Trastornos de Ansiedad I

Diplomado en Terapias Psicológicas

Basadas en la Evidencia Científica
Módulo 3
“Un hombre que teme sufrir, ya
sufre por lo que teme”
(Michel de Montaigne)
 Objetivos

• Conocer la epidemiología, comorbilidad, criterios

diagnósticos y características principales de los
trastornos de ansiedad.
• Adquirir las competencias necesarias diagnosticar
trastornos de ansiedad de manera clínica y
psicométrica.
• Identificar los Tratamientos Psicológicos Basados en la
Evidencia para los Trastornos de la Ansiedad más
prevalentes.
 Contenidos
• Ansiedad normal Vs. Ansiedad Patológica
• Epidemiología, comorbilidad y criterios diagnósticos
de los trastornos de ansiedad.
• Distorsiones cognitivas en los trastornos ansiosos.
• Diagnóstico clínico y psicométrico de los trastornos de
ansiedad.
• Tratamiento cognitivo conductual para el TAG.
• Tratamiento cognitivo conductual para el tratorno de
pánico, con y sin agorafobia.
 Preocupación?
Angustia?
Pánico?
Miedo?
Terror?

Nerviosismo? Aprehensión?
• 18,1 %  Colectivamente, son los Trastornos
mentales MÁS FRECUENTE (Kessler et., 2005)

• 22,8%  de los casos diagnósticados, son severos

(Kessler et., 2005)

• Encuesta Mundial de Salud Mental de la OMS (2004) 

es el trastorno más común en los 14 países estudiados,
excepto Ucrania.

“A pesar de que los latinoamericanos pueden tener un

menor riesgo de padecer muchos trastornos
psiquiátricos, inlcuida la ansiedad… estos experimentan
una disminución en su funcionamiento social y
ocupacional consideradable”
Ansiedad VS Miedo
• Miedo: “estado neurofisiológico primitivo de alarma,
que involucra la interpretación de amenaza o peligro
inminente a la seguridad de un individuo”

• Ansiedad: “sistema de respuesta complejo, cognitivo,

afectivo, fisiológico y conductual, que se activa cuando se
cree o se anticipa que ciertos eventos o circunstancias son
altamente aversivos porque son percibidos como
potencialmente amenzantes para los intereses vitales del
individuo”
“Es la evaluación de que una situación es
potencialmente peligrosa o amenazante”

Barlow, 2002 / Clark & Beck, 2010.

Ansiedad VS Miedo

• MIEDO  proceso cognitivo básico, donde se

percibe una amenaza o peligro inmediato.

• ANSIEDAD  respuesta emocional más

prolongada, disparada por el miedo.

Beck y cols., 1985.

Ansiedad normal
• Respuesta emocional primaria y primitiva.
• Se manifiesta como “preocupación” o “miedo”.
• Adaptativa y saludable: maximizar la seguridad y
minimizar el peligro.
• Permite evaluar el nivel de peligrosidad o exposición
que una situación podría implicar  ayuda a ser
PRECABIDO
• Aumenta el estado de alerta, mejora el aprendizaje,
mejora el manejo de estrés y la resolución de
problemas.
Ansiedad patológica

• Activación excesiva del sistema simpático

• Conductas de evitación y escape
• Sensación de “perdida de control”
• Pensamientos instrusivos irracionales de miedo
exacerbado
• Estado emocional percibido como negativo
(amenazante, vulnerable, hipervigilancia,
desatención, dificultad de razonamiento, etc.)

Rodriguez-Beglieri & Vetere (2011)

Modelo de Ansiedad de Clark & Beck, 2010
Respuesta de Sesgos y Respuesta de
MIEDO Aumento de errores en el
activación ANSIEDAD
procesamiento
autonómica cognitivo
ESTÍMULO ACTIVANTE
SITUACIÓN, SEÑAL O

SÍNTOMAS DE
ANSIEDAD
Modo de ACTIVACIÓN Reinterpreta
orientación
DEL MODO
DE
ción y
AMENZADA elaboración
PRIMARIO
secundaria

Respuestas
defensivas Pensamientos e
inhibitorias e imágenes sobre
inmediatas la amenza
 Características COGNITIVAS de la ansiedad
• Atención selectiva hacia la amenza
• Sobreestimación del peligro o el riesgo
• Sensación de indefención y de falta de recursos para afrontar la amenaza
• Inhibición del pensamiento para analizar señales de seguridad ante la
situación amenazante  evaluación sesgada  evitación o respuestas
maladaptativas
• Pensamientos automáticos irracionales: Dificultad para razonar y ver
más realítiscamente la amenaza  perpetúan la respuesta de ansiedad al
intensificarse por medio de la hipervigilancia, la atención selectiva y el
malestar subjetivo.
• Causados por la activicación de esquemas amenazantes  creencias
nucleares de vulnerabiidad, sobreestimación del peligro y sesgos sobre los
recursos de afrontamiento disponibles.
• Los disparadores de la respuesta de ansiedad se relacionan con las
preocupaciones del paciente.
Diagnóstico
Joseph es un Ingeniero de 42 años, que acude a
consulta por no poder dejar de preocuparse por su
salud, por su economía, por la salud y seguridad de
su esposa, hijos, y familiares. Frecuentemente se
pregunta sobre lo que ocurriría si se enferma, si
muere, si es asesinado en un asalto o secuestro, a su
vez, también le preocupa que esto le suceda a sus
seres queridos. Estas preocupaciones siempre
fueron frecuentes en él, pero hace 8 meses que las
mismas le impiden tener un rendimiento laboral
aceptable, se siente cansado frecuentemente,
presenta malestares musculares, y duerme entre 4 y
5 horas por día.
Elizabeth es una gerente de 32 años a la cual se le otorgó una
licencia psiquiátrica en la empresa para la cual trabaja. A
partir de 7 meses comenzó a tener presentar preocupaciones
con respecto a la conservación de su puesto (Por fusión de la
empresa), su futuro laboral(cree que a la larga va a ser
despedida de la empresa), familiar(es soltera y desearía
tener hijos, pero no encuentra la pareja adecuada y cree que
nunca lo hará), económico (tiene su casa hipotecada y teme
perderla; teme “quebrar”) y académico (la empresa le va a
pagar un MBA, pero teme no poder terminarlo). Comenzó a
tener conflictos por no poder controlar su ira, su
rendimiento laboral bajó, presentando múltiples errores en
planillas contables. En una reunión con el gerente de
recursos humanos declaró que se siente muy preocupada y
cansada, que hace meses que no puede dormir más de 4
horas seguidas, y que cree que en cualquier momento va a
ser despedida, y su vida va a arruinarse para siempre.
Janice es una empresaria de 43 años, con 3 hijos. Le
diagnosticaron un tumor benigno de mama el año pasado, desde
dicho momento dice tener preocupaciones frecuentes acerca de
padecer cáncer, de que sus hijos o que su esposo se enfermen y
mueran. A su vez comenzó a temer por la seguridad económica
familiar, qué pasaría si ella o su esposo mueren, piensa que sus
hijos no van a poder recuperarse, también piensa qué pasaría si
alguno de sus hijos muere (tiene una amiga que ha perdido un
hijo). A su vez, manifiesta preocupaciones frecuentes acerca de
“fracasar” en su matrimonio. Trató de enfrentar sus
preocupaciones evitando actividades que considera peligrosas,
como manejar los domingos, dejar que sus hijos estén en la casa
de sus amigos, comer carnes rojas o grasas. A su vez, dice tener
dificultades para controlar su ira con su esposo o con sus hijos,
principalmente debido a las medidas de protección que pretende
implementar. Dice no sentirse nunca tranquila, ni descansada, y
presentar dolores casi crónicos en el cuello y en la espalda.
Cuando cierra los ojos, relata que se le vienen a la mente
imágenes horribles de lo que podría pasar (accidentes,
enfermedades, separación conyugal).
Cambios categoriales (APA, 2013)
DSM-IV DSM-5

