incapacidad para perdonar Si ( ) No ( x )

Miedo a la muerte Si ( ) No ( x )

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2.2 Datos Objetivos

2.2.1 Situación problemática:

Paciente adulto joven de 26 años, internado en el servicio de Cirugía del Hospital Nacional
Sergio Bernales, con grado de dependencia II, Glasgow de 15/15; decaído, con fascie de
dolor, nauseosa, cabello sucio, piel caliente al tacto, sonrosada y sudorosa, presencia de
cerumen en oídos, uñas sucias en manos y pies. Con vía intravenosa periférica en miembro
superior izquierdo pasando Tramadol 100cc en equipo de Volutrol, con herida operatoria
de 10cm aproximadamente, en fase de granulación, ubicada entre el flanco y la fosa ilíaca
izquierda, cubierta con apósito húmedo de secreciones intestinales y serohemáticas (5cc
aprox.), más dos dren Pen Rosse + un drenaje tubular en el flanco derecho, por debajo de
la incisión en cavidad. Asimismo, presencia de herida de 18cm aproximadamente, de
incisión paramediana y media axilar, en fase de granulación; cubierta por un apósito limpio
y seco. Abdomen distendido a la palpación, también el paciente refiere: “Tengo muchas
náuseas”, “No hago deposiciones hace 3 días”, “No puedo defecar, a pesar de que lo
intento”. Paciente refiere dolor en abdomen con EVA 7/10, de frecuencia permanente,
“Siento mucho dolor en el abdomen”; también problemas para movilizarse y deambular, lo
cual se evidencia por la pérdida de la fuerza muscular.

Sobre el conocimiento de su enfermedad, refiere: “Sé que se me rompió el apéndice y se

complicó”.

En relación a las funciones vitales, P.A: 120/70 mmHg. F.C: 82 pulsaciones x min. FR: 17
respiraciones x min. Tº: 38.5ºC. Sat. 99%. Paciente refiere: “Siento demasiado calor en mi
cuerpo”

Por último, paciente refiere: “Me siento triste porque llevo mucho tiempo aquí, necesito
trabajar para ayudar a mis padres” “Prácticamente ahora soy una carga en mi familia”

2.2.2 Observación (EXAMEN FISICO CEFALO – CAUDAL)

Aspecto General: AREG (Aparente regular estado general).

Estado Nutricional: AREN (Aparente regular estado nutricional).

Estado de hidratación: AREH (Aparente regular estado de hidratación).

Estado de Higiene: AREH (Aparente regular estado de higiene).

(Examen Físico Céfalo – caudal)

 Cabeza: Normocéfalo, no presencia de lesiones, ni tumoraciones. Adecuada

implantación del cabello, falta de higiene del cabello.
 Rostro: Fascie normal.
 Piel: Sonrosada y sudorosa. Caliente al tacto.
 Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, fotoreactivas a la luz. Visión adecuada.
 Nariz: Tabique central, Fosas nasales permeables y simétricas.

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  Boca: Mucosa oral ligeramente seca, lengua normal, piezas dentales completas
con presencia de caries.
 Oídos: Pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo externo normal. Sin
alteraciones evidentes de la audición. Presencia de cerumen.
 Cuello: Simétrico, cilíndrico, no móvil, no adenopatías.
 Tejido celular subcutáneo: Normal
 Tórax:
- A la observación: Simétrico, no alteraciones ni deformaciones.
- A la auscultación: Ausencia de sonidos respiratorios anormales. FR: 15 vent. X
min. FC: 82 pul. X min SpO2:99 %
- A la palpación: Amplexación conservada. No se evidencia abultamientos ni
tumoraciones.
 Abdomen
- A la auscultación: Ruidos hidroaéreos normales
- A la percusión: Timpánico
- A la palpación: Distendido
Paciente presenta una herida operatoria de 10cm aproximadamente, en fase de
granulación, ubicada entre el flanco y la fosa ilíaca izquierda, cubierta con apósito
húmedo de secreciones intestinales y serohemáticas (5cc aprox.), más dos dren
Pen Rosse + un drenaje tubular en el flanco derecho, por debajo de la incisión en
cavidad. Asimismo, presencia de herida de 18cm aproximadamente, de incisión
paramediana y media axilar, en fase de granulación; cubierta por un apósito limpio
y seco. Paciente presenta dolor en abdomen (zonas de heridas) con EVA 7/10, de
frecuencia permanente, en las regiones inguinales no se encuentran hernias.
Ausencia de deposiciones hace tres días.
 Columna vertebral: Curvaturas de la columna vertebral normales.
 Extremidades superiores: Simétricas, movilidad y tono muscular conservado, no
cianosis, llenado capilar adecuado. Portador de vía periférica en MMSS izquierdo.
Uñas sucias.
 Genitourinario: De micción espontánea (pañal).
 Extremidades inferiores: Simétricas. Fuerza muscular disminuida, dificultad para
movilizarse y deambular. Ausencia de edemas. Uñas sucias.

2.3. Documentos de medición:

Peso: 79 kg. Aprox.

Talla: 1.66 m

IMC: 28,6.

17
 SIGNOS VITALES EN EL PACIENTE VALORES NORMALES

Subfebril: Menos de 37.5°C

TEMPERATURA 38.5°C
Febrícula: 37,5° - 38°C
Fiebre moderada 38° - 39°C
Fiebre alta: 39° - 40,5°C
Hiperpirexia: >40.5°C
FRECUENCIA CARDIACA 82 latidos/ min. 60-80 latidos /min.

FRECUENCIA 17 respiraciones/ min. 12 – 20 respiraciones x minuto

RESPIRATORIA

PRESIÓN ARTERIAL 120/70 mmHg. 139/89 mmHg. (OMS)

Ex. Auxiliares. Hemograma 16/03/17

VALORES VALORES DEL

NORMALES PACIENTE

Leucocitos 3.6-11.0 103/mm3 3.8/ mm3

Hemoglobina 12.0-17.8 g/dl 12.5 g/dl

Plaquetas 150-500 103/mm3 160 103/mm3

Valores normales Valores del paciente

Urea 8.00 – 50.00 mg/dl 20 mg/dl

Creatinina 0.100 – 1.100 mg/dl 0.46 mg/dl

Glucosa 70.00 – 105.00 mg/dl 75 mg/dl

EXAMEN DE BIOQUIMICA

18
3.- ORGANIZACIÓN DE DATOS (Modelo dimensiones/ Dominio)

19
DIMENSIÓN BIOLÓGICA

1. Dominio 2 : Nutrición

- Peso corporal elevado en relación a la talla.

- Peso y talla actual. 79Kg / 1.66 m. IMC: 28,6

- Cambio de peso en los últimos 6 meses.

2. Dominio 3 : Eliminación e Intercambio

- Distensión abdominal

- El paciente refiere “No hago deposiciones hace tres días”.

- El paciente refiere: “No puedo defecar a pesar que lo intento”.

3. Dominio 4 : Actividad y reposo

- Cabello sucio.

- Piel sudorosa.

- Presencia de cerumen en oídos.

- Uñas sucias en manos y pies.

- Fuerza muscular disminuida en MMII.

- Dificultad para movilizarse y deambular.

4. Dominio 11 : Seguridad y Protección

- Temperatura: 38.5°C

20
 - Piel caliente al tacto, sonrosada y sudorosa.

- Paciente refiere “Siento demasiado calor en mi cuerpo”

- Paciente presenta una herida operatoria de 10cm aproximadamente, en fase de

granulación, ubicada entre el flanco y la fosa ilíaca izquierda, cubierta con apósito húmedo
de secreciones intestinales y serohemáticas (5cc aprox.), más dos dren Pen Rosse + un
drenaje tubular en el flanco derecho, por debajo de la incisión en cavidad. Asimismo,
presencia de herida de 18cm aproximadamente, de incisión paramediana y media axilar,
en fase de granulación; cubierta por un apósito limpio y seco.

- Portador de vía periférica en MMSS izquierdo.

6. Dominio 12 : Confort

- Dolor EVA: 7/10 en cuadrante inferior derecho.

- El paciente refiere “Siento demasiado dolor en el abdomen”.

DIMENSIÓN PSICOLÓGICA

1. Dominio 6 : Autopercepción

- Paciente refiere: “Me siento triste porque llevo mucho tiempo aquí, necesito trabajar para
ayudar a mis padres”

- Paciente refiere: “Prácticamente ahora soy una carga en mi familia”

21
 4. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA – ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

DATOS PROBLEMA / FACTOR

BASE TEÓRICA / DEDUCCIÓN
RELEVANTES CÓDIGO ETIOLÓGICO

HIPERTERMIA

Dominio 11: Aumento de la temperatura por encima del Hipertermia Enfermedad.

Seguridad / valor hipotalámico normal por fallo de los
protección. sistemas de evacuación de calor, esto es, CÓDIGO:
una situación en la que la persona (0007)
Clase 6: experimenta un aumento de la temperatura
Termorregulación. por encima de los límites normales.
Datos objetivos: La hipertermia puede ser creada
artificialmente con drogas o aparatos
 T°: 38.5°C
médicos. En esas instancias puede
 Piel sonrosada, tratar cáncer y otras condiciones.
caliente al tacto y La hipertermia maligna es una rara
sudorosa. complicación de algunos tipos
de anestesia general.
Datos subjetivos:
Además se puede observar en diferentes
 Paciente refiere niveles lo que puede ocasionar la fiebre,
“Siento entre los cuales tenemos:
demasiado calor
en mi cuerpo” 1. NIVEL NEUROLÓGICO: La toxicidad
directa que supone la elevación de la
Tª central conducen a la necrosis
celular, el edema cerebral e incluso a
la hemorragia focal. A nivel clínico
estas lesiones se manifiestan en las
primeras fases con trastornos
conductuales, agitación psicomotriz y
delirium, Más adelante aparecen
temblor, rigidez de descerebración y
síntomas cerebelosos. Finalmente
llegan las crisis convulsivas y la
reducción progresiva del nivel de
consciencia hasta llegar al coma.
2. NIVEL CARDIOVASCULAR: En las
primeras fases de la hipertermia se
produce taquicardia, y vasodilatación
cutánea, mecanismos destinados a
aumentar le pérdida de calor a través
22
 de la piel y reducir la Tª central. Por
ello, en esta primera fase aumenta el
GC y baja la TA. En fases más
avanzadas estos mecanismos
compensatorios se agotan y
aparecen de modo progresivo la
bradicardia, descenso más
acentuado de TA, insuficiencia
cardíaca. Así mismo pueden
aparecer arritmias auriculares y
sobre todo ventriculares
potencialmente malignas, que
finalmente llevan a la asistolia.
3. NIVEL RESPIRATORIO: En las
primeras fases se produce taquipnea
con el objeto de aumentar la cantidad
de calor perdido por evaporación de
agua en las vías respiratorias.
Además, el daño celular directo
producido por la hipertermia a nivel
de las células del endotelio de la
vasculatura pulmonar, predispone a
la aparición de lesiones de tipo:
aumento permeabilidad (EAP no
cardiogénico), exudativo (Síndrome
de distrés respiratorio del
adulto,SDRA) y tromboembólico
(TEP).
4. NIVEL ENDOCRINO: En la fases
iniciales se produce una reducción
en la producción de las hormonas
de estrés (cortisol, catecolaminas,
tiroxina) con objeto de reducir la
tasa metabólica basal, producir
menos energía y por tanto, menos
calor con el que mantener la Tª
central constante. En las fases más
avanzadas estos mecanismos se
muestran insuficientes para
mantener la Tª central.

NEFRO-URINARIO y NEUROMUSCULAR:
Si el cuadro hipertérmico tiene su origen en
una patología muscular (hipertemia maligna,
ejercicio intenso) se producirá rabdomiolisis,
con elevación de enzimas musculares e
hiperpotasemia secundaria. Posteriormente
se afecta la función renal por obstrucción
tubular de mioglobina y es entonces cuando

23
 aparece el fallo renal y alteraciones
hidroelectrolíticas secundarias.

DOLOR AGUDO

Dominio 12: Confort El dolor agudo es la respuesta fisiológica Dolor agudo. Agentes lesivos
normal y predecible a un estímulo nocivo físicos: proceso
Clase 1: Confort (doloroso). Está claramente localizado y su CÓDIGO: quirúrgico.
físico intensidad se correlaciona con el estímulo. (00132)

Datos objetivos: A diferencia del dolor crónico, el dolor agudo

es de duración limitada y remite cuando la
No aplica
lesión desaparece o se cura.
Datos subjetivos:
El dolor agudo tiene una función de aviso
 Dolor EVA: 7/10 protectora: indica que se ha producido una
lesión e impide que dicha lesión se agrave
en cuadrante
desencadenando reacciones para evitarlo.
inferior derecho.
 El paciente El dolor agudo forma parte del sistema de
refiere “Siento protección del organismo. Actúa como una
demasiado dolor señal de advertencia de un daño inminente
en el abdomen”. o real. En este sentido, el dolor tiene una
función importante en el mantenimiento o
restauración de la integridad física.
Sin embargo, el dolor también puede
experimentarse ocasionalmente en
ausencia de daño en el tejido y su intensidad
puede no ser proporcional a la lesión
original. Éste es el caso del dolor crónico.