- Trastornos de Ansiedad - Trastornos de Ansiedad

- Trastornos de la Infancia y - Trastorno obsesivo-

Adolescencia: Mutismo compulsivo y trastornos
Selectivo y Trastorno de relacionados
Ansiedad por Separación
- Trastornos relacionados
con traumas y factores de
estrés
 Trastornos de Ansiedad - DSM-5
(APA, 2013)

• Trastorno de ansiedad por separación

• Mutismo selectivo
• Fobia específica
• Trastorno de ansiedad social (fobia social)
• Trastorno de pánico
• Agorafobia
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos
• Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica
• Otro trastorno de ansiedad especificado
• Trastorno de ansiedad no especificado
 Trastorno Obsesivo Compulsivo y
Trastornos Relacionados- DSM-5
(APA, 2013)
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastorno dismórfico corporal
• Trastorno de acumulación (hoarding)
• Tricotilomanía
• Trastorno de excoriación
• Trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno relacionado
inducidos por sustancias/medicamentos
• Trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno relacionado
debidos a otra afección médica
• Otro trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno relacionado
especificados
• Trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno relacionado no
especificados
Trastornos relacionados con trauma y
factores de estrés - DSM-5
(APA, 2013)

• Trastorno de apego reactivo

• Trastorno de relación social desinhibida
• Trastorno de estrés postraumático
• Trastorno de estrés agudo
• Trastornos de adaptación
• Otro trastorno relacionado con traumas y
factores de estrés especificado
• Trastorno relacionado con traumas y factores de
estrés no especificado
Trastorno de Ansiedad Generalizada (APA, 2013)
A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado
ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad
laboral o escolar).
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas
han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses): Nota: En
los niños, solamente se requiere un ítem.
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Fácilmente fatigado.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio).
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a
otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).
F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener ataques de
pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia social], contaminación
u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separación de las figuras de apego en el trastorno de
ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático, aumento de peso
en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el
trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el
contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante.
 Trastorno de pánico (APA, 2013)
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de
miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y
durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.”
13. Miedo a morir.
Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura, pero estos
síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas requeridos.
 Trastorno de pánico (APA, 2013)
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos
siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus
consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón, “volverse loco”).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los
ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación
del ejercicio o de las situaciones no familiares).

C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos
cardiopulmonares).

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques de pánico no
se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno
de ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia
específica; en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en
respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés
postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno de
ansiedad por separación).
 Agorafobia (APA, 2013)
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:
1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser
difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas
incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada;
miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un
acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones
agorafóbicas y al contexto sociocultural.
 Agorafobia (APA, 2013)
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de
Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.

I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental—por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, a la situación; no implican
únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están
exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo),
defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico
corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o
miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación).

Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno

de pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el
trastorno de pánico y agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos.
 Diagnóstico Diferencial

• Trastornos endócrinos (Hipo o hipertiroidismo,

hiperparatiroidismo, feocromocitoma)

• Trastornos neurológicos: epilepsia, disfunción

vestibular

• Trastornos cardiopulmonares (arritmias, EPOC,

asma)

• Abuso de sustancias

• Otros tx. de ansiedad

 Diagnóstico Diferencial
• Funcionamiento clínico general: E.C.G.,
análisis de rutina, perfil tiroideo.

• Pruebas psicométricas: BAI, HAM-A

• Diagnóstico clínico: verificación de

pensamientos automáticos irracionales asociados
a “amenaza y falta de recursos de afrontamiento”
Problemas diagnósticos en los
trastornos de ansiedad (Bandelow et al., 2013)
• 45% de los pacientes con trastornos de ansiedad
que acuden a Atención Primaria no son
diagnosticados como tales.
• Confusión dolor muscular, y problemas de sueño
con problemas somáticos, ausencia de
profundización.
• En pacientes con TAG se reconoce la existencia de
problemas mentales, sin embargo en 2/3 de los
mismos no se los diagnostica como padeciendo un
trastorno de ansiedad.
 Curso y Pronóstico
• Curso fluctuante, con tendencia a la cronicidad.

• Luego de 2 años, 39% de pacientes sin síntomas; de dichos

pacientes 22 % experimentan recidivas parciales, y 30% recidivas
totales (Newman et al., 2013).

• Los trastornos prevalecen por muchos años cuando no son

tratados: 50% de los evaluados no tratados sigue manifestando
síntomas 15 años después (Merikangas y cols., 2003)

• Los pacientes con cuadros crónicos, muestran un patrón de

exacerbaciones y remisiones, especialmente en periodos críticos
o vitales.
BAI: Inventario de Ansiedad de Beck
• Instrumento de screening en población general.
No es un instrumento diagnóstico ni discriminante.

• Evalúa síntomas somáticos (hiperactivación

fisiológica) de ansiedad, tanto en trastornos de
ansiedad como en cuadros depresivos.

• Útil para valorar cambios producidos por el

tratamiento.
BAI: Inventario de Ansiedad de Beck
• 21 ítems, con escala tipo Likert de 0 (nunca, en
absoluto) a 3 (severamente)

• Ausencia de puntaje de corte

• Parámetros de Worcesterchire Health Service de

Inglaterra

-7 Mínimo
8 - 15 Leve
16 – 25 Moderado
+ 26 Severo
BAI: Inventario de Ansiedad de Beck
1. Hormigueo o entumecimiento
2. Sensación de calor
3. Temblor de piernas
4. Incapacidad de relajarse
5. Miedo a que suceda lo peor
6. Mareo o aturdimiento
7. Palpitaciones o taquicardia
8. Sensación de inestabilidad e
inseguridad física
9. Terrores
10. Nerviosismo
11. Sensación de ahogo
12.Temblores de manos
13. Temblor generalizado o
estremecimiento
14. Miedo a perder el control
15. Dificultad para respirar
16. Miedo a morirse
17. Sobresaltos
18. Molestias digestivas o
abdominales
19. Palidez
20. Rubor facial
21. Sudoración (no debida al
calor)
Epidemiología
Algunos datos importantes
• Edad promedio de inicio de síntomas: 11 (excepto
Trastorno de pánico: 20)

• Edad de mayor prevalencia: 30-45

• 60% más frecuente en mujeres

• Prevalencia anual 3.1%-4.2%

• Prevalencia de por vida 5.7%-14.2%

• Más frecuente en caucásicos nativos estadounidenses, menor en

personas afroamericanas, asiáticas e hispanas (-30%).

(Grant et al., 2005; Newman et al., 2013 , NIHM, 2014)

Epidemiología general
• En población general: 25 a 30%

• En población infantojuvenil: 6 a 17%

• En mujeres: 30,5%

• En hombres: 19,5 %
Epidemiología por trastorno
Fobia específica 6-12 %
Trastorno de ansiedad social 10%
Trastorno de Pánico 2-5%
Trastorno Obsesivo-Compulsivo 2-3%
Trastorno de Estrés Postraumático 1-10%
Trastorno de Ansiedad Generalizada 3-5%
Trastorno de Ansiedad por Separación 2-6%
Agorafobia 2%

Kessler et al., 2010

Comorbilidades
• 2/3 de los trastornos de ansiedad poseen
otro diagnóstico de Eje I.

• 50% reunirá criterios de uno o dos

trastornos más del mismo grupo.

• 27% serán pacientes altamente

comórbidos (tres o más diagnósticos
simultáneos)
Kessler et al., 2005; 2010
Comorbilidades
• 88% con Trastorno depresivo mayor en pacientes
de 18 años / 66% en pacientes con 32 años

• 30% abuso de sustancias (alcohol)

• 23% Fobia Social
• 21% Fobia Simple

(Brawman-Mintzer, 1993 ; Charriau et al., 2013; Mineka et al., 2014)

Comorbilidades
• Otros trastornos de ansiedad:

27% fobia específica

62% TEPT

TAG  Fobia Social

TEPT  Trastorno de pánico y/o TAG

Trastorno de Pánico  15%-30% con Fobia Social

8%-10% con TOC
10%-20% con Fobia Específica
25% con TAG
Características neurológicas
Disrupción de la conectividad de la amigdala:

• Mayor materia gris en el núcleo central, menor conectividad

con la ínsula y el núcleo cingulado (importancia del estímulo)

• Mayor conectividad con el cortex parietal y frontal (funciones

ejecutivas).

(Etkin et al., 2009, Etkin et al., 2010)

Hipótesis Etiológicas
• Ansiedad como condicionamiento (O´Neil,
1985)

• Ansiedad como evitación (Mowrer, 1939; Miller,

1948; Mower, 1960 Miller, 1992 Borkovec, & Inz,
1990; Mineka, 2004, Rachman, 2013)

• Ansiedad como conducta adjuntiva (Dygdon, &

Dienes, 2014)
Ansiedad como condicionamiento
“Janice de niña ha cuidado de su madre enferma
de cáncer óseo por 5 años, cada vez que se acerca
a un hospital, farmacia, siente olor a alcohol
medicinal o ve una silla de rueda, siente
ansiedad, a su vez, tiene miedo de enfermarse de
cáncer, de morir, de someter a sus hijos a lo que
ella fue sometida”
Aprendemos a temer, la capacidad de temer es
innata, pero los estímulos a los cuales les
tememos son aprendidos
Ansiedad como condicionamiento

• Explica cómo los estímulos adquieren una

valencia negativa (ansiógena)
Ansiedad como evitación
Janice intenta no consultar con el médico, ni
acercarse a farmacias, ni estar sometidas a
estímulos que le generen ansiedad, a su vez trata
de no pensar en estar enferma, ni en
enfermedades, sin embargo, no puede dejar de
preocuparse con respecto a su salud.
Condicionamiento + Evitación =
Teoría bifactorial
Fenómeno 1-
Asociación de pensamiento con ansiedad por
medio de condicionamiento clásico.
Fenómeno2-
Aprendizaje de la respuesta de evitación por
medio de condicionamiento operante.
Fenómeno3-
La activación de la respuesta de ansiedad ante un
estímulo presente alcanza su máximo en
segundos o minutos, y luego comienza a decaer.
Teoría bifactorial

(Mowrer, 1939; Miller, 1948; Mower, 1960 Miller, 1992; Rachman, 2013)
Ansiedad como comportamiento adjunto
Pretende explicar ciertas características del trastorno aún no
aclaradas por el modelo anterior: Preocupaciones reiteradas,
rumiación.

Una conducta adjunta es aquella que surge de manera

exagerada por ausencia de un reforzador.

Si esta hipótesis es cierta, la Activación Conductual tendría que

funcionar para el Trastorno de Ansiedad Generalizada.

(Dygdon, & Dienes, 2014)

Trastorno de Ansiedad Generalizada
Paciente
Nombre: John
Edad: 38 años
Ocupación: Gerente de empresa gastronómica
Estado civil: Casado, esposa de 30 años, 2 hijos de
4 y de 11 años.
Diagnóstico: Trastorno de Ansiedad Generalizada
Protocolo Trastorno de Ansiedad Generalizada

• Sesiones 13.
• Duración (50-60 minutos)
• Efectividad : 80%
(Brown, O´Leary & Barlow, 2001)
Sesión 1
• Descripción de las preocupaciones del paciente
• Introducción a la naturaleza de la ansiedad
• Introducción a los 3 sistemas de ansiedad
• Descripción del tratamiento y de la racionalidad
del mismo
• Tarea: Automonitoreo
¿Cuáles son los 3 sistemas de la
ansiedad?
• Fisiológico
(Respuesta del Sistema Nervioso Simpático)

• Cognitivo
(Preocupaciones, Evitación cognitiva,
Sobregeneralización de las probabilidades y
catastofismo)

• Comportamental
(Evitación)
Ejemplo
T: ¿Ya expusimos los tres sistemas, generalmente en
cuál de ellos comienza o siente más la ansiedad?
P: En el cuerpo, y también en el pensamiento, vivo preocupado,
queriendo saber qué me pasa, si es grave, que me puede pasar
si me enfermo, qué va a ser de mi familia.
T: ¿Y cómo le hace sentirse eso en su cuerpo?
P: Tenso, muy tenso, a veces no puedo comer siquiera. A veces
me mareo, me duele el estómago.
T: ¿Y en cuanto a su conducta, a lo que hace, qué hace
para evitar estar ansioso?
P: Trato de no estresarme, de no ver las noticias, de no
enterarme mucho de los problemas de mis padres, de mis
hermanos.
Lo que se debe comunicar

• La ansiedad es sólo ansiedad

• La ansiedad no enloquece

• La ansiedad no mata

• La ansiedad puede artificialmente aumentarse y

disminuirse
Fecha Ansiedad Ansiedad Depresión Placer Porcentaje del día preocupado/a

PROMEDIO MÁXIMA PROMEDIO PROMEDIO

Sesión 2
• Revisión del automonitoreo
• Se revisan la ficha completada por el paciente, así como las dificultades
experimentadas entre sesión.
• Revisión de la naturaleza de la ansiedad y del modelo de los tres sistemas
• Se efectúa una revisión de los conceptos explicados en la primera sesión. El
terapeuta pregunta al paciente para ver cuánto este recuerda, y a su vez,
profundiza y rectifica los conceptos del paciente.
• Explicación acerca de la fisiología de la ansiedad
• Se realiza una explicación más profunda de la naturaleza de la ansiedad.
Para esto se utiliza el folleto psicoeducatico que se encuentra en el
Protocolo Control del Pánico.
• Explicación de los factores que mantienen al trastorno
• a) Cogniciones distorsionadas.
• b) Excitación fisiológica
• c) Conductas de evitación
• Tarea: Automonitoreo
Sesión 3
• Revisión del automonitoreo
• Explicación de la racionalidad de la Relajación Muscular Progresiva de 16 músculos
• Se le explica al paciente que una de las maneras de reducir la ansiedad es mediante
una respuesta contraria (inhibición recíproca), y que la respuesta contraria a la
ansiedad (la relajación) puede alcanzarse de manera voluntaria. Se le explica que la
efectividad de la técnica a partir del folleto de la misma (El folleto se encuentra en
el CD del primer módulo).
• Realización de Relajación Muscular Progresiva, y grabado para la práctica en el
hogar
• Mientras el terapeuta instruye al paciente a que realice la técnica, la sesión es
grabada, con el objetivo que el paciente pueda tener la guía para realizar sesiones
de relajación en su casa. El terapeuta se asegura que el paciente pueda efectuar
todos los pasos con las sensaciones. En esta primera fase de entrenamiento se hace
énfasis en que el paciente responda las órdenes de tensión y relajación. (Se siguen
los pasos del folleto que se encuentra en el CD del primer módulo)
• Tarea: Automonitoreo y Relajación Muscular Progresiva
• Al menos una vez por día, idealmente dos veces, el paciente escuchará la grabación
de la sesión de relax, y seguirá las instrucciones.
Sesión 4
• Revisión del automonitoreo y de la práctica de
Relajación Muscular Progresiva
• Relajación Muscular Progresiva de 16 músculos,
con entrenamiento en discriminación
Sesión 4
• Introducción del papel de las cogniciones en la
persistencia de la ansiedad
• Se expone el siguiente contenido: “La ansiedad se
produce por creencias de que estamos en peligro, de que
existe algo que amenaza nuestra integridad. Si pensamos
que cada cosa que puede salir mal va a salir mal, o que lo
que estamos pasando es muy riesgoso y nos puede hacer
mucho daño. Muchas veces lo que nos genera ansiedad
no tiene asidero en la realidad, sino que son creencias
exageradas, distorsionadas. Si creo que algo me amenaza
voy a sentir ansiedad. La creencia causa la emoción”
• Es útil e instructivo utilizar ejemplo de las cogniciones de
los pacientes, y de las consecuencias emocionales de las
mismas.
Ejemplo
T: Cuándo usted piensa que algo malo le va
a suceder, ¿Qué siente?
P: Me siento muy nervioso, pienso en qué va a ser
de mi familia, en cómo mis hijos van a sufrir, en
mi esposa, en mis padres.
T: Y cuando piensa en esas consecuencias
negativas, ¿qué siente?
P: Me siento peor, más nervioso
Descripción y Rebatimiento de las
distorsiones cognitivas