El dolor agudo forma parte del sistema de

protección del organismo y tiene una
evidente función de alerta o protección. Está
causado por una agresión o daño externo o
interno y su intensidad se correlaciona con la
intensidad del estímulo desencadenante.

Sin embargo, el dolor puede no presentar

relación directa con la situación
desencadenante y llega a convertirse en una
enfermedad en sí misma, constituyendo un
desafío terapéutico especial.

El dolor que dura más de 6 meses

representa un reto terapéutico especial. La
prevalencia de dolor crónico en las
poblaciones europeas se ha estimado en
24
 aproximadamente el 20%, siendo el dolor
lumbar la causa principal de dolor crónico
moderado a severo.

ESTREÑIMIENTO

Dominio 3: El estreñimiento es un retraso del vaciado Estreñimiento Disminución de

Eliminación e intestinal, con pocas heces y duras, debido la motilidad
Intercambio a un enlentecimiento del tránsito intestinal CÓDIGO: gastrointestinal.
(peristaltismo intestinal). Se caracteriza por (00011)
Clase 2: Función la presencia de flatulencia (gases) y, en
gastrointestinal determinados casos, dolor abdominal. El
estreñimiento es una incapacidad puntual
Datos objetivos:
para evacuar el contenido intestinal tras 10
minutos de esfuerzo, o la ausencia de
 Distensión
deposiciones durante 3 días o más.
abdominal

Datos subjetivos: Tipos de estreñimiento

 El paciente Existen principalmente 3 tipos de

estreñimiento:
refiere “No hago
deposiciones  Estreñimiento agudo: de aparición
hace tres días”. repentina, ocasionado por algún
 El paciente cambio reciente (un nuevo
refiere: “No tratamiento médico, problemas de
puedo defecar a estrés, embarazo,...), y que finaliza al
pesar que lo solucionar el agente causal. No suele
precisar tratamiento porque
intento”. desaparece una vez controlado el
agente causal, sin recaídas
posteriores. Es el tipo más frecuente
de estreñimiento en la población
infantil.

 Estreñimiento crónico: origen

definido y lejano en el tiempo, con
recaídas frecuentes. Suele ser
habitual en adultos y ancianos.
 Estreñimiento idiopático: origen
desconocido y tratamiento poco
determinado, con eficacia
comprometida.

CAUSAS:

25
 Las principales causas del estreñimiento
son:

 Estilo de vida inadecuado, caracterizado

por:
o Estrés.

o Dieta pobre en fibra y líquidos;

especialmente agua, pues las bebidas
con gas o cafeína (café, té…) pueden
provocar alteraciones del tránsito
intestinal.
o Poco o ningún ejercicio físico. No es
necesario realizar un ejercicio intenso y
prolongado para prevenir el
estreñimiento, basta con 20-30 minutos
de paseo a ritmo normal para favorecer
unos adecuados hábitos intestinales.
 Presencia de ciertas afecciones
relacionadas con el intestino como:
engrosamiento de la pared intestinal,
inflamación, presencia tumoral, síndrome
de intestino irritable… Si el estreñimiento
es debido a alguna de estas causas, no
se debe iniciar ningún tratamiento sin
consultar con un médico, pues el uso de
laxantes naturales o medicamentos
podría enmascarar la enfermedad y
agravarla.

 Hipotiroidismo o diabetes. En estos

casos, el estreñimiento aparece como un
síntoma de estas enfermedades que no
están directamente relacionadas con el
intestino, o bien se manifiesta como
efecto secundario de algún
medicamento.
 Embarazo.
 Senectud.

TRATAMIENTO:

 Aumentar el consumo de líquidos: lo

recomendable sería consumir al menos dos
litros de agua al día (ocho vasos).

26
  Realizar ejercicio suave a
diario: establecer una rutina diaria de 20-30
minutos de paseo a un ritmo normal puede
lograr una mejoría del estreñimiento.
 Seguir unos buenos hábitos regulares de
vaciado intestinal: el intestino, al igual que
otros órganos del cuerpo, puede y debe ser
acostumbrado a determinados hábitos. No
se deben reprimir las ganas de acudir al
baño, y es conveniente acostumbrarse a
defecar más o menos a la misma hora.
 Aumentar la ingesta de fibra: La fibra está
presente en la composición de muchos
alimentos, y sus efectos principales son:
o -Mantiene niveles normales y saludables de
colesterol y triglicéridos, reduciendo los
niveles sanguíneos de triglicéridos,
colesterol y LDL-colesterol.
o -Contribuye a la moderación de los niveles
de glucosa.
o -Ayuda a mantener la regularidad del ritmo
intestinal.
o -Produce un aumento de la frecuencia y
volumen fecal.
o -Previene la atrofia de la mucosa intestinal.

RIESGO DE INFECCIÓN

Dominio 11: El riesgo de infección es un diagnóstico Riesgo de Procedimiento

Seguridad / enfermero que se define como «el estado en infección. invasivo.
Protección. que el individuo está en riesgo de ser
CÒDIGO:
invadido por un
Clase 1: Infección. (00004)
agente oportunista o patogénico (virus, hon
DATOS gos, bacterias, protozoos, u otros parásitos)
OBJETIVOS: de fuentes endógenas o exógenas y fue
aprobado por la NANDA en 1986. Aunque
 Paciente presenta
cualquiera puede resultar infectado por un
una herida
agente patógeno, los pacientes con este
operatoria de 10cm
diagnóstico tienen un riesgo elevado y se
aproximadamente,
deben considerar controles extra contra la
en fase de
infección.
granulación,
ubicada entre el El riesgo de infección depende del número
flanco y la fosa de fuentes endógenas. El daño cutáneo

27
 ilíaca izquierda, resultado de una incisión así como la edad
cubierta con apósito pueden incrementar el riesgo de infección de
húmedo de un paciente. Entre los factores de riesgo se
secreciones incluyen el descenso del sistema inmune de
intestinales y cara a una enfermedad,
serohemáticas (5cc la circulación comprometida debido a
aprox.), más dos las enfermedades vasculares periféricas, la
dren Pen Rosse + integridad cutánea comprometida tras una
un drenaje tubular operación, o el contacto repetido con
en el flanco agentes infecciosos.
derecho, por debajo
de la incisión en Valoración: El paciente debe ser
cavidad. Asimismo, preguntado sobre su historia de infecciones
presencia de herida repetidas, síntomas de infección, viajes
de 18cm recientes a zonas de alto riesgo, y su
aproximadamente, historia inmunitaria. Estos también deben
de incisión ser valorados en busca de signos objetivos
paramediana y como la presencia de mucosidad, fiebre, o
media axilar, en signos de deficiencia nutricional.
fase de
granulación; Ejecución: Las intervenciones específicas
cubierta por un de enfermería dependerán de la naturaleza
apósito limpio y y severidad del riesgo. Los pacientes deben
seco. aprender a reconocer los signos de infección
 Portador de vía y como reducir este riesgo. La cirugía es un
periférica en MMSS factor de riesgo frecuente de cara a la
izquierdo. infección y un médico puede
prescribirle antibióticos profilácticos. La
DATOS inmunización es otra intervención médica
SUBJETIVOS: frecuente para aquellos que tienen un alto
No aplica riesgo de infección.

Dominio 11: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD Deterioro de Procedimiento

Seguridad / TISULAR la integridad quirúrgico.
protección. tisular.
Es necesario comprender que un tejido, es
Clase 2: Lesión CÓDIGO:
física. un conjunto asociado de células de la (00044)
misma naturaleza, diferenciadas de un
DATOS modo determinado, ordenadas regularmente
OBJETIVOS: y con un comportamiento fisiológico común,
por ende las células que conforman un tejido
tienen características propias que les dan
28
 Paciente presenta funciones diferentes dando origen a la
una herida existencia de varias clases de tejido:
operatoria de 10cm
aproximadamente, El deterioro o pérdida de la integridad tisular
en fase de hace referencia a la alteración de las células
granulación, que conforman un tejido, afectando
ubicada entre el estructuras corporales con funciones
flanco y la fosa nerviosas, de revestimiento, o de sostén, por
ilíaca izquierda, factores como: la acción de sustancias
cubierta con apósito químicas, inmovilidad física y por
húmedo de consiguiente zonas de presión, circulación o
secreciones sensibilidad alterada entre otros.
intestinales y
serohemáticas (5cc
aprox.), más dos
dren Pen Rosse +
un drenaje tubular
en el flanco
derecho, por debajo
de la incisión en
cavidad. Asimismo,
presencia de herida
de 18cm
aproximadamente,
de incisión
paramediana y
media axilar, en
fase de
granulación;
cubierta por un
apósito limpio y
seco.

DATOS
SUBJETIVOS:

No aplica.

Dominio 4: Actividad DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO Déficit de Debilidad.

/ Reposo. autocuidado:
Deterioro de la habilidad de la persona para baño.
Clase 5: Autocuidado realizar o completar por sí misma las
actividades de baño / higiene. CÓDIGO:
(00108)

29
DATOS Déficit de autocuidado es por tanto la falta o
OBJETIVOS: una capacidad no adecuada del individuo
para realizar todas las actividades
 Cabello sucio.
necesarias que garanticen un
 Piel sudorosa.
funcionamiento (pro) saludable.
 Presencia de
cerumen en oídos. El déficit de higiene está referido a la
 Uñas sucias en ausencia de hábitos saludables y regulares
manos y pies. de cepillarte los dientes, lavarte el pelo,
lavarte las manos, limpiar tu cuerpo con
DATOS agua y jabón, usar desodorante cuando sea
SUBJETIVOS: posible y mantener tu ropa limpia. Cuando
las personas no aprenden estos hábitos, o
No aplica los omiten, pueden desarrollarse ciertas
consecuencias que van desde problemas
sociales a enfermedades potencialmente
graves.

En condiciones de independencia, la
persona es capaz de realizar por sí misma y
de forma privada las tareas encaminadas a
mantener una adecuada higiene. Sin
embargo, en situaciones de dependencia
necesitará, en muchas ocasiones, la ayuda
de otras personas para llevarlas a cabo.
Entendemos como aseo aquellas medidas
higiénicas empleadas para conservar
limpios y en buen estado de piel. El aseo
persigue:

 Eliminar de la piel el exceso de grasa,

sudor y suciedad.
 Evitar el sobrecrecimiento bacteriano
que favorece la infección.
 Eliminar las células muertas que hay
en la superficie cutánea por
resecación continúa.
 Provocar sensación de confort,
bienestar y ayudar al descanso.
 Estimular la circulación sanguínea.
 Mantener la piel en buenas
condiciones para que pueda realizar
correctamente sus funciones.

Consecuencias del déficit de higiene:

Olor del cuerpo: Una de las primeras y más

prominentes consecuencias de la falta de
higiene es el olor corporal. Esto ocurre
debido a la interacción de las bacterias y el

30
 sudor producido por las glándulas apocrinas.
Como las bacterias prosperan en el sudor sin
lavar, con el tiempo producen el olor
comúnmente asociado con el olor corporal.
El olor corporal también puede provenir de
malos hábitos en el baño, lo que resulta en
el olor de las heces o la orina.

La higiene de la boca: En la boca se

depositan restos alimenticios que fomentan
y favorecen el desarrollo de gérmenes que
causan: gingivitis, estomatitis y caries. Por
esto es imprescindible el lavado mínimo dos
veces al día, a ser posible después de cada
comida.

Mal aliento: El mal aliento resulta una

consecuencia más fácilmente reconocible de
la falta de higiene. Comúnmente se
desarrolla a partir de no cepillarse ni
limpiarse con hilo dental regularmente. El
mal aliento se forma debido a dos razones
principales. En primer lugar, las bacterias
prosperan en las partículas de alimentos que
se pegan a los dientes. Como las bacterias
digieren la comida, sus subproductos
resultan en mal olor. Los alimentos también
pueden quedar atrapados en los dientes y
pudrirse con el tiempo.

Cuidados de las uñas: Las uñas deben

mantenerse limpias y han de recortarse
regularmente para evitar que se acumule la
suciedad. El momento de cortarlas es
después del baño porque están más
blandas. La forma correcta de cortarlas es
dándoles forma curva en las de las manos y
recta en las de los pies.