Dos distorsiones características

1. Sobreestimación de las probabilidades

2. Catastrofismo
Sobreestimación de las probabilidades
Cada amenaza va a suceder
Cada riesgo se va a tornar en peligro
Cada cosa que pueda salir mal va a salir mal
Ejemplo
T: ¿Por qué trata de manejar lo menos
posible?
P: En un sitio de internet se predice la expectativa
de vida. Y uno de las preguntas es cuántas millas
uno maneja. Conozco a personas que se han
muerto por accidentes de tránsito. Manejando lo
menos posible evito aumentar esas
probabilidades.
Catastrofismo
El evento temido es intolerable e incontrolable
Ejemplo
P: Si me separo de mi mujer voy a perder todo,
voy a quedar sin nada, no voy a poder
reponerme. ¿Qué le voy a decir a mis hijos? ¿A
mis padres? ¿A mis amigos? ¿Qué voy a hacer?
Voy a terminar viviendo en un departamento
horrible.
Rebatimiento
Sobreestimación  Evidencia
CatastrofismoImplicancias
Evidencia
1. Considerar las creencias como hipótesis en vez
de hechos, las cuales pueden ser soportadas o
refutadas por la experiencia.
2. Utilizar toda la evidencia, del pasado y del
presente, para avalar o refutar las creencias.
3. Explorar y generar todas las posibles
explicaciones alternativas de los hechos.
Sobreestimación
T: ¿Cómo sabe que va a tener un accidente con su auto?
P: Es un riesgo, ¿Cómo sé que no?
T: ¿Sabe las probabilidades que existen?
P: No, no.
T: Son muy bajas, más aún la de tener un accidente
mortal. ¿Cuántas veces usted ha manejado?
P: Miles de veces.
T: Y está vivo. ¿Qué pruebas tiene a favor de que va a
tener un accidente, y no sólo eso, sino que también el
accidente es mortal, y no sólo eso, sino que su familia
va a quedar a la deriva, sus hijos nunca se van a
poder reponer, al igual que sus padres…
Catastrofismo
Se seguirá la siguiente técnica para rebatir
pensamientos catastróficos:
• 1. Generar predicciones acerca de los peor
que podría suceder si la situación temida se hace
realidad.
• 2. Generar alternativas de acción a tomar si la
situación negativa se hace realidad.
Catastrofismo
P: Si mi mujer me deja, no sé lo que voy a hacer.
T: ¿Qué es lo peor que puede pasarle?
P: Enfrentar el divorcio debe ser lo peor del mundo.
T: ¿Por qué?
P: Tener que explicarle a mis hijos…
T: ¿Cree que no va a poder explicarles?
P: Bueno, no, pero va a ser doloroso.
T: Bueno, una cosa es que sea doloroso, otra cosa es que sea
lo peor del mundo, ¿no?
P: Sí, es cierto.
T: ¿Qué podría hacer si pasa eso? ¿Qué estrategias podría
llevar a cabo para tratar de que el suceso sea lo menos
dañino posible?
P: Bueno, creo que le explicaría a mis hijos que siempre vamos a estar
con ellos.
Introducción al automonitoreo cognitivo
• Para aplicar las técnicas reseñadas es necesario
que el paciente registre sus creencias
distorsionadas:
Ejemplo ficha de automonitoreo
Evento Creencias Ansied Prob.. Rebatimiento Prob. Ansie
desencade automáticas ad 0-100% Realista dad
nante (O-8) 0-100% (0-8)
Dolor en Sí tengo 7 90% Puede ser la 5% 3
el cáncer de respuesta de
estómago estómago, si ansiedad, nunca
al me choqué por
encender descompong descomponerme
el auto o en el auto , nunca me
y choco descompuse
Tarea
Automonitoreo de ansiedad, cognitivo, y
rebatimiento de cogniciones distorsionadas.
Relajación Muscular Progresiva
Sesión 5
• Revisión del automonitoreo de ansiedad, cognitivo y del
rebatimiento
• Relajación Muscular Progresiva de 8 músculos, con
entrenamiento en discriminación
• Se elijen 8 grupos musculares en los que el paciente más
experimenta tensión diariamente.
• Descripción y rebatimiento de las cogniciones catastróficas.
• Se prosigue con la descripción de las creencias distorsionadas,
haciendo hincapié en las creencias catastróficas.
• Tarea: Automonitoreo de ansiedad, cognitivo y rebatimiento
de cogniciones distorsionadas. Relajación Muscular
Progresiva
Sesión 6
• Revisión de la tarea.
• Relajación Muscular Progresiva de 8 músculos con
entrenamiento en discriminación. Introducción a la
práctica de la generalización: se insta al paciente que
comience a practicar la relajación en situaciones diarias
demandantes, y se trabaja junto con el paciente para ver
cómo puede hacer la técnica de relajación “portable”, es
decir, aplicable en dichas situaciones.
• Revisión de las cogniciones ansiógenas y de los métodos
de rebatimiento
• Tarea: Automonitoreo de ansiedad, cognitivo y
rebatimiento de cogniciones distorsionadas. Relajación
Muscular Progresiva.
Sesión 7
• Revisión de la tarea
• Relajación Muscular Progresiva de 4 grupos
musculares.
(abdominales, pecho, hombros, frente)
• Introducción a la técnica de la exposición
Técnica de exposición (Se introduce
teóricamente, no se realiza en esta
sesión)
• 1. Efectuar una jerarquía de preocupaciones a partir del
autoregistro. Identificar las peores situaciones posibles a
partir de las preocupaciones temidas (Ej.: Preocupación:
El médico me prescribió un chequeo general; peor
situación posible: Tener cáncer)
• 2. Entrenamiento en imaginería, mediante
imaginación de escenas placenteras.
• 3. Imaginación de alguna situación temida de la
manera más vívida posible.
• 4. Mantener UNA IMAGEN TEMIDA (suceso negativo
imaginado como cierto) por, por lo menos 25-30
minutos. Sólo de debe mantener UNA IMAGEN.
• Completar ficha de exposición
• Tarea: Automonitoreo (ansiedad, cognitivo y
rebatimiento), Relajación Muscular Progresiva.

Temblores nausea/malestar abdominal

Tensión muscular sofocones/escalofríos

Falta de descanso Ganas de orinar

Inquietud/agitación Problemas para tragar

Fatiga Alerta

Falta de aliento/aire Sobresaltos

Palpitaciones Dificultad para concentrarse

manos sudadas/frías Irritabilidad

Boca seca

mareos/sensación de ligereza
Sesión 8
• Revisión de la tarea
• Introducción de la relajación por evocación.
• La relajación por evocación consiste en
concentrarse en cada uno de los cuatro músculos de
la relajación muscular progresiva de 4 grupos
musculares, y evocar la respuesta de relajación.
• Repasar la racionalidad de la exposición
• Exposición
• Se genera, por 30 minutos, la exposición en la
consulta, siguiendo todos los pasos descriptos.
• Tarea: Automonitoreo (ansiedad, cognitivo,
rebatimiento), exposición, relajación por evocación.
Sesión 9
• Revisión de la tarea
• Práctica de la relajación por evocación
Sesión 9
Introducción a la prevención de respuesta de
preocupación
(Respuestas de evitación o de aseguramiento)
Disminuyen levemente en tiempo y cantidad la
ansiedad, refuerzan la evitación, y por ende, el
nivel elevado de ansiedad del trastorno.
Se identifican tareas de práctica, se registra,
mediante la ficha del protocolo, la ansiedad
antes y después de la práctica de las conductas
evitadas
Ej.:

Fecha Tarea Ansiedad Antes Ansiedad

Salir a pasear en el auto
Ver las noticias
No llamar a mis padres 5
veces al día, hacerlo sólo una
vez
Ir a caminar
(0-8) después
(0-8)
7 2
6 1
8 6
7 2
Tarea
• Tarea: Automonitoreo(ansiedad, cognitivo,
rebatimiento), exposición, prevención de
respuesta de preocupación, relajación por
evocación
Sesión 10
• Revisión de la tarea
• Introducción a la relajación controlada por palabra
• La relajación controlada por palabra consiste en el
siguiente procedimiento: Se respira de manera lenta
y con una profundidad normal (no una gran
profundidad), cada vez que se exhala lentamente se
pronuncia (mentalmente) la palabra relax.
• Tarea: Automonitoreo (ansiedad, cognitivo,
rebatimiento), exposición, prevención de respuesta
de preocupación, relajación controlada por palabra
Sesión 11
• Revisión de la tarea
• Relajación controlada por palabra
• Introducción al manejo del tiempo y resolución de problemas

Manejo del tiempo:

1. Delegar responsabilidades
Se efectúan una lista de actividades que el paciente puede delegar.
2. Asertividad
3. Elaboración y cumplimiento de una agenda
El paciente junto con el terapeuta van a elaborar una agenda de horarios.