Dominio 2: Nutrición SOBREPESO Sobrepeso Tamaño de las

raciones mayor
Clase 1: Ingestión. Diagnóstico de enfermería definido como el CÓDIGO: del
problema en el cual un individuo acumula un (00233) recomendado.
nivel de grasa anormal o excesiva para su
edad y sexo.

Características definitorias:

31
DATOS IMC: Adulto, índice de masa corporal >25
OBJETIVOS: kg/m2.

 Peso corporal El sobrepeso, al igual que la obesidad se

elevado en relación caracteriza por el aumento del peso corporal
a la talla. y se acompaña a una acumulación de grasa
en el cuerpo.
 Peso y talla actual.
79Kg / 1.66 m. Se debe a un desequilibrio entre la cantidad
IMC: 28,6 de calorías que se consumen en la dieta y la
 Cambio de peso en cantidad de energía (en forma de calorías)
los últimos 6 que se gasta, durante las actividades físicas.
meses.
Antiguamente, el sobrepeso se determinaba
DATOS mediante el índice Broca. Primero se
SUBJETIVOS: calculaba el peso ideal de una persona
según su estatura. A partir de la diferencia
No aplica entre el peso real y el peso ideal se
diagnosticaba el sobrepeso o la falta de
peso.

Se ha sugerido que el porcentaje de grasa

acumulado en el cuerpo, es un indicador del
riesgo de enfermedades cardiovasculares y
se emplean el índice cintura/cadera (ICC) y
el contorno de la cintura cada vez más, que
el IMC.

También se ha definido el sobrepeso como

un peso de 10 a 20% mayor a la estatura en
centímetros. Considerando como un peso
ideal, un peso menor del 10% en hombres y
de 15% en mujeres en relación con la
estatura.

Sin embargo, el peso corporal de una

persona depende de su masa en grasa,
masa ósea, peso en músculo y peso en
agua, por lo que lo más recomendable es
acudir a un médico especializado en
nutrición que le indique su estado de salud
respecto al peso.

El sobrepeso en si no es una enfermedad,

pero es una condición que predispone al
desarrollo de enfermedades tales como
diabetes, presión elevada (hipertensión),
elevación de grasas en sangre
(dislipidemias), infartos, embolias, algunos

32
 tipos de cáncer y favorece la muerte
prematura.

Causas y factores de riesgo

Las principales causas son:

a) Mal dormir (apnea)

b) Los factores genéticos y las
alteraciones del metabolismo.
c) Una excesiva e incorrecta
alimentación asociada a la falta de
ejercicio (escaso gasto de energía).
d) Los trastornos en la conducta
alimentaria (ansiedad).
e) Metabolismo demasiado lento

La mayoría de los casos de sobrepeso se

localiza en los países industrializados,
donde la alimentación es abundante y la
mayor parte de la población realiza trabajos
que no requieren un gran esfuerzo físico.

Dominio 4: Actividad DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA Deterioro de Disminución de

/ reposo. la movilidad la fuerza
física. muscular.
Clase 2: Actividad /
ejercicio. Podemos inferir que es el Deterioro De La CÓDIGO:
Movilidad Física un problema de gran (00085)
relevancia en la sociedad, tanto en el ámbito
individual, como de la comunidad teniendo
DATOS consecuencias tales como: déficit de
OBJETIVOS: autocuidados, mayor dependencia en las
actividades de la vida diaria, mostrándose
 Fuerza muscular estas como predictores de
disminuida en institucionalización, mayor necesidad de
MMII. cuidados domiciliarios, mayor tasa de
 Dificultad para reingresos, etc.
movilizarse y
Es definido por NANDA, como la limitación
deambular. del movimiento independiente, intencionado,
que padece la persona en el conjunto de su
DATOS
cuerpo o de una o más extremidades.
SUBJETIVOS:
Características:

33
No aplica. - Limitación de las habilidades motoras finas
y/o gruesas.
- Inestabilidad postural durante la ejecución
de las actividades de la vida diaria.
- Enlentecimiento que puede ir acompañado
de temblor, al realizar los movimientos.
- Cansancio
- Mayor dependencia en la elaboración de
las actividades de la vida diaria e
instrumentales.
- Insomnio.
- Deterioro en los movimientos en la cama.
- Deterioro en la deambulación.

Dominio 6: BAJA AUTOESTIMA Baja Alteración del rol

Autopercepción. autoestima social.
La baja autoestima se define como situacional.
Clase 2: la dificultad que tiene la persona para
Autoestima. sentirse valiosa en lo profundo de sí misma, CÓDIGO:
y por tanto digna de ser amada por los (00120)
DATOS demás.
OBJETIVOS:
Las personas con autoestima baja buscan, a
 Decaimiento veces sin ser muy conscientes de ello, la
aprobación y el reconocimiento de los demás
DATOS y suelen tener dificultad para ser ellas
SUBJETIVOS: mismas y poder expresar con libertad
aquello que piensan, sienten y necesitan en
 Paciente refiere: sus relaciones interpersonales, así como
“Me siento triste para poder decir “no” al otro sin sentirse mal
porque llevo mucho por ello.
tiempo aquí,
En ocasiones las personas que esconden en
necesito trabajar su interior sentimientos de baja autoestima,
para ayudar a mis suelen ocultárselos a sí mismas mediante el
padres” uso de diferentes mecanismos de defensa,
 Paciente refiere: (negación, intelectualización, fantasía,
“Prácticamente etcétera) incluso haber creado a su
ahora soy una alrededor una coraza defensiva, para
protegerse de la amenaza (a menudo
carga en mi familia”
fantaseada) frente a posibles rechazos
sociales, incluso a críticas personales u
opiniones que cuestionen sus creencias.

34
CAUSAS:

Algunas experiencias susceptibles de

alimentar las creencias negativas de una
persona sobre sí misma son:

- Ser víctima de abusos (sexuales, físicos

o emocionales) y la pérdida de control
asociada a ellos.
- Fracasar en cumplir con las expectativas
de sus padres.
- Sufrir discriminación (por discapacidad,
apariencia, estatus social o cualquier otra
circunstancia).
- Verse empujado por la presión social
para seguir determinadas normas.
- Sufrir acoso o bullying laboral.
- Padecer enfermedades que condicionen
sus actividades cotidianas o impacten en
su calidad de vida.
- Sufrir por la pérdida de personas
importantes de su vida.
- Sufrir por exclusión social y soledad.
- Afrontar el desempleo o condiciones
laborales precarias.

35
 II. FASE DE DIAGNÓSTICO:

Diagnóstico de enfermería

ETIQUETA DIAGNÓSTICA FACTOR ETIOLÓGICO

CÓDIGO DE
DIMENSIÓN/
ETIQUETA FOCALIZADO
DOMINIO / CLASE PROMOCIÓN
DX EN EL RIESGO DETERMINANTE CONDICIONANTE
DE LA SALUD
PROBLEMA

Dominio 11:
Seguridad /
protección. (00007) Hipertermia Enfermedad.
Clase 6:
Termorregulación.

Dominio 12:
Confort Agentes lesivos:
(00132) proceso
Clase 1: Confort Dolor agudo quirúrgico.
físico.

Dominio 3:
Eliminación e Disminución de la
Intercambio
(00011) Estreñimiento motilidad
Clase 2: Función gastrointestinal.
gastrointestinal

Dominio 11:
Seguridad /
(00004) Riesgo Procedimiento
Protección.
de invasivo.
Clase 1: infección
Infección.

36
 Dominio 11:
Deterioro de la
Seguridad / Procedimiento
(00044) integridad
protección. quirúrgico.
tisular
Clase 2: Lesión
física.

Dominio 4:
Actividad / Déficit de
Reposo. (00108) autocuidado: Debilidad
Clase 5: baño.
Autocuidado

Dominio 2: Tamaño de las

Nutrición raciones mayor
(00233)
Sobrepeso del
Clase 1: recomendado.

Ingestión.

Dominio 4:
Actividad /
reposo. Deterioro de la Disminución de la
(00085)
movilidad fuerza muscular.
Clase 2: Actividad
física.
/ ejercicio.

Dominio 6:
Autopercepción. Alteración del rol
(00120) Baja
Clase 2: autoestima social
Autoestima. situacional.

37
REDACCIÓN DE DIAGNÓSTICOS:

 Hipertermia relacionada con enfermedad manifestado por T°: 38.5°C, piel sonrosada, caliente
al tacto y sudorosa, paciente refiere “Siento demasiado calor en mi cuerpo”.

 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos fisicos: proceso quirúrgico manifestado por fascie
de dolor, dolor EVA: 7/10 en cuadrante inferior derecho y el paciente refiere “Siento demasiado
dolor en el abdomen”.

 Estreñimiento relacionado con disminución de la motilidad intestinal manifestado por abdomen

distendido a la palpacion, el paciente refiere “No hago deposiciones hace tres días” y “No
puedo defecar a pesar que lo intento”.

 Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivo.

 Deterioro de la integridad tisular relacionado con procedimiento quirúrgico manifestado por una
herida operatoria de 10cm aproximadamente, en fase de granulación, ubicada entre el flanco y
la fosa ilíaca izquierda, cubierta con apósito húmedo de secreciones intestinales y
serohemáticas (5cc aprox.), más dos dren Pen Rosse + un drenaje tubular en el flanco
derecho, por debajo de la incisión en cavidad. Asimismo, presencia de herida de 18cm
aproximadamente, de incisión paramediana y media axilar, en fase de granulación; cubierta
por un apósito limpio y seco.

 Déficit de autocuidado: baño relacionado con debilidad manifestado por cabello sucio, piel
sudorosa, presencia de cerumen en oídos, uñas sucias en manos y pies.

 Sobrepeso relacionado con tamaño de las raciones mayor del recomendado manifestado por
peso corporal elevado en relación a la talla, peso y talla actual. 79Kg / 1.66 cm. IMC: 28,6 y
cambio de peso en los últimos 6 meses.

 Deterioro de la movilidad física relacionado con disminución de la fuerza muscular manifestado

por pérdida de la fuerza y tono muscular en MMII, dificultad para movilizarse y deambular.

 Baja autoestima situacional relacionado con alteración del rol social manifestado por
decaimiento, el paciente refiere: Paciente refiere: “Me siento triste porque llevo mucho tiempo
38
 aquí, necesito trabajar para ayudar a mis padres” y “Prácticamente ahora soy una carga en mi
familia”.

III. FASE DE PLANEACIÓN:

TEORIA DE DOROTHEA OREM

Dorothea Elizabeth Orem, una de las enfermeras más destacadas en

América, nació en Baltimore, Marylan. Su padre era un constructor a quien
le gustaba pescar y su madre era un ama de casa a quien le gustaba leer.
La menor de dos hermanas, Orem empezó su carrera enfermera en la
escuela de enfermería del Providence hospital en Washington D.C. donde
recibió un diploma de enfermería a principios de la década de los treinta.
Orem recibió posteriormente un B.S.N.E de la Catholic University of
América.

Orem formuló su concepto de enfermería en relación al auto cuidado como

parte de un estudio sobre la organización y administración de los hospitales,
estudio que ella llevo a cabo en indiana State Deparmenr of Health este
trabajo permitió formular y expresar su concepto de la enfermería. Adquirió su conocimiento de las
características de la práctica enfermera a lo largo de varios años.

Las interpretaciones de Orem de la ciencia enfermera como ciencia práctica son básicas para
entender como se recoge e interpreta la evidencia empírica. Las ciencias prácticas incluyen as
especulativamente prácticas, en la edición más reciente Orem identificó dos conjuntos de ciencias
enfermeras especulativas: la ciencia de la práctica enfermeras y las ciencias que sirven de
fundamento. La ciencia de las prácticas de enfermería incluyen las ciencias de enfermería
completamente compensatoria, enfermería parcialmente compensatoria y la de apoyo educativo o
desarrollo de enfermería. Las ciencias enfermeras que sirven de fundamentos incluyen las ciencias
del auto cuidado, agencias de auto cuidado y la asistencia humana. Además propone el desarrollo
de la ciencia enfermera aplicada y de las ciencias básicas no enfermeras, como parte de la evidencia
empírica asociada con la práctica de enfermera.

PRINCIPALES SUPUESTOS: Los supuestos básicos de la teoría general se formalizaron a

principios de los años setena; identifica las cinco premisas subyacentes e la teoría general de la
enfermería:

a. Los seres humanos requieren estímulos continuos, deliberados, de ellos y de su entorno

para sobrevivir y funcionar de acuerdo con las leyes de la naturaleza.
b. La actividad humana, el poder de actuar de manera deliberada se ejercita en forma de
cuidado por uno mismo y por otros para identificar las necesidades y realizar los estímulos
necesarios.