Resolución de problemas
• Tarea: Automonitoreo (ansiedad, cognitivo, rebatimiento), exposición,
prevención de respuesta de preocupación, relajación controlada por palabra
Sesión 12
• Revisión de la tarea
• Generalización de las técnicas de relajación
• Utilizar las técnicas de relajación en situaciones
ansiógenas de la vida diaria.
• Práctica del manejo del tiempo y resolución de
problemas
• Entrenamiento en asertividad,
• Tarea: Automonitoreo (ansiedad, cognitivo,
rebatimiento), exposición, prevención de respuestas
de preocupación, relajación controlada por palabra,
práctica en el manejo del tiempo o resolución de
problemas
Sesión 13
• Revisión de la tarea
• Práctica de la relajación controlada por palabra
• Revisión de las técnicas y habilidades
aprendidas
• Determinación de métodos que se continuarán
aplicando luego del alta
Trastorno de Pánico c/s Agorafobia
Crisis de angustia – “Ataque de pánico”
• Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de
cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y
alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min:

(1) palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca

(2) sudoración
(3) temblores o sacudidas
(4) sensación de ahogo o falta de aliento
(5) sensación de atragantarse
(6) opresión o malestar torácico
(7) náuseas o molestias abdominales
(8) inestabilidad, mareo o desmayo
(9) desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado
de uno mismo)
(10) miedo a perder el control o volverse loco
(11) miedo a morir
(12) parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
(13) escalofríos o sofocaciones
Agorafobia
A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones
donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en
el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o
menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a
la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores
agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de
situaciones características, entre las que se incluyen estar solo
fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un
puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.
B. Estas situaciones se evitan, se resisten a costa de un malestar o
ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de
angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace
indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social,
fobia específica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por
estrés postraumático o trastorno de ansiedad por separación.
Trastorno de Angustia SIN Agorafobia
A. Se cumplen (1) y (2):
(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes
(2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o
más) de los siguientes síntomas:
(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis
(b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej.,
perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco»)
(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis

B. Ausencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de
otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social, fobia específica,
trastorno obsesivo-compulsivo,, trastorno por estrés postraumático o
trastorno por ansiedad de separación..
Trastorno de Angustia SIN y CON Agorafobia
A. Se cumplen (1) y (2):
(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes
(2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o
más) de los siguientes síntomas:
(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis
(b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej.,
perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco»)
(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
B1. Ausencia de agorafobia.
B2. Presencia de agorafobia
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, como por ejemplo fobia social, fobia específica,
trastorno obsesivo-compulsivo,, trastorno por estrés postraumático o
trastorno por ansiedad de separación.
Agorafobia sin Trastorno de Angustia
A. Aparición de agorafobia en relación con el temor
de desarrollar síntomas similares a la angustia (p.
ej., mareos o diarrea).
B. Nunca se han cumplido los criterios diagnósticos
del trastorno de angustia
C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de
una enfermedad médica.
D. Si el individuo presenta una enfermedad médica,
el temor descrito en el Criterio A es claramente
excesivo en comparación con el habitualmente
asociado a la enfermedad médica.
Epidemiología (Kessler et al., 2006)
Prevalencia en la vida:
• 22.7% Ataques de pánico sin agorafobia
• 0.8% Ataques de pánico con Agorafobia
• 3.7% Trastorno de pánico sin Agorafobia
• 1.1% Trastorno de pánico con Agorafobia
Comorbilidad
• 65%-50% Trastorno Depresivo Mayor
• 34.3 % Fobia específica
• 31.1 % Fobia social
• 21.6% Trastorno por Estrés Postraumático
• 21.3% Trastorno de Ansiedad Generalizada
• 8.2 % Trastorno Obsesivo Compulsivo
(Schumacher et al., 2011)
Heredabilidad
• 30-46% (Schumacher et al., 2011)
Curso
2 años
• 39 % desfavorable
(Batelaan et al.,, 2010)
• Tasa de remisión de 72.5 % en 2 años para
Trastorno de Pánico sin Agorafobia, y de 52.7%
para Trastorno de Pánico con Agorafobia.
• El mejor predictor: Comportamiento de
evitación
(Hendriks et al., 2013)
Aspectos fisológicos (Gorman et al.,
2004; Canteras et al., 2014; Rotella et
al., 2014)
• Sistema noradrenérgio de mayor actividad y
sensibilidad
• Mayor sensibilidad a la vasoconstricción
inducida por la hipocampnia de la
hiperventilación
• Núcleo parabraquial genera mayor
vasoconstricción en el cerebro
• A diferencia del TAG, en el TP se ven implicados
el hipotálamo y la Sustancia Gris Periacueductal
Protocolo para el Trastorno de Pánico
con/sin Agorafobia.
Craske, M.G. & Barlow, D.H. (2001)

David Barlow
Paciente (Craske & Barlow, 2001)

Nombre: Jane
Edad: 34
Ocupación: Administradora
Familia: Esposo, 43 años, abogado. 2 hijas, de 3 y
6 años.
Diagnóstico: Trastorno de Pánico con Agorafobia.
Tratamiento para el Control del
Pánico(PCT)

Sesiones: 15
Duración: 50-60 minutos
Efectividad: 50-80-100 %

(Craske & Barlow, 2001)

Luego del diagnóstico confirmado, efectuado a
partir de entrevista clínica, instrumental
psicométrico, y chequeo médico general, se procede
a efectuar el protocolo de tratamiento.

El diagnóstico clínico debe incluir un análisis

funcional de los ataques de pánico, a partir de los
siguientes ítems:
 Análisis Funcional de
los ataques de pánico
1. Topografía

• Sensación: Se describen las sensaciones somáticas, emocionales y

cognitivas, en términos de síntomas.
• Frecuencia: El número de ataques de pánico por semana.
• Duración: La duración del ataque de pánico.
• Aprensión: El malestar que el ataque de pánico genera,
cuantificado de 0 a 100.
• Tipos: Si es inesperado-sin situación ansiógena identificable- o si
surge de manera esperada-ante una situación ansiógena
identificable.
2. Antecedentes

• Situacionales: Eventos o lugares en los cuales se produce el

ataque de pánico. No es necesario que el paciente identifique un
vínculo causal.

• Internos: Sensaciones internas (somáticas, emocionales y

cognitivas) que anteceden a que el ataque se produzca de manera
total. Generalmente son: Fluctuaciones de la tasa cardíaca,
sensaciones de mareo, sensación de hambre, debilidad debida a
falta de alimentación, pensamientos acerca de que el ataque de
pánico se producirá, pensamientos acerca de no poder soportar la
situación o el ataque por mucho tiempo, ira.
3. Distorsiones cognitivas
• Físicas: Interpretaciones erróneas o exageradas acerca de las
sensaciones físicas, generalmente atribuyéndolas a un ataque de
pánico, o considerándolas amenazantes y destructivas

• Mentales: Interpretaciones erróneas o exageradas acerca de las

implicancias mentales que el ataque de pánico posee. Generalmente
se observan las siguientes: “Nunca me va a pasar esto”; “Me voy a
volver loco/a”, “Estoy perdiendo el control”.

• Sociales: Interpretaciones erróneas o exageradas acerca de las

implicancias sociales que el ataque de pánico posee o puede poseer.
Ej.: “Los demás me van a ver como un/a loco/a”; “Se van a dar
cuenta que no puedo controlarme
4. Reacciones conductuales ante el
ataque de pánico
• Evitación: Conductas de evitación de estímulos percibidos como
desencadenadores del ataque de pánico. Ej.: Evitar restaurantes,
rutas o calles con tráfico, multitudes, ejercicio aeróbico.

• Evitación cognitiva: Evitación de pensamientos ansiógenos. Ej.: No

pensar en el ataque de pánico, no pensar en la ansiedad, no pensar
en los problemas diarios o en problemas graves.

• Señales de seguridad: Conductas que generan seguridad en el

paciente. Ej.: Tener el celular a mano, tener la medicación a mano,
saber dónde se encuentra el esposo/a u otros significativos.
6. Consecuencias
• Familiares: Reacciones de los familiares ante los ataques de pánico
del paciente. Ej.: El esposo es comprensivo y protector, el hijo es
crítico, la madre piensa que “todo está en su cabeza”.

• Laborales: Consecuencias laborales que poseen los ataques de

pánico para el paciente. Ej.: Continúa trabajando pero ha recortado
su horario laboral.

• Ocio: Consecuencias de los ataques de pánico en las actividades de

ocio. Ej.: dejó de ir al gimnasio, dejó de salir a trotar con los amigos.

• Sociales: Consecuencias sociales de los ataques de pánico. Ej.: Dejó

de salir con los amigos los viernes.
7. Estado general

• Somático: Estado corporal general. Ej.: Dolores de cabeza, dolores

en la espalda.

• Conductual: Estado conductual general. Ej.: Dificultad para

concentrarse, dificultades para dormir.

• Anímico-emocional: Estado de ánimo, ej.: Triste y estado

emocional, ej.: ansioso, enojado.
Sesión 1.
(Con el diagnóstico ya efectuado: duración 50 a 60 minutos)
• Objetivos: Describir la respuesta de ansiedad.

• 1. EXPLICAR LOS TRES COMPONENTES DE LA

ANSIEDAD (Cognitivo “lo que se piensa”; fisiológico “lo que se
siente”; conductual “lo que se hace). Identificar junto con el paciente
estos tres componentes, primero por separado y luego relacionados.

• Se informa que existen pensamientos que provocan ansiedad,

y que los mismos son creencias acerca de estar amenazado/a por
algo. Se explica también que los pacientes con ataques de pánico
suelen estar hipervigilantes ante sus sensaciones somáticas, lo
cual les genera mayor ansiedad. Por último, se le explica al paciente
que las respuestas de evitación que producen la ansiedad son las que
la perpetúan. Se le explica el carácter casi inocuo de la
ansiedad al paciente.
• 2. EXPLICAR SOBRE LA RESPUESTA DE PÁNICO.

• Causa: No es necesario identificar la causa, debido a que las causas

que mantienen el ataque de pánico no son las mismas que las que lo
causaron por primera vez. Sin embargo, se explica al paciente que el
ataque de pánico es una respuesta ante el estrés general

• Se intenta buscar situaciones o eventos ansiógenos que puedan

haber generado los ataques de pánico. Se conceptualiza el pánico
como una respuesta exagerada de ansiedad

• Se hace especial énfasis en el carácter inocuo del ataque de pánico:

3. Explicar sobre la racionalidad y las características del
tratamiento

• “El objetivo básico del Tratamiento para el Control del

Pánico (PCT) (...) es tener modificar de manera directa
las distorsiones cognitivas catastrofistas con respecto al
ataque de pánico y la ansiedad, la respuesta
hiperventilatoria, las reacciones condicionadas ante
estímulos interoceptivos, y el miedo y la evitación
característico de la agorafobia.” (Craske & Barlow, 2001,
pp.: 29).
Esto se logra mediante:

• 1. Psicoeducación acerca de la respuesta de ansiedad,

y de lo inocuo de la ansiedad.
• 2. Reestructuración cognitiva de las creencias
ansiógenas.
• 3. Entrenamiento en respiración para hacer frente a la
hiperventilación, y/o lograr una respuesta de relajación.
• 4. Exposición interoceptiva, para disminuir el
carácter ansiógeno de los estímulos internos.
• 5. Exposición “en vivo”, para eliminar la agorafobia.
Importancia del automonitoreo y de los
trabajos para la casa entre las sesiones de
tratamiento.

Autoregistro de ataques de pánico

Fecha:..............................Hora de comienzo............................
Causas.......................................................................................
Esperado....Inesperado....

Miedo máximo: 0-------1-------2------3-----4-------5------6-----7------8

Nada Poco Moderado Fuerte Extremo
Marque con una cruz los síntomas presentes, al menos en un grado leve:

Dificultad para respirar Sofocones o escalofríos

Taquicardia Sudor

Ahogo Sentimiento de irrealidad

Adormecimiento/hormigueo de Mareo/pérdida del equilibrio/sensación

miembros de desmayo
Temblores Temor a morir

Nauseas/dolor abdominal Temor a perder el control y/o volverse

loco
Dolor o molestia en el pecho
• Al final del día, califique su nivel de ansiedad general (a lo largo del día),
su nivel de depresión general (a lo largo del día), y su nivel
de preocupación sobre tener un ataque de pánico (a lo
largo del día)

Ansiedad general: 0-------1-------2------3-----4-------5------6-----7------8

Nada Poco Moderado Fuerte Extremo

Depresión general: 0-------1-------2------3-----4-------5------6-----7------8

Nada Poco Moderado Fuerte Extremo

Preocupación sobre tener

un ataque de pánico: 0-------1-------2------3-----4-------5------6-----7------8
Nada Poco Moderado Fuerte Extremo
• Se termina la sesión haciendo énfasis en que se
comprende el malestar que el trastorno causa, y el temor
que el tratamiento puede generar. Se hace énfasis en la
efectividad del tratamiento 80% a 90 %, y en la
seguridad del mismo. Se le pide feedback al paciente al
respecto de la sesión. Se evacúan dudas y se neutralizan
temores
Sesión 2 (duración 50-60 minutos)

Objetivos:

• Repaso de la tarea (Automonitoreo).

• Describir la fisiología de la ansiedad y del ataque de
pánico de manera más profunda.
• Describir el concepto de hipervigilancia.
• Informar sobre el condicionamiento interoceptivo.
• Brindar el folleto de “Ansiedad y Ataques de Pánico”
luego de la sesión.
Ejemplo
P: Tuve un ataque de pánico en el medio de la noche y le pedí a mi
esposo que me llevara al hospital, tenía la certeza de que mi corazón
no resistiría.
T: ¿Cómo sabía eso?
P: Era la sensación, sé que es difícil de entender.
T: No, lo entiendo perfectamente, la mayoría de los
pacientes que experimentan ataques de pánico creen que
van a morir. Es normal. Sin embargo, le pregunto, ¿cómo
sabía que iba a tener un problema cardíaco?
P: Mi corazón, sentía mi corazón en todo el cuerpo, en la cabeza
especialmente, fue muy intenso.
T: Hoy vamos a trabajar sobre esto, sobre las sensaciones
físicas y sobre la fisiología del pánico.
Describir la fisiología de la ansiedad y del
ataque de pánico de manera más profunda.
• Respuesta triple: cognitiva, fisiológica y conductual
• Se debe hacer especial énfasis en que los ataques de
pánico no son mortales, ni implican la posibilidad de
volverse loco/a.
• También se le explica el carácter temporal de la
ansiedad, la cual no puede durar más de 10 o 15 minutos.
• Por último, se le explica al paciente la manera en que la
ansiedad aumenta (percepción de amenaza,
hipervigilancia), se perpetúa (evitación), y disminuye
(afrontamiento).
Describir el concepto de hipervigilancia
• Informar lo siguiente “Cuando se tienen ataques
de pánico, es frecuente estar hipervigilantes
(muy atentos) ante las señales interoceptivas (lo
que nos ocurre dentro del cuerpo). Esta
hipervigilancia, lejos de hacer que estemos
tranquilos o protegidos, nos eleva la ansiedad y
la posibilidad de padecer un ataque de pánico”
Ejemplo
T: ¿Esto no se aplica a su caso?
P: Por supuesto, estoy todo el día intentando predecir
cuándo tendré un ataque de pánico.
T:¿Cómo lo hace?
P: Presto atención a mi pulso, a mi estómago, a mi cabeza,
si la siento liviana o normal, a mis manos, si están frías o
calientes.
Informar acerca del condicionamiento
interoceptivo