39
c. Los seres humanos maduros experimenta privaciones en forma de limitaciones de la
acción en el cuidado de uno mismo y los demás haciendo de la sostenibilidad debía los
estímulos reguladores de las funciones.
d. La actividad humana se ejercita descubriendo, desarrollando y trasmitiendo maneras y
medios para identificar las necesidades y crear estímulos para uno mismo y para otros.
e. Los grupos de seres humanos con relaciones estructuradas agrupan las tereas y asignan
las responsabilidades para ofrecer cuidados a los miembros del grupo que experimentan
las privaciones con el in de ofrecer estímulos requeridos, deliberados, a uno mismo y a los
demás.

40
 Dorothea Orem define su modelo como una teoría general de enfermería que se compone
de otras tres relacionadas entre sí:

Teoría del Autocuidado:

En la que explica el concepto de
autocuidado como una contribución
constante del individuo a su propia
existencia: "El autocuidado es una
actividad aprendida por los
individuos, orientada hacia un
objetivo. Es una conducta que
existe en situaciones concretas de
la vida, dirigida por las personas
sobre sí mismas, hacia los demás
o hacia el entorno, para regular los
factores que afectan a su propio
desarrollo y funcionamiento en
beneficio de su vida, salud o
bienestar".
Teoría de los sistemas de
enfermería: En la que se explican
los modos en que las
enfermeras/os pueden atender a
los individuos, identificando tres
tipos de sistemas:
- Sistemas de enfermería
totalmente compensadores
-Sistemas de enfermería
parcialmente compensadores.
- Sistemas de enfermería de
apoyo-educación

Teoría del déficit de autocuidado: En la que

describe y explica las causas que pueden
provocar dicho déficit. Los individuos sometidos a
limitaciones a causa de su salud o relaciones con
ella, no pueden asumir el autocuidado o el
cuidado dependiente. Determina cuándo y por
qué se necesita de la intervención de la
enfermera.

41
 Diagnóstico Intervención / Actividades Fundamento
enfermero/ De Enfermería
Complicación Objetivo Intervención De Enfermería Evaluación
Potencial

Hipertermia Disminuir la 1. Administración de un 1. Los antipiréticos tienen específica en el centro

relacionada con temperatura a antipirético previa termorregulador de la temperatura pero no atacan
enfermedad parámetros prescripción médica. la causa. Se suelen ordenar por encima de 38.5ºC. Objetivo logrado:
manifestado por normales Los antipiréticos disminuyen el metabolismo
T°: 38.5°C, piel durante el
general, narcotizan el sistema nervioso central,
sonrosada, turno.
caliente al tacto y actúan sobre el sistema termorregulador o bien Se logró totalmente
sudorosa, provocan una vasodilatación periférica general. el resultado
esperado, ya que la
paciente refiere
“Siento paciente no
-Metamizol: MECANISMO DE ACCIÓN
demasiado calor presentó
-Metamizol 1gr EV. El metamizol es un fármaco conocido también hipertermia durante
en mi cuerpo”. como dipirona. Este actúa sobre el dolor y la fiebre el turno mantuvo
reduciendo, la síntesis de prostaglandinas una Tº de: 37ºC.
proinflamatorias, al inhibir la actividad de la
prostaglandina sintetasa. El metamizol no
produce efectos gastrolesivos significativos.

2. Debido a que las actividades aumentan la

2. Reducir al mínimo las demanda de oxígeno y calorías por parte del
actividades. Dejar paciente. Lo que se pretende con esta
períodos de reposo. intervención es garantizar un aporte adecuado de
Reposo físico y mental. oxígeno, para que se lleve a cabo el intercambio
gaseoso de manera óptima y no exista un déficit
de oxígeno.

3. Medios físicos: 3. Los medios físicos son sumamente importantes

para favorecer la pérdida de calor, para ello

42

4. Colocación de paños
con agua tibia en zonas 4. En esta intervención se pone en práctica el
de mayor liberación de
calor: frente, cuello,
axilas, zona inguinal,
etc. O baño del
paciente.
5. Retirar prendas y
mantas del paciente.
(Principio de radiación).
6. Favorecer la ventilación
del ambiente, abriendo
parcialmente ventanas.
7. Mantener secos los
vestidos y la ropa de
cama.
8. Control de Funciones
Vitales, con énfasis en
la temperatura.
9. Control del estado de
hidratación del paciente.
existen principios de ganancia / pérdida de calor
que se ponen en práctica.
principio de conducción, debido a que se da el
paso del calor de un objeto a otro por contacto
directo. Cuando la piel caliente toca un objeto
más frio se pierde calor.
5. Por principio de radiación, en el cual se da la
transmisión de calor entre dos objetos a través
de ondas electromagnéticas.
6. Por principio de convección, en el cual se da el
paso del calor hacia fuera por el movimiento del
aire.
7. Para aumentar la pérdida de calor por
conducción y convección.
8. Los signos vitales son constantes y
concordantes con la salud, porque a través de
ellos podemos observar el estado de salud o
enfermedad del ser humano.
9. La diaforesis y la pérdida excesiva de líquidos
por el aumento de la respiración incrementan la
cantidad de líquido eliminado por el cuerpo y es
necesario restituirlo. Ingerir 3,000 ml/ día (en
pacientes sin problemas cardiacos o renales) si
43
 no es posible por vía oral se hará por vía
parenteral.

10. Brindar comodidad y

confort al paciente. 10. El brindar comodidad y confort, le otorga al
paciente una sensación placentera y mitiga
cualquier incomodidad que sienta el paciente ya
sea en relación a su estado, posición, etc.
11. Realizar las anotaciones
de enfermería. 11. Las anotaciones de enfermería son registros muy
importantes que detallan el estado del paciente
en relación a su estado actual de salud, su
evolución y detallan las acciones de enfermería
realizadas en el paciente.

44
 1. Administrar analgésicos 1. Tan importante como identificar la intensidad del
prescritos previamente, dolor al inicio de la intervención, es revaluar su
Dolor agudo Disminuir el antes que el dolor sea evolución en el tiempo y conforme se implementa Objetivo logrado:
relacionado con dolor del
intenso, y antes de el plan terapéutico. En pacientes ingresados se Se logró la
agentes lesivos: paciente,
proceso evidenciándose cualquier procedimiento debe preguntar por el dolor a intervalos disminución del
quirúrgico mediante doloroso, de la frecuentes, al menos una vez por turno, y siempre dolor del paciente,
manifestado por escala EVA, deambulación y de la después de la administración de “dosis extra” a fin el cual se vio
dolor EVA: 7/10 en durante el hora de acostarse. de comprobar su adecuación y eficacia. Qué evidenciado en la
cuadrante inferior turno. fármaco y qué dosis resultó eficaz es información escala de EVA: 0,
derecho y el que refirió el
que no debe quedar a merced de la memoria para
paciente refiere paciente.
su transmisión posterior. Su registro sistemático
“Siento Asimismo, se
demasiado dolor en la historia es imprescindible para la mostró más
en el abdomen”. coordinación interprofesional. Por otra parte, al cómodo en relación
paciente le transmite interés real por parte de los a su estancia
profesionales y refuerza la relación y confianza hospitalaria.
*Indicación médica: Dolor terapéuticas.
intenso, previo a la
curación. *TRAMADOL: es un analgésico de acción central.
Es un opioide débil clasificado dentro del segundo
escalón de la escalera analgésica de la OMS
 Tramadol 100g (Organización Mundial de la Salud). Su
 NaCl 0.9% 100cc mecanismo de acción es multimodal, ya que por
un lado es un agonista puro y selectivo de
receptores opioides µ1; y por otro, inhibe la
recaptura neuronal de noradrenalina y de
serotonina.

Mecanismo de acción del Tramadol: Tratamiento

de dolor moderado a severo, de origen agudo o
crónico en pacientes mayores de un año. Está
indicado en los procesos que cursen con dolor de
moderado a severo, de origen agudo o crónico
(fracturas, luxaciones, infarto agudo de miocardio,

45

2. Ayudar al paciente a
adoptar una posición 2. El contribuir con que el paciente adopte una posición
antálgica.
3. Valorar los indicadores 3. Es fundamental identificar si el paciente tiene dolor
conductuales y
fisiológicos de dolor a
intervalos frecuentes.
 Indicadores
conductuales
(expresión facial,
vocalización,
verbalización, acción
corporal,
comportamientos)
 Indicadores fisiológicos
(diaforesis, signos
vitales, tensión o
espasmos
musculares).
4. Valorar factores que
aumentan y disminuyen 4. Es de vital importancia evaluar factores como:
la tolerancia al dolor y
planificar las
intervenciones.
cáncer, etcétera), también puede utilizarse como
analgésico pre-operatorio, como complemento de
anestesia quirúrgica, en el posoperatorio y
procedimientos de exploración diagnóstica que
cursen con dolor.
antálgica, tendrá como resultado un mejor maneo
del dolor por parte del paciente, ya que mitigará esta
sensación.
en el momento de la entrevista inicial. Si es así, es
necesario propiciar las intervenciones necesarias
para proporcionar alivio. La valoración inicial va a
servir de guía para desarrollar el plan de tratamiento
del dolor. En el abordaje inicial es también
imprescindible preguntar al paciente sobre
experiencias dolorosas pasadas, que utilizó y la
eficacia de los métodos empleados incluyendo los
efectos secundarios. La identificación de temores y
conceptos erróneos relativos al uso de analgésicos,
control de efectos secundarios y riesgo de adicción,
constituyen auténticas piedras en el camino del
manejo del dolor. El conocimiento y utilización de
escalas para valorar la intensidad del dolor,
constituyen un apoyo de indudable valor en la
clínica.
 Factores que disminuyen el umbral del dolor: la
incomodidad, el insomnio, el cansancio, el miedo,
la tristeza, la rabia, la depresión, el aburrimiento, la
introversión, el aislamiento y el abandono social.
46
  Factores que aumentan el umbral de dolor: el
sueño, el reposo, la simpatía, la empatía, la
comprensión, la solidaridad, las actividades de
diversión, la reducción de la ansiedad y la
elevación del estado de ánimo.
Las intervenciones irán encaminadas a disminuir en
lo posible todos los factores que disminuyen el
umbral y a potenciar los que lo incrementan.

5. Valorar la respuesta del 5. Los profesionales de enfermería deben conocer y

paciente al uso de
analgésicos.
reconocer esos efectos, si aparecen transmitir la
información y, en todo caso y siempre que sea
posible, anticipar al paciente y a la familia los
efectos secundarios previsibles, su significado y
pautas para su control y / o comunicación.

6. Registrar la aparición y 6. Los profesionales de enfermería deben conocer y

monitorizar los efectos
secundarios de los
fármacos.
reconocer esos efectos, si aparecen transmitir la
información y, en todo caso y siempre que sea
posible, anticipar al paciente y a la familia los
efectos secundarios previsibles, su significado y
pautas para su control y / o comunicación.

7. Control de funciones 7. Los signos vitales son constantes y concordantes

vitales. con la salud, porque a través de ellos podemos
observar el estado de salud o enfermedad del ser
humano.
8. Comodidad y confort al
paciente. 8. Brindar comodidad y confort, le otorga al paciente
una sensación placentera y mitiga cualquier

47
 incomodidad que sienta el paciente ya sea en
relación a su estado, posición, etc.

9. Realizar las anotaciones 9. Las anotaciones de enfermería son registros muy

de enfermería. importantes que detallan el estado del paciente en
relación a su estado actual de salud, su evolución
y detallan las acciones de enfermería realizadas en
el paciente.

Estreñimiento Reestablecer el 1. Fomentar el aumento de 1. La hidratación y la ingesta de fibra permitirá que el Objetivo logrado:
relacionado con hábito de la ingesta de líquidos y fibra proceso digestivo sea más rápido. Debido a que
disminución de la defecación a menos que este mediante estas acciones, se promueve o favorece el Se logró el objetivo,
motilidad normal (1 – 2 contraindicado. peristaltismo intestinal adecuad y por ende una debido a que el
intestinal defecaciones evacuación fecal óptima. paciente pudo
manifestado por por dìa) en el 2. Realizar masajes realizar la
distensión paciente abdominales, siguiendo el 2. Ayudaran a que la velocidad del paso de las heces defecación,
abdominal el durante el trayecto del colon, para sea más rápido a través del tracto intestinal, mediante evidenciado en el
paciente refiere turno. favorecer el tránsito el aumento de la motilidad intestinal. número de
“No hago intestinal. deposiciones: 1 al
deposiciones día.
hace tres días” y 3. Administrar laxantes /
“No puedo defecar ablandadores de heces, 3. Favorecer el peristaltismo intestinal y el tránsito de
a pesar que lo según este prescrito. las heces por el colon.
intento”.