• Cuando se tienen ataques de pánico, se identifican

cambios corporales con amenaza, y esto produce temor.
Luego, cualquier cambio corporal, por más que no sea
propio del ataque de pánico, produce ansiedad, y la
misma, aumenta la probabilidad de ocurrencia de
ataques de pánico.
Ejemplo
T: ¿Se siente o ha sentido ansiosa ante las
señales de su cuerpo?
P: Por supuesto, incluso he evitado actividades que me
generan esas señales, ejercicios, por ejemplo, porque no
puedo diferenciar si es un ataque de pánico inminente o
si es que sólo estoy un poco agitada.
T: ¿Cuáles señales le asustan?
P: Principalmente las palpitaciones, la agitación, a veces el
sudor, trato de evitar toda actividad que me haga sudar.
• Brindar el folleto de “Ansiedad y Ataques de Pánico”
luego de la sesión.
• Tarea:
1. Proseguir con el automonitoreo de los ataques de
pánico.
2. Leer cuantas veces pueda el folleto y subrayar lo que
considere importante, lo que no entienda, lo que le
genere comentarios, lo que cree que se aplica a su caso, y
lo que cree que no se aplica a su caso.
Sesión 3
• Objetivos:
Hiperventilación artificial y control de la
respiración.
• 1. Se le explica al paciente la racionalidad de lo que se hará: Se
generarán, en un contexto seguro, sensaciones similares a las de la
ansiedad. Y luego se le enseñará a cómo controlarlas, todo a partir
de la respiración
• 2. Se le pide al paciente que respire rápido y profundamente, por el
tiempo de 1 minuto y 30 segundos. El paciente debe estar
(preferentemente) parado. Puede realizarse esto con el paciente
sentado, para tener mayor seguridad.
• 3. Una vez que se ha realizado este ejercicio, se le pregunta al
paciente en cuánto se parecen sus sensaciones a los síntomas de
pánico, que califique la similitud del 1 al 8.
• 4. Se le pide al paciente que se siente, que cierre los ojos, que respire
lo más lentamente que pueda. Haciendo una pausa al final de cada
respiración. Hasta que las sensaciones desagradables desaparezcan.

• 5. Se discuten las sensaciones a partir de los conceptos de:

• Hipervigilancia (¿A qué estaba prestándole atención? ¿Qué

estaba sintiendo?
• Condicionamiento interoceptivo (¿Qué identificaba
corporalmente como una señal de temor?),
• Distorsiones cognitivas (¿Qué pensó que iba a pasar? ¿Cómo
interpretó las señales corporales? ¿Cuáles fueron sus mayores
temores?).
• Educación sobre la base fisiológica de la hiperventilación.
• Se le brinda la siguiente información, junto con el siguiente folleto.
Ejemplo
• ¿A qué estaba prestándole atención?
P: A mi corazón y a mi pecho.
• ¿Qué estaba sintiendo?
P: Que me asfixiaba.
• ¿Dónde sentía malestar?
P: En todo el cuerpo, principalmente en el pecho.
• ¿Estar atento/a a las sensaciones corporales la calmaba o le
generaba mayor ansiedad?
P: Era peor, cada vez más desesperante, sentía que me pasaba algo
horrible y que no tenía el control y que cada vez era peor
¿Qué identificaba como una señal de temor en su
cuerpo?
P: No poder respirar, el dolor en el pecho, mi corazón
latiendo, mis manos frías, el sudor en la frente.
¿Qué pensó que iba a pasar?
P: Iba a perder el control, desmayarme, terminar en el
hospital, tener un infarto, después pensé que quizás
usted se daría cuenta de lo mal que estoy y querría
internarme.
Educación sobre la base fisiológica de la
hiperventilación

Hiperventilación:
• Aumento de la frecuencia y profundidad respiratoria.
• Aumento del oxígeno en sangre, disminución del oxígeno
en órganos y cerebro.
• Sangre alcalina.
Fisiología y consecuencias de la hiperventilación

Constricción de los vasos sanguíneos

Reducción flujo sangíneo en el cerebromareos,
confusión, irrealidad, visión borrosa.
Aumento de la frecuencia cardíaca, adormecimiento,
entumecimiento, frío en extremidades, contracturas
musculares
Elevada frecuencia respiratoria
Cansancio, contracturas en el pecho, dolor en el pecho.
Bostezos o suspiros (Expulsar CO2)
LA HIPERVENTILACIÓN NO ES PELIGROSA

Prevención:
1. Respirar por la nariz
2. Respirar de manera abdominal
3. Respirar de manera pausada
Entrenamiento en técnicas de respiración
correcta.

• 1. Respirar siempre por la nariz. Cuando se respira por la

boca se aumenta la posibilidad de hiperventilarse.

• 2. Respirar desde el abdomen. La respiración abdominal

es más lenta, pausada, y fácil de controlar
Sesión 4.

• Repaso del control respiratorio.

• Se le pide al paciente que realice brevemente el ejercicio.
Se le pregunta qué dificultades experimentó, en pos de
ayudar al paciente a que realice los ejercicios de manera
adecuada
Reestructuración cognitiva, introducción, y
veracidad del pensamiento (valencia).
• Se le expone al paciente que las creencias distorsionadas
generan una ansiedad excesiva y contribuyen a generar
ataques de pánico
• Se le explica que las creencias distorsionadas son sólo
creencias exageradas acerca de lo que está sucediendo.
• En los ataques de pánico, generalmente estas creencias
se refieren a las
• Sensaciones interoceptivas (el dolor de pecho puede ser
interpretado como un infarto),
• El temor repentino y sin causa aparente, es interpretado
como un signo de estar loco
• El temor repentino es interpretado como una señal de
que algo malo va a suceder en la realidad
T: ¿Qué piensa cuando tiene un ataque de pánico?
P: Siento que algo tremendamente malo va a
pasar, que en cualquier momento mis peores
temores se harán realidad, siento que voy a
morir, a perder todo, mi trabajo, mi familia, que
no puedo con esto.
Categorías de distorsiones para el tratamiento
de la ansiedad

• VALENCIA (Sobreestimación de la posibilidad)

Lo peligroso va a suceder

• RIESGO (Catastrofismo)
La persona no va a poder hacer frente al peligro
Identificación de distorsiones cognitivas y
rebatimiento

• Distorsiones: Sobreestimación y catastrofismo

• Rebatimiento: Evidencia
¿Es cierto?
¿Qué pruebas tengo a favor?
¿Qué pruebas tengo en contra?
Ejemplo
T: ¿Cómo sabe que se va a morir?
P: Lo siento, si mi corazón parece que se me quiere salir, y no puedo respirar, y siento
un temor extremo, es porque algo muy malo está pasando.
T: ¿No hay ninguna explicación alternativa? ¿Cuántos ataques de pánico ha
tenido en su vida?
P: Y…ya he perdido la cuenta.
T: Y sin embargo, está viva.
P: Bueno, sí, es cierto.
T: Recuerda el folleto que leyó.
P: Sí, sí, es la respuesta de ansiedad.
T: ¿Es mortal esa respuesta?
P: No.
T: Sólo muy displacentera.
P: Por cierto.
T: Entonces, volviendo a la pregunta, qué otra interpretación puede darle a
la situación, teniendo en cuenta las pruebas repasadas.
P: Que es la respuesta de ansiedad, que no me voy a morir, que si fuera mortal, con
tantos ataques de pánico que tuve, ya me hubiera muerto (risas).
Sesión 5
• Práctica del control respiratorio
Reestructuración cognitiva (Riesgo)
Se analiza el riesgo de las situaciones, y cómo es
percibido y magnificado el riesgo.
Se rebaten las creencias catastróficas por medio
de la técnica de la implicancia: ¿Qué es lo peor
que puede suceder? ¿Qué puedo hacer para
enfrentar esta situación?
Ejemplo
T: Bueno, el ataque de pánico sólo es eso. No la puede matar ni
volver loca. ¿Qué otras cosas le preocupan?
P: Que la gente piense que estoy loca.
T: ¿Cuánto le afectaría esto, si es que fuera cierto?
P: Mucho.
T: ¿Qué perdería con esto?
P: El respeto de la gente.
T: ¿Nada más?
P: No, sólo eso.
T: Y qué podría hacer para enfrentarse con esta posibilidad.
P: No salir de mi casa.
T: ¿Otra opción más práctica?