Administración de Enema
(si está prescrito)

4. Informar al paciente
4. Contribuir al mejor desarrollo del proceso
acerca del procedimiento a
asistencial, mejorar la relación entre los sanitarios y
realizar.
aquél y, por tanto, influir en la calidad del servicio.

48
5.Ayudar al paciente a 5. Hace la eliminación más rápida y más completa, ya
colocarse en la posición hace uso de los músculos de la defecación.
adecuada (p. ejemplo ;
decúbito lateral izquierdo
con la rodilla derecha
flexionada en los adultos

6. Insertar la punta lubricada 6. Un enema es una forma natural de limpiar el colon,

del recipiente de la solución que consiste en introducir al intestino, líquidos fríos o
o el tubo en el recto, tibios, de manera que faciliten la limpieza del mismo.
angulando la punta hacia el
ombligo e insertando la
longitud adecuada según
edad del paciente.

7. Monitorizar las 7. Al monitorizar hacemos el seguimiento para ver los

características de las heces. avances en relación a la evolución del paciente frente
(COLOR, CONSISTENCIA, a las intervenciones.
CANTIDAD)

8. Realizar las anotaciones 8. Las anotaciones de enfermería son registros muy

de enfermería. importantes que detallan el estado del paciente en
relación a su estado actual de salud, su evolución y
detallan las acciones de enfermería realizadas en el
paciente.

49
Riesgo de Reducir el 1. Lavado de manos 1. El lavado de manos es un procedimiento mediante Objetivo logrado:
infección riesgo de el cual eliminamos gran número de microorganismos,
relacionado con infección en el es una técnica que ayuda a controlar y prevenir Se evitó de manera
procedimiento paciente infecciones. eficiente que el
invasivo. durante su 2.Utilizar medidas de paciente presente
estancia bioseguridad 2. Medidas de bioseguridad permite al enfermero alguna infección
hospitalaria. proteger la salud y la seguridad del paciente y al por el
personal de salud, reduciendo la diseminación de procedimiento
microorganismos. invasivo de la vía
periférica.
Técnicas de Barrera: Procedimientos que implican el
uso de ciertos dispositivos de Protección Personal
como por ej: gorros, anteojos de seguridad, guantes,
mandiles, delantales y botas, con el objeto de impedir
la contaminación con microorganismos eliminados por
los enfermos, y en otros casos que microorganismos
del personal sanitario sean transmitidos a los
pacientes.

3. Ayudará a identificar las zonas de riesgo que puede

3. Valorar la piel y regiones
presentar el paciente y generar medidas de acción
de infección.
oportunas para evitar la proliferación de agentes
patógenos que puedan causar algún proceso
infeccioso.
4.Monitorizar las funciones 4. Mediante las funciones vitales, indicará la salud del
vitales: en especial la T°. paciente, funciones relacionadas a los principales
sistemas orgánicos cardiovascular, respiratorio, etc.

5. El cambio de la vía se realiza para evitar

5. Cambio de Vía periférica proliferación de microorganismos en la zona
cada 3 días. circundante al procedimiento invasivo de la vía
periférica

6. Nos muestra la alteración de variables en sangre,

6. Control hematológico - en este caso de leucocitos.
Hemograma.

50
Deterioro de la Reestablecer 1. Valorar el estado de la 1. En el manejo de la herida es fundamental
integridad tisular gradualmente lesión tisular y la realizar, previo a la curación una valoración, que
relacionado con la integridad situación de la herida. permitirá planificar los cuidados de acuerdo a las Objetivo
procedimiento tisular del características y optimizar su adecuada parcialmente
quirúrgico paciente evolución. logrado:
manifestado por durante su
presencia de una estancia Se logró
herida operatoria hospitalaria. reestablecer de
2. Mantener un ambiente
de 10cm 2. El medio húmedo provoca las siguientes manera gradual la
fisiológico húmedo para integridad tisular,
aproximadamente, consecuencias en las heridas:
favorecer la reparación evidenciada en la
ubicada entre el
flanco y la fosa tisular y reducir al reducción del
mínimo los  Fase inflamatoria menos intensa y diámetro de la
ilíaca izquierda y
de herida de 18cm contaminantes. prolongada primera herida
aproximadamente,  Proliferación y migración de los (8cm), la segunda
de incisión herida (17cm)
queranocitos ausencia de
paramediana y
media axilar y  Diferenciación temprana de los secreciones, y
enrojecimiento queranocitos para restaurar la barrera reducción de
alrededor de inflamación y
cutánea
ambas heridas. enrojecimiento
 Proliferación mayor de los fibroblastos alrededor de las
 Mayor síntesis de colágeno heridas.
 Mejor desarrollo de la angiogénesis
 Contracción más temprana de la herida
3. Aplicar el tratamiento 3. Cuando se aplica correctamente, el tratamiento
prescrito. de heridas que utiliza las intervenciones
adecuadas en función de un diagnóstico preciso
supone beneficios para los pacientes, los
sistemas sanitarios y la sociedad.

* Curación dos veces al día *El proceso de curación de heridas, favorece la

+ Argentamicina. regeneración de los tejidos de manera gradual y la
aplicación de cremas que favorecen el proceso de

51

4. Proporcionar los conocimientos necesarios para
4. Realizar en el paciente,
cambios posturales a fin
de mitigar las molestias
presentes en la zona de
la lesión.
5. Se deben reducir estas dos importantes causas de
5. Reducir al mínimo la
fricción y cizallamiento
sobre los tejidos durante
la actividad.
6. Reducir al mínimo la
6. Cualquier herida que se produzca como
exposición de la piel a la
intemperie.
regeneración y son útiles como medio profiláctico
para evitar infecciones, son muy importantes.
prevenir la aparición de úlceras por presión y
otras complicaciones derivadas de la inmovilidad,
ayudando al paciente mantener una postura
adecuada para favorecer su bienestar todo ello
en condiciones de seguridad y comodidad.
deterioro de integridad cutánea debido a que, la
fricción es una fuerza tangencial que actúa
paralelamente a la piel, produciendo roces, por
movimientos o arrastres. En el paciente postrado
o sentado en el roce con las sabanas o superficies
rugosas produce fuerzas de fricción., sobre todo
en las movilizaciones, al arrastrar al paciente. Por
otro lado, el cizallamiento combina los efectos de
presión y fricción, debido a este efecto, la presión
que se necesita para disminuir la aportación
sanguínea es menor, por lo que la isquemia del
músculo se produce más rápidamente.
consecuencia de alguna eventualidad ya sea física,
química o biológica, corre el riesgo de infectarse ya
que la abertura en la piel puede permitir la entrada
de gérmenes del ambiente o suciedad en la sangre.
Las infecciones pueden ocasionar malestar o dolor,
fiebre, rojez, inflamación o supuración. Por ello es
52
 de vital importancia, procurar que la herida tenga el
menor contacto posible con superficies
contaminadas.

7. Realizar las 7. Las anotaciones de enfermería son registros muy

importantes que detallan el estado del paciente en
anotaciones de
relación a su estado actual de salud, su evolución y
enfermería. detallan las acciones de enfermería realizadas en el
paciente.

53
Déficit de Mejorar el 1. Preparar los materiales 1. Considerar siempre los materiales principales para Objetivo logrado:
autocuidado: estado de necesarios para el el baño, entre los principales: Jarra con agua tibia,
baño relacionado higiene del baño del paciente. jabón, esponja, toallas, peine y crema hidratante.
con debilidad paciente Teniendo estos materiales nos permitirá realizar un
manifestado por durante el baño adecuado para el paciente, evitar las El paciente se
cabello sucio, piel turno. interrupciones y dar mayor seguridad. encontraba en
sudorosa, buen estado de
presencia de higiene a la
cerumen en oídos, evaluación se
uñas sucias en evidenciaba por el
2. Explicarle al paciente 2. Al hacer partícipe de las acciones a realizar al cabello limpio, piel
manos y pies. acerca el proceso a paciente, este sentirá mayor confianza y podrá limpia, ausencia de
realizar. contribuir con nuestras acciones. cerumen en oídos,
uñas limpias en
manos y pies.
3. Favorecer la intimidad 3. El uso de biombo durante el baño me permite
durante el baño proteger la privacidad, respeto a la dignidad e
haciendo uso del intimidad del paciente para evitar la desconfianza a
biombo. participar en los cuidados en presencia de otros. La
intimidad del paciente es un concepto muy amplio
que abarca desde un aspecto personal hasta la
confidencialidad, es un derecho inalienable de la
persona, que en todo momento debe estar
salvaguardado con más frecuencia en el entorno
físico donde se realiza los cuidados de enfermería.

4. El baño de esponja permite al enfermero brindar

comodidad y bienestar para el paciente,
4. Realizar el baño de
manteniéndolo libre de impurezas, previniendo
esponja al paciente.
infecciones, además de estimular la circulación
periférica y la ejercitación de los músculos y
extremidades.

54
La higiene de la boca:

Una higiene oral regular, que incluye el lavado dental

con cepillo o hilo y el enjuague bucal, previene y
controla las enfermedades de la boca relacionadas
con la placa dental. Un cuidado oral inadecuado y
algunos medicamentos disminuyen la producción de
saliva, lo que a su vez reduce la capacidad del medio
oral a la hora de luchar contra los patógenos. El
cepillado elimina las partículas de la comida, la placa
y las bacterias de los dientes. También proporciona un
masaje a las encías y alivia el malestar provocado por
olores y sabores desagradables. El empleo del hilo
dental ayuda a retirar placa de la línea de las encías.
El enjuagado elimina las partículas de la comida y el
exceso de pasta dentífrica. La higiene oral completa
aumenta el bienestar, la comodidad y estimula el
apetito.

Cuidados de las uñas: Este cuidado sistemático

implica remojar para ablandar las cutículas y las capas
de células callosas, la limpieza meticulosa, el secado
y el recorte adecuado de las uñas. Las uñas deben
mantenerse limpias y han de recortarse regularmente
para evitar que se acumule la suciedad. El momento
de cortarlas es después del baño porque están más
blandas. La forma correcta de cortarlas es dándoles
forma curva en las de las manos y recta en las de los
pies.

Cuidado perineal: La limpieza de las zonas genital y

anal de los pacientes se denomina cuidado perineal y
suele formar parte del baño completo. Es necesario
señalar al paciente la importancia del cuidado perineal
a la hora de prevenir las lesiones y las infecciones de

55
 la piel. La enfermera debe perma-necer alerta por si
hubiera quejas de quemazón al orinar o molestias
locales, excoriación o dolor en el área perineal. Se
debe inspeccionar el área vaginal y perineal y la ropa
de cama del paciente para detectar signos de
secreción y utilizar el sentido del olfato para detectar
olores anormales.

Cuidado del pelo y el cuero cabelludo: La

enfermedad y la incapacidad pueden impedirle que
mantenga el cuidado diario del pelo. El pelo del
paciente inmovilizado se enreda con facilidad. El
cuidado básico del pelo y el cuero cabelludo consiste
en cepillar, peinar y lavar el pelo.

Cepillado y peinado. El cepillado frecuente ayuda a

mantener el pelo limpio y distribuye por igual los
aceites naturales. El peinado impide que se enrede el
pelo. Se debe alentar al paciente para que mantenga
un cuidado sistemático de su pelo. No obstante, los
pacientes.

5. Aplicar crema o loción 5. La aplicación de cremas hidratantes después del

corporal con masaje baño en pacientes adultos evita que se formen
suave después del grietas en la piel causadas por la resequedad
baño. debido a la edad y posteriormente lesiones, a su
vez también estimula a una correcta circulación
de la sangre a través de los masajes suaves que
se realiza.

56
6. Cambiar la ropa de la 6. Es importante cambiar de ropa o de bata al
cama del paciente. paciente, después de haber realizado el baño.
Debido a que la ropa se encuentra contaminada
de microorganismos que se encuentran en el
ambiente evitando la adquisición de
enfermedades, transmite confianza al acercarse
a las demás personas además, proporciona
comodidad.

7. Brindar comodidad y confort, le otorga al

7. Brindar comodidad y paciente una sensación placentera y mitiga
confort al paciente. cualquier incomodidad que sienta el paciente ya
sea en relación a su estado, posición, etc.

8. Las anotaciones de enfermería son registros

8. Realizar anotaciones muy importantes que detallan el estado del
de enfermería. paciente en relación a su estado actual de salud,
su evolución y detallan las acciones de
enfermería realizadas en el paciente.

57
Sobrepeso Disminuir
relacionado con gradualmente 1. Proporcionar una
tamaño de las el peso del alimentación indicada: 1. La dieta seguida no debe favorecer la Objetivo
raciones mayor paciente desnutrición, ni incitar a la recuperación del peso parcialmente
dieta completa de alta
del recomendado acorde a su perdido y mucho menos inducir a trastornos de la logrado: Se logró la
absorción. disminución
manifestado por talla, durante la conducta alimentaria. Por el contrario, debe
peso corporal estancia gradual del peso
conseguir una disminución paulatina del tejido
elevado en hospitalaria. del paciente
graso, manteniendo la proporción de masa durante la estancia
relación a la talla,
peso y talla actual. muscular, sin estimular los mecanismos hospitalaria. El cual
79Kg / 1.66 cm. adaptativos que se oponen a la pérdida de peso. se vio evidenciado
IMC: 28,6 y cambio En el sobrepeso: en la disminución
de peso en los de 7Kg en 4
últimos 6 meses.  Dieta competa de alta absorción: semanas, peso
actual: 72kg, talla:
Es una dieta que incluye gran cantidad de
1.66m, IMC actual:
fibra, la cual es una sustancia dietética, que 26.1. Asimismo, el
puede ser consumida en forma de grano, paciente refiere no
frutas y verduras. Promueve el peristaltismo sentirse ansioso,
intestinal y ayuda en la pérdida de peso. debido a que ha
aprendido a
2. Restringir o limitar el 2. Una dieta restrictiva de sodio alimentario (Na), alimentarse
consumo de Na+ para correctamente.
tiende a negativizar el balance sódico. La dieta
evitar la retención de hiposódica es la base del tratamiento dietético de
líquidos. la hipertensión arterial pero también se indica en
el caso de cardiopatías, afecciones renales,
hepáticas, corticoterapia prolongada y post-
operatorio cardíaco. Los edemas aumentan o
disminuyen en función del balance sódico.
No existe la dieta asódica pues el sodio de
constitución no se puede eliminar como el sodio de
adición.

58
 3. Acostumbrarse a comer varias veces al día tiene
3. Proporcionar comidas en
cantidades pequeñas y
frecuentes de alimentos
adecuados.
4. Incluir en la dieta
4. La fibra engloba a todas aquellas sustancias
alimentos ricos en fibra
para mejorar la motilidad
gástrica y eliminación.
una serie de beneficios metabólicos. Los niveles
elevados de insulina impiden la oxidación de
grasa, pero al comer cada tres horas, ingestas que
incluyan proteína, se estabilizan los niveles de
glucosa en sangre, y por ende los de la insulina.
Comer regularmente también ayuda al hígado y a
los músculos a reservar de manera más eficiente
el glucógeno, esto contribuye a prevenir que el
cuerpo utilice la masa muscular como fuente de
energía, lo que a su vez ayuda a que nos
recuperemos más rápido del desgaste.
vegetales que nuestro aparato digestivo no
puede digerir y por tanto absorber, aumentan la
motilidad gastrointestinal, facilitando la
evacuación. Se distinguen dos tipos :
 la fibra insoluble como la celulosa, lignina, y
algunas hemicelulosas, abundantes en los
cereales y la fibra soluble como las gomas y
pectinas contenidas sobre todo en legumbres,
verduras y frutas (gomas, pectinas...). La fibra
insoluble como el salvado de los cereales actúa
fundamentalmente sobre el tránsito
intestinal ya que la celulosa que contiene el
salvado y las plantas verdes posee un efecto
laxante superior al de la fibra soluble. Está muy
indicada para combatir el estreñimiento.
59

5. Realizar el control de
peso diario del paciente.
6. Brindar líquidos a
tolerancia.
7. Realizar las anotaciones
de enfermería.
 Los beneficios de la fibra soluble son más
amplios. Equilibra el nivel de colesterol,
previene el cáncer de colon, combate las
subidas de glucosa en sangre y también ayuda
a regular el tránsito intestinal.
5. El control del peso, facilitará al personal de
enfermería, llevar un control de la evolución y
progreso del paciente en relación a las acciones
de enfermería ejecutadas. Asimismo, la pérdida
de peso, mejorará el IMC del paciente hasta
lograr un índice adecuado.
6. El agua es esencial para la vida y mantener la
hidratación es importante para la salud física y
mental. El cuerpo humano está constituido en
gran medida por este componente, que participa
en todas las funciones del organismo.
7. Las anotaciones de enfermería son registros muy
importantes que detallan el estado del paciente
en relación a su estado actual de salud, su
evolución y detallan las acciones de enfermería
realizadas en el paciente.
60
Deterioro de la Incrementar la 1. Comprobar la 1. Las actividades de autocuidado se encaminan
movilidad física capacidad de capacidad del paciente a la promoción de la salud y prevención de la
relacionado con movilización para ejercer enfermedad, el manejo de pequeñas dolencias Objetivo
disminución de la física del cotidianas, y el control o curación de parcialmente
autocuidados
fuerza muscular paciente, enfermedades o condiciones crónicas. Entre logrado: El
independientes. las prácticas para el autocuidado se paciente logró
manifestado por durante su
pérdida de la estancia encuentran: alimentación adecuada a las reestablecer
fuerza y tono hospitalaria. necesidades, medidas higiénicas, manejo del paulatinamente la
muscular en MMII estrés, habilidades para establecer relaciones movilidad física del
dificultad para sociales y resolver problemas interpersonales, miembro afectado.
movilizarse y ejercicio y actividad física re queridas, habilidad El cual se vio
deambular. para adecuar el consumo de medicamentos, evidenciado en la
seguimiento de las prescripciones de salud, mejora de la
comportamientos sexuales seguros, movilidad,
recreación y manejo del tiempo libre, diálogo, deambulación y el
adaptaciones favorables a los cambios en el incremento de
contexto, búsqueda de información y manejo fuerza y tono
de diferentes signos y síntomas en las muscular en MMII.
enfermedades.
2. Observar la necesidad
por parte del paciente
de dispositivos de 2. Para favorecer la comodidad y confort del
adaptación para la paciente en la realización de sus actividades
higiene personal, cotidianas. Asimismo, este tipo de actividades
vestirse, el arreglo son útiles para el fortalecimiento de la
confianza propia por parte del paciente para
personal, el aseo y
continuar realizando actividades diversas a
alimentarse. pesar de la situación que atraviesa.

3. Realizar ejercicios de
margen de movimiento
pasivos y/o activos. 3. La realización de ejercicios pasivos o activos,
generan grandes beneficios en el paciente:
• Prevenir la aparición de deformidades, evitar
rigideces y anquilosis en posiciones viciosas.
• Mejorar la nutrición muscular y favorecer la
circulación sanguínea y linfática.
61

4. Enseñar a la familia a
fomentar la
independencia, para
intervenir sólo cuando
el paciente no pueda
realizar la acción por sí
mismo.
5. Proporcionar sistemas
de ayuda para la
movilización (andador,
muletas, bastones,
etc.). Si utiliza una silla
de ruedas para
desplazarse,
estimularlo a que se
• Preparar el músculo para un mejor trabajo
activo.
• Prevenir adherencias y contracturas de los
tejidos y mantener su elasticidad.
• Mantener la movilidad articular o restablecer
la misma en las articulaciones que presentan
limitación.
• Estimular psíquicamente al paciente incapaz
de realizar movimientos por sí mismo.
• Despertar los reflejos propioceptivos y la
conciencia del movimiento y contribuir a
conservar o crear las imágenes periféricas del
esquema corporal espacial.
4. Es importante que el entorno en el que ha de
realizar sus tareas cotidianas sea lo más
seguro posible y al mismo tiempo facilite su
mayor independencia. Conviene revisar y
eliminar la existencia de obstáculos
ambientales que dificulten la autonomía y
supongan un riesgo. Con el fin de promover
conductas independientes, es posible que haya
que realizar algunos cambios en la vivienda
como la instalación de asideros para levantarse
del retrete, suelos antideslizantes en el baño,
puntos de luz en la cocina o el pasillo, etc.
5. La deambulación constituye una de las
manifestaciones elementales del ser humano y
es importante para conseguir una calidad de
vida suficiente. La marcha puede verse
dificultada en el paciente por diversas razones:
enfermedades físicas o psíquicas, el propio
proceso de envejecimiento o razones de tipo
social. En gran número de ocasiones se hace
necesario, o al menos aconsejable, la
62
 impulse a sí mismo, si utilización de un medio auxiliar (bastón,
es posible. muleta, etc.), que generará en el paciente,
mayor seguridad para realizar actividades.

6. Coordinar 6. El trabajo conjunto del equipo

intervenciones multidisciplinario, favorecerá la pronta
conjuntas con el área recuperación y evolución favorable del
de Terapia Física y paciente.
Rehabilitación.

Baja autoestima Fortalecer la 1. Ayudar al paciente a 1. Educar al paciente en referencia a tomar

situacional capacidad de poder canalizar de forma conciencia de lo que se siente, fortalecer su
relacionado con autoaceptación positiva sus emociones. autovaloración, controlar los sentimientos e Objetivo logrado:
alteración del rol del paciente impulsos, tener presente que incluso de las Se logró fortalecer
social durante su emociones desagradables se aprende ya que la capacidad de
manifestado por estancia contribuyen a conocernos mejor y a madurar autoaceptación del
decaimiento, el hospitalaria. afectivamente. Por consiguiente, para lograr una paciente. El cual se
paciente refiere: buena estabilidad emocional en el paciente, es vio evidenciado en
Paciente refiere: aconsejable enseñarle a controlar los altibajos del el reconocimiento
“Me siento triste estado de ánimo. de fortalezas y
porque llevo debilidades, la
2. Brindarle un programa
mucho tiempo 2. Los programas de actividades y técnicas de hermana del
de actividades y técnicas
aquí, necesito relajación son métodos que ayudaran al paciente paciente refiere:
de relajación a realizar.
trabajar para a tranquilizarse y a tener mayor autocontrol “Lo veo con un
ayudar a mis emocional y físico. Es de gran ayuda como una mejor semblante,
padres” y estrategia paralela para tratar diversos problemas con más ganas de
“Prácticamente emocionales y problemas prácticos. Previene la recuperarse y
ahora soy una aparición de enfermedades físicas y/o las alivia regresar a casa”
carga en mi cuando ya existen. Hay que tener en cuenta que
familia”. esta técnica es efectiva, siempre y cuando no haya
una razón orgánica que explique el malestar.
3. Proporcionar una
respuesta positiva y
favorable a los logros del 3. Como mecanismo de motivación al paciente,
paciente. mediante la recompensa de sus logros y

63
 brindándole la confianza y seguridad que requiere,
de esa manera se fortalecerá la autovaloración y
autoaceptación tanto de las fortalezas como
debilidades propias.
4. Involucrar a la familia,
como medio de apoyo
constante en la 4. La familia constituye un ambiente que fortalece
evolución de la emocionalmente al paciente, por ello, debemos
enfermedad del involucrarlos en el proceso de afrontamiento de
paciente. enfermedad, lo que hará que le sea más fácil al
paciente, sobreponerse o evitar sentimientos de
ansiedad.
5. Realizar las
intervenciones en
coordinación con el área 5. Trabajar en coordinación con el equipo
de psicología. multidisciplinario, contribuirá a una atención de
calidad.

64
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ACORDE A LA TEORIA DE DOROTHEA OREM

APLICACIÓN DEL MODELO DE “SISTEMAS DE ENFERMERÍA PARCIALMENTE

COMPENSADORES” AL CASO DEL PACIENTE (DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA)

1) Hipertermia relacionada con enfermedad manifestado por T°: 38.5°C, piel sonrosada,
caliente al tacto y sudorosa, paciente refiere “Siento demasiado calor en mi cuerpo”.

2) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos: proceso quirúrgico manifestado por dolor EVA:
7/10 en cuadrante inferior derecho y el paciente refiere “Siento demasiado dolor en el
abdomen”.

3) Estreñimiento relacionado con disminución de la motilidad intestinal manifestado por el

paciente refiere “No hago deposiciones hace tres días” y “No puedo defecar a pesar que lo
intento”.

4) Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivo.

5) Deterioro de la integridad tisular relacionado con procedimiento quirúrgico manifestado por

presencia de una herida de 10cm aproximadamente, en proceso de granulación, ubicada
entre el flanco y la fosa ilíaca izquierda, de secreciones intestinales y serohemáticas, con
presencia de dos dren Pen Rosse y un drenaje tubular en cavidad. Asimismo, presencia de
herida de 18cm aproximadamente, la cual representa una incisión paramediana y media
axilar, en proceso de granulación, con secreciones serohemáticas y enrojecimiento
alrededor de ambas heridas.