P: Seguir este tratamiento.

Tarea
• Práctica del control respiratorio aplicado
• Práctica de la reestructuración cognitiva
Sesión 6
• Explicación del concepto de exposición
interoceptiva
Explicación de los ejercicios de exposición
interoceptiva
• 1. Mover la cabeza de lado a lado de manera rápida por 30 segundos.
• 2. Colocar la cabeza entre las rodillas por 30 segundos y luego erguirse lo
más rápidamente posible.
• 3. Correr (en cinta) o utilizar un escalón (step) por 1 minuto.
• 4. Mantener la respiración lo máximo que se pueda.
• 5. Tensar todos los músculos del cuerpo por 1 minuto.
• 6. Mantenerse en posición de extensión de brazo “lagartija” todo lo que se
pueda.
• 7. Hacer spinning en una bicicleta por 1 minuto.
• 8. Hiperventilarse respirando por la boca por 1 minuto.
• 9. Respirar lo más lentamente posible por 2 minutos.
• 10. Concentrarse en un punto de la pared por 90 segundos.
• Se elige el ejercicio más viable, y luego de realizarse el
terapeuta debe registrar lo siguiente:
• Nivel de ansiedad (0-8)
• Intensidad de las sensaciones somáticas (0-8)
• Similaridad con el ataque de pánico (0-8)
• Para la efectividad del ejercicio, debe producirse el
mayor nivel de los tres ítems descriptos posibles. (Al
menos un nivel 3 sobre 8).
• Si un ejercicio no cumple con estas características se
pasa a otro.
• Elaboración de una jerarquía de ejercicios ansiógenos a
partir de la clasificación de Ansiedad, Sensación y
Similaridad.

• Se discuten las sensaciones y las creencias

distorsionadas acerca de las sensaciones interoceptivas.
Ejemplo
¿Qué está pensando cuando termina el ejercicio
que tanto se parece a un ataque de pánico?
P: Que en cualquier momento voy a tener un ataque de
pánico.
T: Bien, y qué va a pasar si tiene un ataque de
pánico.
P: No voy a poder controlarme, voy a sufrir, usted no va a
querer atenderme más.
T: ¿Qué pruebas tiene de todo esto?
Sesión 7

• Repaso del control respiratorio.

• Respaso de reestructuración cognitiva.
• Exposición interoceptiva.
Se comienza con el ejercicio de menor puntaje y se asciende hasta el de
mayor puntaje.
La exposición se realiza de la siguiente manera:
1. El paciente tiene que tratar de terminar el ejercicio de inducción, y
de mantenerlo 30 segundos más que en la sesión anterior.
2. Una vez terminado, se califica su Ansiedad, Intensidad y
Similaridad.
3. Se le pide al paciente que aplique control respiratorio y
reestructuración cognitiva para hacer que los síntomas
desaparezcan. Se puede introducir el concepto de planteamiento y
verificación de hipótesis. El paciente tiene que prever lo que
sucederá, y luego confrontar su predicción con la realidad. Esta
técnica es muy aplicable en la exposición interoceptiva.
4. Se pasa al siguiente ejercicio.
• Tarea: Exposición interoceptiva diaria (los ejercicios que se hayan
realizado en consulta).
Sesión 8
• Repaso exposición interoceptiva en el hogar.
• Repaso verificación de hipótesis.
• Exposición interoceptiva (Cómo en la sesión 7)
• Tarea: Exposición interoceptiva diaria (los
ejercicios que se hayan realizado en consulta
Sesión 9
• Repaso de la exposición interoceptiva en el
hogar.
• Elaboración de jerarquía de actividades que
generen sensaciones interoceptivas temidas
(aquellas que se han dejado de hacer por temor a
los ataques de pánico), mediante los niveles de
Ansiedad, Intensidad, y Similitud.
• Exposición imaginaria a las actividades temidas, desde las
menos ansiógenas a las más ansiógenas.
1- El paciente cierra los ojos y el terapeuta le pide que se
imagine vivamente en la situación temida. Cuando el paciente
alcanza cierta viveza en su imaginación y en la ansiedad que la
misma le provoca, el terapeuta lo mantiene en la escena,
impidiendo que evite la misma, y lo insta a utilizar las técnicas
aprendidas: control respiratorio y reestructuración cognitiva.
Es importante que no estén presentes las “señales de
seguridad”, que son actividades que se realizan para disminuir
el riesgo de padecer un ataque de pánico.
• Tarea: El cliente practica al menos 3 veces en la semana la
exposición en vivo a 3 ítems.
T: Cuando pueda imaginarse con viveza que tiene un ataque de pánico en
medio de la junta directiva levante su mano y luego bájela.
(Levanta la mano)
T: Mantenga esa imagen, hágala más nítida, no pierda esa imagen, se siente
ansiosa.
P: Muy ansiosa.
T:¿Cuánto?
P: Un 8
T: Perfecto. No se escape de la escena. Qué va a hacer. No puede escaparse.
Usted puede enfrentarse con esto. Recuerde las técnicas. Respire
lentamente.
(la paciente comienza a respirar lentamente)
T: Está viendo la escena.
P: No
T: Vuélvala a ver, recuerde que así controlará su ansiedad. ¿Levante la
mano cuando vuelva a verla.
(Levanta la mano)
P: Bien, siga experimentando la ansiedad, el temor, las sensaciones desagradables, no
huya de ellas, no le pueden hacer nada, si las enfrenta, pronto la ansiedad se retirará.
Tarea
• El paciente practica al menos 3 veces en la
semana la exposición en vivo a 3 ítems.
Sesión 10
• Repaso de la exposición interoceptiva en vivo.
• Explicar la racionalidad de la exposición en vivo.
• Generar una jerarquía de situaciones
agorafóbicas (Sólo clasificándolas en nivel de
ansiedad).
Sesión 11
• Incorporar al “otro significativo”
• Se cita al paciente con la persona que más comparta sus actividades (pareja,
padres, amigos, hermanos, etc.). Se le explica brevemente la racionalidad
del trastorno y del tratamiento.
• El otro significativo como entrenador.
• Se le explica al otro significativo que es necesario que el paciente se someta
a los estímulos agorafóbicos sin evitarlos, y registrando el nivel de malestar
de 0 a 8. Para reducir el nivel de ansiedad se deben aplicar el control
respiratorio, la reestructuración cognitiva, y dejar que pase el tiempo.

• Tarea: Práctica 2 veces a la semana, exposición en vivo a situaciones

temidas con acompañamiento del otro significativo, de menor a mayor
jerarquía; 1 ves por semana sólo el paciente.
Sesión 11-15 (cada 15 días)
• Repaso exposición en vivo.
• Repaso general.
• Introducción de la exposición interoceptiva en exposición en
vivo.
• Si se tiene éxito en la exposición en vivo, se introduce a la
misma la exposición interoceptiva. El paciente induce
sensaciones de ansiedad, mediante algunos de los métodos ya
descriptos, con la finalidad de habituarse a los mismos en
situaciones temidas.
• Si no existen síntomas y se han cumplido los ejercicios de
exposición, se puede dar el alta al paciente, prescribiendo la
exposición en vivo los próximos meses, con la finalidad de
consolidar el cambio.