6) Déficit de autocuidado: baño relacionado con debilidad manifestado por cabello sucio, piel
sudorosa, presencia de cerumen en oídos, uñas sucias en manos y pies.

7) Sobrepeso relacionado con tamaño de las raciones mayor del recomendado manifestado
por peso corporal elevado en relación a la talla, peso y talla actual. 79Kg / 1.66 cm. IMC:
28,6 y cambio de peso en los últimos 6 meses.

8) Deterioro de la movilidad física relacionado con disminución de la fuerza muscular

manifestado por pérdida de la fuerza y tono muscular en MMII izquierdo, dificultad para
movilizar la extremidad afectada y debilidad muscular.

9) Baja autoestima situacional relacionado con alteración del rol social manifestado por
decaimiento, el paciente refiere: Paciente refiere: “Me siento triste porque llevo mucho
tiempo aquí, necesito trabajar para ayudar a mis padres” y “Prácticamente ahora soy una
carga en mi familia”.

65
IV. FASE DE EJECUCIÒN:

S Paciente refiere “Siento demasiado calor en mi cuerpo”.

O T°: 38.5°C, piel sonrosada, caliente al tacto y sudorosa.

Hipertermia relacionada con enfermedad manifestado por T°: 38.5°C, piel sonrosada, caliente
A al tacto y sudorosa, paciente refiere “Siento demasiado calor en mi cuerpo”.

P Disminuir la temperatura a parámetros normales, durante el turno.

1. Administración de un antipirético previa prescripción médica.

-Metamizol 1gr EV.
2. Reducir al mínimo las actividades. Dejar períodos de reposo. Reposo físico y mental.
3. Medios físicos
4. Colocación de paños con agua tibia en zonas de mayor liberación de calor: frente,
cuello, axilas, zona inguinal, etc. O baño del paciente.
I 5. Retirar prendas y mantas del paciente. (Principio de radiación).
6. Favorecer la ventilación del ambiente, abriendo parcialmente ventanas.
7. Mantener secos los vestidos y la ropa de cama.
8. Control de Funciones Vitales, con énfasis en la temperatura.
9. Control del estado de hidratación del paciente.
10. Brindar comodidad y confort al paciente.
11. Realizar las anotaciones de enfermería.

Objetivo logrado:

Se logró totalmente el resultado esperado, ya que la paciente no presentó hipertermia durante

E el turno mantuvo una Tº de: 37ºC.

66
S Paciente refiere “Siento demasiado dolor en el abdomen”.

O Dolor EVA: 7/10 en cuadrante inferior derecho

Dolor agudo relacionado con agentes lesivos: proceso quirúrgico manifestado por dolor EVA: 7/10 en
A cuadrante inferior derecho y el paciente refiere “Siento demasiado dolor en el abdomen”.

P Disminuir el dolor del paciente, evidenciándose mediante escala EVA, durante el turno.

1. Administrar analgésicos prescritos previamente, antes que el dolor sea intenso, y antes
de cualquier procedimiento doloroso, de la deambulación y de la hora de acostarse.

*Indicación médica: Dolor intenso, previo a la curación.

- Tramadol 100g
- NaCl 0.9% 100cc
2. Ayudar al paciente a adoptar una posición antálgica.
3. Valorar los indicadores conductuales y fisiológicos de dolor a intervalos frecuentes.
 Indicadores conductuales (expresión facial, vocalización, verbalización, acción
I corporal, comportamientos)
 Indicadores fisiológicos (diaforesis, signos vitales, tensión o espasmos
musculares).
4. Valorar factores que aumentan y disminuyen la tolerancia al dolor y planificar las
intervenciones.
5. Valorar la respuesta del paciente al uso de analgésicos.
6. Registrar la aparición y monitorizar los efectos secundarios de los fármacos.
7. Control de funciones vitales.
8. Comodidad y confort al paciente.
9. Realizar las anotaciones de enfermería.

Objetivo logrado:

E Se logró la disminución del dolor del paciente, el cual se vio evidenciado en la escala de EVA: 0, que
refirió el paciente. Asimismo, se mostró más cómodo en relación a su estancia hospitalaria.

67
 Paciente refiere “No hago deposiciones hace tres días” y “No puedo defecar a pesar que lo intento”.

S
O Distensión abdominal

Estreñimiento relacionado con disminución de la motilidad intestinal manifestado por distensión

A abdominal el paciente refiere “No hago deposiciones hace tres días” y “No puedo defecar a pesar
que lo intento”.

Reestablecer el hábito de defecación normal (1 – 2 defecaciones por día) en el paciente

P durante el turno.

1. Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos y fibra a menos que este

contraindicado.
2. Realizar masajes abdominales siguiendo el trayecto del colon.
3. Administrar laxantes / ablandadores de heces, según este prescrito.
4. Informar al paciente acerca del procedimiento a realizar.
I 5. Ayudar al paciente a colocarse en la posición adecuada (p. ejemplo; decúbito lateral
izquierdo con la rodilla derecha flexionada en los adultos.
6. Insertar la punta lubricada del recipiente de la solución o el tubo en el recto, angulando
la punta hacia el ombligo e insertando la longitud adecuada según edad del paciente.
7. Monitorizar las características de las heces. (COLOR, CONSISTENCIA, CANTIDAD)
8. Realizar las anotaciones de enfermería.

Objetivo logrado:

E Se logró el objetivo, debido a que el paciente pudo realizar la defecación, evidenciado en el

número de deposiciones: 1 al día.

68
S No aplica.

Herida operatoria de 10cm aproximadamente, en fase de granulación, ubicada entre el flanco y la

O fosa ilíaca izquierda, presencia de herida de 18cm aproximadamente, de incisión paramediana y
media axilar y enrojecimiento alrededor de ambas heridas.

Deterioro de la integridad tisular relacionado con procedimiento quirúrgico manifestado por

A presencia de una herida operatoria de 10cm aproximadamente, en fase de granulación, ubicada
entre el flanco y la fosa ilíaca izquierda, presencia de herida de 18cm aproximadamente, de incisión
paramediana y media axilar y enrojecimiento alrededor de ambas heridas.

P Reestablecer gradualmente la integridad tisular del paciente durante su estancia hospitalaria.

1. Valorar el estado de la lesión tisular y la situación de la herida.

2. Mantener un ambiente fisiológico húmedo para favorecer la reparación tisular y reducir al
mínimo los contaminantes.
3. Aplicar el tratamiento prescrito.: * Curación dos veces al día + Argentamicina.
I 4. Realizar en el paciente, cambios posturales a fin de mitigar las molestias presentes en la
zona de la lesión.
5. Reducir al mínimo la fricción y cizallamiento sobre los tejidos durante la actividad.
6. Reducir al mínimo la exposición de la piel a la intemperie.
7. Realizar las anotaciones de enfermería.

Objetivo parcialmente logrado:

E Se logró reestablecer de manera gradual la integridad tisular, evidenciada en la reducción del

diámetro de la primera herida (8cm), la segunda herida (17cm) ausencia de secreciones, y
reducción de inflamación y enrojecimiento alrededor de las heridas.

69
S No aplica.

Cabello sucio.

Piel sudorosa.
O Presencia de cerumen en oídos.

Uñas sucias en manos y pies.

Déficit de autocuidado: baño relacionado con debilidad manifestado por cabello sucio, piel sudorosa,
A presencia de cerumen en oídos, uñas sucias en manos y pies.

P Mejorar el estado de higiene del paciente durante el turno.

1. Preparar los materiales necesarios para el baño del paciente.

2. Explicarle al paciente acerca el proceso a realizar.
3. Favorecer la intimidad durante el baño haciendo uso del biombo.
4. Realizar el baño de esponja al paciente.
I 5. Aplicar crema o loción corporal con masaje suave después del baño.
6. Cambiar la ropa de la cama del paciente.
7. Brindar comodidad y confort al paciente.
8. Realizar anotaciones de enfermería.

Objetivo logrado:

E El paciente se encontraba en buen estado de higiene a la evaluación se evidenciaba por el

cabello limpio, piel limpia, ausencia de cerumen en oídos, uñas limpias en manos y pies.

70
S No aplica.

Peso corporal elevado en relación a la talla.

O Peso y talla actual. 79Kg / 1.66 m. IMC: 28,6

Cambio de peso en los últimos 6 meses.

Sobrepeso relacionado con tamaño de las raciones mayor del recomendado manifestado por peso
A corporal elevado en relación a la talla, peso y talla actual. 79Kg / 1.66 cm. IMC: 28,6 y cambio de
peso en los últimos 6 meses.

Disminuir gradualmente el peso del paciente acorde a su talla, durante la estancia

P hospitalaria.

1. Proporcionar una alimentación indicada: dieta completa de alta absorción.

2. Restringir o limitar el consumo de Na+ para evitar la retención de líquidos.
3. Proporcionar comidas en cantidades pequeñas y frecuentes de alimentos adecuados.
I 4.
5.
Incluir en la dieta alimentos ricos en fibra para mejorar la motilidad gástrica y eliminación.
Realizar el control de peso diario en el paciente.
6. Brindar líquidos a tolerancia.
7. Realizar las anotaciones de enfermería.

Objetivo parcialmente logrado:

Se logró la disminución gradual del peso del paciente durante la estancia hospitalaria. El cual se
E vio evidenciado en la disminución de 7Kg en 4 semanas, peso actual: 72kg, talla: 1.66m, IMC
actual: 26.1. Asimismo, el paciente refiere no sentirse ansioso, debido a que ha aprendido a
alimentarse correctamente.

71
S No aplica.

O Pérdida de la fuerza y tono muscular en MMII, dificultad para movilizarse y deambular.

Deterioro de la movilidad física relacionado con disminución de la fuerza muscular manifestado por
A pérdida de la fuerza y tono muscular en MMII, dificultad para movilizarse y deambular.

P Incrementar la capacidad de movilización física del paciente, durante su estancia hospitalaria.

1. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.

2. Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la
higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
3. Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
4. Enseñar a la familia a fomentar la independencia, para intervenir sólo cuando el paciente
I no pueda realizar la acción por sí mismo.
5. Proporcionar sistemas de ayuda para la movilización (andador, muletas, bastones, etc.).
Si utiliza una silla de ruedas para desplazarse, estimularlo a que se impulse a sí mismo,
si es posible.
6. Coordinación de intervenciones conjuntas con el Área de Terapia Física y
Rehabilitación.

Objetivo parcialmente logrado:

El paciente logró reestablecer paulatinamente la movilidad física del miembro afectado. El

cual se vio evidenciado en la mejora de la movilidad, deambulación y el incremento de fuerza
E y tono muscular en MMII.

72
 Paciente refiere: “Me siento triste porque llevo mucho tiempo aquí, necesito trabajar para ayudar a
S mis padres” y “Prácticamente ahora soy una carga en mi familia”.

O Decaimiento

Baja autoestima situacional relacionado con alteración del rol social manifestado por decaimiento,
A el paciente refiere: Paciente refiere: “Me siento triste porque llevo mucho tiempo aquí, necesito
trabajar para ayudar a mis padres” y “Prácticamente ahora soy una carga en mi familia”.

P Fortalecer la capacidad de autoaceptación del paciente durante su estancia hospitalaria.

1. Ayudar al paciente a poder canalizar de forma positiva sus emociones.

2. Brindarle un programa de actividades y técnicas de relajación a realizar.
3. Proporcionar una respuesta positiva y favorable a los logros del paciente.
I 4. Involucrar a la familia, como medio de apoyo constante en la evolución de la enfermedad del
paciente.
5. Realizar las intervenciones en coordinación con el área de psicología.

Objetivo logrado:

E Se logró fortalecer la capacidad de autoaceptación del paciente. El cual se vio evidenciado

en el reconocimiento de fortalezas y debilidades, la hermana del paciente refiere: “Lo veo con
un mejor semblante, con más ganas de recuperarse y regresar a casa”

73
V.- FASE DE EVALUACIÓN

• Evaluación del logro de objetivos.

La evaluación es la última fase del proceso de enfermería y determina si un paciente mejora,
permanece estable o si el estado de salud se deteriora; esto se realiza comparando la
respuesta del paciente a los cuidados de enfermería con la conducta propuesta en los
objetivos.

En el presente proceso de atención de enfermería a un paciente con diagnóstico médico de

Post operado de apendicectomía abierta por apendicitis gangrenada y post operado de
fasciotomía por absceso abdominal, se obtuvieron 5 diagnósticos de enfermería:

Diagnóstico #01 Hipertermia relacionada con enfermedad manifestado por T°: 38.5°C, piel
sonrosada, caliente al tacto y sudorosa, paciente refiere “Siento demasiado calor en mi cuerpo”.
Objetivo logrado: Se logró totalmente el resultado esperado, ya que la paciente no presentó
hipertermia durante el turno mantuvo una Tº de: 37ºC.

Diagnóstico #02: Dolor agudo relacionado con agentes lesivos: proceso quirúrgico
manifestado por dolor EVA: 7/10 en cuadrante inferior derecho y el paciente refiere “Siento
demasiado dolor en el abdomen”. Objetivo logrado: Se logró la disminución del dolor del
paciente, el cual se vio evidenciado en la escala de EVA: 0, que refirió el paciente. Asimismo,
se mostró más cómodo en relación a su estancia hospitalaria.

Diagnóstico #03: Estreñimiento relacionado con disminución de la motilidad intestinal

manifestado por distensión abdominal el paciente refiere “No hago deposiciones hace tres días”
y “No puedo defecar a pesar que lo intento”. Objetivo logrado: Se logró el objetivo, debido a que
el paciente pudo realizar la defecación, evidenciado en el número de deposiciones: 1 al día.

Diagnóstico #04: Deterioro de la integridad tisular relacionado con procedimiento quirúrgico

manifestado por presencia de una herida operatoria de 10cm aproximadamente, en fase de
granulación, ubicada entre el flanco y la fosa ilíaca izquierda, presencia de herida de 18cm
aproximadamente, de incisión paramediana y media axilar y enrojecimiento alrededor de ambas
heridas. Objetivo parcialmente logrado: Se logró reestablecer de manera gradual la
integridad tisular, evidenciada en la reducción del diámetro de la primera herida (8cm), la
segunda herida (17cm) ausencia de secreciones, y reducción de inflamación y enrojecimiento
alrededor de las heridas.

Diagnóstico #05: Déficit de autocuidado: baño relacionado con debilidad manifestado por
cabello sucio, piel sudorosa, presencia de cerumen en oídos, uñas sucias en manos y pies.
Objetivo logrado: El paciente se encontraba en buen estado de higiene a la evaluación se
evidenciaba por el cabello limpio, piel limpia, ausencia de cerumen en oídos, uñas limpias en
manos y pies.

74
 Diagnóstico #06: Sobrepeso relacionado con tamaño de las raciones mayor del recomendado
manifestado por peso corporal elevado en relación a la talla, peso y talla actual. 79Kg / 1.66
cm. IMC: 28,6 y cambio de peso en los últimos 6 meses. Objetivo parcialmente logrado: Se
logró la disminución gradual del peso del paciente durante la estancia hospitalaria. El cual se
vio evidenciado en la disminución de 7Kg en 4 semanas, peso actual: 72kg, talla: 1.66m, IMC
actual: 26.1. Asimismo, el paciente refiere no sentirse ansioso, debido a que ha aprendido a
alimentarse correctamente.

Diagnóstico #07: Deterioro de la movilidad física relacionado con disminución de la fuerza

muscular manifestado por pérdida de la fuerza y tono muscular en MMII, dificultad para
movilizarse y deambular. Objetivo parcialmente logrado: El paciente logró reestablecer
paulatinamente la movilidad física del miembro afectado. El cual se vio evidenciado en la mejora
de la movilidad, deambulación y el incremento de fuerza y tono muscular en MMII.

Diagnóstico #08: Baja autoestima situacional relacionado con alteración del rol social
manifestado por decaimiento, el paciente refiere: Paciente refiere: “Me siento triste porque llevo
mucho tiempo aquí, necesito trabajar para ayudar a mis padres” y “Prácticamente ahora soy
una carga en mi familia”. Objetivo logrado: Se logró fortalecer la capacidad de autoaceptación
del paciente. El cual se vio evidenciado en el reconocimiento de fortalezas y debilidades, la
hermana del paciente refiere: “Lo veo con un mejor semblante, con más ganas de recuperarse
y regresar a casa”

• Revaloración del plan de atención

 Valoración:
 La valoración de enfermería constituye un eje fundamental para la realización del
proceso de enfermería, el presente trabajo se realizó orientado al paciente L.P.S
con Post operado de Apendicectomía abierta por apendicitis gangrenada. Post
operado de fasciotomía por absceso de pared abdominal. Para ello, se realizó la
obtención de información sobre el estado de salud de la paciente, a través de
diversas fuentes, instrumentos y medios ya aprendidos.
 Se utilizó la entrevista (Valoración de enfermería según dominios) y la observación
(Examen físico céfalo caudal) Se utilizó las técnicas de exploración física como
inspección, palpación, percusión y auscultación. Con los datos obtenidos de la
evaluación holística del paciente, se analizó e interpretó de forma objetiva la
situación real del mismo. Asimismo, tomando como referencia la historia clínica, se
obtuvieron los datos de filiación del paciente, motivo de ingreso, antecedentes
patológicos, etc.

 Diagnóstico:
Con los datos obtenidos (tanto objetivos como subjetivos), se identificaron los datos
relevantes que constituyeron una base importante para la formulación de diagnósticos
de enfermería relacionados al estado de salud del paciente. Para la realización de esta
fase se utilizó el libro de Diagnósticos de Enfermería NANDA.

75
 Planificación:
La fase de planificación fue elaborada orientada a la solución, disminución o reducción
de los problemas del paciente. Fue necesario, priorizar los diagnósticos de enfermería
correlacionándolos a una teoría de enfermería, que en este caso fue la Teoría de
Dorothea Orem (Sistemas de enfermería parcialmente compensadores).
Asimismo, se plantearon objetivos claros e intervenciones orientadas al cumplimiento
de los objetivos trazados.

 Ejecución:
En la fase de ejecución, se llevaron a cabo de manera oportuna, las intervenciones
para lograr los objetivos trazados. De igual forma se procedió a la realización de los
SOAPIES en los cuales se aprecian a grandes rasgos los aspectos generales en
relación al proceso de enfermería.

 Evaluación:
En lo referente al proceso de evaluación, los resultados del cumplimiento de objetivos,
fueron los siguientes:

OBJETIVOS LOGRADOS:

Diagnóstico #01 Hipertermia relacionada con enfermedad manifestado por T°: 38.5°C,
piel sonrosada, caliente al tacto y sudorosa, paciente refiere “Siento demasiado calor en
mi cuerpo”. - Se logró totalmente el resultado esperado, ya que la paciente no presentó
hipertermia durante el turno mantuvo una Tº de: 37ºC.

Diagnóstico #02: Dolor agudo relacionado con agentes lesivos: proceso quirúrgico
manifestado por dolor EVA: 7/10 en cuadrante inferior derecho y el paciente refiere
“Siento demasiado dolor en el abdomen”.
- Se logró la disminución del dolor del paciente, el cual se vio evidenciado en la escala
de EVA: 0, que refirió el paciente. Asimismo, se mostró más cómodo en relación a su
estancia hospitalaria.

Diagnóstico #03: Estreñimiento relacionado con disminución de la motilidad intestinal

manifestado por distensión abdominal el paciente refiere “No hago deposiciones hace
tres días” y “No puedo defecar a pesar que lo intento”.
- Se logró el objetivo, debido a que el paciente pudo realizar la defecación,
evidenciado en el número de deposiciones: 1 al día.
Diagnóstico #05: Déficit de autocuidado: baño relacionado con debilidad manifestado
por cabello sucio, piel sudorosa, presencia de cerumen en oídos, uñas sucias en manos
y pies.

76
 - El paciente se encontraba en buen estado de higiene a la evaluación se evidenciaba
por el cabello limpio, piel limpia, ausencia de cerumen en oídos, uñas limpias en manos
y pies.

Diagnóstico #08: Baja autoestima situacional relacionado con alteración del rol social
manifestado por decaimiento, el paciente refiere: Paciente refiere: “Me siento triste
porque llevo mucho tiempo aquí, necesito trabajar para ayudar a mis padres” y
“Prácticamente ahora soy una carga en mi familia”.

- Se logró fortalecer la capacidad de autoaceptación del paciente. El cual se vio

evidenciado en el reconocimiento de fortalezas y debilidades, la hermana del
paciente refiere: “Lo veo con un mejor semblante, con más ganas de recuperarse y
regresar a casa”.

OBJETIVOS PARCIALMENTE LOGRADOS:

Diagnóstico #04: Deterioro de la integridad tisular relacionado con procedimiento

quirúrgico manifestado por presencia de una herida operatoria de 10cm
aproximadamente, en fase de granulación, ubicada entre el flanco y la fosa ilíaca
izquierda, presencia de herida de 18cm aproximadamente, de incisión paramediana y
media axilar y enrojecimiento alrededor de ambas heridas.

- Se logró reestablecer de manera gradual la integridad tisular, evidenciada en la

reducción del diámetro de la primera herida (8cm), la segunda herida (17cm) ausencia
de secreciones, y reducción de inflamación y enrojecimiento alrededor de las heridas.

Diagnóstico #06: Sobrepeso relacionado con tamaño de las raciones mayor del
recomendado manifestado por peso corporal elevado en relación a la talla, peso y talla
actual. 79Kg / 1.66 cm. IMC: 28,6 y cambio de peso en los últimos 6 meses.

- Se logró la disminución gradual del peso del paciente durante la estancia hospitalaria.
El cual se vio evidenciado en la disminución de 7Kg en 4 semanas, peso actual: 72kg,
talla: 1.66m, IMC actual: 26.1. Asimismo, el paciente refiere no sentirse ansioso,
debido a que ha aprendido a alimentarse correctamente.

77
VI. BIBLIOGRAFÌA

 Carpenito, L. J. (Ed.). (2002). Diagnóstico enfermero: Aplicación a la práctica clínica (9th

ed.). Filadelfia, PA: Lippincott, ISBN 0-7817-3319-7
https://es.wikipedia.org/wiki/Riesgo_de_infecci%C3%B3n

 Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico, tratamiento y prevención del sobrepeso
y obesidad en el adulto. IMSS-046-08, ER. http://www.salud180.com/sobrepeso-2

 Grünenthal – 2016. Dolor Agudo. Una función de aviso protectora.

http://www.grunenthal.com.pe/grt-
web/Grunenthal_Pharma_S.A./Pacientes/Definicion_del_dolor/Duracion_/Dolor_Agudo/e
s_ES/284800410.jsp

 Dolor.com Área del Paciente. España. http://www.dolor.com/paciente/tipos-de-dolor-22

 EBOOKBROWSE. Tratamiento del Dolor. 2015.

http://www.comsegovia.com/paliativos/pdf/curso2014/sesion2/3%20ENFERMERIA%20EN
%20DOLORCP.SESION2.pdf

 Paola Morales. Blog Fundamentos de Enfermería. Lavado de Manos. Octubre 2014.

http://fundamentosdeenfermeriacrm.blogspot.pe/2014/10/lavado-de-manos.html

 Úlceras.net. Úlceras por presión; Etiopatogenia. Institut Catalá de la Salut. Subdivisión de

Atención Primaria. España. http://www.ulceras.net/monografico/109/97/ulceras-por-presion-
etiopatogenia.html

 Dr. Leovy Edrey Semino García. Medicina de Rehabilitación. Discapacidad, Rehabilitación,

Humanidad. Ejercicio Terapéutico: Generalidades.
http://www.sld.cu/sitios/rehabilitacion/temas.php?idv=1029

 Elena Muñoz. Grupo de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud PAPPS. La

importancia del autocuidado, también en personas con dependencia.
http://educacionpapps.blogspot.pe/2013/05/la-importancia-del-autocuidado-
tambien_24.html

 Fundación Eroski. Cómo potenciar la autonomía de las personas mayores dependientes.

España http://mayores.consumer.es/documentos/mayores/mejorar/autonomia.php

78
 Henufood Salud desde la Alimentación. Obesidad en la Edad Adulta. Dietas hipocalóricas.
http://www.henufood.com/nutricion-salud/mejora-tu-salud/obesidad-en-la-edad-adulta-
capitulo-ii-dietas-hipocaloricas/

 Portal Ciencia Bio. Dieta hiperprotéica. Agosto, 2012. http://cienciabio.com/dieta-

hiperproteica/

 Sascha Fitness. ¿Por qué comer 5 o 6 veces al día? Abril, 2016

https://www.saschafitness.com/por-que-comer-5-o-6-veces-al-dia/

 ABC Dietas.com. Dieta Hiposódica. http://abcdietas.com/glosario/dieta_hiposodica.html

 Blog de Modelos y Teorías de Enfermería. Dorothea E. Orem. Mayo, 2010.

http://teoriasalud.blogspot.pe/p/dorothea-e-orem.html

79